病気と薬感染症シリーズ─ r 社会復帰を早める手術治療と感染防止［学術指導］東京都リハビリテーション病院院長原徹也交通事故やスポーツで「足の骨を折った」といえば、かつてはギブスでぐるぐる巻きになって 1∼2ヵ月は寝たきりというのが常識でした。ところが最近では、手術法も進歩し強固な固定法が発達したため、ギブス固定は不要になる場合が多く、早期の社会復帰が可能になりました。手術法の進歩と感染を防ぐ抗生物質の投与の実態を、実例によってご紹介しましょう。 ■一瞬意識を失う大転倒まっていました。左足のスキーは外れてどこかへ飛んでいましたが右足の板は外れずＳさんはスキーが上手で、相当な急斜面に不自然な格好で雪に突き刺さっています。や難コースでも平気という自信がありまし Sさんはそのスキーを雪から抜こうとした。それがかえって油断になったのかもして、右足を動かしたとたん、激しい痛みがれません。高速でちょっとしたコブを避け突き上げてきました。ようとしたとたんにエッジがひっかかり、激しく転倒して、気が付くと半身が雪に埋「う……！」と呻くしかないような、切り傷などの痛みとは全く違う、なんともいえない重苦しい痛みです。それなら、と今度は板から靴を外そうと留め具に手をのばすと、その姿勢の変化が足に伝わって、またズキン！と痛みが襲います。気持ちは焦ってもどうすることもできません。雪の上で妙な格好のまま脂汗を流すといった状態です。そこへ、見知らぬスキーヤーが降りてきて、Sさんに気付いて急停止してくれました。「どうしたんですか……！」「痛くて動かせないんです……。すみません、留め具を外してくれませんか。」 3 病気と薬感染症シリーズ─ r 下腿骨折手術前のX線写真（脛腓骨複合骨折）そのスキーヤーの助けで、やっと右足は自側面正面由になりましたが、力も入らず動かすこと脛骨もできません。脛骨骨折部「折れてるかもしれない。パトロールを呼ん骨折部であげますから、動かないで」そういって、見知らぬスキーヤーは雪煙腓骨骨折部腓骨を残して降りていきました。骨折部 5分たったのか10分たったのかわかりません。痛みと脱力感で半ば意識朦朧としたS さんのまわりに、スノーボートを引っ張ったパトロールが到着しました。「安心して！固定しますからね、ちょっとは楽になりますよ」パトロールは慣れたもので、ズボンの上から添え木をあてて、Sさんが痛がるのもかまわず包帯でぐるぐると固定します。なるほど、固定されると、痛みはいくらか治まります。救急室に運び込まれてしばらくすると、スピーカーで呼び出された同僚も集まってきて、ここでは応急処置しかできないからすぐ東京に送り返そうということに話が決まりました。列車の向かいの座席を空けてもらって、仮の添え木の不格好な足をのばしたまま、という姿で乗客の好奇の目に曝されながらともかく東京の病院に入院となりました。れば、多分2∼3ヵ月は使い物にならないでしょう。今まで自分が担当してきた仕事は？夏のボーナスは……？会社に帰った時にオレの席はどうなってるんだろう……。サラリーマンの心配はどうしてもそういう方向に発展していきます。病院につくと、すぐＸ線写真がとられます。それをシャーカステンにかけて、右足をのばしたまま車椅子にのっているSさんに医師が説明をします。「ほら、右の下の、太い方の骨・脛骨も、細い方の腓骨も両方とも折れてます。だいぶ強くひねる力が加わったんでしょうね、 ■すぐに手術……の診断脛骨は斜めに折れて、だいぶずれてます。手術して治すのが一番いいでしょう」その間にSさんの頭の中でぐるぐる回っていた想念は、仕事のこと、会社のことばかりでした。3日後の会議のこと、その次の日「手術するんですか？」「そうです。それが一番早く治るし、うまく治ります」の業者との打ち合わせ、それまでに作らな「早くって、どのくらいで治るんですか？」ければならない書類のこと……そのすべて「治るというのにはいろいろな意味がありまが今や突然できなくなってしまったのです。すね。骨が完全につながって、元通りになる「全部キャンセル……！」それだけではありません。足の骨折となにはやはり数ヵ月かかります。でも、社会復帰できるという意味なら、あなたみたいな若 4 い人なら、1週間か10日くらいで、松葉杖をつけば出勤できるようになるでしょう」傷ついた軟組織も、入念に取り除きます。術後の創内に血液をためないこと、痛んだ「10日で？」組織を残しておかないことが、術後の感染「そうです。手術をしないで、徒手整復とギ防止の上で重要なのです。ブス固定という方法だと、安静期間が長く骨折部位の処理が終わると、ずれた骨をなります。