DPC/PDPS包括評価対象外となる薬剤一覧 資料No.240410-272-10 資料作成：（株）日医工医業経営研究所 寺坂裕美 平成 25 年 11 月 19 日の告示にて、アレディア、シナジス、スチバーガ、ソブリアード、ダットスキャン、ビンダケル、 ルセンティス、レザフィリンが追加されました。 DPC/PDPSにおいて特定の薬剤を投与した患者は包括評価の対象外となる場合があります。 前年度の退院患者に係る調査終了後に収載された医薬品（効能追加を含む） 退院患者に係る調査終了後に新規に薬価収載された医薬品の薬価については、診断群分類点数（退院患者に係る調査データを 基に設定される）には反映されていません。高額な新規の医薬品をDPC/PDPSで包括評価にしてしまうと医療機関側の持ち出しが増 えてしまいます。そこで、以下の基準に該当する医薬品等を使用した場合は包括評価から外し、その診療行為全てが出来高算定とな るような仕組みをとっています。 （基準） 「前年度に使用実績のない医薬品等については、当該医薬品等の標準的な使用における薬剤費（併用する医薬品も含む）の見込み額 が、使用していない症例の薬剤費の84パーセンタイルを超えること。」 「包括評価の対象外とするか否かは、個別DPC（診断群分類）毎に判定するものとする。」 （中医協資料より 平成23年9月7日 総-３-４） （包括評価対象外薬剤の取扱い） 「出来高算定とする医薬品等については、次期診療報酬改定において使用実績等を踏まえ検討し、原則として包括評価にすることとす る。」（中医協資料より 平成19年6月22日） ［注意事項］ 本レポートは厚生労働省ホームページにより公表されたデータを基に細心の注意を払って作成しましたが、漏れ・転記ミスの可能 性や追加・削除による更新もありますので、算定の際には元資料等と照合チェックをお願いいたします。 CopyrightⒸ2013 Nichi-Iko Medical Practice Institute Co.,Ltd. 平成25年11月19日作成 （C）日医工MPI DPC/PDPS包括評価対象外となる薬剤 １／８ 製品名［一般名］【メーカー】 包括評価対象外となるDPCコード（14桁） 効能・効果 ６桁コード疾患名 アーゼラ点滴静注液100mg、1000mg［オファツムマブ（遺伝子組換え）］【GSK】 5/24 告示 130050xx99x2xx 慢性リンパ性白血病 新規収載 130050xx97x2xx 130050：慢性白血病、骨髄増殖性疾患 アバスチン点滴静注用100mg/4ml、400mg/16ml［ベバシズマブ（遺伝子組換え）］【中外製薬】 8/27 告示 効能追加 手術不能又は再発乳癌 090010xx99x4xx 090010xx01x4xx 090010xx02x4xx 悪性神経膠腫 010010xx9904xx 010010xx97x5xx 010010xx01x7xx 010010xx99050x 010010xx97x7xx 010010xx01x8xx 010010xx9907xx 010010xx01x4xx 090010：乳房の悪性腫瘍 010010xx97x4xx 010010xx01x5xx 010010：脳腫瘍 アービタックス注射液100mg［セツキシマブ（遺伝子組換え）製剤］【メルクセローノ】 2/22 告示 03001xxx99x3xx 03001xxx97x4xx 03001xxx0113xx 頭頸部癌 効能追加 03001xxx99x4xx 03001xxx97x5xx 03001xxx0114xx 03001xxx99x5xx 03001xxx0103xx 03001xxx97x3xx 03001xxx0104xx 03001x：頭頸部悪性腫瘍 アフィニトール錠2.5mg、5mg、分散錠2mg、3mg［エベロリムス］【ノバルティス ファーマ】 2/22 告示 ①結節性硬化症に伴う腎血管筋脂肪腫 ②結節性硬化症に伴う上衣下巨細胞性星細胞腫 効能追加 010010xx99051x 膵内分泌腫瘍 010010：脳腫瘍 180060xx99xxxx 180060xx97xxxx 06007xxx99x3xx 06007xxx97x40x 06007xxx99x40x 06007xxx97x41x 180060：その他の新生物 06007xxx99x41x 