一人の人間の
ための医療
Mercy Maricopa Integrated Care
メンバーハンドブック 2016年
www.MercyMaricopa.org
RBHA情報
Mercy Maricopaメンバーサービス
602-586-1841 または 1-800-564-5465;
(TTY/TDD) 711
緊急時の電話：24時間年中無休
緊急電話：911
問題行動緊急電話：
602-222-9444 または 1-800-631-1314
(TTY/TDD) 1-800-327-9254
郵送先住所：
Mercy Maricopa Integrated Care
4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D
Phoenix, AZ 85040
ウェブサイト：www.MercyMaricopa.org
Facebook：www.Facebook.com/MercyMaricopa
Twitter：@MercyMaricopa
緊急時の電話：911
個人情報および連絡先
メンバーID番号
名前
電話番号
PCP (主治医)
病院
薬局
ケースマネジャー
精神科医または看護士
T/RBHAを介して提供される保険対象のタイトル 19およびタイトル 21の医療サービスは、州のメディケイドエージェンシーであるAHCCCS
との契約を通して提供されます。
これらのプログラムの利用資格のある人はAHCCCS受給資格者と呼ばれる場合があります。
2014年4月1日付にて、Mercy Maricopa Integrated Care はマリコパ郡の地域問題行動医療機関 (Regional Behavioral Health Authority)
として営業を開始しました。サービス資金はアリゾナ州保健省/問題行動医療サービス部 (Arizona Department of Health Services/
Division of Behavioral Health Services: ADHS/DBHS) およびアリゾナ州医療費削減システム (Arizona Health Care CostContainment
System、AHCCCS) との契約を通して支給されます。これは一般健康情報であり、あなたの医療従事者の助言または医療に代わるものではあ
りません。あなた自身の医療ニーズについては、必ず医療従事者にお尋ねください。
2015年10月更新
www.MercyMaricopa.org
AZR-15-08-03
メンバーハンドブック
Mercy Maricopa Integrated Care
i
ii Mercy Maricopa Integrated Care
このハンドブックの使い方
7ページから始まるセクション Iでは、Mercy Maricopa Integrated Care (Mercy Maricopa) を介して提供される問
題行動医療サービスについて説明しています。
これらは、
メディケイド、AHCCCS救急治療および発達障害 (DD) のメ
ンバーが受けることのできるサービスです。重度の精神疾患 (SMI) と判断された方もこれらのサービスを受ける資
格があります。
57ページから始まるセクション IIでは、Mercy Maricopaを介して保険が適用される医療サービスについて説明
しています。統合ケアサービス、医療および問題行動医療サービスは、SMIと判断された方のみに提供されま
す。AHCCCS救急医療およびDDのメンバーは、担当の救急医療コントラクターによる医療サービスを引き続き受け
ることができます。
このメンバーハンドブックの用語、定義および資料について
このメンバーハンドブックには、理解が困難であると思われる用語がいくつか含まれています。
この情報をより良く
理解していただくため、総合的な医療用語の定義セクションを追加しました。
「用語」セクションは、
このハ
セクション Iには、問題行動医療に関する用語を定義した「用語」セクションがあります。
ンドブックの55ページから始まります。
「医療用語の定義」セクションがあります。
このセクションでは、保健医療の説明で使用される用語
セクション IIにも
を定義しています。
「医療用語の定義」セクションは、
このハンドブックの83ページから始まります。
さらに、女性の方
やその家族、代理人の方に、女性の健康についての用語をより理解していただけるよう、
「産科医療サービス用語の
定義」セクションがあります。
この「産科医療サービス用語の定義」セクションは85ページから始まります。
このハンドブックをお読みください。以下の説明が含まれています：
• メンバーとしての権利と義務
• 医療サービスの受け方
• 予約に関する支援が必要な場合
• 補償対象のサービスと対象外のサービス
このハンドブックは、他の書面の形式または音声データでも入手できます。詳細情報については、7ページの「あな
たが理解できる言語と形式で情報を入手するには」セクションを参照してください。
このハンドブックのセクション Iおよびセクション IIには、様々なリソースが含まれています。例えば、51-54ページに
は問題行動の問題を抱える人々のための支援機関、82ページにはマリコパ郡およびピナル郡の一部の低額/スライ
ド制医療提供者、77-81ページには医療情報リソースが掲載されています。
Mercy Maricopa Integrated Care
1
2
Mercy Maricopa Integrated Care
目次
このハンドブックの使い方 .................................................1
このメンバーハンドブックの用語、定義およ
び資料について...................................................................... 1
Mercy Maricopaへようこそ..............................................5
Mercy Maricopaメンバーお問い合わせ先 ....................... 6
メンバーIDカード ................................................................... 6
セクション I：Mercy Maricopa Integrated Careの問題
行動医療サービス.............................................................7
文化を意識したケアの保証 ................................................. 7
あなたが理解する言語と形式で情報を入手するには .... 7
Mercy Maricopaで問題行動医療サービスを
受けるには .............................................................................. 8
問題行動医療サービスの受給資格 .................................... 8
臨床チームの構築 ................................................................. 8
医療提供者ネットワーク....................................................... 9
成人向け精神科救急 ...........................................................10
医療提供者の選択 ...............................................................16
ケースマネジャーとの連絡 ................................................16
他の医療提供者への照会 ..................................................16
サービスの承認と通知の権利 ...........................................16
問題行動医療サービスの「ベストプラクティス」............18
補償対象の問題行動医療サービス..................................19
救急医療および危機サービス...........................................19
利用可能な問題行動医療サービス..................................19
医薬品の補償範囲 (薬局サービス) ..................................28
問題行動の予約治療の通院のための交通手段 (交通機関) .............................................................................29
HIV/エイズ検査 ....................................................................29
独特な集団のための補償対象のサービス .....................29
アメリカ先住民のための補償対象のサービス ..............29
特定層のための補償対象のサービス .............................29
AHCCCS受給資格のあるメンバーのサ
ービス補償範囲....................................................................30
治療の同意、守秘義務、事前指示 .....................................31
治療の同意............................................................................31
私の問題行動医療に関する情報は非公開ですか？......31
守秘義務の例外 ...................................................................32
事前指示 ................................................................................32
あなたの問題行動医療サービスに対する支払い .........33
AHCCCS自己負担金 ............................................................33
ADHS/DBHSの自己負担金 ................................................35
メディケアおよびFederal Health Insurance Marketplaceを介した健康保険 ........................................36
メディケアの補償範囲.........................................................36
低所得者補助金 (LIS) プログラム .....................................37
メンバーとしての問題行動医療に関する権利と義務 ....37
指定代理人または弁護士...................................................39
メンバーの苦情、不服申し立てと異議申し立て .............40
メンバーの受ける治療に関する苦情 ...............................40
重度の精神疾患があると判断された人
の苦情/調査要請..................................................................41
措置通知 ................................................................................42
メンバーの異議申し立て ....................................................42
タイトル19/21 AHCCCS受給資格のあ
るメンバーの異議申し立て ................................................43
重度の精神疾患であると判断された
メンバーの異議申し立て..............................................................44
重度の精神疾患であると判断されないタイトル
19/21非受給資格者の異議申し立て ...............................45
問題行動医療サービスの提供に関するアリゾ
ナ州のビジョン .....................................................................47
家族構成、住所、受給資格の変更 .....................................50
詐欺行為、浪費行為、およびプログラム濫用 ..................50
問題行動の問題を抱える人々のための地域お
よび国のリソース .................................................................51
問題行動医療に関する用語...............................................55
Mercy Maricopa Integrated Care
3
セクション II：Mercy Maricopaの医療サービス ............. 57
家族計画サービス ...............................................................70
メンバーの権利と義務 ........................................................57
特別な健康ニーズのためのサービス ..............................71
あなたの身体的医療サービスをAHCCCS
プランに移行する ................................................................57
HIV/エイズ検査 ....................................................................71
糖尿病検査用品 ...................................................................71
矯正装具 ................................................................................71
サービスに対する支払い ...................................................72
メディケアの患者負担金、補償割合、免責金額 ..............72
メディケアパートDの例外と異議申し立て.......................72
他の健康保険に加入している場合 ...................................72
サービスの請求書を入手する ...........................................72
メンバーの不服申し立てと異議申し立て ........................73
メンバーの不服申し立て ....................................................73
Mercy Maricopaの医療サービスの受け方 .....................58
あなたの主治医 (PCP) ........................................................58
デンタル・ホーム (Dental home) ......................................60
医療照会 ................................................................................60
医療承諾 ................................................................................60
医療のタイプ通常、緊急、救急 ...........................................61
時間外の治療 .......................................................................62
エリア外での補償範囲 ........................................................62
補償対象の医療サービス...................................................63
補償対象外の医療サービス ..............................................64
制限付きおよび除外される医療サービス*.....................64
EPSDTサービス ....................................................................66
歯科サービス ........................................................................67
眼科サービス ........................................................................67
ウェル・ビジット ....................................................................67
医薬品の補償範囲 (薬局サービス) ..................................67
予約治療の通院のための交通手段 (交通機関) .............68
婦人科医療サービス ...........................................................69
マタニティサービス .............................................................69
4
サービスの拒否、縮小、一時停止または終了、
異議申立ての申請................................................................73
措置通知 (NOA)....................................................................73
異議申し立てのプロセス ....................................................74
優先的解決の請求 ...............................................................74
拒否に関する簡単なヒント ................................................75
マリコパ郡の低額/スライド制医療サービス提供者 ......75
医療情報リソース.................................................................77
マリコパ郡の低額歯科サービス .......................................82
医療用語の定義 ...................................................................83
産科医療サービス用語の定義 ..........................................85
Mercy Maricopa Integrated Care
Mercy Maricopaへようこそ
アリゾナ州では、サービスはマネージドケアのモデルに基づいて提供されます。つまりこれは、医療サービスを受け
る方はネットワーク内で提供者を選択し、一定の義務を有することを意味します (詳細情報については、
「メンバーと
しての問題行動医療に関する権利と義務」および「メンバーの権利と義務」を参照してください)。地域問題行動保健
局 (RBHA) および部族地域問題行動保健局 (TRBHA) は、
メンバーが医療サービスを受けられることを確認する必要
があります。お住まいの場所に基づき、あなたのRBHAはMercy Maricopaとなります。
メンバーに提供されるケアの品質、サービスの適切
サービスが利用できることを確認する他、Mercy Maricopaは、
な利用、必要とされるサービス提供に伴う関連費用を監視する必要があります。
アリゾナ州の問題行動医療に関するサービス提供システムの詳細については、
アリゾナ州保健省 (Arizona
Department of Health Services)/問題行動医療サービス部 (Division of Behavioral Health Services) のウェブサイ
ト www.azdhs.gov/bhs/ をご覧ください。
あなたとケアとつなぐ
あなたが利用できる医療給付とサービスは数多くあります。
また、多数の医療提供者またはコミュニティリソースの
利用も可能です。
このハンドブックでは、あなたの医療給付とその使用方法について説明しています。
また、緊急時
の対処法やあなたの権利と義務についても説明しています。
このハンドブックをよくお読みください。
よりよく生きるためのサービスと支援
私たちの目的のひとつは、あなたが必要な時に必要とする支援を提供することです。あなたの身体的、行動的、社会
的ニーズは、あなたの健康全般に影響を与えます。そのため、私たちはあなたという人の人間に焦点を当てます。あ
なたのニーズを満たすために、
あなたのことを知る必要があります。私たちは、
あなたの身体の健康と問題行動医療
に関する目標達成をお手伝いします。
また、私たちはあなたの周りのあらゆるものに関与します。
これにはあなたの
家族、友人、医療提供者、地域社会が含まれます。年齢や性別、収入、人種や宗教に関係なく、誰もが問題行動の課題
を抱える可能性があります。
これらはあなたの考え方や感じ方、行動に影響を与える場合があります。症状は軽度の
場合もありますが、
より重篤で長期にわたる場合もあります。いずれの場合も、症状の改善は常に可能です。問題行
動の問題に直面している場合でも、あなたは一人ではありません。私たちが支援します。
地域的なつながり
Mercy Maricopa Integrated Careは、マリコパ郡全域とピナル郡北部の一部を含む地理的サービスエリア (GSA) 6
のRBHAです。
このメンバーハンドブックの他、私たちは、提供者リスト (Provider Directory)、季刊メンバーニュース
レター、
コミュニティリソースガイド (Community Resource Guide)、選択群ガイド(Family of Choice Guide) など、
ご
利用いただける数多くのリソースを提供しています。
これらのリソース、その他のリソースについては、
ウェブサイト
www.MercyMaricopa.orgをご覧ください。
Mercy Maricopaは、Mercy Care PlanおよびMaricopa Integrated Health System (MIHS) が出資する地域の非営利
の医療制度です。
Mercy Care Planは、1985年より革新的なメディケイド管理医療を提供しているアリゾナ州の非営利のケアプランで
す。Mercy Care Planは、Dignity HealthおよびCarondelet Health Networkの後援を受けています。MIHSは公共の医
療制度で、135年以上にわたり、マリコパ郡の市民の医療セーフティネットとして機能しています。
Mercy Maricopa Integrated CareはAetnaにより管理されています。Aetnaは、Mercy Care Planのためのプランマネ
ジメントサービスも行っています。
このメンバーハンドブックの情報についての詳細をご希望の場合は、Mercy Maricopaメンバーサービスまでお問
い合わせください。
Mercy Maricopa Integrated Care
5
Mercy Maricopaメンバーお問い合わせ先
メンバーサービスは、皆様のご質問にお答えします。
メンバーサービスでは以下を提供しています：
• ご利用可能なサービスの詳細
• 通常の営業時間後にサービスを提供するサービス提供者を含む、サービス提供者の検索
• ご質問に対する回答
• サービスに関する苦情または肯定的なフィードバックの受付
Mercy Maricopaメンバーサービスは、24時間年中無休でご利用いただけます。ご利用には602‑586‑1841 または
1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711までお電話ください。また、メール contactmercymaricopa@mercymaricopa.
org もご利用いただけます。事務所所在地は、4350 E. Cotton Center Blvd., Building D, Phoenix, AZ 85040 です。
Mercy Maricopa IDカードには、問題行動医療および薬物乱用医療サービスをご利用いただくための電話番号が記
載されています。サービスは、あなたの住所に基づいて提供者に割り当てられます。
ご不明な点がおありの場合、
ま
たは問題行動医療サービスを受けるために支援が必要な場合は、
カードに記載の番号までお電話ください。
メンバーIDカード
あなたのIDカードを保護してください！医療サービスの提供者以外にカードを渡さないでください。あなたのIDカー
ドを他人に貸与、販売、譲渡した場合、あなたはAHCCCSの受給資格を失い、法的措置が取られる場合があります。
受給資格を失った場合、
メンバーIDカードは廃棄しないでください。再度受給資格者となった場合にも他のカード
は支給されません。
6
Mercy Maricopa Integrated Care
セクション I：Mercy Maricopa Integrated Careの問題行動医療サービス
文化を意識したケアの保証
あなたの伝統、文化的遺産、宗教的/精神的信条、言語、そしてあなたとご家族が最も尊重する人生の側面は、あなた
の人格を形成する、あなたの「文化」の一部です。Mercy Maricopaは、Mercy Maricopaがサービスを提供する人々の
ことをよりよく理解し、
より良いコミュニケーションを取ることができるよう、サービス提供者に対し、それぞれの個人
の文化を理解することを奨励しています。そのため、サービス提供者は、あなたとその家族にとって最良となる治療
計画の決定を支援するため、あなたの文化的背景に関する情報を求めることがあります。あなた固有のニーズに合
わせたサービスを提供するためには、あなたやご家族にとっての重要事項をサービス提供者が理解できるよう支援
していただくことが重要となります。
あなたの治療の決定と、あなたの目標について話し合う際には、あなたとご家族が重要だと思う事項について、担
当のサービス提供者と話し合ってください。
これには、サービス提供者またはMercy Maricopaに対し、あなたが理解
できる言語と形式での情報を求めることも含まれます。
スペイン語翻訳、手話通訳、補助的支援、および視覚障害者
のための印刷物に関する情報については、
このハンドブックの「あなたが理解する言語と形式で情報を入手するに
は」を参照してください。サービス提供者は、あなたの目標を理解することにより、目標到達のためによりよい支援を
提供することができます。
Mercy Maricopaは、サービス提供者と協力し、様々な文化を理解し、文化を意識したサービスを提供するために
尽力しています。Mercy Maricopaの文化を意識した計画は、オンラインwww.mercymaricopa.org/providers/
training/cultureでご覧いただけます。
あなたが理解する言語と形式で情報を入手するには
翻訳・通訳サービス
Mercy Maricopaに支援を要請する際には以下の点を確認してください：
• 書面による情報は、あなたの母国語またはあなたが理解できる言語の翻訳版で入手できます
• あなたの母国語を話すサービス提供者を検索できます
• あなたがAHCCCS受給資格者および/または重度の精神疾患 (SMI) であると判断されている場合には、通訳サー
ビスを無料でご利用いただけます。
翻訳および通訳が必要な場合には、602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711までお問い合わせ
ください。
手話通訳者および補助的支援
聴覚障害者または難聴の方には、そのニーズに応じて補助的支援または手話通訳者の利用をサービス提供者に要
請できます。あなたの担当サービス提供者には、
これらのサービスを提供する義務があります。
補助的支援には、
コンピューター支援による翻字、書類、補聴器またはシステム、
クローズドおよびオープン・キャプ
ショニング、および聴力障害をお持ちの方が口述資料を利用するためのその他効果的な方法が含まれます。
Mercy Maricopa Integrated Care
7
手話通訳者は、聴覚障害者に対して、通常アメリカ手話を提供する資格のある熟練した専門家です。手話通訳者の
リストまたはアリゾナ州の通訳者に関する法律については、
アリゾナ州聴覚障害者委員会 (Arizona Commission
for the Deaf and the Hard of Hearing) のウェブサイト www.acdhh.org をご覧になるか、602-542-3323 (V);
602-364-0990 (TTY); 800-352-8161 (V/TTY); 480-559-9441 (テレビ電話) までお電話ください。
視覚障害のあるメンバーのための印刷物に関する情報
視覚障害をお持ちの方が、
このメンバーハンドブックまたは通知や同意書などその他の文書を大きな活字で印刷さ
れた形式でご希望の場合は、担当のサービス提供者、
またはMercy Maricopaメンバーサービス602‑586‑1841 ま
たは 1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711までお問い合わせください。他言語のハンドブックは
www.MercyMaricopa.org/members/mmic/handbook でもご覧いただけます。
Mercy Maricopaで問題行動医療サービスを受けるには
問題行動医療サービスの受給資格
以下のメンバーは問題行動医療サービスを受ける資格があります。
• タイトル19 (メディケイド) またはタイトル21によるAHCCCS受給資格者
• 重度の精神疾患であると判断された人
• 包括的補助金から資金提供を受けるサービス受給資格のある特定層
この保険は医
タイトル19 (メディケイド; 別称AHCCCS) は、低所得者、低所得の子供と家族を対象とする保険です。
療、歯科治療 (21歳までの子供)、問題行動医療サービスに対する支払いを行います。
タイトル21 (別称AHCCCS) は保険未加入でタイトル19給付金の受給資格のない19歳以下の子供を対象とする保
険です。
この保険は医療、歯科治療、問題行動医療サービスに対する支払いを行います。
Mercy Maricopaまたは医療提供者は、あなたにAHCCCS給付金受給資格があるかどうかを判断するための質問を
します。その場合、質問者はあなたがAHCCCSの要件を満たすよう支援できます。あなたがAHCCCS受給資格者で
ない場合、Mercy Maricopaまたは医療提供者は、Federal Health Care Marketplaceでの医療保障申請の支援を提
供することができます。
この疾患を持つ人は、その
重度の精神疾患とは、18歳以上における、疾患が重度で持続的な精神疾患を指します。
症状が重いため、治療および/またはサービスを受けることなくコミュニティに留まることができない場合がありま
す。危機対応ネットワーク (Crisis Response Network) では、Mercy Maricopaと契約を結ぶ医療提供者が照会/要求
に応じて重度の精神疾患の判断を行います。
臨床チームの構築
AHCCCSを介した問題行動医療サービスの受給資格者は、住所に基づきT/RBHAに割り当てられます。ただし、ア
メリカ先住民でTRBHAに割り当てられた人は、そのサービスをRBHAまたはTRBHAから受ける選択肢がありま
す。Mercy Maricopaサービスエリアにお住まいのため、あなたにはMercy Maricopaが割り当てられました。あなた
がMercy Maricopaがサービスを提供しない場所に引っ越す場合を除き、継続してMercy Maricopaからサービスを
受けられます。AHCCCS非受給資格者は、問題行動医療サービスについてはT/RBHAに登録されます。
また、T/RBHA
への登録は本人の住所に基づきます。
Mercy Maricopaに割り当てられると、あなたは、ご自分の問題行動のニーズを確定し、問題行動医療サービスを受
ける手助けをするための「チーム」を結成することになります。
これらのチームは、臨床チーム、
さらに厳密には子供・
家族チーム (Child and Family Teams) または成人回復チーム (Adult Recovery Teams) と呼ばれます。あなたは問題
行動医療クリニックを選ぶこともでき、
またはご住所に基づいてクリニックが割り当てられます。
クリニックは、あな
たが外来で主治医から精神衛生サービスを受ける場所です。
クリニックによっては身体的医療も提供します。
最初の来院の際に、あなたの臨床チーム (Clinical Team) に誰を含めるかを特定します。チームはその後、あなたの
目標達成のためにあなたと協力し、継続評価を行い、医療計画を立てます。チームメンバーは主に、あなたと、あな
8
Mercy Maricopa Integrated Care
たのチームに含める人物と協力する問題行動医療の専門家となります。チームには家族や後見人、友人、聖職者、そ
の他コミュニティの支援者が含まれることがあります。最初の来院の際に何度も評価が行われますが、
これは完全な
ものではありません。あなたはチームメンバーと協力し、
この評価プロセスを継続します。
これにより、あなたとチー
ムは、あなたが最善のケアを受けられるよう継続的に進捗状況とニーズを検討することができます。あなたの治療
計画、つまり個人サービス計画 (Individual Service Plan (ISP)) には、住宅やカウンセリング、移動など、あなたが必要
とするあらゆるサービスが含まれる必要があります。
この計画はあなたのニーズにより、少なくとも年に1回更新さ
れる必要があります。
子供・家族チーム (Child and Family Team)
子供・家族チーム (CFT) は明確に定義されたグルーブで、少なくとも子供とその家族、問題行動に関する担当者、お
よび子供とその家族が子供の生活上重要とする、参加を要請された人物によって構成されます。
これには、教師、親
戚、友人、家族の支援者、医療提供者、
コーチ、
コミュニティリソース提供者、教会、
シナゴーグやモスクなどの宗教の
代表者、
またはアリゾナ州チャイルドセーフティ部門 (DCS) や発達障害部門 (DDD) などの他のサービスシステムの
職員などが含まれることがあります。チームの規模、範囲、関与度は、子供のために設定された方針、提供する際の家
族のニーズ、効果的なサービス計画開発のために必要とされるリソースによって異なります。子供・家族チームは、
子供の代理として、成果を挙げるために必要に応じて拡大または縮小することがあります。
成人回復チーム (Adult Recovery Team)
回復指向の成人問題行動医療サービスとシステムの9つの指針に従い、患者の評価やサービス計画、サービス提供
において積極的に関与する協力者のグループです。少なくとも、チームは当人、その後見人 (該当する場合)、弁護士
(割り当てられている場合) および問題行動に関する有資格者で構成されます。チームには、登録者の家族、身体的・
精神衛生医療または社会福祉サービス提供者、登録者のために働く担当者またはその他の代理人、該当者のニー
ズに関連する分野の専門家、
または登録者によって指名された人が含まれることもあります。
あなたのニーズに対して最善の支援を受け、設定した目標の達成を希望する場合、チームを変更することができ
ます。
医療提供者ネットワーク
医療提供者ネットワークは、Mercy Maricopaと提携し、問題行動医療サービスを提供できる医療提供者のグループ
です。Mercy Maricopaは、あなたがこの医療提供者ネットワークから提供者を選択する手助けをします。利便性、場
所または文化的優先事項に基づく医療提供者の選択をご希望の場合は、Mercy Maricopaメンバーサービスまでお
問い合わせください。予約、予約の変更、キャンセルを行うには、医療提供者にご連絡ください。
ご予約または予約
の変更またはキャンセルに支援が必要な場合は、Mercy Maricopaメンバーサービスまでご連絡いただくこともでき
ます。
現在の医療提供者に不満がある場合、Mercy Maricopaメンバーサービス (602‑586‑1841 または
1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までお電話いただけば、他の可能な方法についてご相談いただけます。
利用可能な全医療提供者とその場所、電話番号、対応言語のリストは、オンラインでwww.MercyMaricopa.org/
find‑provider でご覧いただけます。自宅でインターネットにアクセスできない場合は、図書館で無料のインタ
ーネットサービスをご利用いただけます。印刷された医療提供者リストは、Mercy Maricopaメンバーサービス
(602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までお電話いただくことにより無料で入手できます。
医療提供者によっては、新規のメンバーを受け入れていない場合があります。現在新メンバーを受け入れて
いないMercy Maricopaネットワークの医療提供者について調べるには、Mercy Maricopaメンバーサービス
(602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までお問い合わせください。
救急医療が必要な場合、病院またはその他の施設を選択することができます。ただし、Mercy Maricopaネットワーク
内には特定の救急施設があり、
これを使用する方が簡単な場合があります。
これには以下が含まれます。
Mercy Maricopa Integrated Care
9
成人向け精神科救急
精神科救急センター
Connections AZ Urgent Psychiatric Care Center
(UPC)
1201 S. 7th Ave.
Phoenix, AZ 85007
電話：602-416-7600
Recovery Response Center West (RRC)
11361 N. 99th Ave.
Peoria, AZ 85345
電話：602-650-1212, press 2
Community Bridges Community Psychiatric
Emergency Center (CPEC)
358 E. Javelina Ave.
Mesa, AZ 85210
電話：1-877-931-9142
成人向け救援レスパイト・サービス
RI International Recovery Crisis Respite
Program (RCRP)
11361 N. 99th Ave., Ste.107
Peoria, AZ 85345
デトックスセンター
Community Bridges Central City Addiction
Recovery Center (CCARC)
2770 E. Van Buren St.
Phoenix, AZ 85008
電話：1-877-931-9142
Community Bridges East Valley Addiction
Recovery Center (EVARC)
560 S. Bellview
Mesa, AZ 85204
電話：1-877-931-9142
急性発症入院
期限付き急性発症患者向け居住施設
Community Bridges West Valley Transition Point
824 N. 99th Ave.
Avondale, AZ 85323
電話：1-877-931-9142
24時間年中無休外来
Community Bridges West Valley Access Point
824 N. 99th Ave.
Avondale, AZ 85323
電話：1-877-931-9142
23時間対応精神科監護
Banner Psychiatric Observation
575 E. Earll Dr.
Scottsdale, AZ 85251
電話：480-448-7600
St. Luke’s Behavioral Health Center
1800 E. Van Buren St.
Phoenix, AZ 85006
電話：602-251-8535
Connections AZ Urgent Psychiatric Care Center
(UPC)
1201 S. 7th Ave.
Phoenix, AZ 85007
電話：602-416-7600
Recovery Response Center West (RRC)
11361 N. 99th Ave.
Peoria, AZ 85345
電話：602-650-1212, press 2
Community Bridges Community Psychiatric
Emergency Center (CPEC)
