みた! 色と展望! Clinical ques2on　2014年8月5日 JHOSPITALIST network カテーテル関連尿路感染症（Catheter-‐associated urinary tract infec2on:CA-‐UTI）の診断と予防筑波大学附属病院　総合診療グループ山本　由布監修　五十野博基分野　：感染症テーマ：診断こんな経験ありませんか 80代女性が発熱を主訴に来院認知症、高尿酸血症、CKDがあり、訪問診療中なぜか数年来尿道カテーテルが留置バイタルサイン、身体診察上は37.4度の微熱と　活気低下以外に特記なし院内簡易尿検査：亜硝酸＋、白血球＋血液検査は翌日の結果レントゲン上は肺炎像なし研修医「先生、おしっこどろどろですね。尿路感染症で入院で良いですか？」・・・それいつもだしこれって本当にUTI？ただの風邪？そもそもなんでバルーンが入っているの？家できちんと管理できていたのかな？ Clinical　Ques2on •  カテーテル関連尿路感染症（CA-‐UTI）の診断をどう行うか •  CA-‐UTIの予防のために有効なものはあるか参考にしたガイドライン・IDSAガイドライン（Diagnosis, Preven2on, and Treatment of Catheter-‐ Associated Urinary Tract Infec2on in Adults:2009 Interna2onal Clinical Prac2ce Guidelines from the Infec2ous Disease Society of America）・CDCガイドライン（GUIDELINE FOR PREVENTION OF CATHETER-‐ASSOCIATED URINARY TRACT INFECTIONS 2009 , CDC）・欧州泌尿器科学会尿路感染ガイドライン（Guidelines of Urological Infec2ons 2014:European Associa2on of Urology） CA-‐UTI(カテーテル関連尿路感染症)とは ①膀胱留置カテーテル（経尿道、経膀胱瘻）を挿入中、または間欠的導尿を施行後、 ②UTIとして矛盾しない症状があり、その他の感染症が否定できる。 ③カテーテル採取尿または中間尿から培養される細菌は103CFU/ml以上。 IDSAガイドライン抗菌薬による治療対象となる。 UTIとして矛盾しない症状 •  発熱、悪寒、意識レベルの変化、傾眠、側腹部痛、CVA叩打痛、急性の血尿、骨盤部の違和感。 •  排尿障害、頻尿、恥骨上部の疼痛または圧痛 IDSA 発熱やせん妄、活気の低下のみの症状もありうる。「おばあちゃんはいつも35度台なんです。 37度だともうふらふらで・・・。」は真実だった！高齢者(65歳以上)では平熱から1.1℃以上の上昇は発熱である。　Uptodate:Evalua2on of infec2on in the older adult ・発熱反応の変化によるもの・平熱を聴取し、37.0度の発熱を見逃さない CA-‐ASB（カテーテル関連無症候性細菌尿）とは（catheter-‐associated asymptoma2c bacteriurea） ①経尿道カテーテル、経膀胱瘻カテーテルを挿入中、または間欠的導尿を行った患者で、 ②特に症状はないが、 ③カテーテル採取尿または中間尿で105CFU/ml 以上の細菌が培養される抗菌薬による治療対象にならない。（例外：妊婦、膀胱粘膜からの出血が予想される泌尿器科手技を受ける患者など） IDSA 膀胱カテーテル留置患者の CA-‐UTI, CA-‐ASB の有病率 •  カテーテル留置患者で1日当たり3~10%に細菌尿が出現し、30日後には100％に達する •  しかし細菌尿を有する患者でCA-‐UTIを発症するのは10~25%である。 Uptodate：Catheter-‐associated urinary tract infec2on in adult ↓ 細菌尿のうち75～90％はCA-‐ASB。正しく診断し、必要のない抗菌薬投与を減らす必要がある。 CA-‐UTI診断の際の注意・白血球尿、尿混濁や悪臭のみでCA-‐ASBやCA-‐UTIの診断をしない IDSA ・亜硝酸塩は一部の菌には関連せず、産生には4時間 Clin Infect Dis. 2004 Apr 15;38:1150-‐8 以上かかる → カテーテル留置者には適さない検査で、陽性の場合もCA-‐UTIとCA-‐ASBの鑑別にはならない有症状、一定数以上の細菌の存在が前提。でも培養を待って診断をつけるなんて臨床では非現実的?? →グラム染色を参考に! グラム染色について •  検体の採取方法可能な限り、カテーテルを入れ替えてから採取。不可能な時も採尿ポートから採取し、バッグから直接採取しない IDSA •  グラム染色での「＞105CHF/ｍｌ」の目安無遠心の尿を1滴滴下し自然乾燥、グラム染色後に1000倍(油浸)で鏡検し、1視野に平均1個以上の菌体で105CFU/ml以上に相当。ただし103 CHF /mlの目安は明確では無い。　Manual of clinical Microbiology(American society for Microbiology) 何が見えますか？ •  細菌尿の原因菌についてカテーテル挿入期間が30日を超える時は、ほとんどが複数菌。 •  カテーテルを長期間留置中、カテーテル交換直前VS交換直後の尿培養で　E-‐coli、Klebsiella：同量 P.mirabilis、P.stuar2i、M.morganii、P.auregiosa：交換直前は直後の10倍以上多い。これらの菌はカテーテル自体との関係が深いかもしれない。 