06007xxx0104xx 06007xxx97x3xx 06007xxx0114xx 06007x：膵臓、脾臓の腫瘍 アブラキサン点滴静注用100mg［パクリタキセル］【大鵬薬品工業】 5/24 告示 非小細胞肺癌 胃癌 040040xx9903xx 040040xx97x3xx 060020xx99x40x 060020xx03x4xx 効能追加 040040xx9904xx 040040xx97x4xx 060020xx99x41x 040040xx9913xx 040040xx01x4xx 060020xx97x4xx 040040xx9914xx 060020xx01x4xx 040040：肺の悪性腫瘍 060020：胃の悪性腫瘍 アラグリオ内用剤1.5g［アミノレブリン酸塩酸塩］【SBIファーマ】 新規収載 悪性神経膠腫の腫瘍摘出術中における腫瘍組織 010010xx01x00x の可視化 アラベル内用剤1.5g［アミノレブリン酸塩酸塩］【ノーベルファーマ】 8/27 告示 010010：脳腫瘍 新規収載 悪性神経膠腫の腫瘍摘出術中における腫瘍組織 010010xx01x00x の可視化 アレディア点滴静注用15㎎、30㎎［パミドロン酸二ナトリウム水和物］【ノバルティス ファーマ】 8/27 告示 11/19 告示 骨形成不全症 140500xx99xxxx 140500xx97xxxx 010010：脳腫瘍 公知申請事前審査終了 140500：骨軟骨先天性形成異常 解説：DPC包括対象コード（14桁）【白地】に該当する患者に上記薬剤【赤地】を表中の効能・効果【黄地】で使用した場合、その患者は包括評価対象外となる。 平成25年11月19日作成 （C）日医工MPI DPC/PDPS包括評価対象外となる薬剤 ２／８ 製品名［一般名］【メーカー】 包括評価対象外となるDPCコード（14桁） 効能・効果 ６桁コード疾患名 イムセラカプセル0.5mg［フィンゴリモド塩酸塩］【田辺三菱製薬】 多発性硬化症の再発予防及び身体的障害の進行 抑制 新規収載 010090xxxxx0xx 010090：多発性硬化症 イラリス皮下注用150mg［カナキムマブ（遺伝子組換え）］【ノバルティス ファーマ】 以下のクリオピリン関連周期性症候群 ・家族性寒冷自己炎症症候群 ・マックル・ウェルズ症候群 ・新生児期発症多発臓器系炎症性疾患 ヴォトリエント錠200mg［パゾパニブ塩酸塩］【GSK】 悪性軟部腫瘍 新規収載 全包括診断群分類 全包括診断群分類（※） 新規収載 03001xxx99x4xx 070041xx99x2xx 03001xxx97x4xx 070041xx01x3xx 03001x：頭頸部悪性腫瘍 070041：軟部の悪性腫瘍（脊髄を除く。） カンサイダス点滴静注用50mg、70mg［カスポファンギン酢酸塩］【MSD】 ①真菌感染が疑われる発熱性好中球減少症 ②食道カンジダ症 ③侵襲性カンジダ症、アスペルギルス症 新規収載 130070xx99x0xx 130070：白血球疾患（その他） キュビシン静注用350mg［ダプトマイシン］【MSD】 敗血症、感染性心内膜炎、深在性皮膚感染症、外 傷・熱傷及び手術創等の二次感染、びらん・潰瘍の 二次感染 新規収載 050090xx99x0xx 050090xx99x1xx 050090xx97x0xx 050090：心内膜炎 080011xx99xxxx 180010x0xxx0xx 080011xx970x0x 180010x1xxx0xx 080011xx971xxx 080011：急性膿皮症 180010：敗血症 グロウジェクト注射用1.33mg、8mg、BC注射用8mg［ソマトロピン（遺伝子組み換え）］【日本ケミカルリサーチ】 骨端線閉鎖を伴わないSGA性低身長 100360xxxxxxxx 100360：小人症 献血ヴェノグロブリンIH5%静注0.5g/10ml、1g/20ml、2.5g/50ml、5g/100ml［ポリエチレングリコール処理人免疫グロブリン］【ベネシス】 全身型重症筋無力症（ステロイド剤又はステロイド 剤以外の免疫抑制剤が十分に奏効しない場合に限 010130xx99x0xx 010130xx99x3xx 010130xx97x0xx 010130xx01x0xx