358 E. Javelina Ave.
Mesa, AZ 85210
電話：1-877-931-9142
Southwest Behavioral Health Crisis
Recovery Units I & II
1424 S. 7th Ave.
Phoenix, AZ 85007
電話：602-257-8970
10
Mercy Maricopa Integrated Care
救急処置を必要としないが、診療時間外、週末または
祝日に処置が必要な場合および担当医師の診療を待
てない場合は、保険が適用される救急施設に行く必
要があります。
これには以下が含まれます。
フェニックス
Urgent Care Plus
1002 E. McDowell Rd., Ste.120
Phoenix, AZ 85006
電話：602-258-7051
Fax：602-258-5638
FastMed Urgent Care
2301 N. 44th St.
Phoenix, AZ 85008
電話：602-808-8786
Fax：602-808-8704
Cigna Medical Group Urgent Care
3003 N. 3rd St.
Phoenix, AZ 85012
電話：602-282-9848
Fax：602-282-5486
FastMed Urgent Care
3302 W. Thomas Rd., Ste.10
Phoenix, AZ 85017
電話：602-233-2900
Fax：602-233-3897
NextCare Urgent Care‑Arcadia
4730 E. Indian School Rd., Ste.211
Phoenix, AZ 85018
電話：602-354-3491
Fax：602-595-8567
FastMed Urgent Care
2423 W. Dunlap Ave., Ste.150
Phoenix, AZ 85021
電話：602-216-6862
Fax：302-216-9745
FastMed Urgent Care
401 E. Bell Rd., Ste.18
Phoenix, AZ 85022
電話：602-368-1403
Fax：602-368-1413
Good Night Pediatrics Central Phoenix
3600 N. 3rd Ave., Ste.B
Phoenix, AZ 85013
電話：602-412-4033
Fax：602-412-4032
Quick Visit Urgent Care Center and Walk‑in
Clinic
1930 W. Thunderbird Rd., Ste.102
Phoenix, AZ 85023
電話：602-850-0000
Fax：602-346-9999
Express Urgent Care‑Phoenix
333 W. Thomas Rd, Ste.100
Phoenix, AZ 85013
電話：602-368-1400
Fax：602-368-3939
Valle Del Sol Urgent Care
4338 W. Thomas Rd., Ste.116-117
Phoenix, AZ 85031
電話：623-385-7950
Fax：623-792-1232
Quick Visit Urgent Care‑Phoenix
2040 W. Bethany Home Rd., Ste.105
Phoenix, AZ 85015
電話：602-850-0000
Fax：602-346-9999
Urgent Care Extra‑Phoenix
3247 E. Bell Rd., Ste.PB-1
Phoenix, AZ 85032
電話：602-996-1316
Fax：602-569-0905
FastMed Urgent Care
5201 N. 19th Ave., Ste.100
Phoenix, AZ 85015
電話：602-795-1411
Fax：602-242-3519
NextCare Urgent Care‑Greenway
3229 E. Greenway Rd., Ste.102
Phoenix, AZ 85032
電話：1-888-381-4858
Fax：602-788-3284
NextCare Urgent Care‑Thomas
1701 E. Thomas Rd., Ste.A104
Phoenix, AZ 85016
電話：1-888-381-4858
Fax：602-277-9360
Scottsdale Healthcare Urgent Care Plus
13843 N. Tatum Blvd., Ste.1
Phoenix, AZ 85032
電話：480-323-3366
Fax：480-323-3399
Mercy Maricopa Integrated Care
11
FastMed Urgent Care
8260 W. Indian School Rd., Ste.1
Phoenix, AZ 85033
電話：623-846-7122
Fax：623-846-7027
NextCare Urgent Care
5920 W. McDowell Rd.
Phoenix, AZ 85035
電話：1-888-381-4858
Fax：623-245-0439
Advantage Urgent Care
9515 W. Camelback Rd., Ste.136
Phoenix, AZ 85037
電話：602-530-6189
Fax：602-548-2292
Express Urgent Care‑Estrella
9250 W. Thomas Rd., Ste.100
Phoenix, AZ 85037
電話：623-322-5900
Fax：623-322-6667
West Valley Urgent Care‑Phoenix
4110 N. 108th Ave., Ste.101
Phoenix, AZ 85037
電話：623-218-0780
Fax：623-218-0786
Good Night Pediatrics South Mountain
325 E. Baseline Rd.
Phoenix, AZ 85040
電話：602-824-4228
Fax：602-276-1102
Jesse Owens Urgent Care
325 E. Baseline Rd.
Phoenix, AZ 85040
電話：602-824-4350
Fax：602-824-5942
NextCare Urgent Care‑Tatum
20950 N. Tatum Blvd., Ste.190
Phoenix, AZ 85050
電話：1-888-381-4858
Fax：480-776-0026
Accu Care Urgent Care LLC
7041 N. 35th Ave.
Phoenix, AZ 85051
電話：602-336-0700
Fax：602-336-0800
12
メサ
FastMed Urgent Care
835 W. University Dr.
Mesa, AZ 85201
電話：480-664-6007
Fax：480-664-6017
Urgent Care Extra
1955 W. Guadalupe Rd., Ste.101
Mesa, AZ 85202
電話：480-207-2990
Fax：480-838-1541
NextCare Urgent Care‑North Mesa
535 E. McKellips Rd., Ste.101
Mesa, AZ 85203
電話：1-888-381-4858
Fax：480-615-4444
Cigna Medical Group
1840 S. Stapley Dr., Ste.101
Mesa, AZ 85204
電話：480-464-6969
Fax：480-464-6979
Urgent Care Extra‑Mesa
1120 S. Gilbert Rd.
Mesa, AZ 85204
電話：480-558-5278
Fax：480-558-5187
NextCare Urgent Care‑Dana Landing
3130 E. Baseline Rd., Ste.105
Mesa, AZ 85204
電話：1-888-381-4858
Fax：480-558-4922
NextCare Urgent Care
1066 N. Power Rd., Ste.101
Mesa, AZ 85205
電話：1-888-381-4858
Fax：480-966-0566
テンピ
Urgent Care Extra‑Tempe McClintock
3141 S. McClintock Rd., Ste.1 & 2
Tempe, AZ 85282
電話：480-389-3756
Fax：480-491-1653
Mercy Maricopa Integrated Care
Urgent Care Extra‑Tempe Rural
6323 S. Rural Rd., Ste.107
Tempe, AZ 85283
電話：480-775-2657
Fax：480-755-0290
FastMed Urgent Care
1804 W. Elliot Rd.
Tempe, AZ 85284
電話：480-456-0444
Fax：480-456-0449
Urgent Care Extra‑Tempe Elliot
931 E. Elliot Rd., Ste.115
Tempe, AZ 85284
電話：480-389-5630
Fax：480-491-2264
スコッツデール
Urgent Care Extra‑Scottsdale
6501 E. Greenway Pkwy., Ste.3-104
Scottsdale, AZ 85254
電話：480-948-3314
Fax：480-948-3588
PCMG Scottsdale Urgent Care
6990 E. Shea Blvd., Ste.104
Scottsdale, AZ 85254
電話：480-922-5437
Fax：480-922-5438
Scottsdale Family and Urgent Care
9767 N. 91st St., Ste.103
Scottsdale, AZ 85258
電話：480-314-2200
Fax：480-314-3455
NextCare Urgent Care‑Shea
7425 E. Shea Blvd., Ste.108
Scottsdale, AZ 85260
電話：1-888-381-4858
Fax：480-348-1059
チャンドラー
Urgent Care Extra‑Chandler
3200 S. Gilbert Rd.
Chandler, AZ 85286
電話：480-471-6404
Fax：480-219-4915
Mercy Maricopa Integrated Care
ギルバート
Health First Urgent Care
888 S. Greenfield Rd., Ste.101
Gilbert, AZ 85296
電話：480-892-1300
Fax：480-507-7477
Urgent Care Extra‑Gilbert Higley
1355 S. Higley Rd., Ste.104
Gilbert, AZ 85296
電話：480-840-6600
Urgent Care Extra‑Gilbert
3126 S. Higley Rd., Ste.109
Gilbert, AZ 85297
電話：480-436-8102
Fax：480-209-1974
グレンデール
NextCare Urgent Care
10240 N. 43rd Ave., Ste.3
Glendale, AZ 85302
電話：1-888-381-4858
Fax：623-742-2061
Cigna Medical Group
5891 W. Eugie Ave.
Glendale, AZ 85304
電話：602-588-6703
Fax：602-588-6906
NextCare Urgent Care‑Northern
9494 W. Northern Ave., Ste.101
Glendale, AZ 85305
電話：1-888-381-4858
Fax：623-872-1018
Advantage Urgent Care
5410 W. Thunderbird Rd., Ste.101
Glendale, AZ 85306
電話：602-530-6189
Fax：602-548-2292
Now Care Urgent Care Clinic
8251 W. Union Hills Dr., Ste.140
Glendale, AZ 85308
電話：623-875-7900
Fax：623-875-7919
13
NextCare Urgent Care‑59th
18589 N. 59th Ave., Ste.101
Glendale, AZ 85308
電話：1-888-381-4858
Fax：602-547-8700
Urgent Care Extra‑Phoenix
4232 W. Bell Rd., Ste.C1
Glendale, AZ 85308
電話：602-639-4535
Fax：602-942-4717
PCMG NW Valley Urgent Care
20325 N. 51st Ave., Ste.116
Glendale, AZ 85308
電話：623-972-5437
Fax：623-492-9420
West Valley Urgent Care
17218 N. 72nd Dr., Ste.100
Glendale, AZ 85308
電話：623-334-8670
Fax：623-334-8675
エイボンデール
Good Night Pediatrics Avondale
10320 W. McDowell Rd., Bldg. L
Avondale, AZ 85323
電話：623-643-9233
Fax：623-643-9234
PCMG Southwest Valley Urgent Care
1665 N. Avondale Blvd.
Avondale, AZ 85392
電話：623-312-2000
NextCare Urgent Care‑McDowell
13075 W. McDowell Rd., Ste.D106
Avondale, AZ 85392
電話：1-888-381-4858
Fax：623-547-0521
サンシティ
NextCare Urgent Care ‑98TH
9745 W. Bell Rd., Ste.105
Sun City, AZ 85351
電話：1-888-381-4858
Fax：623-742-2985
Express Urgent Care
10249 W. Thunderbird Blvd., Ste.300
Sun City, AZ 85351
電話：623-889-7285
Fax：623-889-7286
トルソン
Alliance Urgent Care
9897 W. McDowell Rd., Ste.100
Tolleson, AZ 85353
電話：623-474-2300
Fax：480-505-3348
サプライズ
Advantage Urgent Care
14800 W. Mountain View Blvd., Ste.190
Surprise, AZ 85374
電話：602-530-6189
Fax：602-548-2292
West Valley Urgent Care
14811 W. Bell Rd., Ste.101
Surprise, AZ 85374
電話：623-815-9073
Fax：623-815-9201
ピオリア
Urgent Care Extra
7611 W. Cactus Rd.
Peoria, AZ 85381
電話：623-242-0049
Fax：623-486-6642
We Care Urgent Care Centers
7615 W. Thunderbird Rd., Ste.106
Peoria, AZ 85381
電話：623-773-2273
Fax：623-773-2274
14
Mercy Maricopa Integrated Care
NextCare Urgent Care‑Sun City
20470 N. Lake Pleasant Rd., Ste.102
Peoria, AZ 85382
電話：1-888-381-4858
Fax：623-825-0231
NextCare Urgent Care‑Florence
1683 E. Florence Blvd., Ste.7
Casa Grande, AZ 85122
電話：1-888-381-4858
Fax：520-876-0801
Good Night Pediatrics Northwest Valley
8801 W. Union Hills Dr., Bldg. A
Peoria, AZ 85382
電話：623-241-9026
Fax：480-813-9601、623-241-9027
Urgent Care Extra ‑San Tan
40773 N. Ironwood Dr.
San Tan Valley, AZ 85140
電話：602-714-1271
Fax：480-987-6566
ピナル郡
NextCare Urgent Care‑Southern
2080 W. Southern Ave., Ste.A1
Apache Junction, AZ 85120
電話：1-888-381-4858
Fax：480-985-0173
Mercy Maricopa Integrated Care
15
Mercy Maricopaネットワークには、薬物治療用の調剤を行う薬局も含まれています。
これにはCVSケアマーク薬局も
含まれます。薬局のリストは、Mercy Maricopaのウェブサイト www.MercyMaricopa.org/find‑pharmacyでご覧
いただけます。
調剤薬局としてMercy Maricopaリストにある薬局で取り扱いを断られた場合は、Mercy Maricopaメンバーサービス
(602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までお電話ください。
医療提供者の選択
医療提供者ネットワークは、T/RBHAと提携し、問題行動医療サービスを提供する提供者のグループです。Mercy
Maricopaは、あなたがこの医療提供者ネットワークから提供者を選択するための支援を提供します。利便性、場所ま
たは文化的優先事項に基づく医療提供者の選択をご希望の場合は、Mercy Maricopaメンバーサービスまでお問い
合わせください。予約、予約の変更、キャンセルを行うには、医療提供者にご連絡ください。
ご予約または予約の変更
またはキャンセルに支援が必要な場合は、Mercy Maricopaメンバーサービスまでご連絡いただくこともできます。
ご予約で支援が必要な場合は、Mercy Maricopaメンバーサービスまでご連絡ください。
現在の医療提供者に不満がある場合、Mercy Maricopaメンバーサービスにご連絡の上、他の利用可能な方法を相
談いただくことができます。
薬物乱用包括的補助金 (Substance Abuse Block Grant、SABG) から資金提供を受ける薬物乱用に対するサービス
を受けている場合、あなたが意義を唱えない宗教的性格を有する医療提供者からサービスを受ける権利がありま
す。あなたが薬物乱用医療提供者の宗教的性格に異議を唱える場合、薬物乱用治療の他の医療提供者の照会を受
けることができます。照会を要請してから7日以内、
またはあなたの問題行動の状況により必要とされる場合はそれ
よりも早く、新しい医療提供者との予約を取ります。新しい医療提供者はあなたが利用可能である必要があり、
また
最初の医療提供者から受けていたサービスと類似の薬物乱用に対するサービスを提供する必要があります。
ケースマネジャーとの連絡
何らかの理由で次回の来院まで間にケースマネジャーに連絡を取る必要がある場合、あなたの医療提供者また
はクリニックに直接お電話ください。サービスに関する質問がある場合、
またはあなたの様子についてケースマ
ネジャーと話す必要がある場合があります。新しいサービスに対する要求またはコミュニティリソースに関して質
問がある場合もあるでしょう。あなたの医療提供者は、あなたがケースマネジャーと連絡を取るための支援を提供
します。Mercy Maricopaメンバーサービスも、あなたがケースマネジャーと連絡を取ることができるよう支援しま
す。602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711までお電話ください。
他の医療提供者への照会
あなた、
もしくはあなたの医療提供者が、他の問題行動医療提供者による専門ケアが必要であると感じる場合があ
ります。その場合、あなたの医療提供者は、あなたが専門的な治療のため他の医療提供者の診療を受けられるよう、
あなたを「照会」
します。
あなたが専門的な治療の照会が必要だと思う場合、Mercy Maricopaまたはあなたの医療提供者に問い合わせるこ
とができます。
タイトル19/21受給資格者の要求に
タイトル19/21受給資格者はセカンドオピニオンを受けることができます。
応じて、Mercy MaricopaはMercy Maricopaネットワーク内の有資格の医療従事者によるセカンドオピニオンを
提供するか、T/RBHAネットワークに該当者がいない場合、無料でネットワーク外の医療関係者からの意見が聞
けるよう受給者のために手配する必要があります。Mercy Maricopaメンバーサービス (602‑586‑1841 または
1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までお電話ください。
サービスの承認と通知の権利
あなたとあなたの医療提供者または臨床チームは、あなたが必要とするサービスに関する決定をするために協力
します。緊急症状のために必要とされる救急医療サービスでは、サービスを受ける前の承認は必要ありません。
サービスを受ける前に承認が必要なサービスもあります。
これらには、緊急でない入院または以下のサービスが含
まれます。
16
Mercy Maricopa Integrated Care
•
•
•
•
•
•
•
問題行動入院施設
問題行動居住施設
在宅療養者に対する在宅訓練 (HCTC)
心理検査および神経心理学検査
電気ショック療法 (ECT)
緊急でないネットワーク外の個別の取り決め
一部の身体的医療サービス
あなたの医療提供者または臨床チームは、
これらのサービスの承認をMercy Maricopaの事前承諾チーム (Prior
Authorization Team) に求める必要があります。あなたのサービス計画に含まれる、タイトル19/21で補償されるサ
ービスが拒否、縮小または終了する場合、あなたは通知を受け、異議を申し立てる権利が与えられます。異議申し立
てのプロセスについては、42ページの「異議申し立てとその方法は？」セクションに説明があります。
あなたの病状を治療する訓練を受けた医師のみが、あなたの医療提供者または臨床チームが承認を得ようとする
サービスを拒否できます。
すべてのサービスをメンバー全員が利用できるわけではありません。あなたの医療提供者は、承認申請を提出す
る必要があります。医療提供者が申請方法について不明な場合には、医療提供者関連部門 (Provider Relations
Department) の無料電話 (1-866-796-5598) を利用することができます。入院許可、継続入院および退院の決
定のためのガイドラインの閲覧をご希望の場合は、Mercy Maricopaメンバーサービス (602‑586‑1841 または
1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までお問い合わせください。
あなたのサービス計画に含まれる、
タイトル19/21で補償されるサービスが拒否、縮小または終了する場合、あ
なたは通知を受け、異議を申し立てる権利が与えられます。異議申し立てのプロセスについては、
「タイトル19/21
AHCCCS受給資格のあるメンバーの異議申し立てとその方法は？」セクションに説明があります。
タイトル19/21受給資格者
あなたの医療提供者または臨床チームにより要請されたサービスが承認されなかった場合、あなたは書面による
通知を受け取ります。あなたは、あなたの医療提供者または臨床チームが標準的な承認申請に対する承認を求め
た場合は14日以内、
または優先承認の申請の場合は3営業日以内にこの通知を受け取ります。
「優先」
とは、あなた
の問題行動医療ニーズにより、
より迅速な決定が必要であるという意味です。
T/RBHAまたは医療提供者が要求したサービスについて書面による決定通知をあなたに送付するまでの期限は、
最長で14日間延長することができます。すなわち、標準承認プロセスの場合、その決定までに最長28日を要すると
いうことです。ただし、優先承認プロセスは17日以内で行われなければなりません。あなた、Mercy Maricopaまたは
医療提供者は、追加の時間を要求できます。Mercy Maricopaまたは医療提供者が追加の時間を要求する場合、あ
なたは、
さらに時間を要する理由が記載された、サービス承諾決定に関する期限延長通知 (Notice of Extension of
Timeframe for Service Authorization Decision) という通知書を受け取ります。
あなたがこの延長に同意しない場合、Mercy Maricopaメンバーサービス (602‑586‑1841 または
1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までお電話いただき、Mercy Maricopaに苦情の申し立てを行うことができま
す。あなたが要求するサービスに関する決定が最大許容期限内で行われなかった場合、承認 (承諾) 申請は期限が
切れる日付をもって拒否されたものと見なされます。
補償対象の問題行動医療サービスが拒否された場合、
または受けていたサービスが終了、一時中断または縮小さ
れる場合、あなたは措置通知 (Notice of Action) を受け取ります。措置通知は、以下の内容を含む通知書です。
• 拒否、縮小、一時中断または終了するサービス
• サービスが拒否、縮小、一時中断または終了する理由と、措置のための法的根拠
• サービスが縮小、一時中断または終了する日付
• あなたの異議申し立ての権利
• あなたの異議申し立ての権利の行使の仕方
• 異議申し立てを行う場合の優先決定の申請の時期と方法
• 異議申し立て期間中のサービス継続の要請方法
Mercy Maricopa Integrated Care
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あなたは、あなたが受けていたサービスが縮小、一時中断または終了する日の10日前までに措置通知を受け取り
ます。
受領した措置通知にあなたが要求した内容が記載されていない場合、
または決定内容および決定理由があなた
の理解できる言語で記載されていない場合には、Mercy Maricopa (602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465;
(TTY/TDD) 711) までお電話ください。
措置通知が不十分な場合には新しい措置通知が発行されます。措置通知があなたにとって十分な情報を含んでお
らず、Mercy Maricopaにより問題が解決されない場合には、ADHS/DBHS (602-364-4574) まで電話いただき、苦
情を申し立てることができます。必要な場合には、措置通知はその他の言語およびフォーマットでも入手できます。
10日前の措置通知要件の例外
• 不正行為の疑いがある場合、通知はサービスの縮小、一時停止または終了の5日前までに送付されます。
• 緊急ではない入院サービスが継続入院要請の拒否により終了する場合、2日以内に措置通知が送付されます。
以下の場合、有効日の10日より前に措置通知を受け取ることがあります。
• あなたが書面にて医療提供者にこれ以上のサービスを希望しないと伝えた場合
• あなたの郵便物が返送され、医療提供者があなたの住所を知らない場合
• あなたがサービス受給対象外の施設に入居する場合
• あなたが引っ越してアリゾナ州以外でのメディケイドのサービスを受ける場合
• 医師があなたの問題行動医療のレベル変更を指示する場合
重度の精神疾患であると判断された人
重度の精神疾患であると判断された場合、あなたは措置通知の他にも通知を受け取ることがあります。
これには、決
定および異議申し立ての権利に関する通知が含まれることがあります。以下の場合にあなたはこの通知を受け取る
ことがあります。
• 重度の精神疾患の仮決定が行われた場合
• 料金または料金免除に関する決定が行われた場合
• 評価、サービスプランまたは入院治療および退院計画が作成または再検討された場合
• あなたのサービス計画が変更され、受けているサービスが縮小、一時中断または終了する場合
• あなたが重度の精神疾患ではないと決定された時
あなたが受ける問題行動医療サービスに基づき、あなたは不服申し立ておよび異議申し立てのプロセス、あなたの
法律上の権利、および差別が許可されないことを通知するその他の通知を受ける場合があります。
サービスの承認および通知の権利についてご不明な点がある場合は、Mercy Maricopaメンバーサービス
(602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までお問い合わせください。
問題行動医療サービスの「ベストプラクティス」
ADHS/DBHSおよびRBHAは、問題行動医療の「ベストプラクティス」の作成と支援を行っています。ベストプラクテ
ィスとは、
これらのプラクティスの調査と評価に基づき、役立つと思われるサービスの提供を行う方法です。ADHS/
DBHSおよびRBHAのウェブサイトでは、
これらのベストプラクティスの詳細をご覧いただけます。ADHS/DBHSのウェ
ブサイトには、臨床実践ガイドラインおよび臨床実践プロトコルへのリンクwww.azdhs.gov/bhs/guidance/index.
htmがあります。Mercy Maricopaのウェブサイトにも、子供と成人の治療に関する臨床ガイドラインが掲載されてい
ます：www.MercyMaricopa.org/providers/resources/guidelines
この情報の郵送をご希望の場合は、Mercy Maricopaメンバーサービス (602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465;
(TTY/TDD) 711) までご連絡ください。ベストプラクティスは今後変更される場合があります。最新情報については、
ADHS/DBHSおよびMercy Maricopaのウェブサイトをご覧ください。また、追加情報についてはMercy Maricopaま
でお問い合わせください。
18
Mercy Maricopa Integrated Care
補償対象の問題行動医療サービス
このハンドブックおよび20-21ページの表には、あなたが受けることのできるサービスが説明されています。あなた
が受けられるサービスに変更が生じた場合には、通知が送られます。
救急医療および危機サービス
生命に関わる状況が生じた場合は、必ず 911に電話してください。
生命に関わらない問題行動の状況の場合は、Mercy Maricopaメンバーサービス (602‑586‑1841 または
1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までお電話ください。
問題行動に関する救急搬送については、Mercy Maricopaメンバーサービス (602‑586‑1841 または
1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までご連絡いただければ、ご利用いただける場合があります。
Mercy Maricopa IDカードには、問題行動医療および薬物乱用医療サービスをご利用いただくための電話番号が記
載されています。サービスは、あなたの住所に基づいて提供者に割り当てられます。
ご不明な点がおありの場合、
ま
たは問題行動医療サービスを受けるために支援が必要な場合は、
カードに記載の番号までお電話ください。
外出時やMercy Maricopaサービスエリア外で問題行動医療サービスが必要になる場合もあります。
これは「エリア
外ケア」
と呼ばれます。Mercy Maricopaが他のサービスを承認する場合を除き、エリア外ケアには救急の問題行動
医療サービスのみが含まれます。あなたには、救急医療が必要な場合、病院またはその他の施設を使用する権利が
あります。Mercy Maricopaのサービスエリア外で、緊急でない問題行動医療サービスをご希望の場合には、Mercy
Maricopaメンバーサービス (602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までお電話ください。
エリア外ケアが必要な場合には：
• 病院または救援センターに行き、支援を求めてください
• 病院または救援センターに、Mercy Maricopaメンバーサービス (602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465;
(TTY/TDD) 711) に電話するよう依頼してください。
• 病院または救援センターはMercy Maricopaに連絡し、問題行動医療サービスを継続するための承認を要請し
ます。
緊急症状の場合には救急医療サービスを利用できます。救急医療サービスには承認は必要ありません。
利用可能な問題行動医療サービス
問題行動医療サービスは、人々が健全な方法で考え、感じ、行動するための支援を行います。精神衛生に関する問題
に対するサービスと、薬物乱用に対するサービスがあります。
以下の3点に基づいてサービスを受けられます。
• あなたのニーズ
• あなたの保険の補償範囲
• 必要な場合、あなたの医療提供者の承認
あなたは、医療提供者または臨床チーム1と相談の上、
ご自分に必要なサービスを決定します。あなたの医療提供者
この承認は拒
または臨床チームは、あなたに代わってサービスの承認をMercy Maricopaに要請できます。ただし、
否される場合があります。サービス要求が拒否された場合、あなたは異議申し立てを行うことができます。異議申し
立てについての詳細情報は、申し立てに関するセクションを参照してください。
あなたと医療提供者とが、あなたに必要なサービスについて合意できない場合があります。あなたがサービスを必
要と感じるのに、医療提供者が必要ないと判断した場合は、Mercy Maricopaメンバーサービス (602‑586‑1841 ま
たは 1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までご連絡ください。
こ
下の表には、利用可能な問題行動医療サービスと、それらに関する制限が記載されています。Mercy Maricopaは、
の表にある利用可能な問題行動医療サービスに対してのみ支払いを行う義務があります。
臨床チームには、子供・家族チームと成人回復チームの両方が含まれます
1
Mercy Maricopa Integrated Care
19
利用可能な問題行動医療サービス*
タイトル19/21受給資格者
の子供と成人
SMIと判断されたタイトル
19/21非受給資格者
個人
利用可
利用可能な資金に基づき
提供 **
グループ
利用可
利用可能な資金に基づき
提供 **
家族
利用可
利用可能な資金に基づき
提供 **
問題行動スクリーニング
利用可
利用可能な資金に基づき
提供 **
精神衛生評価
利用可
利用可
専門的検査
利用可
利用可能な資金に基づき
提供 **
伝統療法サービス
利用可能な資金に基づき
提供 **
利用可能な資金に基づき
提供 **
耳鍼治療
利用可能な資金に基づき
提供 **
利用可能な資金に基づき
提供 **
個人
利用可
利用可
グループ
利用可
利用可
拡張
利用可
利用可
認知リハビリテーション
利用可
利用可
問題行動予防/助成教育
利用可
利用可
心理教育サービス
利用可
利用可
雇用保持のための継続的
支援
利用可
利用可
薬物療法 ***
