まもりすまい大規模修繕かし保険見積り依頼シート 送 信 先 送 信 元 ご依頼日 会社名 住宅保証機構株式会社 月 会社名 日 返信希望日時 担当部署 営業企画部 行 ＴＥＬ 03-6435-8863 月 ＦＡＸ 03-3432-0571 ＡＭ Ｍail : m.info@mamoris.jp ご担当者様 ＴＥＬ 日 ・ ＦＡＸ ＰＭ 時まで Ｍail 事業者登録番号 申 請 者 商号又は名称 物 件 概 要 物件名称 都道府県 延床面積 (物件所在地) ㎡ 請負金額総額 万円 工事名（該当するものにチェック） 部位 構造耐力上 主要な部分 屋根 請負金額（税別） ※千円以下切捨て □ 耐震補強工事 □ その他（ ） 万円 □ 屋根防水（ルーフバルコニー、庇・笠木を含む）□ その他（ ） 万円 屋根以外の雨水の □ 外壁塗装等（下地補修、外壁塗装、タイル張り補修、シーリング補修、開口部の補修） □ 床防水（バルコニー、開放廊下床等防水）□ その他（ ） 浸入する部分 給排水管路 工 事 概 要 ・ 請 負 保 金 険 額 申 込 概 要 万円 □ 給水管 □ 排水管 □ 汚水管 万円 □ 給水設備（受水槽、揚水ポンプ、増圧ポンプ、高置水槽） □ 給湯設備（給湯管、電気温水器） □ 排水設備（雑排水ポンプ、湧水排水ポンプ、汚水ポンプ、枡） □ ガス配管設備（ガス配管、遮断弁） □ 電気設備（変圧器、受配電盤、制御・監視盤、碍子、支持フレーム、母線、配線、照明器具等） □ 換気設備 設備 防錆工事 □ 鉄部塗装（手摺、柵等。） 共用内部 □ 内装工事（管理人室、集会室、屋内廊下、屋内階段、エントランス ホール、エレベーターホールの内部に限ります。） □ 設備工事等（管理人室、集会室、屋内廊下、屋内階段、エントランス ホール、エレベーターホールに設置するものに限ります。） バリアフリー、 省エネルギー 改修工事 共通費 万円 万円 万円 □ 窓・外壁・屋根・天井もしくは床の断熱改修工事、または節水型便器・ 高断熱浴槽の設置改修工事 □ 廊下、階段、浴室等の手すり設置・改修工事 □ 廊下、階段等の段差解消工事 □ 廊下幅等の拡張工事 万円 □ 仮設工事（全額）□ 調査・診断、設計、工事管理等費用（全額） □ 諸経費（全額） 万円 合 計 屋上等防水工事保険期間延長特約 ※２（屋根防水工事のかしに起因する事故について 保険期間を5年から10年に延長できます。） 特約の付帯 （該当するものに 共用部分内部リフォーム特約 ※２（共用部分のうち管理人室、集会室、屋内廊下、屋内階段、エントランス ホールの内装・設備工事のかしに起因する事故について チェック） ※２ 該当する工 1年間保険対象にできます。） 事が無い場合は、 特約を付帯するこ とはできません。 省エネ・バリアフリー特約 ※２（廊下、階段等の手すり改修・設置、段差改修、廊下幅拡張等の一定のバリア フリー工事または外壁、屋根、窓等の断熱改修もしくは節水型便器、高断熱浴槽の設置・改修などの一定の省エネ ルギー改修工事のかしに起因する事故について 1年間保険対象にできます。） 備考 万円 付帯する 付帯しない 付帯する 付帯しない 付帯する 付帯しない
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