る） ザイボックス錠600mg、注射液600mg［リネゾリド］【ファイザー】 肺炎（小児） 040080x1xxx0xx 効能追加 040080x1xxx1xx 効能追加 010130：重症筋無力症、その他の神経筋障害 公知申請事前審査終了 040080：肺炎、急性気管支炎、急性細気管支炎 ザーコリカプセル200mg、250mg［クリゾチニブ］【ファイザー】 040040xx9903xx 040040xx9904xx 040040xx9913xx 040040xx9914xx 040040：肺の悪性腫瘍 040040xx97x3xx 040040xx97x4xx 040040xx01x4xx （※）イラリス皮下注用の適応症（クリオピリン関連周期性症候群）は対象病名が特定できないため全包括診断群分類の包括範囲薬剤費を用いて判定を行った。 ALK融合遺伝子陽性の進行非小細胞肺癌 新規収載 平成25年11月19日作成 （C）日医工MPI DPC/PDPS包括評価対象外となる薬剤 ３／８ 製品名［一般名］【メーカー】 包括評価対象外となるDPCコード（14桁） 効能・効果 ６桁コード疾患名 サンドスタチンLAR筋注用10mg、20mg、30mg［オクトレオチド酢酸塩］【ノバルティス ファーマ】 消化管神経内分泌腫瘍 060035xx99x2xx 060035xx97x30x 06007xxx99x3xx 06007xxx97x40x 060035xx99x30x 060035xx97x31x 06007xxx99x40x 06007xxx97x41x 効能追加 060035xx99x31x 060035xx0103xx 06007xxx99x41x 06007xxx0104xx 060035xx97x2xx 060035xx0113xx 06007xxx97x3xx 06007xxx0114xx 060035：大腸（上行結腸からＳ状結腸）の悪性腫瘍 06007x：膵臓、脾臓の腫瘍 シナジス筋注用50㎎、100㎎、筋注液50㎎、100㎎［パリビズマブ(遺伝子組換え）］【アッヴィ合同会社】 11/19 告示 ①免疫不全 ②ダウン症候群 効能追加 150110：染色体異常（ターナー症候群およびクラインフェ ルター症候群を除く） 150110xxxxxxxx シムジア皮下注200mgシリンジ［セルトリズマブ ペゴル(遺伝子組換え）］【ユーシービージャパン】 ※類似薬 ゴリムマブ（遺伝子組換え） 2/22 告示 既存治療で効果不十分な関節リウマチ 070470xx99x4xx 新規収載 070470：関節リウマチ ジレニアカプセル0.5mg［フィンゴリモド塩酸塩］【ノバルティス ファーマ】 多発性硬化症の再発予防及び身体的障害の進行 抑制 新規収載 010090xxxxx0xx 010090：多発性硬化症 シンポニー皮下注50mgシリンジ［ゴリムマブ(遺伝子組換え）］【ヤンセンファーマ】 ※類似薬 アダリムマブ（遺伝子組換え） 既存治療で効果不十分な関節リウマチ （関節の構造的損傷の防止を含む） 新規収載 070470xx99x4xx 070470：関節リウマチ スチバーガ錠40mg［レゴラフェニブ水和物］【バイエル薬品】 11/19 告示 5/24 告示 がん化学療法後に増悪した消化管間質腫瘍 結腸・直腸癌 効能追加 060010xx99x30x 060010xx97x40x 060010xx02x3xx 060010xx99x31x 060010xx97x41x 060010xx02x40x 060010xx99x4xx 060010xx01x3xx 060010xx02x41x 060010xx97x3xx 060010xx01x4xx 060020xx99x30x 060020xx02x3xx 060020xx99x31x 060020xx03x3xx 060020xx97x3xx 060020xx04x3xx 060020xx01x3xx 060030xx97x3xx 060030xx01x3xx 060010：小腸の悪性腫瘍（頸部を含む） 060020：胃の悪性腫瘍 060030：小腸の悪性腫瘍、腹膜の悪性腫瘍 060035xx0105xx 060035：大腸（上行結腸からＳ状結腸）の悪性腫瘍 ステラーラ皮下注45mgシリンジ［ウステキヌマブ（遺伝子組換え）製剤］【ヤンセンファーマ】 既存治療で効果不十分な関節症性乾癬 