IDSA CAUTIの予防について strong recommenda2on 推奨・不適切なカテーテル挿　入を避け、不要になったらすぐに抜去する・長期留置の代わりに間欠的導尿を検討・閉鎖式システム（カテーテル、排尿チューブ、尿バッグが一体化しており閉鎖性を保ったもの）の使用・バッグを膀胱より下に下げて留める非推奨・抗菌薬の予防投与・毎日の尿道口の消毒（入浴　での洗浄など日常的な衛生管理が適正：CDC）・膀胱洗浄データ不十分・定期的なカテーテル交換(頻繁の閉塞は7日～10 日で交換しても良いかもしれない) →CDCガイドラインでは非推奨。必要時（感染、閉塞、閉鎖式システムの破綻）の交換を推奨。注・ガイドライン名の記載が無いものはIDSAガイドラインを参照した。・現在行われていない方法などは適宜割愛。　退院時にはこんなことも注意しよう！家でもバイ菌が逆流しないように、このおしっこバッグは膀胱より下に置きましょう。先生、うちは畳に布団だ。ベッドなんてねえよ。毎日座って寝なきゃ駄目か？本当はベッドも借りると暮らしやすいと思うんですが・・・。仕方ない、厚めのマットレスでも買って段差をつけましょうか。落ちないでくださいね・・・。 ※フィクション CAUTIの予防について　moderate～weak　recommenda2on moderate weak 推奨・清潔操作での挿入手技・ゼリーを使って尿道損傷を最小限に（Euro）・長期経尿道カテーテル留置の代わりに膀　胱瘻を造設・間欠的導尿を行う場合は親水性コーティングされたカテーテルを使う（CDC）・頻繁にカテーテルが閉塞する場合はシリコン製を使う（CDC） The n e w e ng l a n d j o u r na l of m e dic i n e videos in clinical medicine 尿道カテーテル挿入のための適切な手技 Female Urethral Catheterization （公共の場での視聴は避けた方が無難です） Rafael Ortega, M.D., Linda Ng, M.D., Pavan Sekhar, B.S., and Michael Song, M.A. ↓　↓　↓ In t roduc t ion Female urethral catheterization, the insertion of a catheter through the urethra into the hfp://www.nejm.org/doi/full/10.1056/ urinary bladder to permit drainage of urine, is a fundamental skill for the practicing health care professional. NEJMvcm0706671 Indic at ions From the Departments of Anesthesiology and Urology, Boston University Medical Center, Boston. Address reprint requests to Dr. Ortega at the Department of Anesthesiology, Boston University Medical Center, 88 E. Newton St., Boston, MA 02118, or at rortega@bu.edu. NEJM VIDEOS IN CLINICAL MEDICINE: Female urethral catheterization is indicated for both therapeutic and diagnostic pur- N Engl J Med 2008;358:e15. Female Urethral Catheteriza2on poses. It permits effective bladder drainage in patients with acute or chronic urinary Copyright © 2008 Massachusetts Medical Society. retention. A urinary catheter may be used to instill medication for local intravesical therapy or for irrigation to remove blood and clots from the urinary bladder. •  膣に誤挿入したら捨てて新しいものを使う Urethral catheterization facilitates diagnosis in several circumstances, such as obtaining sterile urine specimens for urinalysis, measuring residual volumes after void注入するのは蒸留水　等 ing,•  instilling contrast media for imaging procedures, and monitoring the urinary output of critically ill patients. C on t r a indic at ions 1 膀胱留置カテーテルの適応と適応外不必要なカテーテル挿入を避ける事が最も大事なCAUTIの予防方法 CDC 症例の続き尿グラム染色：GNR(大腸菌様),GPC(連鎖状か双球菌様)共に1000倍視野で1個以上で白血球多数あり ↓ ①尿道カテーテル挿入中。 ②発熱、活気低下の症状があり、他の感染源は否定的。 ③グラム染色で103CFU/ml以上の細菌培養と予想。以上より、CA-‐UTIと診断。カテーテル交換後尿培養血液培養を採取し、抗菌薬を開始した. Take Home Message ・膀胱カテーテル留置患者では、細菌尿が検出され、かつ症候性の場合のみCA-‐UTIと診断する・CA-‐ASBに治療適応はない・カテーテルの適応を良く考え、必要が無くなったらできるだけ早く抜去する