利用可
利用可
ラボ、放射線医学および
医療用画像
利用可
利用可
内科的治療
利用可
利用可
電気ショック
療法
利用可
利用可能な資金に基づき
提供**
ケースマネジメント
利用可
利用可††
パーソナルケア
利用可
利用可
在宅療養訓練 (家族)
利用可
利用可
サービス
治療サービス
問題行動カウンセリングと
セラピー
問題行動スクリーニング、
精神衛生評価、専門的検査
その他の専門家
リハビリサービス
技能訓練および開発
心理教育サービスおよび
雇用保持のための継続的
支援
医療サービス
支援サービス
20
Mercy Maricopa Integrated Care
利用可能な問題行動医療サービス*
タイトル19/21受給資格者
の子供と成人
SMIと判断されたタイトル
19/21非受給資格者
ホームケアトレーニング
利用可
利用可
自助/ピアサービス
利用可
利用可
在宅療養者に対する在宅療養訓練 (HCTC)
利用可
利用可能な資金に基づき
提供 **
レスパイト・ケア†
利用可†
利用可†
利用可能な資金に基づき
提供**
利用可能な資金に基づき
提供**
メンバーに無料で提供
メンバーに無料で提供
利用可能な資金に基づき
提供**
利用可能な資金に基づき
提供**
救急
利用可
危機サービス関連の搬送
に限定
救急以外
利用可
利用可
危機介入 ‒ モバイル
利用可
利用可
危機介入 ‒ 電話
利用可
利用可
危機介入 ‒ 安定化
利用可
利用可
病院
利用可
利用可、ただし制
限あり†††
問題行動入院施設
利用可
利用可、ただし制
限あり†††
利用可
利用可、ただし制
限あり†††
利用可能な資金に基づき
提供 **
利用可能な資金に基づき
提供 **
監視デイプログラム
利用可
利用可
治療デイプログラム
利用可
利用可能な資金に基づき
提供 **
診察デイプログラム
利用可
利用可能な資金に基づき
提供 **
サービス
支援住居
手話または通訳サービス
フレックスファンドサービス
搬送
危機介入サービス
入院サービス
居住施設サービス
問題行動居住施設
部屋と食事
問題行動デイプログラム
制限：
* 包括的補助金を介して利用可能なサービスについては、29ページの特定層セクションを参照してください。
** タイトル19/21の支援金で利用できないサービス。ただし、利用可能な助成金および一般財源の承認された使用
に基づき提供される場合があります。
Mercy Maricopa Integrated Care
21
*** 補償対象の薬剤の詳細情報については、Mercy Maricopa処方集を参照してください。
† レスパイト・ケア - レスパイト・ケアは、介護者が自身のための一時的な介護中断の手段として提供されます。
レス
パイト時間数はメンバーのニーズにより決まります。12ヶ月以内で最大600時間が利用できます。12ヶ月とは、10月1
日から翌年の9月30日までを指します。
†† ニーズにより、ケースマネジャーが任命される場合があります。
††† 補償範囲は、解毒サービスを含む、23時間の危機監視/安定化サービスに限定されます。資金の可用性により、
追加で最大72時間の危機安定化が補償される場合があります。
22
Mercy Maricopa Integrated Care
問題行動医療サービス/ベネフィットの詳細
詳細についてはオンラインのMercy Maricopaの適用範囲内サービスガイドを参照してください：
www.MercyMaricopa.org/members/mmic/benefits
サービス/ベネフィット
詳細
その他
治療サービス
問題行動カウンセリングとセ
ラピー
情報を引き出し、行動に関する 個人、個人の集団、家族または複数の家族に対し
て提供される場合があります
問題または葛藤を特定し、支
援や今後に役立つ教育を提供
することを目的とした相互作
用的なセラピー。
問題行動スクリーニング、精神 書面による要約または報告書
衛生評価、専門的検査
の形式で、
メンバーまたは家
族、個人の集団と対面で行わ
れる、過去および現在の情報
の収集の評価で。
その他の専門家
症状の緩和および機能改善ま これには以下が含まれます。対面接触、バイオフ
たは保持のため有資格者によ ィードバックを含まない精神医学サービス
って提供されるその他の治療
サービス。
リハビリサービス
技能訓練および開発
より自立した生活を支援し、
コ これには以下が含まれます。セルフケア、住居の
管理、金銭管理および他のリソースの使用
ミュニティの一員となるため
の、
自立した生活、対人および/
またはその家族に対する社会
的技能およびコミュニケーショ
ン能力の教育。
認知リハビリテーション
最高レベルでの自立または機 これには以下が含まれます。特定の知能の再学
能を果たすことを目指し、認知 習、機能強化、喪失した技能に代わる新技能の
(精神的) 問題からの回復を支 習得
援する。
問題行動予防/助成教育
治療計画に関連する個人また
は集団の教育および訓練。
心理教育サービスおよび雇用 患者または集団が、仕事の選
保持のための継続的支援
択、就職、職の維持、
またはそ
の他の有意義なコミュニティ
活動を行えるよう支援する。
Mercy Maricopa Integrated Care
これには以下が含まれます。
健康関連知識の強化、最良の結果を得るための
薬剤の使用、
ストレス管理、育児スキル
パートタイム労働、無給労働または有意義なボラ
ンティア労働など多様な状況において、対象者の
年齢や精神的、身体的状況に合わせて個別に支
援する。
23
サービス/ベネフィット
詳細
その他
医療サービス
薬物治療サービス
問題行動の状態またはその治 Mercy Maricopa処方集は
療の一部である症状を予防、 www.MercyMaricopa.org/members/mmic/
安定化または改善するため、 pharmacy をご覧ください
免許を持つ医師、
ナースプラク
ティショナーまたは医師助手
により処方される薬剤。
ラボ、放射線医学または医療
用画像
問題行動の状態を診断、検査
または監視するための医学的
検査。
これには、血液検査、尿検査、CTスキャン、MRI、
心電図および脳波図などが含まれます。
内科的治療
継続的治療を目的とする医療
訪問の一部として、免許を持つ
医療従事者 (すなわち医師、
ナ
ースプラクティショナー、医師
助手または看護士) によって提
供されるサービスの評価およ
び管理。
最良の結果を得るための薬剤の使用に関するも
ので、
これには薬剤の効果や副作用、および新し
い薬剤の服用開始時のあなたの感想を知ること
などがあります。
電気ショック療法
多くの場合、大鬱病に対して使 サービスは、麻酔の補助を受け、病院内で免許を
持つ医師により提供される必要があります。
用される、短い電流を脳に通
す治療法。
支援サービス
ケースマネジメント
治療目標および効果を高める
ための補助的なサービス。
パーソナルケア
患者が日常生活での課題、お 家事、身の回りの世話、適切な服薬における支援
よびコミュニティで生活するた などが含まれます。
めに必要なその他の活動を支
援するための活動。
在宅療養訓練 (家族)
在宅療養訓練家族サービス
(家族支援) には、患者が自宅
またはコミュニティに留まるた
めの家族機能の再構築、改善
および保持を目標とした家族
構成員との対面接触が含まれ
ます。
24
これには以下が含まれます。
• 補償対象のサービスの利用および継続的利
用における支援
• 機能改善および良好な機能の保持を支援す
るための患者または家族との電話または対
面接触
• 基本的なニーズを満たすための援助を見つ
けるための支援
• 患者家族、ケア提供者、コミュニティおよびそ
の他の州当局との連絡とケアの調整
患者の障害に対応するための家族支援、患者を
介助する技術の育成、問題行動の原因と治療へ
の理解、制度に関する理解と利用への準備など
の支援活動が含まれる場合があります。
Mercy Maricopa Integrated Care
サービス/ベネフィット
詳細
その他
自助/ピアサービス
ケア計画の作成、ニーズ特定、 コミュニティの回復支援グループを介して得られ
る以上の体制やサービスを必要とするメンバー
支援調達、専門家との協力、
問題の克服などのサービス利 および/またはその家族が対象。
用、
または患者の障害の一部
としてのストレスへの理解と対
処 (例：支援グループ)、
コーチ
ング、役割モデル、
メンタリング
における支援。
在宅療養者に対する在宅療
養訓練 (HCTC)
問題行動治療ホームのスタッ
フが、サービス計画目標に合っ
た患者支援をするため、施設
に住む患者に提供するサービ
ス。
コミュニティの環境で滞在
する人および居住看護外で滞
在する人に支援も行います。
レスパイト・ケア
ま
問題行動医療を受けているメ サービスは短期的なもの (例：日中の数時間)、
ンバーを看護する家族または たは宿泊を含む長期的なものである場合があり
その他の個人が休息を取れる ます。
ようにするための、短期の問題
行動医療サービスまたは総合
的な監督。
支援住居
患者の自宅またはアパート、
および下請サービス提供者が
所有または賃貸する住居を含
む、独立したコミュニティ環
境での住居取得または保持
支援。
家賃や公共料金の支払いの支援、および該当メ
ンバーと家族の引っ越しと住居確保の支援が含
まれる場合があります。
手話または通訳サービス
メンバーは無料で利用できる
サービスです。情報を求める
場合、英語以外の全言語およ
び聴覚障害者または難聴者を
対象としたサービスは、
メンバ
ーになる可能性のある人が利
用できるようにする必要があ
ります。
手話または通訳サービスは、必要とされる精神
衛生サービスを受ける手助けとなるサービス利
用方法、
カウンセリングおよび治療活動の説明
中、語学力に制限があるまたはコミュニケーショ
ンバリア (例：視覚または聴覚) がある人および/
またはその家族に対して提供されます。
Mercy Maricopa Integrated Care
パーソナルケアなどの問題行動支援サービスが
含まれます。
コミュニティでの生活、技能訓練、予
定されたセラピーまたは予約のある治療場所ま
での搬送。
25
サービス/ベネフィット
フレックスファンドサービス
搬送
詳細
T/RBHAは、メンバー (子供ま
たは成人) およびその家族に
必要な一時または臨時使用の
商品および/またはサービスを
購入する際、それらが他の資
金源では購入できず、かつそ
のサービスまたは商品がメン
バーのサービス計画に直接関
連する場合に、
フレックスファ
ンドを利用できます。
メンバーがサービスを受けて
サービス計画の目標を達成で
きるよう、場所を移動するメン
バーを支援します。
その他
このファンドは、脆弱な子供や成人の健康や快
適さ、安全を促進し、敬意持った個別化された方
法でコミュニティに復帰することを目的とします。
医学的に必要ではない補償対象のサービスおよ
び/またはサポート
これには、救急搬送および非救急搬送の両方が
含まれます。
救急搬送には事前承諾は必要ありません。
非救急搬送は、搬送の手配または支払いができ
ない人および/またはその家族、
または医学的に
必要な補償対象の問題行動医療サービスを受け
るための無料搬送が利用できない人および/ま
たは家族に提供される必要があります。
危機介入サービス
これには、精神疾患の急性症状、
アルコールおよ
びその他の薬物乱用、精神的苦痛の評価と迅速
な安定化を目的とするサービスが含まれます。
こ
のサービスの目的は以下のとおりです。
• 急性の精神科的または行動上の症状の安
定化
• 治療ニーズの判断
• 治療を受ける人のニーズを満たすための計
画策定
危機介入 ‒ モバイル
モバイルチーム、
または危機
的状態にある人がいる場所 (
例：居住地、緊急治療室、刑務
所、
コミュニティ) に移動する
個人によって提供されるサー
ビス。
危機介入 ‒ 電話
危機にある人にトリアージ、照 サービスには、患者が安定化したことを確認する
会、電話による支援を提供する ためのフォローアップの電話が含まれることがあ
サービス。多くの場合、問題行 ります。
動医療システムを利用する最
初の場所で提供されます。
危機介入-安定化
以下の状況で、計画なしに即
座に提供される問題行動医療
サービス：(a) 差し迫った被害
を予防し、急性の問題行動の
安定化または解決のため、個
人の問題行動の問題に対応す
るために提供される、
また (b)
入院施設または外来治療セン
ターで提供される
26
危機介入サービス (安定化) は、DLS免許を持つ
施設で提供される必要があります。
これらのサー
ビスを提供する個人は、問題行動医療専門家、問
題行動医療専門看護師または問題行動の準専
門家でなければなりません。
Mercy Maricopa Integrated Care
サービス/ベネフィット
詳細
その他
入院サービス
病院
入院サービス (部屋と食事を
含む)
総合病院、
または別部門または独立した精神科
施設を持つ総合病院で、一般の精神科医療、医
学的解毒を含む継続的治療、および/または法医
学的サービスを提供します。
これには、24時間の
看護および現場や電話での医師サービスも含ま
れます。
問題行動入院施設
入院による精神科治療に
は、21歳未満で重篤または急
性の問題行動症状のある人に
提供されるセラピーや活動、体
験が一体となった総合居住型
プログラムが含まれます。居住
型治療センターには以下の2
つのタイプがあります。
急性で重度の問題行動および/または薬物乱用
の症状のある人に対する継続的治療。サービス
には急患受付と評価、危機介入および安定化、
グ
ループおよび家族カウンセリング、解毒および照
会が含まれる場合があります。
また、24時間の看
護および現場や電話での医師サービスも含まれ
ます。
保護 - 通常、警備員を雇用し、
監視装置や警報を使用する居
住型治療センター。
無保護 ‒ 鍵のかかっていない
居住型治療センター。
居住施設サービス
問題行動居住施設
問題行動居住施設に居住するタイトル19/21受
居住施設サービスは、認可を
受けた問題行動医療エージェ 給者については、部屋と食事は補償対象外です。
ンシーにより提供されます。
こ
れらのエージェンシーは、現場
での医療サービスや現場また
は電話での問題行動専門家に
よる監視を希望しない人を対
象とし、24時間監視やカウンセ
リング、
またはその他の治療活
動を含む体系的な治療を提供
します。
部屋と食事
居住施設の居住者または支援 食事や食事の準備、洗濯、家事サービスなどが含
を受けながら自立生活を送る まれます。
人に対する居住場所および食
事の提供。
Mercy Maricopa Integrated Care
27
サービス/ベネフィット
詳細
その他
監視デイプログラム
コミュニティでの機能と能力の
向上を目的とする、登録者の治
療計画に関連して定期的に計
画された個人、集団および/ま
たは家族活動/サービスのプロ
グラム。
技能訓練および開発、問題行動の予防/助成、薬
物治療訓練と支援、雇用維持のための継続的支
援および自助/ピアサービスなどのリハビリおよ
び支援サービスが含まれる場合があります。
治療デイプログラム
定期的に計画された積極的治 個人、集団および/または家族の問題行動カウン
療法のプログラム。
セリングとセラピー、技能訓練と開発、問題行動
の予防/助成、薬物治療訓練と支援、雇用維持の
ための継続的支援、在宅療養訓練家族 (家族支
援)、投薬モニタリング、ケアマネジメントおよび
自助/ピアサービスが含まれる場合があります。
診察デイプログラム
集団の医学的介入を含む、定 個人、集団および/または家族の問題行動カウン
期的に計画された積極的治療 セリングとセラピー、技能訓練と開発、問題行動
の予防/助成、薬物治療訓練と支援、雇用維持の
法のプログラム。
ための継続的支援、在宅療養訓練家族 (家族支
援)、および/または投薬モニタリング、
メタドン投
与などのその他の看護サービス、および医療/看
護評価が含まれる場合があります。
問題行動デイプログラム
医薬品の補償範囲 (薬局サービス)
Mercy Maricopaには、あなたがMercy Maricopaを介して入手できる薬剤が記載された処方集と呼ばれる薬剤のリ
ストがあります。Mercy Maricopa処方集は、オンライン www.MercyMaricopa.org/members/mmic/pharmacyで
ご覧いただけます。Mercy Maricopa処方集にない薬剤が必要となる場合、
またはあなたが使用する薬剤について
承認が必要となる場合もあります。あなたの薬剤が承認済み薬品リストにない場合、処方者は以下を行うことができ
ます。
• リストにある類似薬を処方する
• MercyMaricopaに例外および医学的に必要な薬品の補償を要請する。あなたの医療提供者は事前承諾プロセ
スの手続きを行います。
その薬剤が拒否、縮小または終了する場合、あなたの医療提供者は郵送で通知を受け取り、異議申し立てを申請す
る権利が与えられます。通知では、適用されるその他の権利と規則、および異議申し立てのプロセスが説明されてい
ます。
このプロセスについては、42ページ「メンバーの異議申し立て」セクションにも説明があります。
処方薬を入手するためにMercy Maricopaネットワーク内の薬局で取り扱いを断られた場合は、Mercy Maricopaメ
ンバーサービス (602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までお電話ください。
営業時間外または週末、祝日に薬剤を入手する必要がある場合、多くの薬局は24時間年中無休で営業しています。
薬局のリストは、Mercy Maricopaのウェブサイト www.MercyMaricopa.org/find‑pharmacy でご覧いただけま
す。最寄の薬局を見つけるために支援が必要な場合は、Mercy Maricopaメンバーサービスまでお電話ください。
28
Mercy Maricopa Integrated Care
問題行動の予約治療の通院のための交通手段 (交通機関)
投薬の予約など、救急医療以外の補償対象の問題行動医療サービスを受けるための移動の往復に車の送迎を利
用できる場合があります。車による送迎手配が可能かどうかを調べるには、
あなたのケースマネジャーまたはMercy
Maricopaメンバーサービス (602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465 (TTY/TDD) 711) までお問い合わせください。
緊急時の搬送には事前承認は必要はありません。緊急時または危機の場合の搬送については、911 に電話する
か、Mercy Maricopaメンバーサービス (602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までご連絡く
ださい。
HIV/エイズ検査
AHCCCSに登録している妊婦は、ヒト免疫不全ウイルス/後天性免疫不全症候群 (HIV/エイズ) 検査について、主治医
(PCP) または産科医/婦人科医 (OB-GYN) と相談する必要があります。陽性の検査結果が出た女性は、カウンセリン
グサービスについても質問する必要があります。
患者の自由意志で行う機密扱いのHIV/エイズ検査サービスと、検査で陽性と判定されたメンバーのカウンセリン
グが利用できます。Mercy Maricopaが支援します。機密扱いの検査およびカウンセリングサービスに関する情報
は、Mercy Maricopaメンバーサービス (602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までお問い合
わせください。
独特な集団のための補償対象のサービス
アメリカ先住民のための補償対象のサービス
アメリカ先住民は、住所の郵便番号を管理する地域問題行動保健局 (RBHA)、
または特定の部族を対象とする部族
地域問題行動保健局 (TRBHA) 、先住民医療サービス (IHS) および/または問題行動プログラムを取り扱う638部族
施設を介したサービス利用を含め、
どの問題行動医療サービスを利用するかについての選択肢があります。RBHA
またはTRBHAを介してサービスを受ける場合、
これらのサービスはアリゾナ州保健省/問題行動医療サービス部
(ADHS/DBHS) を介して支払われます。タイトル19/21受給資格者でIHSまたは638部族施設を介してサービスを受
ける場合、AHCCCSがこれらのサービスに対する支払いを行います。サービスに対する支払元に関わらず、あなたの
RBHAまたはTRBHAおよび/またはIHSまたは638部族施設は、必要とされるすべての問題行動医療サービスを行う
ためにあなたのケアを調整します。
638 部族施設とは、パブリック・ロー 93-638に従い、サービスの提供を承認されたアメリカ先住民によって所有、
運営される施設です。638部族施設は補償対象のすべての問題行動医療サービスを提供していない場合があるた
め、ADHS/DBHSが以下の特定のサービスを補償する責任を負っています。
• IHSまたは638部族施設の予約から照会を受けた人に対する問題行動医療サービス
• 非IHSまたは非638部族施設でアメリカ先住民の問題行動医療サービスを受ける人に提供される救急医療サー
ビス
あなたの選択 に関するご質問、または問題行動医療サービスの調整方法にご不明な点がおありの場合は、Mercy
Maricopaメンバーサービス (602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までお問い合わせの上、
詳細をご確認ください。
特定層のための補償対象のサービス
特定層には、包括的補助金から資金提供を受けたサービス受給資格のある個人の集団が含まれます。
これらの包括
的補助金には、薬物乱用に対する包括的補助金 (SABG)、ホームレスからの移行支援プロジェクト (PATH)、精神衛生
包括的補助金 (MHBG)が含まれます。SABG包括的補助金は、優先順に、以下の人を対象とした治療および長期の回
復支援サービスに使用されます。
• 注射により薬物を使用する妊婦/ティーンエイジャー
• 薬物を使用する妊婦/ティーンエイジャー
• 注射により薬物を使用するその他の人
• 薬物を使用する妊婦やティーンエイジャーと児童およびその家族で、親権を取り戻そうとする女性も含みます。
• 補助金の利用可能状況により - 性別や使用経路に関わりなく、薬物使用障害のある他のすべての人
Mercy Maricopa Integrated Care
29
PATH補助金は、次の人または家族を対象とするサービスに対して資金を提供します。
• ホームレスまたはホームレスになる危機が差し迫っている人
• 重度の精神疾患のある人
• 薬物使用障害があり、重度の精神疾患のある人
拡張アウトリーチの取り組みには以下の人が対象となります。
• 家庭内暴力の被害者
• 高齢者
• 家族
• 育児放棄されたおよび/または家出した青少年
PATH補助金は、以下のサービスと支援を提供します。
• アウトリーチとコミュニティ教育
• フィールドアセスメントと評価
• 摂取支援/緊急時・非緊急時トリアージ
• 搬送支援
• 緊急時のホテルバウチャー
• 基本的なニーズ (例：AHCCCS、SSI/SSDIの申請、フードスタンプ、医療の調整など) を満たすための支援
• 問題行動ケースマネジメントシステムへの移行
• 処方薬入手のための支援
• 猛暑または冬季の警報発令時の冷房または暖房、給水所検索のための支援
• 引っ越し支援
• 一時および永住住居の紹介
タイトル19/21非受給資格者に対するコミュニティ内のサービス、重度の情緒
精神衛生包括的補助金 (MHBG) は、
障害 (SED) のある子供および重度の精神疾患 (SMI) を持つ成人を対象とした、払い戻し可能な精神衛生医療サービ
スの確立または拡大のための資金を提供します。
AHCCCS受給資格のあるメンバーのサービス補償範囲
危機サービス
あなたがタイトル19/21の非受給資格者 (つまりAHCCCS非受給資格者) の場合、
または重度の精神疾患であると判
断された場合であっても、危機サービスを受けることができます。利用可能な危機サービスは次のとおりです。
• 無料通話番号を含む危機介入電話サービスは、マリコパ郡問題行動医療危機ライン (Maricopa County
Behavioral Health Crisis Line) (602-222-9444 または 1-800-631-1314; (TTY/TDD) 1-800-327-9254) で
24時間年中無休で利用できます。
• 24時間年中無休のモバイル危機介入サービス
• 解毒サービスを含む23時間危機監視/安定化サービス、および資金が利用可能な場合には最大72時間の追加
危機安定化
• コミュニティ情報および紹介サービス (支援グループ、変動制問題医療提供者および補助金受給資格に関する
情報)
• 安定化のためのフォローアップサービスを含む薬物乱用に関する危機サービス
重度の精神疾患 (SMI) があると判断されたタイトル19/21非受給資格者のためのサービス
SMIと判断されたタイトル19/21非受給資格者については、アリゾナ州議会により割り当てられた利用可能な基金に
基づき、複数のサービスを受ける資格があります。
これらのサービスのリストは20ページに掲載されています。
利用可能なサービスについてのご質問は、Mercy Maricopaまでお問い合わせください。Mercy Maricopaメンバー
サービス (602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までお電話ください。
30
Mercy Maricopa Integrated Care
住居サービス
支援付き住居は、重度の精神疾患があると判断された個人のためのサービスで、独立した安全な住居の検索と居
住のための支援を提供します。支援付き住居サービスには、賃貸料、
ガス・水道料金の支払いおよび立退き回避の
手助けが含まれる場合があります。重度の精神疾患があると判断されたタイトル19/21受給資格者、およびタイトル
19/21受給資格者で居住施設で住居サービスを受けている人は、室料および食費の支払いを求められる場合があ
ります。
特定層
特定層は、包括的補助金から資金提供を受ける問題行動医療サービスを受ける資格があります。
これらのサービス
の情報と受給資格者については29ページを参照してください。
治療の同意、守秘義務、事前指示
治療の同意
あなたは、提供される問題行動医療サービスを拒否する権利があります。提供される問題行動医療サービスの受給
を希望する場合、あなた、
またはあなたの法定後見人は、あなたの問題行動医療サービス受給の許可を与え
「治療
同意書」に署名する必要があります。
「治療同意書」に署名すると、あなたはアリゾナ州保健省/問題行動医療サービ
ス部 (ADHS/DBHS) に対し、あなたの記録を入手する許可も与えることになります」。
特定のサービスを受けるには、医療提供者はあなたの承認を得る必要があります。あなたの医療提供者は、特定の
サービスを受けるため、書類への署名または口頭による承認をあなたに求めることがあります。あなたにはサービ
スの情報が提供されますので、あなたはそのサービスを希望するかどうかを決定できます。
これはインフォームドコ
ンセントと呼ばれます。インフォームドコンセントとは、提案された治療や外科治療、向精神薬、診断法、外科治療、向
精神薬または診断法の代替、関連リスクや予想される合併症について患者に助言し、提案された治療、外科治療、向
精神薬または診断法について患者本人またはその代理人から書面による承諾を得ることです。例としては、医療提
供者が薬剤を処方する場合があります。あなたの医療提供者は、その薬物治療を行う上でのメリットとリスク、治療
の他の選択肢についてあなたに話します。あなたがこの薬物治療を希望する場合、医療提供者はあなたに同意書
への署名または口頭による承認を求めます。
ご質問がある場合、
または医療提供者が伝えた情報が理解できない場
合は、医療提供者にお知らせください。あなたには、いつでもあなたの同意を取り消す権利があります。医療提供者
は、あなたが同意を取り消す場合の結果についてもあなたに説明します。
私の問題行動医療に関する情報は非公開ですか？
あなたの許可がある場合またはない場合に、誰があなたの問題行動医療に関する情報を閲覧できるかに関する法
律があります。薬物乱用治療および感染症情報 (例：HIV/エイズに関する情報) は、あなたの書面による許可なしで
は他者と共有できません。
あなたのケアの調整および支払いを支援するため、あなたの情報がまずあなたの書面による許可なしに共有され
る場合があります。
この場合、以下の人物と情報が共有される可能性があります。
• 医師およびその他の医療、社会福祉サービスを提供するエージェンシー
• あなたの主治医
• 必要な場合において、あなたのケアおよび治療に関連する法律に基づき、州当局と学校
• あなたのケアに関与する臨床チームのメンバー
その他、学校などその他のエージェンシーとあなたの問題行動医療に関する情報を共有することが役立つ場合があ
ります。あなたの情報が共有される前に、あなたの書面による承認が必要とされる場合があります。
あなたは、あなたを支援するその他のエージェンシーまたは特定の個人と、
ご自分の問題行動医療に関する情報の
共有を希望する場合があります。
この場合、あなたは、あなたの診療記録または診療記録の一定範囲をあなたが用
紙に記名した個人または代理店に公開することを承諾する旨の情報公開許諾書 (Release of Information Form) に
署名することができます。情報公開許諾書に関する詳細情報については、Mercy Maricopa (602‑586‑1841 または
1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までお問い合わせください。
Mercy Maricopa Integrated Care
31
あなたは、
ご自分の診療記録にある問題行動医療情報の閲覧を要求することができます。
また、その内容に同意し
ない場合は診療記録の変更を要請することもできます。診療記録のコピーを1年に1回無料で受け取ることもできま
す。あなたの診療記録の閲覧またはコピーをご希望の場合は、あなたの医療提供者またはMercy Maricopaにお尋
ねください。
メンバーサービス (602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までお電話ください。
あなたは、要請後30日以内に回答を受け取ります。書面により要請を拒否された場合、あなたには、診療記録入手の
要請が拒否された理由と、拒否の見直し要請の方法に関する情報が提供されます。
守秘義務の例外
情報の守秘義務が保たれない場合があります。次の情報は法律によって保護されていません。
• あなたがプログラム内またはプログラムで働く個人に対して犯罪を犯す、または犯罪を犯す恐れのある場合、私
たちは警察に電話をする必要があります。
• あなたが他者を傷つけようとする場合、その人物が自身を守れるよう、私たちはその人物に伝える必要がありま
す。私たちは警察にも電話する必要があります。
• また、私たちは地元当局に児童虐待の疑いを報告する必要があります。
• あなたが自身を傷つける危険のある場合、あなたを保護するよう努める必要があります。
このような場合、私たち
は、あなたの生活に関わる他者または他のサービス提供者 (例：病院またはその他のカウンセラー) と相談する
必要があります。あなたの安全を保護するために必要な情報のみが共有されます。
事前指示
あなたには事前指示を行う権利があります。事前指示は、該当者が疾患のために決断ができなくなった場合、
どのよ
うな治療を望み/望まないかを伝えるものです。
• 医療に関する事前指示は、患者が医学的な問題により自身の希望を述べられなくなった場合に、その意思を医師
に伝えるものです。
• 精神衛生に関する事前指示は、患者が精神疾患により自身の希望を述べられなくなった場合に、その意思を問題
行動医療提供者に伝えるものです。
精神衛生に関する事前指示の１つに、法定後見人のいない成人に、問題行動医療の決定を代行する他の成人を指
名する権利を与える、精神保健医療のための委任状 (Mental Health Care Power of Attorney) があります。
• 指名された人 (被指名人) は、その成人がこの種の決定ができなくなった場合にその人に代わって決定を行うこ
とができます。
• ただし、被指名人は、精神保健医療のための委任状で指名された時点でこの成人の問題行動医療に直接的に関
与する医療提供者であってはなりません。
• 被指名人は、その権限がその成人、法定後見人または裁判所の命令によって撤回されるまで、その権限内で行動
できます。
• 被指名人はこの成人と同様に、情報を入手する権利、今後の問題行動医療に関するその成人の診療記録の調
査、および診療記録の共有に関する同意を認める権利があります。
• 被指名人は精神保健医療のための委任状に記載の通り、その成人または法定後見人の希望に従う必要がありま
す。ただし、その成人の希望が精神保健医療のための委任状に記載されておらず、被指名人に知らされていない
場合、被指名人は誠意を持って行動し、その成人にとって最善の策であると思われる治療に同意する必要があり
ます。被指名人は、その権限が精神保健医療のための委任状に記載されている場合、その成人が保健省の認可
を受けた問題行動医療のための入院施設に入院する同意をする場合があります。
一部の状況では、医療提供者は、良心の問題として事前指示を支持しない場合があります。あなたの問題行動医療
提供者が、良心の問題として事前指示を支持しない場合、医療提供者は、以下の書面による指針をあなたに提供す
る必要があります。
• 機関としての良心の問題としての異議および個人的な医師の良心の問題としての異議の表明
• かかる異議を認める法律の特定
• 良心の問題としての異議によって影響を受ける病状と医療処置の範囲の説明
32
Mercy Maricopa Integrated Care
あなたの医療提供者は、あなたが事前指示を行うか否かを決定することを理由に、あなたを差別することはできま
せん。Mercy Maricopaネットワークの医療提供者が事前指示を支持するかどうかについて知りたい場合は、Mercy
Maricopaメンバーサービス (602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までお電話ください。
あなたが事前指示を行った場合は、あなたの家族や医療提供者にその旨をお知らせください。以下に事前指示のコ
ピーを提出してください。
• あなたの主治医 (PCP) を含む、あなたの治療を担当する医療提供者全員
• 医療または精神保健医療のための委任状であなたが指名した人物
• あなたが決断できなくなった場合に、あなたに代わって選択を行う担当医師や問題行動医療提供者を支援する
家族または信頼できる友人
事前指示またはその作成支援に関する情報については、Mercy Maricopaメンバーサービスまでお問い合わせくだ
さい。
あなたの問題行動医療サービスに対する支払い
AHCCCS受給資格者は、補償対象の問題行動医療サービスに対する支払いは請求されません。補償対象外のサー
ビスを依頼する場合は、支払いを同意する文書に署名すると、費用を自己負担しなければならなくなります。補助金
が適用される問題行動医療サービスに対する請求書を受け取った場合は、すぐにその請求書を送付した医療提供
者に電話し、次のMercy Maricopaの請求書送付先を伝えてください。
Mercy Maricopa Integrated Care
4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D
Phoenix, AZ 85040
一部のメンバーは、以下の特定のサービスに対する自己負担金の支払いを求められます。
AHCCCS自己負担金
AHCCCSメディケイド受給者の一部は、AHCCCS医療サービスの一部に対する自己負担金の支払いを求められます。
*注意：このセクションで言及する自己負担金とは、メディケイド (AHCCCS) に基づいて課される自己負担金を指しま
す。
これは、
メディケア自己負担金を免除されるという意味ではありません。
次の人は自己負担金の支払いを求められません。
• 19歳未満の人
• アリゾナ州保健省により重度の精神疾患 (SMI) であると判断された人
• 20歳以下の個人で、児童の社会復帰サービスプログラムからのサービス受給資格者
• 救急治療メンバーで、養護施設または居住施設または支援付き居住施設 (Assisted Living Home) などの居住施