070470xx99x0xx 070470xx97x2xx 070470xx02x2xx 既存治療で効果不十分な尋常性乾癬 080140xxxxx0xx 070470xx99x1xx 070470xx03x0xx 070470xx01x2xx 新規収載 070470xx99x2xx 070470xx03x2xx 070470xx97x0xx 070470xx02x0xx 070470：関節リウマチ 080140：炎症性角化症 平成25年11月19日作成 （C）日医工MPI DPC/PDPS包括評価対象外となる薬剤 ４／８ 製品名［一般名］【メーカー】 包括評価対象外となるDPCコード（14桁） 効能・効果 ６桁コード疾患名 スーテントカプセル12.5mg［スニチニブリンゴ酸塩］【ファイザー】 根治切除不能の膵内分泌腫瘍 06007xxx99x3xx 06007xxx97x40x 効能追加 06007xxx99x40x 06007xxx97x41x 06007xxx99x41x 06007xxx97x3xx 06007x：膵臓、脾臓の腫瘍 ゾシン静注用2.25、4.5［タゾバクタムナトリウム・ピペラシリンナトリウム］【大正富山医薬品株式会社】 腹膜炎、腹腔内膿瘍、胆嚢炎、胆管炎 効能追加 060335xx99x00x 060335xx97x1xx 060335xx0200xx 060335xx99x01x 060335xx0100xx 060335xx0201xx 060335xx99x1xx 060335xx0101xx 060335xx0210xx 060335xx97x0xx 060335xx0110xx 060335xx0211xx 060340xx99x00x 060340xx97x01x 060340xx0200xx 060340xx03x00x 060340xx99x01x 060340xx0100xx 060340xx0201xx 060340xx03x01x 060340xx99x1xx 060340xx0101xx 060340xx0210xx 060340xx97x00x 060340xx0110xx 060340xx0211xx 060370xx99x00x 060370xx99x01x 060370xx97x0xx 060370xx01x0xx 060335：胆嚢水腫、胆嚢炎等 060340：胆管（肝内外）結石、胆管炎 060370：腹膜炎、腹腔内膿瘍（女性器臓器を除く） ソブリアードカプセル100㎎［シメプレビルナトリウム］【ヤンセンファーマ】 新規収載 セログループ１ (ジェノタイプⅠ (1a)又はⅡ(1b))のＣ 型慢性肝炎における次のいずれかのウイルス血症 11/19 の改善 060295xx99x1xx 060295xx97x1xx 告示 (1) 血中HCV RNA 量が高値の未治療患者 (2)インターフェロン製剤単独療法、又はリバビリン 併用療法で無効又は再燃となった患者 ソマチュリン皮下注60mg、90mg、120mg［ランレオチド酢酸塩］【帝人ファーマ】 ※類似薬 オクトレオチド酢酸塩 先端巨大症、下垂体性巨人症 100260xx9901xx 100260xx9911xx 100260xx9711xx 060295：慢性C型肝炎 新規収載 100260：下垂体機能亢進症 ゾリンザカプセル100mg［ボリノスタット］【MSD】 皮膚Ｔ細胞性リンパ腫 新規収載 130030xx99x30x 130030xx99x31x 130030：非ホジキンリンパ腫 タイガシル点滴静注用50mg［チゲサイクリン］【ファイザー】 深在性皮膚感染症、慢性膿皮症、外傷・熱傷及び 手術創等の二次感染、びらん・潰瘍の二次感染、腹 全包括診断群分類 膜炎、腹腔内膿瘍、胆嚢炎 タイロゲン筋注用0.9mg［ヒトチロトロピン アルファ（遺伝子組換え）］【佐藤製薬】 分化型甲状腺癌で甲状腺全摘又は準全摘術を施 行された遠隔転移を認めない患者における残存甲 100020xx99x2xx 状腺の放射性ヨウ素によるアブレーションを受ける 際の補助 新規収載 全包括診断群分類（※） 効能追加 010020：甲状腺の悪性腫瘍 （※）タイガシル点滴静注用の適応症（外傷・熱傷及び手術創等の二次感染、びらん・潰瘍の二次感染）は対象傷病名が特定出来ないため、全包括診断群分類の包括範囲薬剤費を用いて判定を行っ 