（様式１） 2016 年度しま共通地域通貨販売所申込書しま共通地域通貨発行委員会会長宛記利用期間所在地 2016 年 10 月 1 日〒 - 〜 2017 年 3月 31 日長崎県フリガナ商号又は名称フリガナ代表者（氏名） ※しまとく通貨販売のお客様の履歴画面に表示されますシステム表示名電話番号緊急連絡先 FAX 番号 (携帯電話等) 担当部署ホームページ (URL) 担当者氏名 E-mail (事務連絡用) ※記入必須取り扱い金融口座 (換金振込先）取り扱い金融口座 (換金振込先）金融機関名口座種類口座名義取り扱い金融口座口座名義 (換金振込先）支店名普通・当座口座番号（フリガナ）口座名義 ※口座を確認できる書類（通帳のコピー）を添付してください。 (裏面へ続く) ■ 支店（販売所）情報しまとく通貨を販売する販売所の情報をご記入ください。「しまとく通貨販売所一覧」として来島者に紹介することがあります。販売所例）郷ノ浦フェリーターミナル郵便番号 811-5135 住所電話番号長崎県壱岐市郷ノ浦町郷ノ浦 0920-47-0003 - 長崎県 - - - 長崎県 - - - 長崎県 - - - 長崎県 - - ※ 記入欄が足りない場合はお申し付けください。 ■ しまとく通貨販売画面ログインアカウント申請本年度からのしまとく通貨電子化に伴い、しまとく通貨を販売するために専用のしまとく通貨販売画面にログインして、しまとく通貨を販売頂くことになります。その際に、原則一販売員ごとに一アカウントを発行し、発行されたアカウントで当該しまとく通貨販売画面にログイン頂きます。アカウント発行にあたりメールアドレスの登録が必須となります。つきましては、発行するアカウントの申請を以下よりお願いいたします。「しまとく通貨販売所一覧」として来島者に紹介することがあります。販売員氏名例）壱岐太郎メールアドレス（必須） ikitarou@gmail.com 販売対象販売所（必須）郷ノ浦フェリーターミナル (以上)