The International Association of Square Dance Callers 200 SW 30th St., Suite 104 Topeka, KS 66611 Email: CALLERLAB@aol.com Write down Address in both Japanese and its Romanian spelling MEMBERSHIP APPLICATION 入会申込書 April 1, 2017 --- March 31, 2018 Please print.ローマ字(活字体アルファベット)と漢字で記入して下さい。 Caller(コーラーの姓名)___________________ Partner(配偶者/パートナーの名前) __________ 漢字 住所はローマ字と漢字の両方でご記入下さい。 Address 住所(ローマ字:郵便番号、番地、丁目、町、市、Japanの順で) 住所(漢字) ____________________________________________________________________________ E-mail (活字体で、ドット、ハイフン/アンダーバーの区別ができるように) _____________________________________________________________________ 何年にコールを始めましたか? 何年生れですか? What year did you begin calling? ___________ 年 What year you were born?(西暦) __________ 年 あなたは過去3年間の間に、少なくとも12のダンスイベントでコールしましたか? Did you call at least 12 dance events per year during the past three years? 2014: Yes はい _________ No いいえ _________ 2015: Yesはい _________ Noいいえ ________ 2016: Yes はい _________ No いいえ _________ 私はCALLERLABの倫理規程を読み理解したことをここに確認し、これを遵守することを約束します。 I acknowledge I have read and understand the CALLERLAB Code of Ethics and by signing here will pledge to abide by this code. ___________________________________________________________________________ 署名 Signature 日付 Date 私の連絡先情報をコーラーラブのホームページにリストして公開することをここに承認します。 I authorize listing my contact information on the CALLERLAB website. $95 会費 Member Dues.................................................................................... 割引 DIRECTION Postal Mailed copy (Optional)(+10.00) ..................... ____________________ 奨学基金に寄付(任意)Donations (Optional) To The Foundation/Scholarship Fund/CALLERLAB............................ ___________________ 合計 Total ___________________ 上記金額の支払いは、PayPal経由で“send money to CALLERLAB@aol.com”と書いて、或いはAmerican Express, Visa、DiscoverまたはMasterCardの情報を下に記載して下さい。 Send payment via PayPal using “send money to CALLERLAB@aol.com” OR with American Express, Visa, Discover or MasterCard: mm/yy - - - / カード番号 Card Number 効期限年月 Exp Date CID #* _______________________________________________ _______________________________________________ クレジットカードに書かれたカード保持者の名前 署名 Print name as it appears on credit card Cardholder’s Signature *CIDはクレジットカードの裏面の署名欄のスペースに記載されている3桁の番号を指します。 (*CID refers to the number listed on the back of your credit card in the signature space). ホームオフィスのスタッフのメイルアドレス The Home Office staff is here to serve you. CALLERLAB@aol.com Z:\_CALLERLAB\Forms-letters\applications\2017\Overseas\Application Japanse from April 1 2017 to March 31 2018.docx
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