平成25年11月19日作成 （C）日医工MPI DPC/PDPS包括評価対象外となる薬剤 ５／８ 製品名［一般名］【メーカー】 包括評価対象外となるDPCコード（14桁） 効能・効果 ６桁コード疾患名 タキソール注射液30mg、100mg［パクリタキセル］【ブリストル・マイヤーズ】 再発又は難治性の胚細胞腫瘍 公知申請事前審査終了 全包括診断群分類 全包括診断群分類（※） ダットスキャン静注［イオフルパン（ 123 I）］【日本メジフィジックス】 以下の患者の診断におけるドパミントランスポー 010160xx99x00x １1/19 ターシンチグラフィ 告示 ・パーキンソン症候群 01021xxxxx0x0x ・レビー小体型認知症 タルセバ錠［エルロチニブ塩酸塩］【中外製薬】 治癒切除不能な膵癌 06007xxx99x3xx 06007xxx0104xx 新規収載 010160：パーキンソン病 01021x：認知症 新ルール該当 06007xxx99x40x 06007xxx0114xx 06007xxx97x3xx 06007xxx97x40x 06007x：膵臓、脾臓の腫瘍 ディアコミットDS分包250mg、500mg、カプセル250mg［スチリペントール］【Meiji Seika ファルマ】 Dravet症候群患者における間代発作又は強直間代 発作 010230xx99x00x 010230xx97x01x 010230xx99x01x 新規収載 010230xx99x10x 010230xx97x00x 010230：てんかん テラビック錠250mg［テラプレビル］【田辺三菱製薬】 新規収載 セログループ１ (ジェノタイプⅠ (1a)又はⅡ(1b))のＣ 型慢性肝炎における次のいずれかのウイルス血症 の改善 060295xx99x1xx (1) 血中HCV RNA 量が高値の未治療患者 (2)インターフェロン製剤単独療法、又はリバビリン 併用療法で無効又は再燃となった患者 テリボン皮下注用56.5μg［テリパラチド酢酸塩］【旭化成ファーマ】 骨折の危険性の高い骨粗鬆症 070370xx99xxxx 060295xx97x1xx 060295：慢性C型肝炎 新規収載 070370xx97xxxx 070370：脊椎骨粗鬆症 トービイ吸入液300mg［トブラマイシン］【ノバルティス ファーマ】 嚢胞性線維症患者における緑膿菌による呼吸器感 100335xx99x0xx 染 トレアキシン点滴静注用100㎎［ベンダムスチン塩酸塩］【シンバイオ製薬】 再発又は難治性の下記疾患 低悪性度B細胞性非ホジキンリンパ腫 マントル細胞リンパ腫 130030xx99x2xx 新規収載 100335xx99x1xx 100335xx97x0xx 100335xx97x1xx 100335：代謝障害（その他） 新ルール該当 130030xx99x30x 130030xx99x31x 130030xx97x2xx 130030：非ホジキンリンパ腫 ナーブロック筋注2500単位［B型ボツリヌス毒素］【エーザイ】 2/22 告示 痙性斜頸 新規収載 010180xx99x0xx 010180：不随意運動 （※）タキソール注射液の適応症（胚細胞腫瘍）は「胚細胞腫瘍」は発生部位が多岐にわたり、対象DPCが特定できないため、全包括診断群分類の包括範囲薬剤費を用いて判定を行った。 平成25年11月19日作成 （C）日医工MPI DPC/PDPS包括評価対象外となる薬剤 ６／８ 製品名［一般名］【メーカー】 包括評価対象外となるDPCコード（14桁） 効能・効果 ６桁コード疾患名 ネオーラル10mg、25mg、50mg、内用液10%［シクロスポリン］【ノバルティス ファーマ】 Vogt-小柳-原田病、サルコイドーシス、その他の （非感染性）ぶどう膜炎 公知申請事前審査終了 020130xxxxxxxx 020130：原田病 ノボセブン（注射用ノボセブン、ノボセブンHI静注用）［エプタコグ アルファ（活性型）（遺伝子組換え）］【ノボ ノルディスク ファーマ】 GP IIb-IIIa及び／又はHLAに対する抗体を保有し、 血小板輸血不応状態が過去又は現在見られるグラ ンツマン血小板無力症患者の出血傾向の抑制 130110x0xxx0xx 130110x1xxx0xx 