設に居住し、救急治療メンバーの病状がさらに入院を必要とする場合。救急治療メンバーの自己負担金免除は、
契約年の90日間に制限されています
• アリゾナ州長期ケアシステム (ALTCS) 登録者
• メディケア受給資格者
• ホスピスケアを受ける人
• 先住民医療サービス、P.L.93638に準拠した部族医療プログラムまたは都市先住民医療プログラムの現在また
は以前の利用者であるアメリカ先住民のメンバー
• 乳がん・子宮けいがん治療プログラム (BCCTP) 参加者
• 養護施設の子供に基づきタイトルIV-Bに準拠した児童福祉サービスを受けている人、または年齢に関係なくタイ
トルIV-Eに準拠した養子または里親支援を受けている人
• 妊婦または産後期にある人
• 成人グループに参加する個人 (限定期間**)
Mercy Maricopa Integrated Care
33
**注意：限定期間中、成人グループの有資格者は自己負担金を支払う必要はありません。AHCCCSケアプログラム
からの移行者および19～64歳の個人、
メディケア非受給資格者、妊娠していない人、収入が連邦貧困水準 (FPL) の
133%以下の人、その他の分類に基づきAHCCCS非受給資格者の人を含む、成人グループのメンバーFPL106%以
上の収入がある成人グループ参加者は、今後自己負担金の支払いが計画されています。
メンバーには、
これが実施
される前に自己負担金に関する変更が通知されます。
また、全員を対象とし、次のサービスには自己負担金は課せられません。
• 入院
• 救急医療サービス
• 家族計画サービスと必需品
これには妊
• 妊娠に関する健康管理と、その他の妊娠を困難にする可能性のある医学的状態に関する健康管理。
婦を対象とした禁煙治療が含まれます
• 定期健診や子宮頸部細胞診、結腸鏡検査などの予防的サービスおよび予防接種
• 医療提供者の予防的サービス
• 救急部門で受けるサービス
名目上 (オプション) の自己負担金を支払う人
次のプログラムを介したAHCCCS受給資格のある個人には、名目上の自己負担金が課せられます。ただし以下の場
合を除きます。
1. 自己負担金が課せられない上記のサービスのうち1つを受けている場合
2. 自己負担金が課せられない上記のグループのうち1つに参加している場合
名目上の自己負担金は、オプションの自己負担金とも呼ばれます。
メンバーが名目上の自己負担金を支払う場合、そ
のメンバーが自己負担金を支払えないことを表明した場合も、医療提供者はそのサービスを拒否できません。次の
プログラムのメンバーは、医療提供者によって名目上の自己負担金が課せられる場合があります。
• 子供のいる家族のためのAHCCCS (1931)
• 養護施設にいる青少年を対象とした青少年の暫定的保険 (YATI)
• 養子となる障害を抱える児童を対象とした州の養子支援
• 65歳以上の個人、視覚障害者または障害者で、社会保証管理部 (社会保証管理部) を介した追加保障所得
(Supplemental Security Income、SSI) を受けている場合
• 65歳以上の個人または視覚障害者または障害者で、SSI単独医療扶助 (SSI Medical Assistance Only、SSI MAO)
を受けている場合
• フリーダムトゥワーク (Freedom to Work、FTW)
医療提供者にあなたの受給資格の確認を要請し、
どの自己負担金を支払うことになるか確認してください。Mercy
Maricopaメンバーサービスに電話してご確認いただくこともできます。詳細情報はwww.MercyMaricopa.orgでも
ご覧いただけます。
名目上の自己負担金を支払うAHCCCSメンバーは、以下の医療サービスの自己負担金を支払うよう要請されること
があります。
一部の医療サービスに対して課せられる名目上 (オプション) の自己負担金額
サービス
自己負担金
処方薬
理学療法、作業療法および言語療法の外来サービス
あなたの治療の評価および管理のための医師またはその他の医療提供者の外来診療
$2.30
$2.30
$3.40
医療提供者はこれらの金額をあなたに支払うよう要請しますが、あなたが支払えない場合でもサービスを拒否する
ことはありません。
自己負担金を支払えない場合は、医療提供者にその金額が支払えないことを伝えてください。そ
れにより、
あなたがサービスを拒否されることはありません。
34
Mercy Maricopa Integrated Care
必要とされる (必須の) 自己負担金を支払う人
AHCCCSメンバーの一部には、上記の自己負担金の課せられないサービスのうちの1つを受けている場合または上
記の自己負担金の課せられないグループのうちの1つに参加している場合を除き、必要とされる (必須の) 自己負担
金が課せられます。必須の自己負担金を支払うメンバーは、サービスを受けるために自己負担金を支払う必要があ
ります。
これらのメンバーが必須の自己負担金を支払わない場合、医療提供者はそのサービスを拒否できます。必
須の自己負担金は、暫定的医療扶助 (Transitional Medical Assistance、TMA) としても知られる、所得により資格を
喪失した子供を持つ家族に属する個人に課せられます。
TMAの成人は、一部の医療サービスに対し、必要とされる (必須の) 自己負担金を支払う必要があります。あなたが
現在TMAプログラム受給者の場合、
または今後TMA受給資格を得る場合、DESまたはAHCCCSからその旨の通知が
届きます。TMAメンバーの自己負担金は以下の通りです。
TMA受給者の自己負担金額
サービス
処方薬
あなたの治療の評価および管理のための医師またはその他の医療提供者の外来診療
理学療法、作業療法および言語療法
救急以外の外来または任意の外科的処置
自己負担金
$2.30
$4.00
$3.00
$3.00
薬剤師および医療提供者は、
自己負担金が支払われない場合はそのサービスを拒否できます。
自己負担金全額の5%制限
自己負担金の総額は、暦四半期 (1月から3月、4月から6月、7月から9月、10月から12月) の間の家族の総収入 (税金
および控除前) の5%以上になることはありません。5%制限は、名目上および必須の自己負担金の両方に適用され
ます。
AHCCCS管理組織は、各メンバーの特定自己負担金レベルを追跡し、5%の自己負担金制限に達しているメンバーを
特定します。あなたの支払った自己負担金の総額が家族の暦四半期の総収入の5%以上の可能性があり、AHCCCS
からその旨の通知を受け取っていない場合、領収書のコピーまたはその他で支払った金額が証明できる書類を
AHCCC (801 E. Jefferson, Mail Drop 4600, Phoenix, Arizona 85034) に送付してください。
あなたがこのプログラムの受給者で状況が変化した場合、最寄りのDESオフィスにお問い合わせの上、受給資格の
評価を要請してください。
メンバーはその状況が変化した場合、いつでも5%制限の再評価を要請できます。
ADHS/DBHSの自己負担金
SMIと判断されたタイトル19/21非受給資格者は、問題行動医療サービスに対して支払いを行う必要があります。
支払い額は自己負担$3の固定額です。あなたがメディケアまたは民間保険に加入している場合、あなたはADHS/
DBHSが適用されるサービスのADHS/DBHS自己負担金$3、または加入している保険がそのサービスに対して要求
する額 (金額が$3未満の場合) を支払います。つまり、あなたが他の保険に加入しているため、ADHS/DBHSが適用
されるサービスに対してそれより高い金額を支払う必要はありません。ただし、ADHS/DBHSで補償されないサービ
スまたは医薬品 (20ページの利用可能なサービスの一覧を参照) をあなたが加入する保険を介して利用している場
合、あなたは、その自己負担金またはあなたの加入する保険が要求するその他の料金を支払う責任を負います。
補償対象外のサービスはあなたが利用できないサービスです。
これらは、あなたの医療提供者が設定または承認し
なかったサービス、
またはMercy Maricopaでは補償されないサービスです。あなたがあなたの医療関係者から照
会されない限り、医療提供者ネットワーク外の医療提供者から受けるサービスは補償対象外となります。補償対象
外のサービスを受ける場合、あなたはその対価を支払う必要があります。
サービスの予約を取る前に、支払う必要のあるサービスについて、Mercy Maricopaまたはあなたの医療提供者にご
相談ください。
Mercy Maricopa Integrated Care
35
メディケアおよびFederal Health Insurance Marketplaceを介した健康保険
AHCCCS以外の健康保険に加入している場合は、Mercy Maricopaまたはあなたの医療提供者にその旨を報告する
必要があります。
これには、
メディケアおよびFederal Health Insurance Marketplaceを介して利用できる健康保険
が含まれます。健康保険加入者は、Mercy Maricopaがサービスの対価を支払う前に、その健康保険の給付金を利用
する必要があります。時に、補償対象のサービスの費用があなたの健康保険で支払われるにもかかわらず、Mercy
Maricopaがあなたに代わって自己負担金を支払う場合があります。
これは、あなたがMercy Maricopaの医療提供者
ネットワーク外のサービスを受ける場合にも起こる場合があります。
健康保険に変更があった場合は、速やかにMercy Maricopaまたはあなたの医療提供者にその変更を報告してくだ
さい。
メディケアの補償範囲
メディケアとAHCCCS健康保険に加入している人もいます。
あなたがメディケアとAHCCCS健康保険に加入している
場合、Mercy Maricopaまたはあなたの医療提供者にその旨を報告する必要があります。
あなたは、
メディケアの医療
提供者からのサービスとMercy Maricopaの医療提供者からのサービスを受けることができます。AHCCCS健康保険
を使用できるようになる前に、いくつかの問題行動医療サービスについてはメディケアを利用する必要があります。
メディケア・セービングス・プログラム (Medicare Savings Program、MSP) に加入している場合、
メディケアの自己負担
金、保険料および/または控除免責金額が補償されます。Mercy Maricopaまたはあなたの医療提供者は、
メディケア
がどのサービスを補償し、AHCCCS健康保険がどのサービスを補償するかを判断するための支援を提供します。
メディケア加入者が、Mercy Maricopaと提携していない医療提供者からサービスを受けることを希望する場合
があります。
これはMercy Maricopaの医療提供者ネットワーク外のサービス受給と呼ばれます。あなたがMercy
Maricopaネットワーク外の医療提供者からサービスを受けることを選択する場合、あなたはメディケア自己負担金、
保険料および/または控除免責金額を支払う必要があります。
これは救急医療サービスまたはその他の所定のサー
ビスには適用されません。ネットワーク外の医療提供者の詳細情報については、Mercy Maricopa (602‑586‑1841
または 1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までお電話ください。
AHCCCSは、AHCCCSとメディケアの加入者を対象とするメディケアパートDで利用可能な処方薬の支払いは行い
ません。
メディケア受給資格者は、
メディケアパートD処方薬プラン (PDP) またはメディケア・アドバンテージ・処方
薬プラン (Medicare Advantage Prescription Drug Plan、MA-PD) を介して処方薬を入手する必要があります。
これ
らのプランは、
ブランドまたはジェネリック医薬品の両方に対して支払いを行います。
メディケアに加入しているが、
メディケアパートD処方薬プランに登録していない場合、AHCCCSは、
メディケアパートDで補償される処方薬につ
いては支払いを行いません。あなたは処方薬の代金を支払う必要がある場合があります。
この変更に関するご質問
は、1-800-MEDICARE (TTY:1-877-486-2048) までお電話いただくか、www.medicare.govをご覧ください。
プラン
選択に支援が必要な場合は、Mercy Maricopa (602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までお
電話いただくか、www.MercyMaricopa.orgをご覧ください。
メディ
メディケアパートDおよびAHCCCSでは、一部の処方薬が補償されない場合があります。Mercy Maricopaは、
ケアパートDで補償されない処方薬を入手するための支援を提供します。
メディケアパートDプランの医薬品を入手
するための支援が必要な場合は、Mercy Maricopa (602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) ま
でお電話ください。
AHCCCSは、医学的に必要で費用効率が高く、連邦法および州法で認可されている医薬品の補償を行います。メディ
ケアとAHCCCSの受給資格者については、AHCCCSは、
メディケアが支払う医薬品またはこれらの医薬品の費用分
担 (共同保険、控除免責金額および自己負担金) に対する支払いは行いません。
AHCCCSは、メディケアに加入しているメンバーのてんかん、癌の治療または精神衛生上の問題またはベンゾジア
ゼピンに対する支払いは行いません。
これは、
これらの薬剤については連邦法がメディケアに支払いを要請してい
るためです。ベンゾジアゼピンおよびバルビツレートの一般名の例は以下の通りです。
一般名
36
ブランド名
アルプラゾラム (Alprazolam)
ザナックス (Xanax)
ジアゼパム (Diazepam)
バリウム (Valium)
Mercy Maricopa Integrated Care
一般名
ブランド名
ロラゼパム (Lorazepam)
アチバン (Ativan)
クロラゼプ酸カリウム (Clorazepate
トランゼーン (Tranxene)
塩酸クロルジアゼポキシド
リブリウム (Librium)
Dipotassium)
(Chlordiazepoxide Hydrochloride)
クロナゼパム (Clonazepam)
オキサゼパム (Oxazepam)
テマゼパム(Temazepam)
フルラゼパム (Flurazepam)
フェノバルビタール (Phenobarbital)
メバラル (Mebaral)
クロノピン (Klonopin)
セラックス (Serax)
レストリル (Restoril)
ダルメーン (Dalmane)
フェノバルビタール (Phenobarbital)
メフォバルビタール (Mephobarbital)
AHCCCSは、メディケアメンバーのバルビツレートがてんかん、癌の治療または慢性的な精神疾患に使用されない
場合、それらに対する支払いは行いません。
AHCCCSで補償される医薬品の自己負担金に関する情報については、33ページからの自己負担金に関するセクショ
ンをお読みください。
低所得者補助金 (LIS) プログラム
社会保証管理部 (Social Security Administration、SSA) には低所得者補助金 (Low Income Subsidy、LIS) プログラム
があり、
メディケアパートD処方薬給付金の費用の支払いを補助します。
このプログラムは「特別支援」
としても知ら
れ、毎月の保険料、毎年の控除免責金、共同保険の全額または一部を支払います。ただし、
この「特別支援」はメディ
ケアパートD処方薬の自己負担金に対する支払いは行いません。
AHCCCSとメディケアの両方の加入者の場合、
「特別支援」を申請する必要はありません。あなたに「特別支援」が提
供され、申請の必要がないことを知らせる通知がメディケア・メディケイド・サービスセンター (Centers for Medicare
and Medicaid Services、CMS) から届きます。
「特別支援」を申請する必要はありませ
あなたがメディケア・セービングス・プログラム (MSP) の受給者である場合、
ん。MCSプログラムには以下のものがあります。
• QMBのみ (メディケア受給資格者)
• SLMBのみ (特定低所得者メディケア受給者)
• QI‑1(個人の有資格者)
また、あなたに「特別支援」が提供され、申請の必要がないことを知らせる通知がCMSから届きます。
その他の人は「特別支援」を受けることができる場合があります。あなたの所得が連邦貧困水準 (FPL) の150%未満
で、AHCCCSまたはMCSプログラムに加入していない場合、
「特別支援」を申請する必要があります。複数の申請方法
があります。社会保証管理部 (SSA) には英語とスペイン語の申請用紙があります。書類に記入し、SSAまで郵送してく
ださい。申請は電話でも行えます (1-800-772-1213 (TTY:1-800-325-0778)。その他、SSAのウェブサイトでも申請
できます：www.socialsecurity.gov。オンライン申請は14言語に対応しています。
「特別支援」の申請で支援が必要な
場合は、Mercy Maricopa (602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までお問い合わせください。
メンバーとしての問題行動医療に関する権利と義務
Mercy Maricopaメンバーとして、あなたには一定の権利と義務があります。権利と義務を以下に列挙しています。
各項目について理解することが重要です。
これらの権利と義務について相談したい場合は、
メンバーサービス
(602‑586‑1841 または1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までご連絡ください。
Mercy Maricopa Integrated Care
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メンバーとしての問題行動医療に関する権利と義務
• 敬意と尊厳
- 安全な環境でサービスを受けます。
- あなたの人種、民族性、国籍、宗教、精神的または身体的障害、ジェンダー、性別、年齢、性的嗜好、支払い能力
または英語による会話能力に関わらず、敬意をもって公平に扱われます。
- あなたの個人的信念、病状、および背景の支援をする問題行動および医療サービスをあなたの理解する言
語で受けられます。
- あなたが英語を話さない場合または難聴をお持ちの場合、無料で通訳サービスが受けられます。書類
はその他の形式でも入手していただけます。支援が必要な場合は、Mercy Maricopaメンバーサービス
(602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までお電話ください。
• 治療の決定
- Mercy Maricopa医療提供者ネットワークから医療提供者を選択し、あなたに割り当てられた医療提供者を変
更できます。
- あなたの医療情報を開示しなければならない理由がある場合を除き、あなたの医療情報は機密情報として
取り扱われます (機密性の制限については32ページを参照してください)。
- ネットワーク内の資格を持つ医療専門家によるセカンドオピニオンを取得するか、ネットワーク内に他の選
択肢がない場合は無料でネットワーク外で手配されたセカンドオピニオンを取得できます。
- あなたが理解できる方法で、また自分の治療の決定に参加できる方法により、治療選択肢や代替法に関する
情報を得ることができます。
- 治療中側にいて欲しい人を決めることができます。また、サービスが裁判所の命令によらない場合は、治療サ
ービスに対して同意または拒否できます。
- Mercy Maricopaで補償されないサービスを選択した場合、その費用を知ることができます。
- 無料であなたの診療記録を受領、調査または修正できます (詳細情報については32ページを参照してくださ
い)。
- 強制、規律、便宜または報復の手段として使用されるすべての形の拘束または隔離から免除されます。
• 苦情と法的権利
- アリゾナ州保健省、Mercy Maricopaおよび/またはMercy Maricopaの医療提供者に対して、違約金なしに苦
情申請、異議申し立てまたは不服申し立てを行うことができます。
- 事前指示を行い、あなたが医療上の決定を行えない場合、あなたに代わって行われる医療上の決定方法を
知ることができます。
- 他の人と同様の公民権および法的権利を有します。
• 以下の詳細を知る
- あなたの権利と保護。
- 給付金の金額、期間、範囲。
- あなたのケアおよび補償範囲を決める際に使用される基準。
- ネットワークのサービス提供者からの選択に関する制限と、ネットワーク外のサービス提供者から得る給付
金の程度とその方法。
- 必要とされる費用分担または自己分担金を含む、サービスの入手方法とサービスが利用できる場所。
- 承認要件、および利用可能なサービスに関する決定に使用される基準を含む、サービス取得のプロセス。
- 苦情、不服申し立て、異議申し立ておよび公正な聴取の手続きおよび期間。
- 救急医療サービス：
• 事前承認なくあらゆる病院または救急医療施設を使用できる権利。
• 緊急症状の説明と救急および安定化後サービスの利用方法の説明。
• 営業時間外および緊急時の補償の提供方法と安定化後医療の規則。
- アリゾナ州保健省/問題行動医療サービス部 (ADHS/DBHS) またはADHS/DBHS契約業者の構造と運営
(AHCCCSメンバー全員に適用)。
- 医師の奨励給制 (制度の紹介サービス利用への影響、制度が使用した補償配置の種類、超過損害率再保険
が要求されるかどうか、およびメンバーの調査結果の要約を含む)。
38
Mercy Maricopa Integrated Care
あなたには、毎年更新されるメンバーハンドブックと現行の医療提供者ディレクトリをいつでも無料で請求する権
利もあります。医療提供者ディレクトリには、名前、場所、電話番号および診療時間が含まれます。
• あなたのサービスエリアの現在の医療提供者
• 英語以外の言語を話す医療提供者と、話される言語
• あなたのサービスエリア内で新メンバーを受け付けていない医療提供者
• 救急および安定後サービスを提供する医療提供者と病院
• 緊急医療および営業時間後、週末、祝日にサービスを提供する病院
これらの情報については、Mercy Maricopaメンバーサービス (602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465;
(TTY/TDD) 711) までお電話ください。
メンバーとしての義務
• 敬意
- 医師、薬剤師およびあなたにサービスを提供する人に敬意を持って接してください。
• 情報の共有
- サービスを受ける前に、医療提供者にあなたのメンバーIDを提示するか、Mercy Maricopaメンバーとして認
識してもらってください。Mercy Maricopaの他に保険に加入している場合、医師または薬剤師に両方の保険
IDカードを提示してください。
- あなたの病状または治療計画について理解できない場合は、医師に説明を求めてください。
- あなたが加入しているその他の保険、または適用されるその他の給付金の申請にについて、あなたの医師お
よび/またはケースマネジャーに伝えてください。
- あなたの健康上の問題、既往症、入院、すべての薬物療法、注射、その他の健康上の心配事に関する事実をす
べて、あなたの医師およびケースマネジャーに伝えてください。
- サービス提供者またはその他のメンバーが健康保険のベネフィットを正しく使用していないように感じる場
合は、いつでもMercy Maricopaまでお知らせください。
- 世帯規模や住所、電話番号および/または資産などの変更、およびあなたとケースマネジャーに対する適格
性に影響を及ぼす可能性のあるその他の事項について、Mercy Maricopaメンバーサービスおよび/またはあ
なたがAHCCCSを申請したオフィスの面接官に報告してください。
• 回復への参加
- あなたの医師および/またはケースマネジャーの名前を覚えてください。
- あなたのサービス計画の作成に参加してください。
- 看護士やその他の医療専門家の指示を含め、あなたと医師が同意した支持に従ってください。
• 予約
- 緊急または救急治療を利用する代わりに、なるべく診療時間中の予約を取ってください。
• 予約時間を守り、定刻に到着するようにしてください。予約時間に来られない場合は、早めに主治医の診療所に
電話してください。
ご予約または予約の変更またはキャンセルに支援が必要な場合は、Mercy Maricopaメンバー
サービスまでご連絡いただくこともできます。
タイトル19/21受給資格者は以下の責任を負います。
• メンバーIDカードの保護
• 他人へのカードの貸与、販売、譲渡を含め、IDカードの悪用をしないこと。結果として、あなたの受給資格の喪失
または法的措置が取られる場合があります
• IDカードは破棄せず、保持する
指定代理人または弁護士
あなたの権利を擁護することは大変な作業かもしれません。
これは、あなたの見解をサポートするためにあなたの
側に立つ人を得る手助けになります。あなたが重度の精神疾患であると判断された場合、あなたには、
ご自分の権
利を保護し、サービスニーズを表明するための支援を行う、指定代理人を持つ権利があります。
Mercy Maricopa Integrated Care
39
指定代理人または弁護士とは？
指定代理人には、親、後見人、友人、支援弁護士、親戚、人権弁護士、人権委員会の会員、州の保護・弁護制度からの
弁護士、
またはあなた自身の権利を保護し、あなたのサービスニーズの表明を支援すると思われるその他の人物を
指定できます。
指定代理人が私を助けられるのはいつですか？
サービス計画または入院治療および退院計画に関するミーティング中、あなたが自身の権利を保護しサービスニー
ズを表明する際の助けとなる、指定代理人を持つ権利があなたにはあります。あなたの指定代理人は、サービス計
画、入院治療および退院計画の日付、時刻、場所の記載された書面による通知も受け取る必要があります。
また、指
定代理人は個々の治療および退院計画に関するミーティングに招かれる必要があります。
あなたには、あなたが受けた治療やサービス計画、入院計画、退院計画に対する異議申し立てをする際、指定代理
人の支援を受ける権利があります。
もしくは、指定代理人に、あなたの権利を保護し、あなたのサービスニーズを表
明するため、懇談会または行政審判に立会いを依頼する権利があります。
あなたは、苦情申し立ての際に指定代理人の支援を受ける権利があります。指定代理人は、あなたの権利を保護し、
あなたのサービスニーズを表明するため、調査官とのミーティング、懇談会、
または行政審判に立ち会うこともあり
ます。
指定代理人に関して質問がおありの場合は、Mercy Maricopaメンバーサービス (602‑586‑1841 または
1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711)、もしくはADHS/DBHS人権事務所 (602-364-4585 または1-800-421-2124)
までお電話ください。問題行動医療サービス部 (Division of Behavioral Health Services) への問い合わせに援助が
必要な聴覚障害者の方は、
アリゾナ・リレーサービス (Arizona Relay Service) (711 または 1-800-367-8939) まで
お電話ください。
メンバーの苦情、不服申し立てと異議申し立て
メンバーの受ける治療に関する苦情
あなたが受ける治療に不満がある場合、あなたの医療提供者またはMercy Maricopaに相談することで、可能な限り
早い段階で問題を解決するようにしてください。
正式な苦情とその申請方法は？
正式な苦情とは、あなたの治療についてのいずれかの点について不満であることを文書化した陳述です。苦情の理
由には以下のような項目が含まれる場合があります。
• あなたが受けた治療またはサービスの品質
としたことに対する拒否への異論
• 異議申し立ての処理を「優先」
• 人権を尊重すべき医療提供者の怠慢
• あなたに対して無礼な態度を取る医療提供者または医療提供者の従業員
正式な苦情は、口述または書面により行うことができます。以下までお電話または書面を郵送してください。
Mercy Maricopaメンバーサービス
602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711
営業時間：24時間年中無休
郵送先住所：
Mercy Maricopa Integrated Care
4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D
Phoenix, AZ 85040
あなたが電話で苦情を申し立てる場合、苦情はその場で認知されます。書面による苦情の場合、あなたは苦情を受
領した旨の通知を5営業日以内に受け取ります。苦情の結果についての決定は、時宜に即してあなたに伝えられる必
要があります。大半の苦情は10営業日以内に解決しますが、解決までに90日以上かかることはありません。
40
Mercy Maricopa Integrated Care
問題によっては、正式な苦情の代わりに異議申し立てが必要となります。
このプロセスについては、
「異議申し立てと
その方法は？」セクションに説明があります。
この問題には以下が含まれます。
• あなたの医療提供者または臨床チームにより要請されたサービスの拒否または制限付きの承認
• あなたが受けていたサービスの縮小、一時停止または終了
• サービスの支払いの全部または一部の拒否
• サービスを速やかに提供できない
• 異議申し立てまたは苦情解決のために期限内に行動できない
• サービスがサービス提供者ネットワーク内で利用できない場合の、医療提供者ネットワーク外のサービス要求の
拒否。
あなたが重度の精神疾患 (SMI) であると判断された場合で、あなたの権利が侵害されたと感じる場合、苦情/調査
要請を申請することができます。詳細情報については、
「重度の精神疾患があると判断された人の苦情/調査要請」を
参照してください。
重度の精神疾患があると判断された人の苦情/調査要請
SMI苦情/調査要請プロセスは、重度の精神疾患であると判断された成人およびその成人メンバーが受けていた問
題行動医療サービスにのみ適用されます。
あなたが以下のように感じる場合、苦情/調査要請を申請することができます。
• あなたの権利が侵害されている
• サービス提供者のスタッフから虐待または不当な扱いを受けている
• 危険で違法、または非人道的な治療環境にさらされている
あなたが受けた問題行動医療サービスに関するSMI苦情/調査要請の申し立てができるのは、権利侵害が発生した
時から12ヶ月間の間です。あなたは口述または書面により苦情/調査要請を申請することができます。苦情/調査要
請書は、Mercy Maricopaおよび問題行動医療サービス提供者から入手できます。苦情申し立ての際は、
スタッフに
支援を要請することができます。口述または書面により苦情/調査要請を申請するには以下までご連絡ください。
Mercy Maricopa 苦情システム部 (Grievance System Department)、602‑586‑1719 または 1‑866‑386‑5794
問題行動医療サービス部へのお問い合わせに支援が必要な聴覚障害者の方は、
アリゾナ・リレーサービス (711ま
たは 1-800-367-8939) までお電話ください。
書面による異議申し立ては、異議申し立てを以下に郵送してください。
Mercy Maricopa Integrated Care
Attn:Grievance and Appeals
4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D
Phoenix, AZ 85040
身体的虐待、性的虐待または死亡に関する苦情は、ADHS/DBHSに提出する必要があります。口述または書面に
よる身体的虐待、性的虐待または死亡に関する不服申し立ては、ADHS/DBHS Office of Grievance and Appeals,
150 North 18th Ave., Ste.230, Phoenix, AZ 85007 まで郵送するか、1-800-421-2124 または 602-364-4575ま
でお電話ください。問題行動医療サービス部 (Division of Behavioral Health Services) への問い合わせに援助が必
要な聴覚障害者の方は、
アリゾナ・リレーサービス (Arizona Relay Service) (711 または 1-800-367-8939) までお
電話ください。
ADHS/DBHSまたはMercy Maricopaは、あなたの苦情/調査要請書が届いてから5日以内にあなたに書簡を送付し
ます。
この書簡は、あなたの苦情/調査調整がどのように扱われるかを伝えるものです。
調査が実施される場合、書簡には調査官の氏名が記載されています。調査官は、
あなたの苦情/調査要請についてさ
らに話を聞くため、
あなたに連絡します。
その後調査官は、
あなたの権利侵害に対する責任者であったとあなたが感
じる人物に連絡します。
また、あなたの権利が侵害されていた場合、調査官はその他の情報も収集します。
Mercy Maricopa Integrated Care
41
あなたに延長の申し出がある場合を除き、調査官に調査が割り当てられた35日以内に、あなたは調査結果に対する
判定、結論および推奨事項を書面で受け取ります。
また、あなたがこの調査結果に同意しない場合、あなたには異議
申し立ての権利があることも伝えられます。
あなたが苦情/調査要請を申し立てた場合も、ケアの品質が劣ることはありません。
措置通知
Mercy Maricopaが要求したサービスを承認できないと判断した場合、または既に受けているサービスが縮小、一時
停止または終了する場合、措置通知の書簡が送付されます。書簡には以下の内容が記載されます。
取られた措置とその理由
あなたの異議申し立ての権利とその方法
AHCCCSとの公正な聴取を請求するあなたの権利と請求方法
優先的解決を請求する権利と請求方法
異議申し立て中のベネフィットの継続を求めるあなたの権利と請求方法と、あなたがサービス費用を支払う必要
のある状況
•
•
•
•
•
受領した措置通知の書簡に上記の内容が記載されていない場合には、Mercy Maricopaまでお電話いただくか、書
簡の品質に関する苦情を申し立てることができます。
私たちは書簡を見直し、必要に応じ、措置を明確に説明した新しい書簡を送付します。再送された書簡が理解でき
ない場合は、あなたにはAHCCCSのメディカルマネジメントに連絡する権利があります。
メンバーの異議申し立て
異議申し立てとは？
異議申し立てとは、
あなたの問題行動医療サービスに関連する処置または決定の再検討を正式に要請するものです。
異議申し立ての内容と異議申し立て人により、3種類の異議申し立てがあります。3種類の異議申し立ては以下の通り
です。
• タイトル19/21 AHCCCS受給資格のあるメンバーの異議申し立て、43ページ
• 重度の精神疾患であると判断されたメンバーの異議申し立て、44ページ
• 重度の精神疾患であると判断された人として登録されていない、タイトル19/21非受給資格者の異議申し立
て、45ページ
メディケアパートDの例外と異議申し立て
すべてのメディケアパートDプランには、例外と異議申し立てプロセスがあります。あなたがメディケアパートDの処
方薬の補償の受給資格者で、例外の申請または異議申立てを行った場合、通常はメディケアパートDプランでは補
償されない処方薬を入手できる場合があります。処方薬の補償に関する例外請求、
または異議申し立てを行うため
に支援が必要な場合は、パートDの保険会社まで問い合わせください。
異議申し立ての方法は？
Mercy Maricopaとの異議申し立ては、措置通知または決定および異議申し立てに関する権利の通知 (登録メンバ
ー) の日付から60日以内、および措置通知 (FFSメンバー) の受領から60日以内に、口述または書面により行うことが
できます。
「FFS」
またはFee for Serviceメンバーとは、TRBHAからサービスを受けるメンバーを指します。RBHAから
サービスを受けるその他すべてのメンバーは「登録メンバー」