骨がつながるのに3ヵ月、安静でひっぱってもとの位置にもどす整復を行い萎縮してしまった筋肉や、固定で拘縮したます。関節の動きをよくするのにも相当な期間が直角の骨折で骨同志のずれが起こらないかかります。手術でキチンと整復し強固なで済むといった特別の場合を除いて、たい固定をはかることで、これが大幅に短縮でていは筋肉の収縮で、折れた骨は相互にずきるのです」れがどんどん大きくなっていきます。というわけで、どうやらSさんの、夏のボーそのままで癒合すると足が短縮したり曲ナスや退院しても会社に帰る席があるのかがってしまったりということになりますかという心配は、杞憂で済みそうな話なのです。ら、元の位置に戻さなければなりません。整復鉗子やディストラクターを用いて、ず ■2時間の手術れた骨を整復して仮固定します。次に、金属製の丈夫なプレートをビスで骨術前の検査で1日かかって、2日目にSさんの手術は行われました。着固定します。これが、この手術のハイラ手術は慎重に行われます。麻酔も全身麻イトです。1958年にスイスで組織された酔となりました。（下半身だけの腰椎麻酔や AO（ ASIF・Association for the Study 硬膜外麻酔でも行われるが、麻酔科のある of Internal Fixationとも呼ばれる）という施設では、管理がしやすく十分な筋肉の弛研究会が開発した術式で内固定法とも呼ば緩が得られる全麻が使われることが多い）れます。骨折の社会復帰を飛躍的に早めた革感染防止のために消毒や布掛けが入念に行われます。右下肢全体が何度も消毒され、新的な方法で、広く全世界に普及しました。ゆるみやガタがあってはいけません。下だけが露出されます。手術中の出血をしっかり圧着固定することで、癒合が促進防ぐために大に駆血帯をまいて締め付けされますし、癒合が完成する以前でも、骨ます。骨折部付近で、脛骨に沿って細長く皮切が加えられます。血管をよけ筋層を開いていくと、すぐ折れた骨が見えてきます。折れた骨自身や、尖った折れ口で傷つけられた周りの組織からも若干出血しているらしく、少し血液がたまっています。術者は、たまった血液を吸引し出血点を探って入念に電気メスで止血を繰り返していきます。 5 にねじ止めし、折れた骨同志をしっかりと圧病気と薬感染症シリーズ─ r 手術後のX線写真（プレートで整複固定された骨折部）折部はしっかりと固定されていますから、側面正面痛みが無く、患者は動くことができます。早脛骨期のリハビリテーションができるので、筋肉腓骨の萎縮や関節の拘縮が避けられます。腓骨プレート脛骨 ■創の感染防止プレート骨の固定が終わると、生理食塩水で創内をよく洗浄します。最後に、にじみ出てくる血液を吸引排除するためのドレンチューブを入れて創を縫合していきます。皮膚を縫合すれば手術は終わりです。ドレンチューブは吸引バッグにつないで、整形外科の手術では、全くの無菌領野で 2∼3日間は常時軽い陰圧をかけて血液を吸ある骨やその周辺組織を手術しますので、い出すようにします。血液を創内にためなこのように、ことのほか感染に神経を使いいのは、感染を防ぐためです。ます。人工関節置換術などではクリンルー同時に、手術中から、抗生物質の点滴もムという特殊な手術室をつかうこともあります。（コラム(1)参照）始めます。 1 クリンルームとは？整形外科分野の手術は、骨を主少し高い気圧に保たれ､周囲からに扱うので､これに感染が起こると汚れた空気が流入しないように極めて難治で､手術の効果が台無しなっている。NASAが開発した高性になってしまう場合が多い。それ能フィルターで濾過した無菌無塵で､とくに人工関節の手術を絶対無の空気を供給している。その空気菌で安全に行おうというのが出発の流れも､上から下とか､頭側から点となって､クリンルームという特足側へという一方向になっていて､別な手術室が開発された。風上には人や機材が入らないよう手術操作にともなう汚染は手術する側の注意で避けられる。しかにする。部屋に入るスタッフはすべて塵のし､一般の手術室は意外に浮遊塵が出ない不織布のガウン多くこれが感染の原因になる危険を着て､頭部全体を覆があり､これは手術する側の注意だうヘルメットをかぶり､けでは防げない。呼気はチューブでクリクリンルームは浮遊塵を減らすンルーム外へ排出する。ことを目的に設計されている。部まるで宇宙服のような屋は気密になっており､周りよりも格好である。垂直式のクリンルーム、清浄な空気は天井から出て壁の下部から吸いこまれる。 6 骨という組織は感染に弱いのです。