公知申請事前審査終了 130110x1xxx3xx 130110：出血性疾患（その他） パージェタ点滴静注420mg/14ml［ペルツズマブ（遺伝子組換え）］【中外製薬】 8/27 告示 HER2陽性手術不能又は再発乳がん 090010xx99x5xx 新規収載 090010xx01x5xx 090010：乳房の悪性腫瘍 ハーセプチン注射用60、150［トラスツズマブ（遺伝子組換え）］【中外製薬】 HER2 過剰発現が確認された治癒切除不能な進 行・再発の胃癌 060020xx99x2xx 060020xx97x3xx 060020xx01x3xx 新ルール該当 060020xx99x30x 060020xx04x3xx 060020xx99x31x 060020xx03x3xx 060020xx97x2xx 060020xx02x3xx 060020：胃の悪性腫瘍 ハラヴェン静注１mg［エリブリンメシル酸塩］【エーザイ】 手術不能又は再発乳癌 新規収載 090010xx99x30x 090010xx02x3xx 090010xx99x31x 090010xx01x3xx 090010xx97x30x 090010xx97x31x 090010：乳房の悪性腫瘍 パラプラチン注射液50mg、150mg、450mg、150mg注射用［カルボプラチン］【ブリストル・マイヤーズ】 乳癌 090010xx99x5xx 公知申請事前審査終了 090010xx01x5xx 090010：乳房の悪性腫瘍 ビダーザ注射用100mg［アザシチジン］【日本新薬】 骨髄異形成症候群 新ルール該当 130060xx99x3xx 130060xx97x30x 130060：骨髄異形成症候群 ヒュミラ皮下注40mg［アダリムマブ（遺伝子組換え）製剤］【アボットジャパン】 8/27 告示 潰瘍性大腸炎 060185xx99x0xx 060185xx97x1xx 効能追加 060185xx99x1xx 060185xx01x0xx 060185xx99x3xx 060185xx97x0xx 060185：潰瘍性大腸炎 ビンダケルカプセル20㎎［タファミジスメグルミン］【ファイザー】 １1/19 トランスサイレチン型か属性アミロイドポリニューロ 告示 パチーの末梢神経障害の進行抑制 新規収載 010111xxxxx0xx 100370xx99xxxx 010111：遺伝性ニューロパチー 100370xx97xxxx 100370：アミロイドーシス フィニバックス（点滴静注用0.25g、0.5g、キット点滴静注用0.25g）［ドリペネム水和物］【塩野義製薬】 肺炎（小児） 040080x1xxx0xx 040080x1xxx1xx 効能追加 040080：肺炎、急性気管支炎、急性細気管支炎 平成25年11月19日作成 （C）日医工MPI DPC/PDPS包括評価対象外となる薬剤 ７／８ 製品名［一般名］【メーカー】 包括評価対象外となるDPCコード（14桁） 効能・効果 ６桁コード疾患名 フェソロデックス筋注250mg［フルベストラント］【アストラゼネカ】 閉経後乳癌 090010xx99x30x 090910xx02x3xx 新規収載 090010xx99x31x 090910xx01x3xx 090010xx97x30x 090010xx97x31x 090010：乳房の悪性腫瘍 フォルテオ皮下注キット600μg［テリパラチド（遺伝子組換え）］【日本イーライリリー】 骨折の危険性の高い骨粗鬆症 新規収載 070370xx99xxxx 070370：脊椎骨粗鬆症 ブフェニール錠500mg、顆粒94%［フェニル酪酸ナトリウム］【オーファンパシフィック】 尿素サイクル異常症 100335xx99x0xx 新規収載 100335xx99x1xx 100335xx97x0xx 100335xx97x1xx 100335：代謝障害（その他） プルモザイム吸入液2.5mg［ドルナーゼアルファ(遺伝子組換え)］【中外製薬】 嚢胞性線維症における肺機能の改善 100335xx97x0xx 新規収載 100335xx99x0xx 100335：代謝障害（その他） ブレーザベスカプセル100mg［ミグルスタット］【アクテリオンファーマシューティカルズジャパン】 ニーマン・ピック病C型 100335xx99x0xx 100335xx99x1xx 