です。措置通知、決定および異議申し立てに関する権
利の通知は、あなたのサービスにおける変更を伝えるレターです。優先申し立ては、異議申し立てを行う人の緊急の
問題行動医療サービスニーズのため、通常の異議申し立てよりも迅速に解決されます。異議申し立てを優先的に進
められるかどうかについては、Mercy Maricopaメンバーサービスまたはあなたの医療提供者までお問い合わせく
ださい。
あなた、
またはあなたの法定代理人が異議申し立てを行えます。サービス提供者を含む権限のある代理人も、
書面によるあなたの許可があれば異議申し立てを行えます。
自分で異議申し立てをする際は、支援を得ることも
できます。
42
Mercy Maricopa Integrated Care
口述による異議申し立て、
または書面による異議申し立ての際に手助けが必要な場合は、Mercy Maricopa 苦情シス
テム部 (Grievance System Department) 602‑586‑1719 または 1‑866‑386‑5794までお電話ください。
書面による異議申し立ては、異議申し立てを以下に郵送してください。
Mercy Maricopa Integrated Care
Attn:Grievance and Appeals
Mercy Maricopa Integrated Care
4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D
Phoenix, AZ 85040
あなたは、異議申し立てが受領されてから5営業日以内に書面による通知を受け取ります。あなたの異議申し立てが
優先扱いされる場合、異議申し立てが受領されてから1営業日以内に書面による通知を受け取ります。あなたの異議
申し立てを優先扱いにする必要がないとMercy Maricopaが決定した場合、あなたの異議申し立ては通常の異議申
し立ての期限に従います。Mercy Maricopaは、あなたの異議申し立てが優先扱いされないことを迅速に口頭で通知
するための合理的な努力を行います。
また、追って2暦日以内に書面による通知を送付します。
タイトル19/21 AHCCCS受給資格のあるメンバーの異議申し立て
あなたがタイトル19/21 AHCCCS受給資格者の場合、次の措置に対する再検討を求める権利があります。
• あなたの医療提供者または臨床チームにより要請されたサービスの拒否または制限付きの承認
• あなたが受けていたサービスの縮小、一時停止または終了
• サービスの支払いの全部または一部の拒否
• サービスを速やかに提供できない
• 異議申し立てまたは苦情解決のために期限内に行動できない
• サービスがサービス提供者ネットワーク内で利用できない場合の、医療提供者ネットワーク外のサービス要求の
拒否
異議申し立てをした後はどうなりますか？
異議申し立てプロセスの一環として、あなたには、異議申し立てを裏付ける証拠を提出する権利があります。証拠は
直接または書面にて、RBHAまたはADHS/DBHSに提出できます。異議申し立ての準備のため、文書が法令に基づい
て保護されていない場合に限り、あなたはご自分のケースファイル、診療記録および異議申し立てプロセスの前や
最中に必要となると思われるその他の文書や記録を調査することができます。
これらの文書の審査をご希望の場合
には、あなたの医療提供者またはMercy Maricopaまでお問い合わせください。あなたがRBHAまたはADHS/DBHS
に提出した証拠は、異議申し立ての解決策決定に使用されます。
私の異議申し立てはどのように解決されますか？
RBHAまたはADHS/DBHSは、通常異議申し立ての場合は受領から30日以内、優先申し立ての場合は受領から3営業
日以内に、直接または配達証明便で、異議申し立て解決通知書をあなたに提供する必要があります。異議申し立て
解決通知書は、あなたの異議申し立ての結果を伝える書簡です。
T/RBHAまたはサービス提供者が異議申し立て解決通知書を送付しなければならない期限は、最大14日まで延長で
きます。
より多くの情報を収集するため、あなた、Mercy Maricopaまたはサービス提供者は期間延長を要求すること
ができます。Mercy Maricopaまたはサービス提供者が期間延長を要求する場合、あなたは遅延理由の通知を受け
取ります。
異議申し立て解決通知書の内容は以下の通りです。
• 異議申し立てプロセスの結果
• 異議申し立てプロセスの完了日
あなたの異議申し立てが拒否された場合、異議申し立て解決通知書には以下の内容も含まれます。
• 州の公正な聴取の要請方法
• 該当する場合、州の公正な聴取プロセスの間のサービス継続を要求する方法
• あなたの異議申し立てが拒否された理由と、あなたの異議申し立てを拒否する決定のための法的根拠
Mercy Maricopa Integrated Care
43
• あなたの異議申し立てが州の公正な聴取で拒否された場合、あなたは、その聴取の間に受けたサービス費用を
支払う必要があります。
異議申し立ての結果に不満がある場合にはどうすればいいですか？
異議申し立ての結果に不満がある場合、州の公正な聴取を要請できます。あなたの異議申し立てが優先扱いであっ
た場合、優先的な州の公正な聴取を要請できます。州の公正な聴取では、
あなたの選択を支援する代理人を置くこと
ができます。
州の公正な聴取の要請方法は？
州の公正な聴取は、異議申し立て解決通知書の受領後30日以内に書面にて要請する必要があります。
これには、州
の公正な聴取に対する通常要請および優先的要請の両方が含まれます。州の公正な聴取の申請書は以下まで郵送
してください。
Mercy Maricopa Integrated Care
Attn:Grievance and Appeals
4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D
Phoenix, AZ 85040
州の公正な聴取とは？
あなたは、少なくとも聴取が予定される30日前に、州の公正な聴取の通知書を受け取ります。州の公正な聴取の通
知書は、以下の内容を含む通知書です。
• 聴取の時刻、場所および性質
• 聴取の理由
• 聴取で要求される法的権限および管轄権
• 聴取に関連する特定法令
州の公正な聴取の流れは？
通常の州の公正な聴取の場合、あなたは、あなたの異議申し立てが最初に行われてから90日以内に、AHCCCSディ
レクターの決定書を受け取ります。
この90日間には以下は含まれません。
• あなたが要求した期間延長
• あなたが異議申し立て解決通知書を受領した日から、州の公正な聴取の要請をあなたが提出した日までの日数
AHCCCSディレクターの決定は、州の公正な聴取の結果とあなたのサービスに関する最終決定を伝えるものです。
優先的な州の公正な聴取の場合、あなたは、AHCCCSがあなたのケースファイルとRBHAまたはADHS/DBHSから
の異議申し立て情報を受領した日から3営業日以内に、AHCCCSディレクターの決定書を受け取ります。AHCCCS
は、AHCCCSディレクターの決定をあなたに通知するため、電話での連絡も行います。
異議申し立て/州の公正な聴取の間も私のサービスは継続されますか？
異議申し立て/州の公正な聴取の間も、既に受けているサービスの継続を要求できます。あなたが同様のサービス
の継続を希望する場合、書面にてサービス継続を要請する必要があります。異議申し立てまたは州の公正な聴取の
結果が、サービスの終了または縮小の措置の合意となった場合、あなたは、異議申し立て/州の公正な聴取の間に受
けたサービスの対価を支払う必要がある場合があります。
重度の精神疾患であると判断されたメンバーの異議申し立て
重度の精神疾患の判断を要求する人、および重度の精神疾患であると判断された人は、重度の精神疾患の判断の
結果について異議申し立てを行うことができます。
重度の精神疾患と判断された人も、次の不利な決定に対して異議申し立てを行うことができます：
• SMIサービスの仮受給資格
• 料金や権利放棄に関する決定
• 評価報告書、およびサービス計画または個別の治療または退院計画で推奨されるサービス
• 非タイトル19/21ファンドからの資金援助を受ける補償対象のサービスの拒否、一時停止または終了1
44
Mercy Maricopa Integrated Care
• 決定能力、後見人またはその他の保護サービスの必要性、または特別支援の必要性
• 当人がもはやSMIサービス対象者ではないとする決定
• 当人に悪影響を及ぼす事前入院のスクリーニングまたは毎年の居住評価を背景としたPASRR決定
異議申し立てを行った後はどうなりますか？
異議申し立てを行うと、あなたは、Mercy Maricopaが異議申し立てを受領してから5営業日以内に書面による通知を
受け取ります。異議申し立てを行ってから7営業日以内に、RBHAとの懇談会が行われます。
この懇談会は、あなたの
都合の良い時間と場所で開催される必要があります。懇談会では、あなたの選択を支援する指定代理人を置く権利
があります。あなたとその他の参加者は、少なくとも懇談会の2日前に、時刻と場所に関する通知書を受け取ります。
あなたが直接懇談会に出席できない場合は、電話を介して懇談会に参加できます。
優先扱いされる必要のある異議申し立ての場合、
あなたは、Mercy Maricopaがあなたの異議申し立てを受領してから
1営業日以内に通知書を受け取ります。また、懇談会は異議申し立てから2営業日以内に開催される必要があります。
懇親会で、あなたの満足する方向で異議申し立てが解決した場合、あなたは、異議申し立ての理由、関連する問題、
結論に達した解決策および解決策が実行される日付を記載した通知書を受け取ります。
この懇談会で異議申し立て
の結論が出ない場合、および異議申し立てがあなたの問題行動医療サービスの受給資格に関連しない場合、次の
ステップとしてADHS/DBHSとの2回目の懇談会が開催されます。
この2回目の懇談会は、異議申し立てから15日以内
に開催される必要があります。異議申し立てが優先扱いされる必要がある場合、2回目の懇談会は異議申し立てから
2営業日以内に開催される必要があります。あなたにはこの2回目の懇談会を省略する権利があります。
この懇談会で異議申し立ての結論が出ない場合、
またはあなたが2回目の懇談会の省略を要請した場合、あなたに
は行政審判の方法に関する情報が通知されます。重度の精神疾患である判断に対する異議申し立ては、1回目の懇
談会で解決に至らず2回目の懇談会が省略された場合、直ちに行政審判に移行します。ADHS/DBHSの苦情対応事
務所 (Office of Grievance and Appeals) が行政審判の要請を扱います。
異議申し立ての間も私のサービスは継続されますか？
あなたが異議申し立てを行う場合、資格を持つ臨床医がサービスの縮小、終了があなたにとって最善であると決
定する場合、
またはあなたがサービスの縮小または終了に関して書面で同意する場合を除き、あなたは、既に受
けていたサービスを継続して受けられます。異議申し立てがあなたの満足する方向で決定しなかった場合、Mercy
Maricopaは、異議申し立ての間にあなたが受けたサービスの対価を要求する場合があります。
重度の精神疾患であると判断されないタイトル19/21非受給資格者の異議申し立て
あなたがタイトル19/21 (AHCCCS) 非受給資格者で、重度の精神疾患であると判断されていない場合、Mercy
Maricopaを介して利用でき、かつあなたが必要とする問題行動医療サービスに関する措置または決定について異
議申し立てを行うことができます。
異議申し立てを行った後はどうなりますか？
異議申し立てプロセスの一環として、あなたには、異議申し立てを裏付ける証拠を提出する権利があります。証拠は
直接または書面にて、RBHAまたはADHS/DBHSに提出できます。異議申し立ての準備のため、文書が法令に基づい
て保護されていない場合に限り、あなたはご自分のケースファイル、診療記録および異議申し立てプロセスの前や
最中に必要となると思われるその他の文書や記録を調査することができます。
これらの文書の審査をご希望の場合
には、あなたの医療提供者またはMercy Maricopaまでお問い合わせください。あなたがRBHAまたはADHS/DBHS
に提出した証拠は、異議申し立ての解決策決定に使用されます。
1
重度の精神疾患があると判断された人は、州の資金削減により利用できなくなったサービスの拒否、中断または中止の決定に対する異議は
申し立てることができません。
Mercy Maricopa Integrated Care
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私の異議申し立てはどのように解決されますか？
RBHAまたはADHS/DBHSは、あなたの異議申し立てを受領してから30日以内に、直接または配達証明便にて、異議
申し立て解決通知書をあなたに提供する必要があります。異議申し立て解決通知書は、あなたの異議申し立ての結
果を伝えるレターです。
T/RBHAまたはサービス提供者が異議申し立て解決通知書を送付しなければならない期限は、最大14日まで延長で
きます。
より多くの情報を収集するため、あなた、Mercy Maricopaまたはサービス提供者は期間延長を要求すること
ができます。Mercy Maricopaまたはサービス提供者が期間延長を要求する場合、あなたは遅延理由の通知を受け
取ります。
異議申し立て解決通知書の内容は以下の通りです。
• 異議申し立てプロセスの結果
• 異議申し立てプロセスの完了日
あなたの異議申し立てが拒否された場合、異議申し立て解決通知書には以下の内容も含まれます。
• 州の公正な聴取の要請方法
• あなたの異議申し立てが拒否された理由と、あなたの異議申し立てを拒否する決定のための法的根拠
異議申し立ての結果に不満がある場合にはどうすればいいですか？
異議申し立ての結果に不満がある場合、州の公正な聴取を要請できます。
州の公聴会の要請方法は？
州の公聴会は、異議申し立て解決通知書の受領後30日以内に書面にて要請する必要があります。州公聴会の申請
書は以下まで郵送してください。
Mercy Maricopa Integrated Care
Attn:Grievance and Appeals
4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D
Phoenix, AZ 85040
州の公聴会とは？
あなたは、少なくとも聴取が予定される30日前に、州の公聴会の通知書を受け取ります。州の公聴会の通知書は、以
下の内容を含む通知書です。
• 聴取の時刻、場所および性質
• 聴取の理由
• 聴取で要求される法的権限および管轄権
• 聴取に関連する特定法令
州の公聴会の流れは？
通常の州の公聴会の場合、あなたの異議申し立てが最初に行われてから90日以内にあなたはADHS所長の書面に
よる決定を受け取ります。
この90日間には以下は含まれません。
• あなたが要求した期間延長
• あなたが異議申し立て解決通知書を受領した日から、州の公聴会の要請をあなたが提出した日までの日数
ADHSディレクターの決定は、州の公聴会の結果とあなたのサービスに関する最終決定を伝えるものです。
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Mercy Maricopa Integrated Care
問題行動医療サービスの提供に関するアリゾナ州のビジョン
すべての問題行動医療サービスは、ADHS/DBHSシステムの原則に則って提供されます。ADHS/DBHSは、問題行動
医療サービス提供のシステムを支援します。
これには以下が含まれます。
• 治療の受けやすさの促進
• 問題行動医療サービス受給者と家族メンバーの関与
• より広いコミュニティとの連携
• 効果的な技術革新
• 改善に対する期待
• 文化的能力
子供に対するサービス提供の12の原則：
1. 子供と家族の協力：
• 子供と両親の尊敬と積極的な協力は、問題行動においてプラスの結果を出す上で不可欠です。
• 両親と子供は、評価プロセス、問題行動医療サービスの計画、提供、評価ではパートナーとして扱われ、その
優先傾向が重視されます。
2. 現実的な成果：
• 問題行動医療サービスは、学校での成果や家族との生活を支援して非行を防止し、安定した、生産性の高い
成人となることを目的としています。
• 問題行動医療サービス計画は、子供の状態を安定させ、安全上のリスクを最小限にします。
3. 他者との協力：
• 子供が複数のエージェンシーとシステムに関与する場合、共同評価が行われ、確立された問題行動医療サー
ビス計画が共同で実施されます。
• 患者中心のチームがサービスを計画し提供します。
• 子供のチームには、子供と両親、里親、子供自身または両親により参加招待された子供の人生において重要
な人物が含まれます。
また、チームには、必要に応じて子供の教師、子供のDCSおよび/またはDDDケースワ
ーカー、子供の保護観察官を含む、効果的な計画作成に必要なその他のあらゆる人物が含まれます。
• チームは以下を行います。
a) 子供と家族の長所やニーズに関する共通評価の作成
b) 個人に合わせたサービス計画の策定
c) 計画の実施の監督
d) 成果が上がらない場合の計画の調整
4. 利用しやすいサービス：
• 子供たちは、子供たちが必要とする治療を確実に受けるための、多数の包括的な問題行動医療サービスを
利用できます。
• 必要に応じてケースマネジメントが提供されます。
• 問題行動医療サービス計画では、患者と子供が問題行動医療サービスを受けるための移動手段と、移動手
段の支援の提供方法を特定します。
• 問題行動医療サービスは、それらのサービスが利用できる場合ではなく、必要とされる場合に採用または作
成されます。
5. ベストプラクティス：
• 問題行動医療サービスは、監督の下、訓練を受けた有能な個人によって提供されます。
• 問題行動医療サービスは、証拠に基づく
「ベストプラクティス」を含む、ADHSにより採用されたガイドライン
に則って提供されます。
Mercy Maricopa Integrated Care
47
•
問題行動医療サービスは、家族構成員の死、虐待またはネグレクト、学習障害および類似のトラウマとなる脅
威的な環境、薬物乱用問題のリアクションを問題行動の症状として認識し、それに対処します。
また、発達障害
のある子供や虐待的な行動や危険行為を含む不適応な性行動に対する特殊な問題行動医療サービスのニ
ーズ、安定性へのニーズ、
クラスのメンバーの生活、特に養護施設にいるクラスのメンバーの不変性を推進す
るニーズに対応します。
• 問題行動医療サービスは、継続的に評価され、予定する成果が出ない場合は修正されます。
6. 最適な環境：
• 子供に対する問題行動医療サービスは、可能な限り自宅またはコミュニティで提供されます。
• 問題行動医療サービスは、子供のニーズに適した最も総合的な環境で提供されます。住居で提供される場
合、環境は、子供のニーズに適した最も総合的で最も家庭らしい環境となります。
7. 適時性：
• 問題行動医療サービスを必要とすると認識される子供は評価を受け、即座にサービスを提供されます。
8. 子供や家族に合わせたサービス：
• 子供や家族独自の長所やニーズは、提供される問題行動医療サービスの種類、
ミックス、量を決定します。
• 両親と子供は、自身の長所やニーズ、目指す目標およびその目標達成にはどのようなサービスが必要かを明
確に話すことを推奨され、支援を受けます。
9. 安定性：
• 問題行動医療サービス計画は、複数の配置を最小限にするよう努めます。
• サービス計画は、
クラスのメンバーが配置による混乱を経験するリスクを特定し、その場合は、そのリスクを
最小限にするまたは除去するための段階的方策を確認します。
• 問題行動医療サービス計画は、拡大する可能性のある危機を予測し、危機が拡大する場合に使用される特定
の戦略とサービスを含めます。
• 危機への対応として、問題行動医療システムでは子供が自宅に留まり、移動による分裂を最小限にし、警察や
刑事司法制度の不適切な利用を避けるよう、適切な問題行動医療サービスを活用します。
• 問題行動医療サービス計画では、新しい学校やクラスへの移行を含む、子供の生活上の移行または成人向
けサービスへの移行を予測し、それに対して適切な計画を立てます。
10. 子供と家族独自の文化遺産に対する敬意：
• 問題行動医療サービスは、子供と家族の文化的伝統や遺産に敬意を払った方法で提供されます。
• スペイン語が第一言語の子供と家族には、サービスがスペイン語で提供されます。
11. 独立性：
• 問題行動医療サービスには、子供の問題行動医療のニーズ充足における親に対するサポートとトレーニン
グ、子供向けの自己管理におけるサポートとトレーニングが含まれます。
• 問題行動医療サービスプランでは、親と子供が評価プロセス、サービスの計画、実施、評価にパートナーとし
て参加するためのトレーニングとサポートに対する親と子供のニーズを特定します。
また、移動の支援、事前
相談、書類の理解の支援などのトレーニングとサービスが利用可能であることを保証します。
48
Mercy Maricopa Integrated Care
12. ナチュラルサポートとのつながり：
• 問題行動医療システムは、ご友人や隣人の方を含む子供と親の関係者、および地域サービスや宗教組織を
含む地域社会組織のネットワークにおいて利用可能なナチュラルサポートを特定し、それらのサポートを適
切に活用します。
回復指向の成人問題行動医療サービスとシステムの指針：
1. 敬意
• 敬意を持つことは基本原則です。忍耐と思いやりを持ち、物事を批評することなく、対象者をそのまま受入れ
ます。
2. 回復期にある人がサービスを選択し、プログラムの決定とプログラムの開発プロセスに参加する。
• 回復期にある人には選択権と発言権があります。サービスの進行、プログラムの決定、プログラムの開発にお
ける回復期にある人の自己決定権は、部分的には、教育、討論、評価の継続的なダイナミクスにより可能とな
り、それにより
「知識のある消費者」
と、広範な選択肢が生み出されます。回復期にある人が、管理からサービ
ス提供に至るまで、
システムのあらゆるレベルに関与することが不可欠です。
3. ナチュラルサポートの取り込みおよび/または開発において、個人を一人の人間としてみなすことに重点を置く。
• 回復期にある人は、有能で力量のある一人の人間とみなされ、意見と選択が尊重されます。
したがって、最大
限の自立性と自然でバランスの取れたライフスタイルを可能にすることに焦点が置かれます。
これには、
ナチ
ュラルサポートの利用およびサポートへの関与に加え、個々の社会的共同体にとっての社会制度上の慣例が
含まれます。
4. 自立に向けて前進している個人に活力を与え、失敗を恐れることなくリスクに立ち向かえるようにする。
• 回復期にある人は、探究、実験、評価、熟考、および行動を通して自立への道を見つけ出します。安全とリスク
の両方が成長を促進する要素として尊重される環境において、
自立に向けた歩みが奨励、強化される雰囲気
が維持されます。
5. 自分が選択した地域社会との融合、協力、および地域社会への参加。
• 回復期にある人は、貴重な地域社会の一員であり、地域社会の恩恵を受けると共に、地域社会に貢献するこ
とができます。
このような融合および参加は、人間の経験と深いつながりのあるダイナミックな存在である地
域社会の一部としての役割を明確に示すものです。社会奉仕とボランティア精神が高く評価されます。
6. 個人、スタッフ、および家族の間のパートナーシップ/信頼を基盤として共有される意思決定のためのナチュラル
サポート。
• 回復期にある人は、社会のあらゆる構成員と同様に、パートナーシップを介して力やサポートを獲得します。
最大限の回復に焦点を置いた思いやりに基づいた協力関係は、
自信を高め、すべての参加者の理解を拡大
し、最適なプロトコル作成と成果をもたらされます。
7. 回復期にある人が自分自身で成功を定義する。
• 回復期にある人は、自ら宣誓することにより、成功を見いだします。部分的には、健康を実感すること、地域社
会との関わりがさらに深まること、および自己決定の幅が広がることなど、
クオリティー・オブ・ライフに現れた
成果により、成功を見いだします。回復期にある人は、
自分自身のことを良く知っており、
自らの目標と希望す
る成果を定義することができます。
8. 個人の文化的嗜好を反映し、長所に基づいた柔軟性のある応答型サービス。
• 回復期にある人は、アクセスし易く、いつでも利用でき、信頼性が高く、有用であり、文化的価値などに敏感で、
柔軟性のあるタイムリーな応答型サービスを期待しており、そのようなサービスを受ける権利があります。回
復期にある人は、
自分自身の強さや回復力の源です。支援者やまとめ役としての役割を果たす人は、個人が
持つ強さを発見、精査し、生活における高い自立性や有効性を生み出す手段として最適化するよう努めます。
Mercy Maricopa Integrated Care
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9. 希望は、回復への長い道のりの基礎。
• 回復期にある人は、希望を持つ能力があり、希望を育む社会的つながりの中で成長します。希望を通して、可
能性を秘めた将来が人生経験を豊かにし、通常とは異なる、不測できなかったような良好な結果が実現する
環境を生み出します。回復期にある人は、無限の可能性と将来性を持っているとみなされます。
家族構成、住所、受給資格の変更
引っ越しの場合には、現在のサービスおよび医薬品を継続して受け取ることができるよう、医療提供者とMercy
Maricopaまで速やかにご連絡ください。新しい医療提供者および/またはT/RBHAに変更することが必要になる場合
があります。
その場合、新しい医療提供者またはT/RBHAがサービスを引き継ぐことができるよう、現在の医療提供者
はあなたに情報開示の同意を求めます。
あなたが書面による許可を提出すると、
あなたの記録は新しい医療提供者
に送られます。Mercy Maricopaまたは医療提供者は、新しい医療提供者またはT/RBHAの照会のお手伝いをします。
州外または国外に転居する場合は、T/RBHAは、新たな住居地でのサービスを探すための支援を提供できる場合が
あります。ただし、州外または国外に転居する場合は、AHCCCSサービスの受給資格を失います。
タイトル19または21受給資格者は、出生や死亡などの家族構成の変化、居住地住所や郵送先住所の変更、収入や
ご家族の勤務先の変更など、
ご家族に関するすべての変更を報告することが必要です。
これらの変更は、担当の提
供者とMercy Maricopa、および給付を申請したエージェンシーへの報告が必要です。
タイトル19または21受給資格者は、給付を申請したエージェンシーに電話の上、転居の事実と家族構成の変化、お
よび/または新しい住所をお知らせください。連絡先：
• 住所更新には、AHCCCS (マリコパ郡では 602-417-7100 またはマリコパ郡以外からは 1-800-334-5283)、ま
たはHEAPlusメンバーウェブサイト www.healthearizonaplus.gov
• 経済安全保障部 (Department of Economic Security) (電話 602-542-5065 または 1-800-352-8168)
• 社会保証管理部 (Social Security Administration) (1-800-772-1213)
AHCCCSの受給資格を失った場合は、医療を受けられるようにすることをお勧めします。75ページより、わずかな費
用または無償で医療を提供しているクリニックのリストを掲載しています。提供されているサービスおよび費用に
ついては、
クリニックに電話でお問い合わせください。質問や支援については、Mercy Maricopaメンバーサービス
(602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までお問い合わせください。
詐欺行為、浪費行為、およびプログラム濫用
詐欺行為とは、連邦法 (42 CFR 455.2) では、
「不正行為が自分自身または第三者の不正な利益になることを知って
いる人物による恣意的な不正行為または虚偽表示である。
また、該当する連邦法または州法下で、詐欺の性質を持
つ行為も含まれる」
と規定されています。
メンバーは、問題行動医療サービスを適切に利用する必要があります。
メンバーまたは医療提供者が以下の不正を
働いた場合、詐欺行為とみなされます。
• メンバーに承認されていないサービスを受ける
• 受給資格のないAHCCCS給付を受ける
「…
浪費行為とは (メディケア・メディケイドサービスセンター (Centers for Medicare & Medicaid Services) の場合)、
サービスの過剰使用、
またはメディケアプログラムに不必要な費用を生じさせる直接的または間接的なサービスを
実施すること。浪費行為は通常、法に触れる職務怠慢によって生じたものとはみなされないが、資源の悪用とみなさ
れる」
と定義されています。
プログラム濫用とは、連邦法 (42 CFR 455.2) では、
「健全な財政、事業、
または医療業務と一致せず、
メディケイドの
プログラムに不必要な費用、
または医学的に必要でないサービス、
または、正式に認められている標準医療に満た
ないサービスの償還請求を生じさせることとなる医療提供者の業務の実践である。
メディケイドのプログラムに不
必要な費用を招く、医療を受ける者の行為も含まれる」
と定義されています。
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Mercy Maricopa Integrated Care
メンバーが意図的に不必要な費用を本システムに生じさせた場合は、
プログラム濫用とみなされます。例としては
以下のものがあります。
• AHCCCSカードまたはその情報を他人に貸す
• AHCCCSカードまたはその情報を他人に売る
医療提供者が以下の行為を実行した場合、医療提供者の詐欺行為およびプログラム濫用とみなされます。
• 二重請求または虚偽のデータの提出などの保険請求の改ざん/不正請求を行う
• キックバックまたは証明書改ざんなどの事務処理/財務処理を行う
• 提供していないサービスの請求または別のサービスを提供するなど、サービスの改ざんを行う
カードを悪用した場合、AHCCCS資格を失う結果となる場合
他人へのAHCCCSのIDカードの貸与、販売、譲渡など、
があります。詐欺行為およびプログラム濫用は重罪であり、
メンバーまたは医療提供者は法律で罰せられます。
AHCCCSは、アリゾナ州の運転免許証または州発行の身分証明 (ID) カードを持つAHCCCSメンバー全員の写真を
アリゾナ州運輸省自動車部 (MVD) から取得します。医療提供者がオンラインによるメンバー確認ツールを利用し
て、
メンバーの社会保障番号を入力すると、MVDから取得したメンバーの写真がある場合は、その写真がその他の
AHCCCS補償範囲情報とともに確認画面に表示されます。医療提供者は写真を利用して迅速にメンバーの身元を確
認することができます。
詐欺行為またはプログラム濫用が疑われる場合は、以下までご連絡ください。
• MercyMaricopaメンバーサービス (602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711)
• ADHS/DBHS詐欺および濫用ホットライン (602-364-3758; または 1-866-569-4927)。問題行動医療サービス
部 (Division of Behavioral Health Services) への問い合わせに支援が必要な聴覚障害者の方は、
アリゾナ・リレ
ーサービス (Arizona Relay Service) (711 または 1-800-367-8939) までお電話ください。
• AHCCCSメンバー詐欺行為ライン (602-417-4193または 1-888-487-6686)
• AHCCCS医療提供者詐欺行為ライン (602-417-4045または 1-888-487-6686)
問題行動の問題を抱える人々のための地域および国のリソース
問題行動医療が必要な方とそのご家族、介護者のために、地域と国の組織がリソースを提供しています。以下はこれ
らの組織の一例です。
アリゾナ州医療費削減システム (AHCCCS)
アリゾナ州医療費削減システム (AHCCCS、
「アクセス」
と発音) は、
アリゾナ州のメディケイドプログラムです。
AHCCCSは、メディケイドおよびその他の医療援助プログラムの受給資格のある個人とご家族への医療の提供す
る契約型医療制度を監督しています。AHCCCSは、問題行動医療サービスの補償に関し、問題行動医療サービス部
(Division of Behavioral Health Services) と契約を締結しています。
801 E. Jefferson, MD 3400
Phoenix, AZ 85034
電話：(602) 417-7000
AHCCCS補償の新規申し込み/確認のためのウェブサイト：Health-e-Arizona PLUS：www.healthearizonaplus.gov
Health‑e‑Arizona PLUS
Health-e-Arizonaは、24時間年中無休で運営されている、安全で簡単に使用できるウェブサイトです。AHCCCS
Health Insurance (AHCCCS健康保険)、KidsCare (キッズケア)、Nutrition Assistance (ニュートリション・アシスタン
ス)、Cash Assistance (キャッシュ・アシスタンス) の給付金の申請が可能で、Federal Insurance Marketplaceへのリン
クが用意されています。Health-e-Arizonaでは、個人の方とご家族は、AHCCCSおよびDESへの給付金の申請と再申
請、変更の報告、請求/文書の提出を行うことができます。
また、
このウェブサイトでは、
コミュニティアシスター (給付
金の申請を支援するための訓練を受けた人) と州の各種事務局の所在地を調べることができます。
ウェブサイト：www.healthearizonaplus.gov
Mercy Maricopa Integrated Care
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問題行動医療サービス部 (Division of Behavioral Health Services)
アリゾナ州保健省/問題行動医療サービス部 (Arizona Department of Health Services/Division of Behavioral
Health Services、ADHS/DBHS) は、問題行動医療サービスを提供するための連邦および州政府の資金の使途を監
督する州の機関です。
150 N. 18th Avenue, 2nd Floor
Phoenix, AZ 85007
電話：問題行動医療サービス部 (Division of Behavioral Health Services) への問い合わせは、602-364-4558、
1-800-867-5808、またはお問い合わせに援助が必要な聴覚障害者の方は、アリゾナ・リレーサービス (Arizona
Relay Service) (711 または 1-800-367-8939) までお電話ください。
ウェブサイト：www.azdhs.gov/bhs/
メール：dbhsinfo@azdhs.gov
DBHS内の一部の事務局ではその他の支援を提供している場合があります。
• 人権事務局 (Office of Human Rights*)：
マリコパ郡、ピナル郡、
またはヒラ郡：602-364-4585 または 1-800-421-2124; ピマ郡、サンタクルス郡、
コチ
セ郡、
グラハム郡、
グリーンリー郡、ユマ郡、
またはラパス郡：520-770-3100 または 1-877-524-6882; モハビ
郡、
ココニーノ郡、ヤバパイ郡、
ナバホ郡、
またはアパッチ郡：1-928-214-8231 または 1-877-744-2250
人権委員会コーディネーター (Human Rights Committee Coordinator)：602-364-4577 または
1-800-421-2124
備考：アメリカンインディアン部族のメンバーは、郡の居住者にサービスを提供している人権事務局 (Office of
Human Rights) までご連絡ください。
• ライセンシングサービス部 (Division of Licensing Services)