骨も、周囲の組織からの血液で灌流されていますが、軟組織のように豊富な血管でスピーディーに灌流されているわけではありません。もし一旦感染を起こしてしまうと、薬剤も効きにくく、入り込んだ細菌を排除するのが中にどのくらい移行するかという研究はあ難しくなります。また、プレートやねじとまり多くはなされていませんが、それでも、いった異物を創内にいれている、というこいくつかの報告があり、比較的良好な骨移と自体が感染の引き金になりやすいのです。行性が確かめられているセファゾリンなど感染を起こすと、骨の癒合も非常に悪くなります。結局もう一度創を開いてプレーがルーチンに使われています。（コラム(2)参照）トを取り除き、感染した骨を掻爬するという大事になって、早期の社会復帰など夢物 ■ 超早期のリハビリテーション語になってしまいます。もう一つ注意しなければならないのは、先に述べたように、骨には薬剤が到達し難いということです。どんな抗菌力の優れた Sさんの手術は終わりました。そして翌日から、早速リハビリテーションが始まります。抗生物質でも、骨の中に到達できないので朝起こしに来た看護婦さんは、まず足のは何の役にもたちません。抗生物質が骨の指を動かして見ろ、といいます。足の指が 2 感染防止と抗生物質の骨移行性整形外科領域での手術感染防止の原則は質でないと尿路感染には有効でないとか､ q徹底的な止血肝臓→胆汁という経路を通る比率が高く w汚染組織の完全な除去ないと胆道感染症には有効でない､といっ（デブリードマン） e十分な創の洗浄たことは常識である。骨は､骨膜の血管網や骨の栄養血管に r閉鎖性回路による術後出血の吸引よって血液が灌流されているので､血管内 t血行を介しての抗生物質投与に投与された薬剤も､この経路で骨組織になどである。到達すると考えられる。抗生物質については､その in vitroでの効いくつかの臨床的検討でも､点滴静注さ果と同時に､目標とする臓器組織にうまくれたセファゾリンは､骨皮質､海綿骨へも到達するかどうかが効果を決める大きな黄色ブドウ球菌などのMICを越える濃度要素になる。主に腎で排泄される抗生物で移行していることが確かめられている。斉藤ほか：股関節手術に対する感染予防に用いたセファゾリンの血腫､骨組織への移行. The J. J. of Antibiotics：34-9, 1981 藤巻ほか：Cefazorin （CEZ）の骨組織への移行濃度について. 新薬と臨床：28-12, 1979 7 病気と薬感染症シリーズ─ r ベッド上で足を持ち上げる、ベッドの縁に腰掛けて膝を曲げ延ばしする、トウタッチから足底を床に着ける、少しずつ荷重をしていく、と、やることはいっぱい指示されます。大腿四頭筋をはじめ歩行に関わる筋肉を衰えさせないリハビリであると同時に、適切な運動と段階的な荷重が骨の癒合も促進するのです。このようにして、予定通り10日でSさんは退院ということになりました。もちろん、感染などのトラブルも起こらず、退院時のＸ線撮影で骨の整復状態も良好なことが確認されました。しばらくは松葉杖歩行になりますが、会動けば神経や腱の損傷がないことが分かる社への出勤は可能です。もちろん会社にいし、いいリハビリになるというわけです。ったら自分の机が片づけられていた、といそして、トイレも自分で車椅子でいかなけう目にも合わず、「遊びに行って怪我しやがればならないし、食事もベッドではなく、って！」とボーナスの査定に響く事態も避デイルームにいって摂れというのです。けることができたようです。看護婦さんは車椅子を押さえていてはくこの後、患側に全荷重して普通に歩行でれますが、ベッドから起きあがって乗り移きるようになるのには、通常3ヵ月くらいがるのをほとんど手助けしてくれません。危必要です。険がないか横で見守ってくれるだけです。そして、1年あまりで完全に骨の癒合が完手術翌日からSさんは何でも自分でしなけれ成します。そこでプレートを外すために数ばなりませんでした。日入院すれば、すべての治療が終わって、その日の午後には、右膝を曲げてみる、足首を曲げてみる、さらに松葉杖で立って全く元通りの足にもどり、スキーでも何でもできるようになるのです。患側の右足先で軽く床に触れてみる（トウタッチ）といったリハビリが早くも始まります。おそるおそる指示に従って動かしてみると、手術の傷の痛みは少しはありますが、あの、骨折特有の痛みは全くありません。「1日動かないでいるとかなりの筋力が落ちます。10日も寝ていると筋力は半分になってしまいますからね。傷が少々痛くても動いて下さい」と看護婦さんにせかされます。 8