新規収載 100335xx97x0xx 100335xx97x1xx 100335：代謝障害（その他） ベルケイド注射用 3mg［ボルテゾミブ］【ヤンセンファーマ】 未治療の多発性骨髄腫 効能追加 130040xx99x50x ホストイン静注750mg［ホスフェニトインナトリウム水和物］【ノーベルファーマ】 ①てんかん重積状態 010230xx99x00x ②脳外科手術又は意識障害（頭部外傷等）時のて んかん発作の発現抑制 010230xx99x20x ③フェニトインを経口投与しているてんかん患者に 010230xx97x2xx おける一時的な代替療法 ポテリジオ点滴静注20mg［モガムリズマブ(遺伝子組換え)］【協和醗酵キリン】 CCR4陽性の再発・再燃成人T細胞白血病リンパ腫 130050xx97x2xx 130040xx99x51x 130040xx97x5xx 130040：多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物 新規収載 010230xx99x01x 010230xx99x21x 010230xx99x10x 010230xx97x00x 010230xx99x11x 010230xx97x01x 010230：てんかん 新規収載 130050xx99x2xx 130050：慢性白血病、骨髄増殖性疾患 ボトックス注用50単位、100単位［A型ボツリヌス毒素製剤］【GSK】 上肢痙縮、下肢痙縮 新ルール該当 全包括診断群分類 全包括診断群分類（※） メトトレプチン皮下注用11.25mg「シオノギ」［メトトレプチン（遺伝子組換え）］【塩野義製薬】 5/24 告示 脂肪萎縮症 100335xx99x0xx 100335xx99x1xx 新規収載 100335xx97x0xx 100335xx97x1xx 100335：代謝障害（その他） リツキサン注10mg/mL（100mg/10mL）、100mg/10mL（500mg/50mL）［リツキシマブ（遺伝子組換え）製剤］【全星薬品工業】 2/22 告示 ①ウェゲナー肉芽腫症、顕微鏡的多発血管炎 ②免疫抑制状態下のCD20陽性のB細胞性リンパ増 殖性疾患 070560xx99x0xx 070560xx99x1xx 070560xx97x0xx 公知申請事前審査終了 070560xx97x1xx 070560：全身性臓器障害を伴う自己免疫性疾患 130140：造血器疾患（その他） 130140xxxxxxxx （※）ボトックス注用の適応症（上肢痙縮、下肢痙縮）は対象病名が特定できないため全包括診断群分類の包括範囲薬剤費を用いて判定を行った。 平成25年11月19日作成 （C）日医工MPI DPC/PDPS包括評価対象外となる薬剤 ８／８ 製品名［一般名］【メーカー】 包括評価対象外となるDPCコード（14桁） 効能・効果 ６桁コード疾患名 ルセンティス硝子体内注射液2.3mg/0.23mL［ラニビズマブ（遺伝子組換え）］【ノバルティス ファーマ】 １1/19 ①網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫 告示 ②病的近視における脈絡膜新生血管 020210xx99xxxx 020350xx99xxxx 020210xx97xxxx 020350xx97xxxx 効能追加 020210xx01xxxx 020210：網膜血管閉塞症 020350：脈絡膜の疾患 レザフィリン（注射用レザフィリン100㎎）［タラポルフィンナトリウム］【Meiji Seika ファルマ】 １1/19 原発性悪性脳腫瘍（腫瘍摘出手術を施行する場合 告示 に限る） 010010xx97x00x 010010xx01x01x 010010xx97x01x 010010xx01x10x 効能追加 010010xx97x3xx 010010xx01x2xx 010010xx01x00x 010010xx01x3xx 010010：脳腫瘍 ロミプレート皮下注250μｇ調製用［ロミプロスチム（遺伝子組換え）］【協和醗酵キリン】 慢性特発性血小板減少性紫斑病 130110x0xxx0xx 130110x1xxx0xx 新ルール該当 130110：出血性疾患（その他） 平成25年11月19日作成 （C）日医工MPI 新規収載医薬品で既存の分岐が設定される薬剤 アイリーア硝子体内注射液40mg/mL［アフリベルセプト（遺伝子組換え）］【バイエル薬品】 中心窩脈絡膜新生血管を伴う加齢黄斑変性 類似薬が「ラニビズマブ(遺伝子組換え)」であったことから、020200：黄斑、後極変性の 手術・処置等２の「４：ラニビズマブ」による分岐を選択する。 