ライセンシングサービス部は、
アリゾナ州の問題行動医療施設の許認可と監視を行っています。問題行動医療施
設に関する苦情の調査および施設検査を行います。
150 N. 18th Ave.
Phoenix, AZ 85007
電話：602-364-2536
ウェブサイト：www.azdhs.gov/als/index.htm
ツーソンオフィス (Tucson Office)
400 W. Congress, Ste.100
Tucson, AZ 85701
電話：520-628-6965
ウェブサイト：www.azdhs.gov/als/index.htm
アリゾナ州チャイルドセーフティ部門 (Arizona Department of Child Safety、DCS)
アリゾナ州チャイルドセーフティー部は、児童虐待やネグレクトの申し立ての受付、
スクリーニング、調査を実施し、
子供の安全性を評価し、子供への切迫した危険性がないかを調査し、虐待やネグレクトの申し立ての裏付けまたは
反証となる状況や緊急に介入する必要性がないかを検討します。
P.O.Box 44240
Phoenix, AZ 85064-4240
ホットライン：1-888-SOS-CHILD (1-888-767-2445); 602-530-1831 (TDD)
ウェブサイト：www.dcs.az.gov
AZ Links
AZ Links www.azdaars.getcare.com/consumer は、アリゾナ州高齢・障害者リソースコンソーシアム (Arizona’s
Aging and Disability Resource Consortium、ADRC) のウェブサイトです。AZ Linksは、アリゾナ州の高齢者、障害者、
介護者、および家族が資源やサービスを探す際の手助けとなります。支援を受け、
スタッフと話すには、高齢者に関
するエリアエージェンシー (高齢の成人および高齢者向け)、
自立生活センター (障害者向け)、介護者リソースライン
(介護者および家族) までご連絡ください。
• 高齢者エリアエージェンシー (Area Agency on Aging)
- 電話：602-264-HELP (4357)、または 1-888-783-7500
- ウェブサイト：www.aaaphx.org
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Mercy Maricopa Integrated Care
• 自立生活センター (Center for Independent Living)
- 電話：602-262-2900
- ウェブサイト：www.azsilc.org/independent-living
• 介護者リソースライン (Caregiver Resource Line)
- 電話：1-888-737-7494
- ウェブサイト：www.azcaregiver.org
アリゾナ喫煙者ヘルプライン (ASHLine) とタバコ・フリー・アリゾナ (Tobacco Free Arizona)
多くの人々が、
アリゾナ喫煙者ヘルプライン (Arizona Smokers Helpline、ASHLine) 提供のプログラムと、
タバコ・フ
リー・アリゾナ (Tobacco Free Arizona) が提供するその他のリソースを介して喫煙をやめています。ASHLineは、様々
な貴重なリソースを無償で提供しています。禁煙支援に関する情報がさらに必要な場合は、
アリゾナ喫煙者ヘルプ
ライン (ASHLine) 1-800-556-6222 までお電話でお問い合わせいただくか、www.ashline.org をご覧いただくか、
主治医 (PCP) にご相談ください。ASHLineでは、受動喫煙からあなた自身とあなたのパートナーを保護するために
役立つ情報も提供しています。
ASHLine：1-800-556-6222
ウェブサイト：www.ashline.org
タバコ・フリー・アリゾナ (Tobacco Free Arizona)
ウェブサイト：www.azdhs.gov/tobaccofreeaz
アリゾナ州障害者法センター ‑ メンタルヘルス (Arizona Center for Disability Law ‑ Mental Health)
アリゾナ州障害者法センター (Arizona Center for Disability Law) は、連邦政府の指定を受けたアリゾナ州の保護・
擁護システムです。米国内の保護・擁護制度 (Protection and Advocacy Systems) は、障害者の人権と市民権を保護
しています。保護・擁護制度は、憲法および法律上の権利が適切に履行されるよう、障害者に代わり、障害者の法的・
行政的な救済措置を求めることができます。
電話：602-274-6287 (Phoenix/voice または TTY); 1-800-927-2260 (アリゾナ州のフェニックス以外の各地)
ウェブサイト：www.acdl.com/mentalhealth.html
精神障害ナショナルアライアンス (National Alliance on Mental Illness、NAMI Arizona)
NAMI Arizonaは、精神障害に関する情報のヘルプライン、アリゾナ州における治療およびコミュニティサービスの
紹介、地域の消費者団体および市民自助団体に関する情報を提供しています。NAMI Arizonaは、精神疾患の影響を
受けているあらゆる年齢の人々の精神的支援、教育、権利擁護を行っています。
電話：602-244-8166
ウェブサイト：www.namiaz.org
権限付与によるノーザンアリゾナ回復促進消費者組織 (Northern Arizona Consumers Advancing Recovery by
Empowerment、NAZCARE)
NAZCAREは、全体としての心、身体、精神に焦点を置くことにより、回復と健康に対する全体論的なアプローチを採
用するピア指向の団体です。NAZCAREは、
ウェルネスコーチングに基づくウェルネス計画 (Wellness Planning with
a Wellness Coach) サービスを提供しています。
電話：928-224-4506 (ウィンスロー); 928-213-0742 (フラッグスタッフ); 928-793-4514 (グローブ);
520-876-0004 (カサグランデ); 928-532-3108 (ショーロー); 928-783-4253 (ユマ); 928-758-3665 (ブルヘッ
ド); 928-753-1213 (キングマン); 928-442-9205 (プレスコット); 928-333-3036 (イーガー); 928-575-4132 (パ
ーカー); 928- 634-1168 (コットンウッド); 520-586-8567 (ベンソン)
ウェブサイト：www.nazcare.org
ウェルネス・コネクションズ (Wellness Connections)
アリゾナ州南東部を本拠とするウェルネス・コネクションズ (Wellness Connections) は、当事者運営モデルを使用し
ています。数多くのプログラム、活動、
トレーニング、
リハビリテーションサービスにより、
メンバーが健康で充実した
生活を送ることができるよう支援しています。
電話：520-452-0080
ウェブサイト：www.wellness-connections.org
Mercy Maricopa Integrated Care
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精神障害児支援団体 (Mentally Ill Kids In Distress、MIKID)
MIKIDは、精神障害を持つ小児、青少年、若年成人を抱えるアリゾナ州の家族を支援しています。MIKIDは、小児問題、
両親向けインターネットアクセス、
リソースの紹介、サポートグループ、有識者、家庭以外の施設に入所している小児
のための祝日や誕生日のサポート、および保護者向けボランティア指導者などの情報を提供しています。
電話：602-253-1240 (マリコパ); 520-882-0142 (ピマ); 928-775-4448 (ヤバパイ); 928-344-1983 (ユマ);
928-245-4955 (ナバホおよびアパッチ郡)
ウェブサイト：www.mikid.org
アリゾナ自殺防止連合 (Arizona Suicide Prevention Coalition)
生存者、専門家、支援者、および自殺に関連する問題に関心のある人々に情報を提供するウェブサイトを運営してい
ます。毎月第2火曜日にミーティングを開催しています。
電話：602-248-8337
ウェブサイト：www.azspc.org
ナショナル・ホープライン・ネットワーク (National Hope Line Network)
危機的状況にある誰もが利用できる無料の24時間ホットラインです
1-800-442-4673
ナショナル自殺防止ライフライン (National Suicide Prevention Lifeline)
自殺の危機または精神的困難にある人々が利用できる無料の24時間ホットラインです
電話：1-800-273-8255
ウェブサイト：www.suicidepreventionlifeline.org
ティーン・ライフライン (Teen Lifeline)
自殺に関するカウンセリングを提供するホットラインで、利用時間は毎日午後3時～午後9時です。
カウンセラーとな
ることに関心のあるティーン向けの技能開発訓練も提供しています。啓蒙、教育、予防に関する資料とトレーニング
を利用することができます。
電話：602-248-8336
ウェブサイト：www.teenlifeline.org
ラ・フロンテラ ‑ EMPACT (La Frontera ‑ EMPACT)
子供、成人、家族向けの問題行動医療サービスです。
カウンセリング、精神科治療、薬物乱用治療、心的外傷治療、緊急
介入、支援サービス、および重度の精神疾患の成人向けサービスを含む外来・入院治療サービスが利用できます。
グレンデール：4425 W. Olive Rd., Ste., 194, Glendale, AZ 85302
電話：480-784-1514
マリコパ：住所：21476 N. John Wayne Parkway, Ste.C101, Maricopa, AZ 85239
電話：480-784-1514 または 520-316-6068
テンピ：618 S. Madison Dr., Tempe, AZ 85281
電話：480-784-1514
ウェブサイト：www.lafrontera-empact.org
お住まいの地域で利用可能なRBHA 地理的サービスエリア (GSA) 内での入所オプションを含む、
これらのリソース
の詳細については、Mercy Maricopa (602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までお問い合わ
せください。
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Mercy Maricopa Integrated Care
問題行動医療に関する用語
638 部族施設 (638 Tribal Facility) は、パブリック・ロー (Public Law) 93-638に従い、サービスの提供を承認され
たインディアン部族によって運営される施設です。
措置 (Action) は、サービスのタイプまたはレベルなどの要請されたサービスの拒絶または制限付きの承認、既に
受けているサービスの縮小、一時停止、
または終了、サービスの支払金の全部または一部の支払拒否、サービスを
速やかに提供しないこと、異議申し立てまたは苦情の解決を期限内に行わず、かつ、その影響を受ける関係者に通
知しないこと、およびタイトル19/21受給資格者がサービスが医療提供者ネットワーク内で受けられない場合に同
ネットワークの外でサービスを受けることを拒絶することを指します。
事前指示 (Advance directive) は、希望する医療のタイプおよび希望しない医療のタイプを記述した書面による指
示です。
異議申し立て (Appeal) は、医療提供者またはMercy Maricopaが重度の精神疾患があると判断された人に対して下
した措置または不利な決定に不服がある場合に、問題行動医療サービスに関するかかる措置または不利な決定を
再検討するよう申し立てるための正式な要請を指します。
サービスの承認 (Approval of services) は、事前に承認が必要な特定の非救急医療サービスを受ける際の事前承
認プロセスです。
アリゾナ州保健省/問題行動医療サービス部 (Arizona Department of Health Services/Division of Behavioral
Health Services：ADHS/DBHS) は、問題行動医療サービスを提供するための連邦および州政府の資金の使途を
監督する州の機関です。
アリゾナ州医療費削減システム (Arizona Health Care Cost Containment System、AHCCCS) は、
タイトル19 (メ
ディケイド)、
タイトル21 およびアリゾナ州長期ケアサービス (Arizona Long Term Care Services、ALTCS) プログラム
を監督する州の機関です。
耳鍼治療 (Auricular Acupuncture) は、耳鍼治療用の針を使用し、
アルコール依存症、薬物乱用、
または薬物依存
を治療するために有資格鍼灸師により提供されます。
問題行動医療提供者 (Behavioral health provider) は、あなたが選択した問題行動医療サービスの提供者です。
医師、
カウンセラー、他の問題行動医療の専門家/技術者、および問題行動治療センターが含まれます。
臨床チーム (Clinical Team) は、子供・家族チーム (Child and Family Team) または成人回復チーム (Adult Recovery
Team) を指します。
苦情 (Complaint) とは、異議を申し立てることができる措置に該当しない医療に対する不服を表現することです。
治療の同意 (Consent to treatment) とは、医療サービスを受けることに同意することです。
費用分担 (Cost sharing) とは、保険料、控除金額、および患者負担金のうち、RBHAが支払う負担分を指します。
緊急症状 (Emergency medical condition) とは、健康や医療に関して平均的な知識を持つ一般人が、緊急治療を
しない場合には以下の結果になることを合理的に予期できる重度の急性症状 (激しい痛みを含む) を呈する医学的
状況です。
a) 患者の健康 (妊娠している女性の場合、女性または胎児の健康) の危機的状況
b) 身体機能の重大な障害
c) 臓器または人体の一部の重大な機能不全
登録 (Enrolled) とは、問題行動医療サービス受給資格者となるためのプロセスです。
優先異議申し立て (Expedited appeal) とは、人命または健康に加え、最大限の機能を達成、維持、あるいは回復す
る能力の重度の低下を生じさせないために、通常の申し立てよりも迅速に処理される申し立てです。
不服申し立て/調査要請 (Grievance/Request for Investigation) は、
自分の権利が侵害されたと考える重度の精
神疾患があると判定された方のためのものです。
先住民医療サービス (Indian Health Service (IHS)) は、米国保健福祉省 (the United States Department of
Mercy Maricopa Integrated Care
55
Health and Human Services) の事務局で、アメリカンインディアンとアラスカ先住民に公衆衛生と医療サービスを
提供しています。連邦政府は、各部族政府との協定に従い、ほとんどのアメリカンインディアンに医療サービスを提
供する直接的かつ永久的な法的義務があります。
メンバー (Member) とは、問題行動医療サービスを受けるため、RBHA に登録している人を指します。
措置通知 (Notice of Action) とは、サービスに関してRBHA または医療提供者が下した措置または不利な決定の
通知のことです。
委任状 (Power of Attorney) は、医療またはメンタルヘルスに関する決定をあなたができない場合に、代わりの人
を指名する文書です。
医療提供者ネットワーク (Provider network) は、問題行動医療サービスを提供するためにRBHAと契約している医
療提供者のグループです。郡によっては、医療提供者ネットワークに所属する医療提供者の数が限られている場合
があります。
医療提供者が回避可能な状況 (Provider preventable conditions) とは、
メンバーの健康に悪影響を及ぼす、病院
の状態、病院の職員、
または医療専門家に起因する合併症または医療過誤を指します。
これらの状況は、医療ポリシ
ーおよびマニュアル第1000章 (AHCCCS Medical Policy and Manual, Chapter 1000) に列挙されています。
照会 (Referral) とは、医療提供者が、特殊な医療のために別の医療提供者にあなたを「照会」する (口頭、文書、
ファ
ックスまたは電子的方法による) プロセスです。
地域問題行動保健局 (Regional Behavioral Health Authority (RBHA)) は、ADHSとの契約の下で、特定の地域内
で受給資格者に問題行動医療サービスを提供あるいは手配する機関です。
拘束 (Restraint) とは、人力による拘束、機器による拘束、あるいは拘束に使用される薬品を指します。人力による拘
束とは、問題行動医療サービスを受けている人の体の自由な動きを制限するため、機器を使用することなく人力に
より行う拘束です。機器による拘束は、問題行動医療サービスを受けている人またはその周辺に、簡単に取外せな
いような機器、物体、
または衣服を取り付け、動きの自由を制限したり、体に接触できないようにすることです。拘束
に使用される薬品は、問題行動医療サービスを受けている人の症状または問題行動に対する通常治療ではない薬
理学的拘束で、患者または他の人の安全リスクを抑制する、
または一時的に患者の動きの自由を制限することによ
り、患者の行動を管理するために投与されます。
隔離 (Seclusion) とは、問題行動医療を受けている人を、退出不可能な、
または退出が妨げられると合理的に考えら
れる部屋または区域に強制的に監禁することです。
重度の精神疾患 (Serious mental illness (SMI)) とは、A.R.S. § 36-501に定義される精神疾患の結果、長期的また
は永続的な補助的治療を受けなければ地域社会に留まれることができないほどに精神機能あるいは行動機能が著
しく低下した18歳以上の方の状態を指します。
これらの人々は、重度の精神障害が持続し、人間関係、家事、
自己管
理、雇用、娯楽など、
日常生活の主な活動を行うための機能的能力が長期的に制限されます。
サービスの優先順位決定 (Service prioritization) とは、州の資金の使途をT/RBHAが決定するプロセスです。
タイトル19 (Title 19 (メディケイド; 別称AHCCCS)) は、低所得者、低所得の子供と家族を対象とする医療、歯科、問
題行動医療の保険です。
タイトル21 (Title 21、別称AHCCCS) は、他に保険がなく、
タイトル19 (メディケイド) の受給資格がない低所得の
19歳以下の子供を対象とする医療、歯科、問題行動医療の保険です。
伝統療法サービス (Traditional Healing Services) は、
メンタルヘルスまたは薬物濫用の問題のために、資格のあ
る伝統治療家によって提供されます。
これらのサービスには通常技術または高度技術が含まれ、患者の機能障害と
して現れる精神的苦痛を緩和します。
部族地域問題行動保健局 (Tribal Regional Behavioral Health Authority (TRBHA)) は、ADHSとの契約の下で、
連邦によって認められた部族国家に住む受給資格者のために問題行動医療サービスを提供あるいは手配するアメ
リカンインディアン部族の機関です。
56
Mercy Maricopa Integrated Care
セクション II：Mercy Maricopaの医療サービス
このセクションでは、Mercy Maricopaを介して受ける医療サービスに関連するベネフィットについて説明します。
こ
のセクションに説明されているベネフィットは、Mercy Maricopaを介して問題行動医療サービスを受けており、重度
の精神疾患 (SMI) を有すると判断されたメンバーのためのものです。
メンバーの権利と義務
ウェルカムパックには、
プライバシー権に関する通知が含まれています。
この通知は、健康保険関連の活動およびあ
なたが利用した医療サービスの支払いのために、あなたの身元情報を含む記録を私たちがどのように使用するか
を説明しています。
また、記録の見方、記録の入手方法、記録の変更方法についても説明しています。あなたの医療
情報は、極秘情報として扱われ、あなたの許可があった場合または法律で認められた場合にのみ開示されます。
セクションIに列挙されている問題行動医療のメンバーの権利と義務に加え、あなたには、受ける医療に特有の権
利と義務があります。特有の権利と義務は以下の通りです。それぞれの権利と義務をよく読み理解することが重要
です。
ご質問がおありの場合は、Mercy Maricopaメンバーサービス (602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465;
(TTY/TDD) 711) までお問い合わせください。
メンバーとしての権利
あなたが得ることができる情報：
• 主治医 (PCP) および/またはケースマネジャーの氏名。
• あなたの医療サービスの変更、またはあなたのPCPがMercy Maricopaを離れた場合にあなたがすべきこと。
治療の決定
• あなたの健康管理を調整するため、Mercy Maricopaの主治医 (PCP) から選択することができます。
• 必要な場合にはPCPを変更することができます。
• 必要な手続きおよび手続きを行う人物について知ることができます。
• 乳房検査および骨盤内検査を行うときは、女性に立ち会ってもらうことができます。
• PCPが要求したあなたの医療サービスのいずれかが縮小、一時停止、終了、または拒否される場合には、Mercy
Maricopaから書面にて通知します。必ず通知書の指示に従ってください。
• MercyMaricopaが新しい技術を評価して補償対象のサービスとする方法について理解してください。
• あなたの医療情報を開示しなければならない理由がある場合を除き、あなたの医療情報は機密情報として取り
扱われます (機密性の制限については32ページを参照してください)。
救急医療と専門サービス
• 問題行動医療サービスは、主治医やMercy Maricopaの承認を得ることなく受けることができます。
• 主治医からの照会により専門医の診察を受けることができます。
• 照会された医師による医療を拒否し、別の医師の診察を希望することができます。
• あなたは医療専門家と個人的に話す権利があります。
メンバーとしての義務
• メンバーIDカードを保護してください。メンバーIDカードは紛失または他人への貸与はしないでください。
• あなたの子供が主治医の診察を受ける際は、子供の予防接種記録を持参してください。
あなたの身体的医療サービスをAHCCCSプランに移行する
重度の精神疾患を有すると判断され、身体的医療と問題行動医療の両方のサービスのための保険に登録している
メンバーは、身体的医療サービスのための別の保険を要求することができます。
これはオプトアウト・プロセスと称
されます。
メンバーは、特別な理由がある場合にのみオプトアウトを要求することができます。オプトアウトを要求す
るには、
メンバーは以下において損害または不当な扱いを受けたことを証明する必要があります。
Mercy Maricopa Integrated Care
57
1.
2.
3.
4.
