決定日 年 月 日 No. 特定(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 被保険者 保険者番号 １ ３ １ ２ ３ ５ 被保険者番号 フリガナ 氏 名 住 所 生年月日 性 明･大･昭 別 〒 年 男 月 ・ 日 女 ℡ 福 祉 用 具 名 （種目名及び商品名） 製 造 業 者 名 販売事業者名 東京都指定番号 № 購 入 購 金 入 № 額 日 № 円 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 福 祉 用 具 が 必 要 な 理 由 江戸川区長 殿 上記のとおり、関係書類を添えて特定（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。 平成 年 月 日 住所 申請者 電話番号 （被保険者） 氏名 印 この特定(介護予防)福祉用具購入については、当該被保険者の居宅(介護予防)サービス計画書に記載済みです。 居宅介護支援事業所 所在地及び名称 居宅支援専門員 印 注意・東京都の指定を受けた福祉用具販売事業者から購入したものが支給の対象です。 ・この申請書の裏面に領収書及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。 ・ 「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載して下さい。 特定（介護予防）福祉用具購入費を下記の口座に振り込んで下さい。 銀行 本店 種目 信用金庫 支店 信用組合 口 依 座 振 頼 替 金融機関コード 口座番号 出張所 １普通預金 店舗コード 欄 ２当座預金 ３その他 ﾌﾘｶﾞﾅ 口座名義人 区記入欄 H180420 要支援１･２ 給付実績 受 要介護１･２･３･４･５ 有 ・ 無 付 来 庁 者 住宅改修 業・ケ・家
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