更生医療意見書、記始　医載す身療（じん臓機能障害用) さる体機れ前障関男　てに害へ判定い者の新規･期間延長区分る更手お女　医生帳願療医取い手帳種　級に療得等級限申前ら請れ手おま続よすきびを更済生じん機能（人工透析前値）ま医ア　内因性クレアチニンクリアランス値せ療る申（　ml/分）　測定不能よ請イ　血清クレアチニン濃度(　mg/dl) う前にのウ　血清尿素窒素濃度(　mg/dl) 対医象療エ　24時間尿量(　ml/日) のにオ　尿所見(　) 障つ害い者て金額（1ヶ月当）･は医療費概算 1ヶ月未満時はその期間備　考家更初心・再診料円族生に医手術料円ご療投薬料円指の導対注射料円願象処置料円いにまな検査料円すり入院料円まその他円ませたん合計円氏　名ＭＴＳＨ　年　月　日生住　所、障害名原因となったじん臓機能障害。傷　病名血圧：　/　mmHg 現症眼底：主要尿毒症症状：胸写所見：心電図： (入院の場合はその理由も) 。医療の具体的方針。、（初診　年　月　日）腹膜透析（回数　/週　ヶ月）（ＣＡＰＤ・ＩＰＤ）見期通　院み間入　院ヶ月ヶ月、上記のとおり診断する。平成　年　月　日　定医療機関）指定医療機関所在地指更必生ず医療検の査給・付治の療範囲手は術・更訓生練医等療券をに開（血液透析（回数　/週　ヶ月）開始年月日　年　月　日）込円円、食事療養費総合計診療名主として担当する医師名印　＊じん臓機能障害者に対する更生医療の範囲は、原則として人工透析療法、じん移植術及びこれらに伴う医療（シャント部分の炎症・血栓に対する治療、抗免疫療法等）に限られます。例えば、通院で人工透析中の患者が更生医療の対象外の疾病で入院治療を行うときは、対象外医療に係る治療費並びに入院時食事療養費の標準負担額は更生医療（人工透析）の対象ではありませんのでご注意下さい。（昭和54年5月10日社更第56号厚生省社会局長通知、昭和55年11月12日身体障害者福祉関係地区別係長会議、平成6年10月全国身体障害者福祉担当係長ブロック会議厚生省社会局更生課疑義回答）長崎県身体障害者更生相談所