医療サービスを受ける
正当な品質の医療サービスを受ける
メンバーのプライバシーと権利の保護
医療提供者の選択
オプトアウトの要求には、Mercy Maricopaメンバーサービス (602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465;
(TTY/TDD) 711) までご連絡ください。
Mercy Maricopaは、あなたが別のAHCCCSヘルスケアプランに移行する前に問題の解決を図ります。Mercy
Maricopaがあなたの問題を解決できない場合は、あなたまたはあなたが指名した代理人は、メンバーサービス
(602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) にご連絡いただき、ヘルスケアプランの変更を申し込
むことができます。
差別的取り扱いや不当な取り扱いを受けた、
または差別的取り扱いや不当な取り扱いを受ける可能性があると考え
られるためにヘルスケアプランの変更を申し込む場合は、証拠の提示を求められる場合があります。RBHAの統合ケ
アへの登録のみでは、実際に差別的取り扱いや不当な取り扱いを受けたことの証明とはなりません。
Mercy Maricopaの検討プロセスは、以下の手順で実施されます。
1. Mercy Maricopaが、あなたが統合ヘルスケアプランに登録していることを確認します。
2. Mercy Maricopaメンバーサービスの担当者が、RBHAプランへの登録により生じた実際の損害または潜在的な
差別的取り扱いや不当な取り扱いに関するあなたの申し立てを記録します。
3. Mercy Maricopaメンバーサービスの担当者が、規定の書式である「Transfer of a SMI member enrolled in an
RBHA to an AHCCCS Acute Care Contractor」(RBHAに登録されたSMIメンバーをAHCCCS救急処置コントラク
ターへ移行するために書式) に記入します。
あなたは、申し込みから10日以内に、承認または拒否の書面の通知を受け取ります。変更の申し込みが承認された
場合、Mercy Maricopaは、あなたの治療が中断されないよう、新しいAHCCCSヘルスケアプランを提供します。申し
込みが拒否された場合、拒否の理由と、異議を申し立てるあなたの権利について通知されます。
Mercy Maricopaの医療サービスの受け方
あなたのサービスエリア
居住地の近くで医療サービスを受けてください。お近くに主治医がいない場合、Mercy Maricopaが最寄りの主治医
を探します。
アメリカンインディアンのメンバーは、先住民医療サービス (Indian Health Service (IHS)) の医療提供者またはイン
ディアン部族が所有または運営する施設が提供する医療サービスをいつでも受けることができます。
医療提供者ディレクトリ
医療提供者ディレクトリ (Provider Directory) は、すべての利用可能な医療提供者、救急治療、および病院のリスト
で、所在地、電話番号、対応できる言語も記載されています。医療提供者ディレクトリはインターネットで参照できま
す：www.MercyMaricopa.org/find‑provider‑mmic。
自宅でインターネットにアクセスできない場合は、図書館で
無料のインターネットサービスをご利用いただけます。無料の印刷された医療提供者リストは、Mercy Maricopaメ
ンバーサービス (602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までお電話いただくことにより無料
で入手できます
あなたの主治医 (PCP)
あなたにはMercy Maricopaから主治医 (PCP) が指定されます。IDカードを受け取るとき、指定された主治医につい
ての情報と、医師を変更したい場合の手続き方法が通知されます。主治医はあなたの医療を管理します。主治医は、
あなたの医療サービスを調整し、専門医の診断が必要かどうかを判断します。問題行動医療、歯科、眼科、婦人科に
関するサービス以外は、すべて主治医が調整と承認を行います。救急医療の場合は、主治医またはMercy Maricopa
の承認なしに救急医療サービスを受けることができます。
58
Mercy Maricopa Integrated Care
問題行動医療サービスは、主治医やMercy Maricopaの承認を得ることなく受けることができます。
主治医からの照会により専門医の診察を受けることができます。場合によっては、Mercy Maricopaが事前に承認す
る必要があります。その場合は主治医から連絡があります。
医師の診察を効率的に活用する：
• AskMe3™は、医療提供者との効果的な話し合いと、自身の健康の理解を支援する効果的なツールです。
医師や薬剤師と話す際は、以下のAskMe3™の質問を利用してください。誰でも、医療情報の理解には支援が必要
です。
これらの質問は、健康の維持または病気からの回復のための支援となります。医療機関への来院時には、筆記
用具を持参し、必要な情報を記録してください。
• 私の主な問題は何でしょうか？
• 私は何をするべきでしょうか？
• これを私がこれを行うことがなぜ重要なのでしょうか？
主治医の変更
1人の主治医の元に留まれば、主治医はあなたのことやあなたの医療ニーズをよく知ることができるため、主治医を
変更しないことが推奨されます。
しかし、時には変更が必要となる場合もあります。変更が必要になる理由としては
以下のようなものがあります。
• 主治医が言っていることが理解できない
• 主治医と安心して話せない
• 主治医の医療機関が遠すぎる
メンバーサービスが医師の変更をお手伝いし、変更確認のレターをあなたに送付します。変更は翌月一日付けで有
効になります。
他の医師に変更する前に、
まず主治医と話してください。それによって問題が解決でき、変更が不要になる場合があ
メンバーサービスがあなたとあなたの主治医と話すことになり
ります。3回以上変更する場合は、変更を行う前に、
ます。
主治医に関する簡単なヒント
主治医はあなたの医療サービスのほとんどを管理してくれます
専門医の照会については主治医に問い合わせてください
主治医の医療施設の診療時間を確認し、時間外診療でどのような治療が行えるか確認してください
主治医に問題がある場合は、主治医と直接話すか、
メンバーサービスに連絡してください
主治医の変更が必要な場合は、
メンバーサービスに連絡してください
特定の主治医または歯科医師について詳しく知りたい場合は、ハンドブックの表紙に記載されている電話番号ま
たはウェブサイトを利用してください
•
•
•
•
•
•
予約に関する簡単なヒント
主治医に初めてかかる場合は、
まず主治医のクリニックに電話し、新しい患者を受け入れているかを確認し、施設の
住所を確認してください。
• 早朝に主治医に電話して予約を取ってください
• あなたの病状を説明してください
• メンバーIDカードを忘れないでください
• 初めてかかる場合には、予約時間よりも15分早めに到着するようにしてください
• クリニックに到着したら、ご自分が到着したことを伝えてください
• 予約の変更またはキャンセルが必要な場合は、予約時間に来院できないことが分かった時点で、できる限り速や
かに主治医のクリニックに電話してください
Mercy Maricopa Integrated Care
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患者中心メディカル・ホーム (Person‑centered medical home (PCMH))
医療ニーズの計画や手配でお手伝いが必要ですか？
自分自身や家族の医療ニーズの管理は容易ではありません。親近者の場合は特に困難です。Mercy Maricopaはこ
のことを理解しており、あなたに最適な医療を提供します。
Mercy Maricopaは、患者中心メディカル・ホーム (PCMH) 医療モデルを採用している医療提供者を介して医療を提
供、調整するための新しい方法を提供しています。
このモデルは、
あなたとヘルスケア・チームとの協力を重視してい
ます。あなたはヘルスケア・チームで最も重要な人物です。あなたのプライマリー・ケアは、ヘルスケア・チームと共
に計画、手配されます。
PCMHモデルの詳細についてはお問い合わせください。
PCMHへの参加方法の詳細については、Mercy Maricopaメンバーサービスまでお問い合わせください。
デンタル・ホーム (Dental home)
デンタル・ホームはメディカル・ホームと同様に重要です。デンタル・ホームは、歯科医とあなたとの間の、歯科治療
のための継続的な関係を構築します。デンタル・ホームはあらゆる口腔衛生医療を行い、あなたの歯科治療ニーズ
を満たします。総合的で調整された、家族を中心にした方法で提供されます。歯科治療は継続的に利用することがで
きます。
あなたは最寄りのMercy Maricopaデンタル・ホームに照会されます。あなたには、希望する歯科医を選択する権
利があります。理由に関わらず、いつでも歯科医を変更することができます。Mercy Maricopaメンバーサービス
(602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465、(TTY/TDD) 711) までご連絡ください。今後も利用したい歯科医が既に
ある場合は、Mercy Maricopaメンバーサービスまでお電話いただけば、あなたの歯科医の名前で、私たちの保管し
ている記録を更新します。
照会は必要ありません。18～20歳のメンバーは、無料で年2回の定期検診/予防治療のための歯科通院が補償され
ます。2回目の歯科通院は、最初の通院から6カ月と1日が経過していなければなりません。
• 未処置の虫歯の穴や歯周病は、心疾患や糖尿病などの疾患につながる恐れがあります。
• また、未処置の歯周病は、歯の脱落を生じさせ、食事や会話が困難になることがあります。
• 女性メンバーが妊娠した場合に、口腔衛生が不適切であると、早産や未熟児出産となることがあります。
ご予約、
または予約の変更またはキャンセルの必要がある場合には、歯科医までご連絡ください。
ご予約または予
約の変更またはキャンセルに支援が必要な場合は、Mercy Maricopaメンバーサービスまでご連絡ください。
医療照会
主治医は、専門医療サービスを受けるために、あなたを他の医療提供者に照会する場合があります。照会とは、特別
な問題を扱う専門医の元にあなたを送ることです。検査機関や病院などにも照会が行われます。特定の照会または
特別な医療サービスの場合は、サービスを受ける前に、Mercy Maricopaによる検討と承認が必要となる場合があり
ます。主治医には、Mercy Maricopaの承認がいつ必要となるかが通知されます。あなたの照会にMercy Maricopaに
よる承認が必要となる場合は、主治医があなたに状況をお知らせます。
Mercy Maricopaの別の医師にセカンドオピニオンを求めることもできます。
医療承諾
承諾とは、あなたが主治医から照会された特別な医療サービスを受けるためのMercy Maricopaからの承認で
す。Mercy Maricopaは、通常承認の場合は最長で14暦日を要し、緊急承認の場合は3営業日を要します。要請を
承諾するためにMercy Maricopaが追加情報を必要とする場合は、
さらに14日の延長が必要となる場合がありま
す。Mercy Maricopaがあなたの担当医に要請した追加情報を得られない場合は、Mercy Maricopaは承認の要請を
却下します。その場合、あなたは、あなたの権利が説明された措置通知を受け取ります。担当医師が緊急の承諾を要
請したが、緊急の承諾の基準を満たしていない場合、Mercy Maricopaは、通常承認として処理されることを通知する
60
Mercy Maricopa Integrated Care
レターをあなたに送付します。期間延長に合意できない場合は、不服申し立てを行うことができます。詳細について
は、73ページの「不服申し立て (Grievances)」のセクションを参照してください。サービスが承諾されたかどうかにつ
いてのご質問は、主治医までお問い合わせてください。救急医療サービスを受ける場合はMercy Maricopaの承認
は必要ありません。
診療ガイドラインは、
メンバーを治療する際にMercy Maricopaの医療提供者が従うべき基準です。診療ガイド
ラインはwww.guideline.gov でご覧いただけます。
ガイドラインを理解するための支援が必要な場合は、Mercy
Maricopaの看護師に支援を求めてください。
医療のタイプ通常、緊急、救急
あなたが受けることができる医療には、通常、緊急、救急の3種類があります。通常、緊急、救急あなたが受ける医療
についてご質問がある場合は、主治医にお問い合わせください。
通常：あなたの健康を維持するための通常医療です。通常医療の例：
健康診断
予防検査
定期健診
予防接種
•
•
•
•
私がするべきことは？
医師に連絡し、予防治療の予約をお取りください。
いつ受診できますか？
通常、予約依頼の日から21日以内に主治医の診察を受けることができます。専門医あるいは歯科医師には45日以内
にかかることができます。
緊急/病気通院 - 早急に医療サービスが必要だが、症状が長引いたり、死に至る危険性はないものを指します。緊急
医療の例：
• 喉の痛み
• インフルエンザ
• 縫合が必要な負傷
• 片頭痛
私がするべきことは？
医師の予約を取るか、医師の指示を仰ぎます。夜間または週末には、医師には留守番電話があり、医師にメッセージ
が届くようになっています。医師から電話があり、
どうすべきかについて指示があります。医師がすぐに診察できない
場合は、緊急治療センターに行くこともできます。医療提供者ディレクトリ (Provider Directory) で最寄りの緊急治療
センターを探すことができます。
または、Mercy Maricopaのウェブサイト www.MercyMaricopa.orgで探すこともで
きます。緊急/病気治療では、救急治療室には行かないでください。
いつ受診できますか？
緊急治療では、予約依頼の日から2日以内に主治医の診察を受けることができます。専門医あるいは歯科医師には、
予約依頼の日から3日以内にかかることができます。
救急：重度の症状があり、直ちに治療を受けない場合、症状が長引いたり、死に至る危険性がある状況を言います。
救急医療の例：
• 心臓発作などの突然の胸の痛みまたは呼吸困難
• 自動車事故
• 痙攣
• 大量の出血 (特に妊婦の場合)
• 骨折
Mercy Maricopa Integrated Care
61
• 重度の火傷
• 中毒
• 薬物の過量摂取
救急とみなされない状況
以下のような症状は救急として扱われません：
• インフルエンザ
• 風邪
• 喉の痛み
• 耳の痛み
• 尿路感染
• 処方薬の補充または請求
• 持病
• 背痛
• 片頭痛
救急の場合に私がすべきことは？
911 に電話するか、最寄りの救急病院に行ってください。
どの救急病院でも構いません。主治医にもMercy
Maricopaにも電話する必要はありません。911への電話には事前承認は必要はありません。可能な場合に
は、Mercy MaricopaのIDカードを見せ、主治医に電話するよう依頼してください。
時間外の治療
救急の場合を除き、主治医の診療時間外または週末に病気になった場合は、
まずは主治医のクリニックに電話して
ください。真夜中でも主治医に電話できます。留守番電話により、必ず担当医にメッセージが届きます。主治医が折
り返し電話をし、何をすべきか指示します。
ブロックした電話も受けることができるように設定しておいてください。
そうでない場合、医師からの電話を受けることができない場合があります。
緊急治療が必要な場合、
または医師がすぐに診察できない場合は、緊急治療センターに行ってください。医療提供
または、Mercy Maricopaの
者ディレクトリ (Provider Directory) で最寄りの緊急治療センターを探すことができます。
ウェブサイト www.MercyMaricopa.org/find‑provider‑mmic で探すこともできます。
エリア外での補償範囲
アメリカ国外で受ける救急医療サービスは補償の対象となりません。
国外または国内のその他の州で医療サービスまたは問題行動医療サービスが必要な場合、Mercy Maricopaは救
急医療サービスに対してのみ支払います。旅行中に救急医療が必要となった場合には、近くの救急病院に行くか、
911に電話してください。
病院でIDカードを見せてMercy Maricopaのメンバーであることを伝えてください。請求書をMercy Maricopaに送る
よう病院に依頼してください。
ご自分では支払わないでください。
旅行中に、救急ではないフォローアップ治療/通常治療を受けた場合、その費用は支払われません。処方薬も同様
です。救急医療を受けた後のフォローアップ治療は主治医から受けてください。Mercy Maricopaは、あなたの居住
区以外でのみ受けられる医療サービスおよび問題行動医療サービスを承認する場合があります。その場合は、交通
費、宿泊、食費が支払われる場合があります。Mercy Maricopaは、あらかじめ承認を受けた場合にのみ、
これらのサ
ービスに対する支払いを行います。手続きに関しては、旅行の前にメンバーサービスまでお電話でお問い合わせく
ださい。
62
Mercy Maricopa Integrated Care
補償対象の医療サービス
全メンバー
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
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•
•
•
•
•
•
•
病院の医療 (制限あり)
専門医師を含む通院
健康リスクの各種検査および予防検査
栄養状態評価
聴力低下の確認と評価
臨床検査およびX線
耐久性のある医療機器および消耗品
MercyMaricopaの補償対象医薬品。メディケアに加入し
ているメンバーは、
メディケアパートDにより医薬品を受け
取ります。
救急医療
救急医療を受けた後のフォローアップ治療
入院の代わりとする場合の在宅介護サービス (看護およ
び在宅介護支援など)
入院の代わりとする場合の介護施設への入所 (年間90日
まで)
入院中のリハビリテーションサービス (作業療法、言語療
法、理学療法を含む)
呼吸療法
定期予防接種
AHCCCSが承認した臓器や組織の移植および関連する処
方薬 (制限あり)
腎臓透析
医学的に必要なフットケア (制限あり)
産科医療 (出産前、出産と分娩、出産後)
家族計画サービス
妊娠中絶 (経口妊娠中絶剤ミフェプリストン [Mifeprex ま
たは RU-486]を含む)。詳細については70ページの「家族
計画サービス」を参照してください。
問題行動医療サービス
医学的に必要な救急搬送
医療用特別食 (制限あり)
緊急治療
ホスピス
予防医療サービス (子宮頸部細胞診を含む子宮頸がん検
診、マンモグラム、結腸直腸癌検診、および性感染症検診
を含みますが、
これらに限定されません)
ウェル・ビジット (ウェル・イクザム)。補償対象としては、21
歳以上のメンバーの各種の婦人科検診、乳房検査、前立
腺検査が含まれますが、
これらに限定されません。ほとん
どのウェル・ビジット (別称、健康診断または身体検査) に
は、病歴、身体検査、総合検診、健康相談、医学的に必要な
予防接種が含まれます。(21歳未満のウェル・イクザムにつ
いては、EPSDTを参照してください)
失禁用ブリーフ (制限あり)
Mercy Maricopa Integrated Care
18歳、19歳、20歳のメンバーのための追加の補償
対象医療サービス
• 聴力低下の確認、評価、およびリハビリ
これには、医
• 医学的に必要なパーソナルケア。
•
•
•
•
•
•
•
•
•
学的理由からメンバーが自分で行うことができ
ない入浴、排せつ、着衣、散歩などの活動の介
助が含まれます。
定期的な歯科予防治療。口腔衛生検診、歯科
クリーニング、口腔衛生教育、X線検査、歯科充
填、検査および他の治療、および医学的に必要
な措置が含まれます。
眼科医療サービス。検眼および処方レンズが含
まれます (一部のレンズおよびフレームが補償
対象となります)。
外来で受ける言語療法、作業療法、理学療法
意識下鎮静
小児リハビリテーション・サービス (CRS) (制限
あり)
メディケア受給資格者(QMB)向けの追加サー
ビス
レスパイト・サービス
カイロプラクティック・サービス
メディケアにより補償され、AHCCCSの補償対
象ではないサービス
63
補償対象外の医療サービス
成人 (21歳以上) のための補償対象外のその他の
医療サービス。Mercy Maricopa Advantageメン
バーは、
これらのサービスを利用することができ
ます。
全メンバー
• MercyMaricopaと契約していない医療提供者からのサー •
ビス (健康保険の事前承認を受けている場合を除く)
•
• 美容医療サービスまたは化粧品
•
• 櫛、カミソリ、石鹸などのパーソナルケア製品
•
• 事前承諾を受けていない事前承諾を必要とするすべての
サービス
•
• 通常は無償である、または代金が請求されないサービス
または製品
• 特殊技能を有する看護師のサービス (医学的に必要な場
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
補聴器
処方レンズやメガネ用の眼科検査
通常の歯科治療サービス
カイロプラクティック・サービス (メディケア
QMBメンバーを除く)
外来で受ける言語療法および作業療法 (メディ
ケア QMBメンバーを除く)
Mercy Maricopa Advantageの詳細については、メ
ンバーサービスまでお問い合わせください。
合および事前承認を受けている場合を除く)
医学的に必要ではない理学療法
通常の割礼
健康保険の医療ディレクターが実験的であると判断した
サービス
妊娠中絶および妊娠中絶カウンセリング (医学的に必要
である場合、妊娠がレイプや近親相姦の結果である場合、
または身体的疾患が母体の健康を危険にさらす妊娠に関
連している場合を除く)
刑務所または結核治療施設に収容中の医療サービス
実験的な臓器移植 (AHCCCSが承認している場合を除く)
性転換手術
不妊再建術
処方箋のない医薬品および消耗品
歯列矯正 (医学的に必要であり、Mercy Maricopaの承認
を受けている場合を除く)
MercyMaricopaの補償対象医薬品リストにない処方薬
(Mercy Maricopaの承認を受けている場合を除く)
就職やスポーツ活動のための身体検査
制限付きおよび除外される医療サービス*
ベネフィット/サービス サービスの説明
サービスの除外または制限
インスリン・ポンプ
24時間必要に応じてイン AHCCCSはインシュリンポンプの費用は負担しません。消耗品、機器
シュリンを投与するため
のメンテナンス (ポンプの手入れ)、およびポンプ部品の修理の費用は
に身に付けておく機器。 AHCCCSが支払います。
胸壁振動ベスト
このベストは胸部に装着
し、振動により粘液を移
動させます。
64
AHCCCSは胸壁振動ベストの費用は負担しません。消耗品、機器のメンテ
ナンス (ベストの手入れ) 、およびベストの修理の費用はAHCCCSが支払
います。
Mercy Maricopa Integrated Care
ベネフィット/サービス サービスの説明
サービスの除外または制限
埋め込み型骨導補
聴器
手術で耳の近くにある骨 AHCCCSは埋め込み型骨導補聴器の費用は負担しません。消耗品、機器
に取り付ける補聴器。
これ のメンテナンス (補聴器の手入れ)、および部品修理の費用はAHCCCSが
により音が伝達されます。 支払います。
人工内耳
手術で耳に配置して聴覚
を補助する小型機器。
マイクロプロセッサ
ー制御下肢関節/人
工装具
矯正装具
AHCCCSは人工内耳の費用は負担しません。消耗品、機器のメンテナンス
(人工内耳の手入れ)、および部品修理の費用はAHCCCSが支払います。
身体の欠損部を代替し、 AHCCCSは、関節を制御するマイクロプロセッサー (コンピューターチッ
コンピューターを利用し
て関節の動きを助ける
機器。
プ) を含む下肢 (脚、膝、
または足) の人工装具の費用は負担しません。
弱った関節や筋肉を支え
るための補助具または
支持具です。矯正装具を
身体の変形部位を支える
ために使用することもあ
ります。
21歳未満のメンバーの主治医、担当医、または臨床医が処方した場合は、
そのメンバーの矯正装具は提供されます。21歳以上のメンバーについて
は、以下の場合には矯正装具は補償対象となります。
a. 医療ガイドラインに基づいて第一選択治療法どして矯正装具が医学
的に必要とされ、かつ
b. その矯正装具は同じ病態を治療するための他の治療法および外科
手技よりも低コストであり、かつ
C. その矯正装具の注文は医師、主治医 (ナース・プラクティショナーまた
は医師助手) によって行われる場合。
無償でその製品を提供する他の供給源が存在しない場合にのみ、医療機
器のレンタルまたは購入が可能となります。合計レンタル費用が購入価
格を超えることはできません。その他の情報については、本ハンドブック
の71ページの「矯正装具」を参照してください。
AHCCCSは、必要とされる治療が歯科 (口腔) 治療に関連する内科的また
救急歯科サービス
救急歯科サービスとは、
口腔内の悪性の感染また
は歯や下顎の痛みなど、
直ちに治療を必要とする
状況でのサービスです。
足治療医による医療
サービス
足や足関節の問題を治療 AHCCCSでは、足治療医または足治療外科医が提供する成人向けの医療
する医師が実施するすべ サービスの費用は負担しません。再建手術を含む医学的に必要な足およ
び足関節の治療ができる他の医療提供者については、
ご自分の健康保険
ての医療サービス。
にお問い合わせください。
レスパイト・ケア
介護者およびメンバーが ALTCSのベネフィットまたは問題行動医療サービスで利用可能なレスパ
自分の時間が取れるよう イト・ケアの合計時間は、12ヶ月以内で720時間から600時間に削減され
にする短期的または継続 ています。12ヶ月とは、10月1日から翌年の9月30日までを指します。
的サービス。
Mercy Maricopa Integrated Care
は外科的サービスである場合を除き、救急歯科サービスを含む歯科治療
サービスは補償しません。21歳以上のメンバーのための補償対象の歯科
サービスは、急性の痛み、感染、
または下顎の骨折など、医学的疾患の治
療に関連していることが必要です。補償される歯科サービスには、口腔検
査、X線、下顎または口の骨折の治療、麻酔、鎮痛剤および/または抗生物
質などがあります。
下顎、首、
または頭の癌の放射線治療のための準備における特定の移植
前の医療サービスおよび予防的抜歯も補償されます。
65
ベネフィット/サービス サービスの説明
サービスの除外または制限
移植
移植とは、ある人の臓器
該当する移植が「補償対象」
リストにある場合、医学的な必要性に基づい
や血液細胞を他の人に移 て承認の可否が検討されます。AHCCCSの補償対象リストにある移植に
対してのみ支払いが行われれます。
すことです。
理学療法
体を丈夫にし、体の動き
を改善するために、理学
療法士が指導する運動
療法。
2014年3月1日から、AHCCCSプログラムでは、21歳以上の成人メンバ
ーのための外来での理学療法を補償対象としています。現在、すべての
AHCCCSの成人メンバーは、一定の機能レベルを回復するために、外来
での理学療法を15回受けることができます。新しいベネフィットでは、一
定の機能レベルを維持または一定の機能レベルに到達させるための理
学療法セッションも補償しています。各給付年度あたり15回の外来での
理学療法が補償されます。
*21歳までの未成年は、医学的に必要な場合はこれらのサービスの利用が可能な場合があります。あなたの子供の
臨床医がこれらのサービスが必要であると判断した場合は、サービスは保険から要請される必要があります。
EPSDTサービス
早期定期検診・診断・治療 (Early Periodic Screening, Diagnostic and Treatment、EPSDT) とは、21歳未満の
AHCCCSメンバーの肉体的および精神的な健康問題の予防、治療、矯正、および改善 (改良) のための総合的な子ど
もの健康に関するプログラムです。EPSDTの目的は、医療資源の利用可能性とアクセス性を確保し、
メディケイド受
益者がこれらの資源を効果的に活用できるようにすることです。EPSDTサービスは、21歳未満のAHCCCSメンバー
の肉体的および精神的な健康問題の一次予防、早期介入、診断、医学的に必要な治療、およびフォローアップ治療に
よる包括的医療を提供しています。EPSDTプログラムは21歳未満のAHCCCSメンバーを対象としていますが、Mercy
Maricopaでは、重度の精神疾患があると判断された18～20歳のAHCCCSメンバーに対してのみこれらのサービス
を提供しています。
EPSDTサービスには以下が含まれます：
• 検診サービス
• 眼科サービス
• 歯科サービス
• 聴覚サービス
• AHCCCSステートプランで補償されるサービスであるかどうかに関わらず、EPSDT検診サービスで同定された欠
損および肉体的、精神的な疾患または状態を修復または改善することを目的として連邦法42 USC 1396d (a) に
記載されているその他のすべての医学的に必要な必須サービスおよび任意サービス
医学的必要性および費用対効果のための要件以外の制限および除外規定は、EPSDTサービスには適用されません。
ウェル・チャイルド・ビジットはEPSDTビジットと同義であり、AHCCCS EPSDTおよび歯科定期サービススケジュール
に説明されているすべての検診とサービスが含まれます。
金額、期間および範囲：メディケイド法 (Medicaid Act) では、EPSDTサービスには、検診サービス、眼科サービス、歯
科サービス、聴覚サービス、および「(AHCCCS) ステートプランで補償されるサービスであるかどうかに関わらず、検
診サービスで発見された肉体的・精神的な疾患または状態を修復または改善することを目的として連邦法のサブ
セクション 42 USC 1396d (a) に列挙されているその他のすべての必要な医療および診断サービス」が含まれると
定義しています。すなわち、EPSDTの補償対象のサービスには、検診で発見された肉体的、精神的な異常、状態、お
よび疾患を修復または改善するためのサービスで、
メディケイド法 (Medicaid Act) に「メディケイド支援 (Medicaid
Assistance) 」
として定義されている28種の任意および必須カテゴリーに該当するサービスが含まれます。EPSDTの
補償対象のサービスには、AHCCCSステートプラン、AHCCCS関連法、規則、指針に補償対象として記載されていな
いサービスであっても、医学的に必要かつ費用対効果があれば、連邦法のすべての28種のサービスカテゴリーが含
まれます。
66
Mercy Maricopa Integrated Care
EPSDTには、入院および外来での病院サービス、臨床検査およびX線検査サービス、医師関連のサービス、ナース・プ
ラクティショナー関連のサービス、医薬品、歯科治療サービス、作業療法サービス、問題行動医療サービス、医療用
消耗品、人工装具、眼鏡、交通機関、家族計画サービスが含まれますが、
これらに限定されません。
EPSDTには、診断、検診、予防、およびリハビリテーションサービスも含まれます。ただし、EPSDTサービスには、美容
目的のみのサービスや、その他の処置と比較した場合に費用対効果が認められないサービスは含まれません。
歯科サービス
18歳、19歳、20歳の統合ヘルスケアのメンバーは、年に2回の定期的な予防的歯科サービスが補償されます。健康
な歯を維持するためには、歯科医に年2回かかることが重要です。歯科通院は、前回の通院から6ヶ月と1日後に行
います。歯科検診日近くになると通知が送付されます。歯科医療提供者のリストは、Mercy Maricopaのウェブサイト
www.MercyMaricopa.org または医療提供者ディレクトリ (Provider Directory) で参照することができます。
医療提供者ディレクトリが必要な場合は、Mercy Maricopaメンバーサービス (602‑586‑1841 または
1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までお電話ください。歯科サービスを受ける際には主治医の照会は不要で
す。Mercy Maricopaの契約歯科医のリストから任意の歯科医を選択し、直接お電話でご予約ください。歯科医を変
更する必要がある場合は、同じリストから新しい歯科医を選択してください。
眼科サービス
18歳、19歳、20歳の統合ヘルスケアのメンバーは、定期的または救急の眼科サービスが補償されます。眼科サービ
スを受ける際には主治医の照会は不要です。眼科治療または眼鏡が必要な場合は、Mercy Maricopaメンバーサー
ビス (602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465、(TTY/TDD) 711) までお電話の上、眼科医のリストを入手してくだ
さい。眼科医の選択後、お電話でご予約ください。
21歳以上のメンバーの補償範囲には、救急医療および医学的に必要な一部の眼科医療サービスのみが含まれてい
ます。
歯科および眼科医療提供者のリストは、Mercy Maricopaのウェブサイト www.MercyMaricopa.org および医療提
供者ディレクトリ (Provider Directory) でご覧いただけます。Mercy Maricopaの医療提供者ディレクトリが必要な場
合は、Mercy Maricopaメンバーサービス (602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までお電話
ください。
ウェル・ビジット
21歳以上のメンバーの各種の婦人科検診、乳房検査、前立腺検査を含むウェル・ビジット (ウェル・イグザム) が補償
対象となります。ほとんどのウェル・ビジット (健康診断または身体検査) には、病歴、理学検査、総合検診、健康相談、
医学的に必要な予防接種が含まれます。(21歳未満のメンバーのウェル・イクザムについては、66ページのEPSDTを
参照してください。)
医薬品の補償範囲 (薬局サービス)
処方薬
Mercy Maricopaは、医師が利用するための補償対象医薬品のリストを用意しています。メンバーが安全で効果的な
医薬品を利用できるよう、補償対象医薬品リストは医師により定期的に見直され、更新されています。
リストのコピ
ーが必要な場合は、
メンバーサービスまでお電話いただくか、www.MercyMaricopa.org で最新のリストを入手し
てください。
メンバーが医薬品を必要とする場合、医師はMercy Maricopaの補償対象医薬品リストから医薬品を選択し、処方箋
を作成します。Mercy Maricopaの補償対象医薬品リストから医薬品を選択するよう、医師に依頼してください。一部
の市販医薬品は、主治医が注文した場合は補償対象となります。
医薬品が補償対象医薬品リストになく、処方された医薬品以外に利用できる医薬品がない場合は、医師はMercy
Maricopaに対し、例外とするよう要求することができます。
Mercy Maricopa Integrated Care
67
すべての処方薬は、医療提供者ディレクトリ (Provider Directory) に記載されている薬局で購入する必要がありま
す。多くの薬局は24時間営業しています。医療提供者ディレクトリの完全なリストは www.MercyMaricopa.org で
参照することができます。薬局で取扱いを断られた場合は、
メンバーサービスまでお電話の上支援を求めてくださ
い。営業時間外または週末または祭日に医薬品を薬局から入手する必要がある場合、多くの薬局は24時間年中無
休で営業しています。薬局のリストは、Mercy Maricopaのウェブサイト www.MercyMaricopa.org/find‑pharmacy
でご覧いただけます。最寄りの薬局を探すための支援が必要な場合は、Mercy Maricopaメンバーサービス
(602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までお電話ください。
あなたのAHCCCSの資格によっては、処方薬の費用の一部 (患者負担金) を支払う必要がある場合があります。患者
負担金については、72ページの「メディケアの患者負担金、補償割合、免責金額」を参照してください。
あなたが (メディケア以外の) 他の保険に加入している場合、医薬品がMercy Maricopaの補償対象医薬品リストに
ある場合のみ、Mercy Maricopaは患者負担金を支払います。薬局は、Mercy Maricopaを介して処方薬を処理しま
す。患者負担金をご自分で支払わないでください。Mercy Maricopaは、あなたがご自分で支払った金額を後で返金
できない場合があります。
あなたの処方箋について知っておくべきこと
医師または歯科医は、医薬品の処方箋をあなたに渡すことがあります。あなたが介護施設またはや代替住宅環境で
生活している場合は、
スタッフがあなたの医薬品の管理と補充医薬品の手配を行います。
別の医師からもらっている医薬品や、
自分で購入している非処方薬や薬草がある場合には、
スタッフにお知らせくだ
さい。
クリニックを出る前に、以下の質問をしてください。
• この薬を服用するのはなぜですか？この薬にはどのような効果がありますか？
• どのように服用すれば良いですか？いつ服用しますか？何日間服用しますか？
• この薬にはどのような副作用がありますか？副作用が起きたときはどうしたら良いですか？
• この薬を服用しなかった場合どうなりますか？
この薬剤情報は、すべきこと、避
• 処方薬を調剤してもらう際に薬局から提供される薬剤情報をよくお読みください。
けるべきこと、可能性のある副作用について説明しています。
ご質問がある場合には薬剤師にお尋ねください。
補充医薬品
処方薬の容器に貼付されているラベルには、あなたの主治医が指示した再投薬の回数が記載されています。主治医
が補充医薬品をオーダーしている場合は、1つの処方箋につき1度ずつそれを受け取ることができます。
主治医があなたのために補充医薬品をオーダーしていない場合は、薬がなくなる少なくとも5日前までに、補充医薬品
について主治医に相談してください。主治医は、
あなたに補充医薬品を提供する前に受診を求める場合があります。
処方薬のメールオーダー
継続する健康状態のために処方薬を服用している場合、処方薬を自宅に郵送してもらうことができます。Mercy
Maricopaは、企業との協力によりメールオーダーサービスを提供しており、あなたは無償でこのサービスを受けるこ
とができます。
メールオーダーのオプションを選択すると、医薬品が直接あなたの自宅に郵送されます。補充のスケジュールを決め、
質問がある場合は薬剤師に問い合わせることができます。
自宅への郵送にはその他以下のような特徴があります。
• 薬剤師は安全のために各オーダーをチェックします。
• メール、電話、またはオンラインで補充医薬品をオーダーすることができます。または自動の補充をオーダーする
よう登録することもできます。
• 24時間年中無休で薬剤師と話すことができます。
予約治療の通院のための交通手段 (交通機関)
Mercy Maricopaは、必要に応じ、AHCCCSで補償される医療のための交通手段を提供することができます。Mercy
Maricopaに電話で支援を求める前に、家族、友人、または隣人が車に同乗させてくれないか確認してください。身近
な人の手助けが得られない場合は、治療の予約が取れたら直ちにMercy Maricopaに電話し、交通手段を手配してく
ださい。バスに乗ることができる場合は、バスの切符またはパスを無償で送付します。
68
Mercy Maricopa Integrated Care
少なくとも3日前までに電話で交通手段を依頼してください。当日の依頼では、緊急でない限り、交通手段を手配で
きません。治療予約の変更が必要になる場合があります。予約が複数ある場合、
または透析などの定期的な予約が
ある場合、Mercy Maricopaは一括して交通手段を手配することができます。予約した治療を終えたら、交通手段の提
供者に電話し、帰宅するための交通手段を手配してください。