新規収載 020200：黄斑、後極変性 インライタ錠1mg、5mg［アキシチニブ］【ファイザー】 根治切除不能又は転移性の腎細胞癌 新規収載 類似薬がソラフェニブトシル塩であったことから、11001x：腎腫瘍の手術・処置等２の「２： 11001x：腎腫瘍 ソラフェニブトシル酸など」による分岐を選択する。 エボルトラ点滴静注20mg［クロファラビン］【サノフィ】 5/24 告示 急性リンパ性白血病 新規収載 類似薬が「ネララビン」であったことから、130010：急性白血病の手術・処置等２の「７：ネ ララビン」による分岐を選択する。（当該分岐については出来高算定することとなってい 130010：急性白血病 る。） スチバーガ錠40mg［レゴラフェニブ水和物］【バイエル薬品】 5/24 告示 結腸・直腸癌 新規収載 類似薬が「ベバシズマブ(遺伝子組換え)」であったことから、060035：大腸（上行結腸か らＳ状結腸）の悪性腫瘍の手術・処置等２の「５：ベバシズマブなど」及び060040：直腸肛 060035：大腸（上行結腸からＳ状結腸）の悪性腫瘍 門（直腸・Ｓ状結腸から肛門）の悪性腫瘍の手術・処置等２の「６：ベバシズマブなど」に 060040：直腸肛門（直腸・Ｓ状結腸から肛門）の悪性腫瘍 よる分岐を選択する。 ゼルヤンツ錠5mg［トファシチニブクエン酸塩］【ファイザー】 5/24 告示 関節リウマチ 新規収載 類似薬が「アダリムマブ(遺伝子組換え)」であったことから、070470：関節リウマチの「４： 070470：関節リウマチ アダリムマブ、ゴリムマブ」による分岐を選択する。 パージェタ点滴静注420mg/14ml［ペルツズマブ（遺伝子組換え）］【中外製薬】 8/27 告示 HER2陽性手術不能又は再発乳がん 類似薬が「トラスツズマブ（遺伝子組換え）」であったことから、090010：乳房の悪性腫瘍 090010：乳房の悪性腫瘍 の手術・処置等２の「５：トラスツズマブ」による分岐を選択する。 新規収載 日医工MPI2012 資料の解説（例：アバスチン点滴静注用） 厚労省通知 告示・通知にて包括評価対象外となる薬剤名と該当する適応症、 DPCコードが記載されている。 本資料も厚労省から出された告示・通知をもとに作成。 製品名［一般名］【メーカー】 効能・効果 包括評価対象外となるDPCコード（14桁） アバスチン点滴静注用100mg/4ml、400mg/16ml［ベバシズマブ（遺伝子組換え）］【中外製薬】 手術不能又は再発乳癌 090010xx99x4xx 090010xx01x4xx 090010xx02x4xx ６桁コード疾患名 効能追加 090010：乳房の悪性腫瘍 CopyrightⒸ2012 Nichi-Iko Medical Practice Institute Co.,Ltd. 資料の解説（例：アバスチン点滴静注用） 製品名［一般名］【メーカー】 効能・効果 包括評価対象外となるDPCコード（14桁） アバスチン点滴静注用100mg/4ml、400mg/16ml［ベバシズマブ（遺伝子組換え）］【中外製薬】 手術不能又は再発乳癌 090010xx99x4xx 090010xx01x4xx 090010xx02x4xx 日医工MPI2012 ６桁コード疾患名 効能追加 090010：乳房の悪性腫瘍 ツリー図 実線で囲まれた診断群分類 番号は本来包括評価対象 「乳房の悪性腫瘍 手術なし 手術・処置等２ 4あり （090010xx99x4xx）」は診断群分類点数表において包括の 点数が設定されている。このコードに該当する患者にアバ スチン点滴静注用を投与した場合、投与された患者は包 括評価の対象外となりすべての診療行為が出来高算定と なる。 CopyrightⒸ2012 Nichi-Iko Medical Practice Institute Co.,Ltd.
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