救急の場合は911に電話してください。救急搬送の利用は、救急医療が必要な場合のみに限られます。
婦人科医療サービス
女性のメンバーは、主治医の照会を受けることなく、Mercy Maricopaのネットワーク内の婦人科医による予防医療
や健康診断を直接受けることができます。
性的に活発な女性は、主治医またはMercy Maricopaの産科医/婦人科医 (OB/GYN) の診察を毎年受けることが
非常に重要です。パップテストとマンモグラムは、女性の生命を守る重要な検査です。
パップテストは子宮頚部がんの検査で、マンモグラムは乳がんの検査です。性的に活発な女性は、年に1
度パップテストを受けることが推奨されます。
これらの検査で3回続けて正常と判定された場合、検査頻度
を減らすことができます。Mercy Maricopaのメンバーは、主治医またはMercy Maricopaの産科医/婦人科医
(OB/GYN) のクリニックでパップテストを受けることができます。
産科医/婦人科医の診察を受けたい場合は、最初に主治医に照会してもらう必要はありません。産科医/婦
人科医を探すには、医療提供者ディレクトリ (Provider Directory) を参照するか、www.MercyMaricopa.org
をご覧ください。
Mercy Maricopaでは、40歳以上の女性は1～2年に1度マンモグラムを受けることを推奨しています。医師に
電話してマンモグラムを依頼することができます。その後、放射線施設でマンモグラムをスケジュールする
ことができます。40歳以上でなくても、医学的に必要とみなされた場合にはマンモグラムを受けることが
できます。お住まいの地域の放射線施設のリストは、医療提供者ディレクトリ (Provider Directory) を参照す
るか、www.MercyMaricopa.org をご覧ください。
Resources for Women, Infants and Children (WIC)
地域社会のリソースとして、Arizona Women, Infants, and Children (WIC) プログラムが利用できます。WICは、妊婦、
乳幼児、および5歳未満の子供のために、食料、母乳育児教育、健康的な食事に関する情報を提供しています。詳し
くは、77ページの「医療情報リソース」を参照するか、Mercy Maricopa・メンバーサービス (602‑586‑1841 または
1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までお問い合わせください。
マタニティサービス
妊娠している可能性があると思う場合には、主治医に妊娠検査の予約を依頼してください。妊娠していることが分か
ったら、産科医または看護助産師を選択し、直ちに予約を取ってください。
主治医、産科医/婦人科医、
または認定看護助産師
妊娠した女性は特別な医療を必要とします。妊娠が分かったら、妊娠3ヶ月目までに妊婦検診を開始することが重要
です。妊娠が分かった場合は、
メンバーサービスまでできる限り早くお電話ください。産科医/婦人科医または認定
看護助産師の選択をお手伝いします。
医療を受けるためにMercy Maricopaの産科医に直接行くことができます。産科医を受診するために主治医から照
会を受ける必要はありません。あなたの主治医はあなたの通常の産科/婦人科以外の医療を管理し、あなたの産科
医/婦人科医があなたの妊娠医療を管理します。妊娠中は、あなたの主治医として産科医/婦人科医を選択すること
ができます。
医師の予約：産科医/婦人科医の診察を受けるにはどれくらい待ちますか？
妊娠に問題があると思われる場合は、予約の電話をした日から3日以内に医師の診察を受けることができます。緊急
時には担当医が直ちに診察します。それ以外の場合は、以下の日数内に予約を取ることができます。
Mercy Maricopa Integrated Care
69
• 妊娠3ヶ月まで：医師に予約の電話をした日から14日以内。
• 妊娠4～6ヶ月まで：医師に予約の電話をした日から7日以内。
• 妊娠7～9ヶ月まで：医師に予約の電話をした日から3日以内。
初めての診察：最初の診察で行われることは？
医薬品を服用している場合は、最初の診察の際に服用している医薬品を医師または看護助産師に伝えてください。
最初の診察では総合的な検査が行われます。医師または看護師は、以下を検査するために尿検査と血液検査を行
います。
• 貧血 (鉄分低下)
• 結核 (TB)
• 高血糖 (糖尿病)
• 感染症
• 性感染症
陣痛
陣痛があり、病院への交通手段が必要な場合は、Mercy Maricopa (602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465;
(TTY/TDD) 711) までお電話ください。直ちに交通手段を手配します。
出産後 (赤ちゃんが生まれた後)
出産後の来院のスケジュールを決め、それに従ってください。出産後の来院は、出産から60日以内に予定されます。
退院準備をするときは、赤ちゃんを自宅に連れて帰るための車の座席があることを確認してください。
家族計画サービス
家族計画サービスは補償対象で、出産年齢にある男性と女性に無償で提供されます。家族計画サービスを受けたい
場合には主治医にお尋ねください。補償対象のサービスには以下が含まれます。
• 避妊カウンセリング
• 経口避妊薬
• デポ・プロベラ (Depo Provera)
• IUD(子宮内避妊器具)
• ペッサリー
• コンドーム
• 発泡剤および坐剤
• 男性および女性不妊手術 (卵管結紮または精管切除を受けるにはメンバーは21歳以上でなければなりません)
• 自然受胎調節法
• 性交後緊急経口避妊薬 - 事前承諾は必要ありません
• 家族計画に関連した超音波を含む医療と臨床検査
• 避妊薬使用に起因する合併症の治療
• 子宮鏡下卵管結紮
• 子宮頚部リング
以下は補償対象の家族計画サービスではありません。
• 診断テスト、不妊手術または再建術を含む不妊治療サービス
• 妊娠中絶カウンセリング
• 妊娠中絶および子宮摘出
妊娠中絶は以下の場合にみ補償されます。
a. 妊娠中のメンバーが、妊娠に起因する生命を脅かす身体的状態を含む身体的障害、身体的負傷、身体的疾患を
発現し、妊娠中絶を行わなければメンバーは死に至る危険性があると医師が認める場合
b. 妊娠が近親相姦によるものである場合
c. 妊娠がレイプによるものである場合
70
Mercy Maricopa Integrated Care
d. 有資格医師の判断により妊娠中絶が医学的に必要とされ、同医師は妊娠の継続が妊娠中のメンバーに以下のよ
うな状態により重大な身体および問題行動に関する問題を生じさせることが十分に予測されると証言する場合：
i. 妊娠中のメンバーに重大な身体および問題行動に関する問題が生じる
ii. 妊娠中のメンバーが身体機能を著しく損なう
iii. 妊娠中のメンバーの臓器または身体の一部の重大な機能不全を引き起こす
iv. 妊娠中のメンバーの健康問題が悪化する
v. 妊娠中のメンバーの健康問題の治療を受けることができない
特別な健康ニーズのためのサービス
Mercy Maricopaは、特別な健康上のニーズがあるメンバーを支援するため、多数の医療プログラムを用意していま
す。例としては、HIV/エイズ、喘息、糖尿病、鬱血性心不全、慢性閉塞性肺疾患、および移植を有するメンバーのため
の疾患管理プログラムなどがあります。Mercy Maricopaのスタッフは、地域の支援機関やあなたの担当医と協力し、
あなたの健康管理を支援します。
HIV/エイズ検査
患者の自由意志で行う機密扱いのHIV/エイズ検査サービスと、検査で陽性と判定されたメンバーのカウンセリン
グが利用できます。Mercy Maricopaが支援します。機密扱いの検査またはカウンセリングサービスに関する情報
は、Mercy Maricopaメンバーサービス (602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までお問い合
わせください。
糖尿病検査用品
糖尿病のメンバーに対し、Mercy Maricopaは特定の尿糖計と試験紙に対する補償を行います。補償対象の尿糖計
および試験紙については、Mercy Maricopaの補償対象医薬品リストをご覧ください。尿糖計および試験紙が必要な
場合は、医師に処方箋を依頼してください。尿糖計および試験紙は、医療提供者ディレクトリ (Provider Directory) に
記載されている薬局で受け取ることができます。
矯正装具
• 21歳未満のメンバーの主治医、担当医、または臨床医が処方した場合、メンバーに対して矯正装具が提供されま
す。21歳以上のメンバーについては、以下の場合には矯正装具は補償対象となります。
• 医療ガイドラインに基づき、第一選択治療法として矯正装具が医学的に必要とされる場合
• 同じ病態を治療するための他の治療法および外科手技よりもその矯正装具が低コストである場合
• 医師、主治医 (ナース・プラクティショナーまたは医師助手) がその矯正装具をオーダーする場合
ご質問がおありの場合は、Mercy Maricopaメンバーサービス (602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465; (TTY/
TDD) 711) までお問い合わせください。
無償でその製品を提供する他の供給源が存在しない場合にのみ、医療機器のレンタルまたは購入が可能となりま
す。合計レンタル費用が購入価格を超えることはできません。
21歳未満および21歳以上のすべてのメンバーについては、購入した医療機器を使用できるようにするため、およ
び/または修理費用が機器のレンタル費用または購入費用よりも低い場合は、妥当な修理または調整の費用は補償
対象となります。構成部品が機能的に作動しないことを証明する文書が承諾申請時に提出された場合、その構成部
品は交換されます。
Mercy Maricopa Integrated Care
71
サービスに対する支払い
メディケアの患者負担金、補償割合、免責金額
あなたがメディケアQMBまたはメディケアHMOの場合、あなたが受けたサービスはこれらによってが支払われま
す。Mercy Maricopaは、AHCCCSの補償対象のサービスの費用およびカイロプラクティックなどのAHCCCS補償対象
でない特定のメディケアサービスの費用を分担します。
Mercy Maricopaは、補償割合、免責金額、または患者負担金をあなたの担当医に支払います。患者負担金をご自分
で支払わないでください。あなたの患者負担金については、Mercy Maricopaに請求するよう担当医に依頼してくだ
さい。
メディケアに加入している場合、あなたは、
メディケアパートDにより、薬局での患者負担金を支払う必要があります。
非緊急医療を受けるためにMercy MaricopaまたはメディケアHMOが承認した医師ではない医療提供者にかかる
場合 (医療提供者ディレクトリを確認してください)、あなたは (救急の場合を除き) メディケアの補償割合、免責金
額、
または患者負担金を支払う必要があります。
ご質問がある場合にはメンバーサービスまでお電話にてお問い合
わせください。
メディケアパートDの例外と異議申し立て
すべてのメディケアパートDプランには、例外と異議申し立てプロセスがあります。あなたがメディケアパートDの処
方薬の補償の受給資格者で、例外の申請または異議申立てを行った場合、通常はメディケアパートDプランでは補
償されない処方薬を入手できる場合があります。処方薬の補償に関する例外請求、
または異議申し立てを行うため
に支援が必要な場合は、パートDの保険会社まで問い合わせください。
他の健康保険に加入している場合
メンバーサービスに電話し、健康保険会社の名前、住所、電話番号をMercy Maricopaに伝えてください。
• MercyMaricopa以外の保険に加入している場合のヒント
• 薬局、医師、病院に、他の保険の情報とMercy Maricopaの情報を提供してください。
• あなたの医療費はまず他の健康保険で支払われます。その後、Mercy Maricopaがその割り当て分を支払います
サービスの請求書を入手する
サービスの代金を請求されますか？
補償対象外のサービスの代金はあなたに請求されます。補償対象外のサービスを受ける前に、支払い方法の選択
肢について医師に相談してください。補償対象外のサービスを依頼し、支払いを同意する文書に署名すると、あなた
が自分で支払うことになります。
サービスの代金を請求された場合にはどうすればいいですか？
補償対象のサービスの費用を請求された場合：
• 直ちに保険会社に電話してください。
• 保険の情報と、次のMercy Maricopaの住所を伝えてください。
Mercy Maricopa Integrated Care
4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D
Phoenix, AZ 85040
ご自分では支払わないでください。
保険会社にあなたの健康保険情報を伝えても請求される場合は、Mercy Maricopaメンバーサービス
(602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までお電話ください。
AHCCCSに申し込んだ日付まで遡って補償される場合があります。
この期間にすでにサービスの費用を自分で支払
っている場合は、
まず、保険会社にMercy Maricopaに請求、返金してもらうよう依頼してください。保険会社がこれに
72
Mercy Maricopa Integrated Care
応じない場合、Mercy Maricopaがお手伝いできる場合があります。あなたが支払った理由の詳細を添え、領収書を
メンバーサービスに送付してください。領収書は、サービスを受けてから6ヶ月以内にMercy Maricopaに送付する必
要があります。
Mercy Maricopaに加入後は、補償対象のサービスまたは医薬品の費用は支払わないでください。費用の払い戻し
はできません。
メンバーの不服申し立てと異議申し立て
メンバーの不服申し立て
保険会社に関する苦情または問題、あなたが受けた医療またはサービスの質に不満がある場合には、Mercy
Maricopaメンバーサービス (602‑586‑1841 または 1‑800‑564‑5465; (TTY/TDD) 711) までお電話ください。私
たちは問題解決のために最善を尽くします。
不服の申し立てがあなたの医療サービスに影響を与えることはありません。私たちはメンバーの意見に耳を傾けま
す。
これによりサービス向上を目指しています。承諾、補償対象のサービス、サービスに対する支払い、サービスの質
に関する問題について支援が必要な場合は、
メンバーサービスまでお電話ください。医療の質以外の苦情について
は早急な解決を目指します。問題を直ちに解決できない場合は、2日以内に解決するように努めます。
さらに情報を
必要とする場合には、解決に最長で7日間を要することがあります。
医療の質に関する苦情については、Mercy Maricopaの品質管理部門が調査します。調査結果は90日以内に書面に
てお知らせします。
サービスの拒否、縮小、一時停止または終了、異議申立ての申請
措置
•
•
•
•
•
•
MercyMaricopaの措置とは以下を指します。
あなた、
またはあなたの担当医師が要求したサービスの拒否または限定的な承諾
サービス費用の全部または一部の支払の拒否
サービスを速やかに提供できない
不服申し立ておよび異議申し立てに対し一定期間内に対応できない
MercyMaricopaがその地域での唯一の健康保険である場合、遠隔地に住むメンバーがMercy Maricopaのネッ
トワーク外でサービスを受けることを拒否する
• 既存のサービスの縮小、一時停止または終了
サービスの拒否、縮小、一時停止または終了の期限
サービスの拒否
サービスの縮小、一時停止または終了
サービスが縮小、一時停止または終了した場合、変更の
メンバーが多くのサービスを要求する場合、Mercy
Maricopaの医師による審査と承認を受けることが必要 少なくとも10日前までに書面にてお知らせします。
です。サービスを承認できないとMercy Maricopaが判
断した場合、14暦日以内に理由を通知します。優先申し
立ての場合は3営業日以内に理由を通知します。あなた
の担当医にも通知します。あなたはこれについて担当医
と話し合うことができます。
措置通知 (NOA)
申請されたサービスを承認できないとMercy Maricopaが判断した場合、
またはサービスが縮小、一時停止または終了
した場合、
あなたは「措置通知」(NOA) のレターを受け取ります。NOAのレターには以下の内容が記載されています。
• 取られた措置とその理由
• 異議申し立ての権利と異議申し立ての方法
• AHCCCSとの公正な聴取を請求するあなたの権利と請求方法
Mercy Maricopa Integrated Care
73
• 優先的解決を請求する権利と請求方法
• 異議申し立て中のベネフィットの継続を求めるあなたの権利と請求方法と、あなたがサービス費用を支払う必要
のある状況
• あなたには、Mercy Maricopaが決定に必要な情報の提出期限の延長を請求する権利があります
受領した措置通知のレターにあなたが要求した内容が記載されていない場合には、Mercy Maricopaまでお電話い
ただくか、
レターの品質に関する苦情を申し立てることができます。
Mercy Maricopaではレターを見直し、必要に応じ、措置を明確に説明した新しいレターを送付します。再送された
NOAのレターが理解できない場合は、あなたにはAHCCCSのメディカルマネジメントに連絡する権利があります。
あなたには、Mercy Maricopaに対して請求した記録のコピーに対する返答を30日以内に受け取る権利が与えられ
ています。その返答は、記録のコピー、
または45 CFR Part 614 (AMPM 930-1-1-4) に準拠した拒否の理由および拒
否の再検討の請求方法が記載されている拒否文書である場合があります。決定の元となった基準は、請求により入
手することができます。
異議申し立てのプロセス
あなたの医療サービスに関するMercy Maricopaの措置に合意できない場合には、書面または電話で異議を申し立
てることができます。必要な場合には通訳が手配されます。Mercy Maricopaは、あなた、
またはあなたの医療提供者
の異議申し立てに対し、報復措置を取ることはできません。
あなた、およびあなたの書面による許可を受けた代理人または医療提供者は、サービスの拒否、縮小、一時停止ま
たは終了に関するレター (通知書) を受け取った日から60日以内に異議申立てを行うことができます。異議を申し立
てるには、お電話いただくか、次の宛先にレターを送付してください。
Mercy Maricopa
Attn:Grievance and Appeals
4350 E. Cotton Center Blvd., Bldg. D
Phoenix, AZ 85040
Mercy Maricopaは、あなたの異議申し立てを受け取ってから5日以内にあなたにレターを送付します。Mercy
Maricopaは、異議申し立てを受け取ったことと、その他の情報を本人が直接または書面にてMercy Maricopaに
提出するための方法をお知らせします。異議申し立ての審査中に医療サービスの継続を希望する場合は、Mercy
Maricopaから送付された措置通知に記載された日付から10日以内に異議を申し立てる必要があります
審判部門 (Appeals Department) があなたの異議申し立てを審査し、決定についてのレターを30日以内にあなたに
送付します。
レターには、Mercy Maricopaの決定と決定理由が説明されています。Mercy Maricopaがあなたの異議
申し立てを却下した場合、あなたは決定書に記載されている手順に従い、AHCCCSとの公正な聴取を請求すること
ができます。
あなたが聴取を請求した場合、AHCCCSは、あなたが取るべきその後の手順に関する情報をあなたに送付しま
す。Mercy Maricopaは、申請書と文書をAHCCCSの法務サービス事務所 (Office of Administrative Legal Services)
に転送します。
聴取後、AHCCCSがMercy Maricopaの決定が正しいと判断した場合、あなたは異議申し立ての審査中に受けたサ
ービスの費用を支払う必要がある場合があります。AHCCCSがMercy Maricopaの決定が正しくないと判断した場合
は、Mercy Maricopaはそのサービスを承認し、直ちにサービスを提供します。
優先的解決の請求
あなたは、通知書の日付から60日以内に異議申し立てを申請し、Mercy Maricopaが措置を3日以内に審査すること
を要求することができます (優先的解決)。優先的解決は、
「異議申し立ての手順」に記載されているMercy Maricopa
の住所または電話番号に書面または電話で要求することができます。あなたがMercy Maricopaからのレターを受
け取ってから10日以内にこの要求を行った場合は、異議申し立て中のサービス継続を要求することができます。
発達障害を有するメンバーは、Mercy Maricopaに直接優先的解決を申請することが必要です。Mercy Maricopaが、
74
Mercy Maricopa Integrated Care
あなたの異議申し立てを受け取ってから3日以内にこの件の決定をすることが医学的に必要ではないと判断した場
合、あなたの異議申し立ては通常の30日以内に解決されます。Mercy Maricopaは、通常の30日処理に従うことをあ
なたに電話でお知らせし、書面による通知を2暦日以内に送付します。Mercy Maricopaがあなたのサービス申請を
却下した場合、あなたは決定書に記載されている手順に従い、AHCCCSとの公正な聴取を請求することができます。
聴取後、AHCCCSがMercy Maricopaの決定が正しいと判断した場合、あなたは異議申し立ての審査中に受けたサー
ビスの費用を支払う必要がある場合があります。
拒否に関する簡単なヒント
サービスの縮小、一時停止または終了、および異議申立て
サービスが拒否または変更された場合は、
レター (措置通知) があなたに送付されます。あなたがMercy Maricopa
の措置の再検討を請求する場合は、措置通知書に記載されている指示に従ってください。サービス継続の申請に
は、Mercy Maricopaから通知書を受け取ってから10日以内、
または通知書に記載されている期限内に異議を申し立
てる必要があります。
マリコパ郡の低額/スライド制医療サービス提供者
Adelante Healthcare
電話：1-877-809-5092
ウェブサイト：www.adelantehealthcare.com
Maricopa Integrated Health System Family Health
Centers
ウェブサイト：www.mihs.org/centers/family-health-centers
エイボンデール
ウエストバレー
3400 Dysart Rd., Ste.F-21
Avondale, AZ 85392
バックアイ
306 E. Monroe Ave.
Buckeye, AZ 85326
ヒラベンド
100 N. Gila Blvd.
Gila Bend, AZ 85337
メサ
1705 W. Main St.
Mesa, AZ 85201
フェニックス
7725 N. 43rd Ave., Ste.510
Phoenix, AZ 85201
サプライズ
15351 W. Bell Rd.
Surprise, AZ 85374
ウィッケンバーグ
811 N. Tegner St., Ste.113
Wickenburg, AZ 85390
John C. Lincoln Community Health Center
9201 N. 5th St.
Phoenix, AZ 85020
電話：602-331-5779
ウェブサイト：www.desertmission.com
Mercy Maricopa Integrated Care
El Mirage Family Health Center
12428 W. Thunderbird Rd.
El Mirage, AZ 85335
電話：623-344-6500
Avondale Family Health Center
950 E. Van Buren St.
Avondale, AZ 85323
電話：623-344-6800
Glendale Family Health Center
5141 W. Lamar St.
Glendale, AZ 85301
電話：623-344-6700
Maryvale Family Healthcare
4011 N. 51st Ave.
Phoenix, AZ 85031
電話：623-344-6900
イーストバレー
Chandler Family Health Center
811 S. Hamilton St.
Chandler, AZ 85225
電話：480-344-6100
Mesa Family Health Center
59 S. Hibbert
Mesa, AZ 85210
電話：480-344-6200
75
Guadalupe Family Health Center
5825 Calle Guadalupe
Guadalupe, AZ 85283
電話：480-344-6000
テンピ
セントラルバレー
グッドイヤー
McDowell Healthcare Center
1144 E. McDowell Rd.
Phoenix, AZ 85006
電話：602-344-6550
イーストフェニックス/ゲートウェイ
Sunnyslope Family Health Center
934 W. Hatcher Rd.
Phoenix, AZ 85021
電話：602-344-6300
マリーベール
Comprehensive Healthcare Center
2525 E. Roosevelt St.
Phoenix, AZ 85008
電話：602-344-1015
South Central Family Health Center
33 W. Tamarisk St.
Phoenix, AZ 85041
電話：602-344-6400
7th Avenue Family Health Center
1205 S. 7th Ave.
Phoenix, AZ 85007
電話：602-344-6600
7th Avenue Walk In Clinic
1201 S. 7th Ave.
Phoenix, AZ 85007
電話：602-344-6655
Mountain Park Health Centers
ウェブサイト：www.mountainparkhealth.org
ベースライン
635 E. Baseline Rd.
Phoenix, AZ 85042
電話：602-243-7277
76
1492 S. Mill Ave., Ste.312
Tempe, AZ 85281
電話：602-243-7277
140 N. Litchfield Rd.
Goodyear, AZ 85338
電話：602-243-7277
690 N. Cofco Center Ct., Ste.230
Phoenix, AZ 85008
電話：602-243-7277
6601 W. Thomas Rd.
Phoenix, AZ 85033
電話：602-243-7277
Maricopa County Health Care For The Homeless
220 S. 12th Ave.
Phoenix, AZ 85007
電話：602-372-2100
ウェブサイト：www.maricopa.gov/publichealth/
Services/Homeless/
Native American Community Health Center
4041 N. Central Ave., Bldg. C
Phoenix, AZ 85012
電話：602-279-5262
ウェブサイト：www.nativehealthphoenix.org
Armadillo Pediatric
515 W. Buckeye Rd.
Phoenix, AZ 85003
電話：602-257-9229
OSO Medical
378 N. Litchfield Rd.
Goodyear, AZ 85338
電話：623-925-2622
St. Vincent De Paul Medical Clinic
420 W. Watkins Rd.
Phoenix, AZ 85003
電話：602-261-6868
ウェブサイト：www.stvincentdepaul.net/programs/
medical-clinic
Mercy Maricopa Integrated Care
医療情報リソース
Arizona Women Infants and Children (WIC)
WICは、妊婦、乳幼児、および5歳未満の子供のために、
食料、母乳育児教育、健康的な食事に関する情報を提供
しています。
150 N. 18th Ave., Ste.310
Phoenix, AZ 85007
電話：1-800-252-5942
ウェブサイト：www.azdhs.gov/azwic/
最寄りのクリニックを探すには、clinicsearch.azbnp.
gov/ をご覧ください
Arizona Family Health Partnership
連邦政府から資金援助を受けているこのプログラムは、
利用者の支払い能力に関わらず、家族計画、婦人科医療
サービス、教育をアリゾナ州住民に対して提供していま
す。最寄りの有資格医療センターを探すには、電話でお
問い合わせいただくか、オンラインで確認してください。
電話：602-258-5777
ウェブサイト：www.arizonafamilyhealth.org
Nurse‑Family Partnership
Nurse-Family Partnershipは、ノースまたはサウス・フェ
ニックスに住む妊娠28週間未満の初産婦のためのプロ
グラムです。正看護師が妊娠しているメンバーの自宅を
訪問し、
メンバーが健康な妊娠生活を送れるよう支援し
ます。妊娠中のMercy Maricopaメンバーにはこのサー
ビスは無料です。
電話：602-224-1740
ウェブサイト：www.nursefamilypartnership.org
ノース・フェニックス
2850 N. 24th St.
Phoenix, AZ 85008
サウス・フェニックス
4041 N. Central Ave.
Phoenix, AZ 85012
イーストバレー
931 E. Southern Ave., Ste.111
Mesa, AZ 85204
電話：480-668-8800
ピナル郡
Pinal Gila Community Child Services, Inc. (PGCCS)
1750 S. Arizona Blvd.
Coolidge, AZ 85128
電話：520-723-5321
ウェブサイト：www.pgccs.org
Crisis Nursery
402 N. 24th St.
Phoenix, AZ 85008
電話：602-889-6165
ウェブサイト：www.crisisnurseryphx.org
City of Phoenix Human Services Head Start
200 W. 18th Avenue, 19th Floor
Phoenix, AZ 85003
電話：602-262-4040
ウェブサイト：www.phoenix.gov/humanservices/
programs/head-start
Maricopa County Head Start Zero‑ Five Program
234 N. Central Ave.
Phoenix, AZ 85004
電話：480-464-9669
ウェブサイト：www.hsd.maricopa.gov/headstart
Southwest Human Development Head Start
2850 N. 24th St.
Phoenix, AZ 85008
電話：602-266-5976
ウェブサイト：www.swhd.org
Alhambra School District Head Start
4510 N. 37th Ave.
Teen Outreach Pregnancy Services (TOPS)
TOPSは妊娠中または育児中のティーン向けのサービス Phoenix, AZ 85019
電話：602-246-5155
です。看護師およびソーシャルワーカーが、十代の若者
ウェブサイト：www.alhambraesd.org
が直面する課題を把握し、妊娠中の母親と乳児の健康を
支援します。健康な妊娠、出産、子育てについてのクラス Booker T. Washington Child Development Center
を開催しています。
これらのクラスはティーンのみを対象 1519 E. Adams
としています。ティーンの母親が妊娠と新生児に必要な
Phoenix, AZ 85034
物を入手するのを支援するためのサービスもあります。 電話：602-252-4743
ウェブサイト：www.teenoutreachaz.org/
ウェブサイト：www.btwchild.org
ウエストバレー
6610 N. 47th Ave., Ste.12
Glendale, AZ 85301
電話：623-334-1501
Mercy Maricopa Integrated Care
77
Catholic Charities Westside Head Start
7400 W. Olive, Ste.10
Peoria, AZ 85345
電話：623-486-9868
ウェブサイト：www.CatholicCharitiesAz.org
Deer Valley Head Start
20402 N. 15th Ave.
Phoenix, AZ 85027
電話：623-445-4991
ウェブサイト：www.dvusd.org
Fowler Head Start
6250 W. Durango
Phoenix, AZ 85043
電話：623-474-7260
ウェブサイト：www.fesd.org
Greater Phoenix Urban League Head Start
PO Box 45483
Phoenix, AZ 85064
電話：602-276-9305
ウェブサイト：www.gphxul.org
Murphy Head Start
2615 W. Buckeye Rd.
Phoenix, AZ 85009
電話：602-353-5181
ウェブサイト：www.msdaz.org
Roosevelt School District Head Start
4615 S. 22nd St.
Phoenix, AZ 85040
電話：602-232-4915
ウェブサイト：www.rsd.k12.az.us
Washington Elementary School District
8430 N. 39th Ave.
Phoenix, AZ 85051
電話：602-347-2206
ウェブサイト：www.wesdschools.org
Wilson Head Start
500 N. 30th Pl.
Phoenix, AZ 85008
電話：602-231-0373
ウェブサイト：www.wsd.k12.az.us
78
移民および季節プログラムサービス
Chicanos Por La Causa Early Childhood
Development
1242 E. Washington St., Ste.200
Phoenix, AZ 85034
電話：602-307-5818
ウェブサイト：www.cplc.org
部族プログラムサービス
Gila River Head Start
P.O.Box 97
Peoria, AZ 85147
電話：520-562-3423
ウェブサイト：www.gilariver.org
Salt River Pima‑Maricopa Indian Community Early
Childhood Education Center
10005 E. Osborn Rd.
Scottsdale, AZ 85256
電話：480-362-2200
ウェブサイト：ecec.srpmic-ed.org
Healthy Families Arizona
このプログラムは、母親の健康な妊娠を支援し、子ども
の発育、栄養、安全などに関する支援を行っています。地
域の医療従事者が妊娠中のメンバーの家庭を訪問し、
母親が抱える問題についての情報提供と支援を行いま
す。
プログラムは、
メンバーの妊娠中に開始され、乳児が
5歳になるまで継続することができます。
1789 W. Jefferson St.
Phoenix, AZ 85007
電話：602-427-4725
ウェブサイト：www.azdes.gov
Arizona Early Intervention Program (AzEIP)
Arizona Early Intervention Program (AzEIP、アイジップ
と発音) は、新生児から3歳児までの障害または発達遅
延のある子どものいる家族を支援します。
プログラムで
は、子供の生まれ持った学習能力に働きかけます。支
援が必要な場合やAzEIPのリソースの詳細をご希望の
場合は、Mercy Maricopaまでお電話いただき、Mercy
Maricopa AzEIPコーディネーターにご相談ください。
3839 N. 3rd St., Ste.304
Phoenix, AZ 85012
電話：602-532-9960
ウェブサイト：www.azdes.gov/AzEIP
Mercy Maricopa Integrated Care
Arizona Head Start
Head Startは、未就学児の幼稚園への就学準備を行うた
めの優れたプログラムです。Head Startに登録した未就
緊急シェルター
Andre House
学児には、健康的なおやつと食事が提供されます。
Head Startが提供するこれらのサービスは無償で提供
されます。
ウェブサイト：www.azheadstart.org
緊急フードボックスの提供や他の支援。
Community Information and Referral
Community Information and Referralは、以下の地域サ
Church on Fillmore
745 W. Fillmore St.
Phoenix, AZ 85007
ービスを見つけるための支援を提供するコールセンタ
ーです。
フードバンク、衣類、救護施設、賃貸料や光熱費
の支払援助、医療、妊娠中の健康、あなたまたはあなた
の知人が困ったときの支援、支援グループ、
カウンセリン
グ、麻薬や飲酒の問題に対する支援、経済的援助、職業
訓練、交通手段、教育プログラム、成人デイケア、食事の
宅配サービス、介護者向け支援サービス、在宅医療、交
通手段、家事代行サービス、託児所、放課後プログラム、
家族援助、サマーキャンプや遊びのプログラム、
カウン
セリング、学習援助、保護サービス。
電話：2-1-1
ウェブサイト：www.cir.org
Child and Family Resources
ウェブサイト：www.childfamilyresources.org
Child and Family Resources Programsでは以下のサー
ビスを提供しています。
213 S. 11th Ave.
Phoenix, AZ 85007
電話：602-252-9023
詳細はお電話でお問合わせください：602-252-1423
UMOM New Day Centers
3333 E. Van Buren St.
Phoenix, AZ 85008
電話：602-275-7852 内線230
Homeward Bound
2302 W. Colter St.
Phoenix, AZ 85015
電話：602-263-7654
Central Arizona Shelter Services (CASS)
230 S. 12th Ave.
Phoenix, AZ 85007
電話：602-256-6945 内線3059
Phoenix Rescue Mission
1801 S. 35th Ave.
入手が可能です
• Center for Adolescent Parents - ティーンの母親が、 Phoenix, AZ 85009
電話：602-233-3000
• Child Care Resource & Referral - 託児所のリストの
無料の施設内託児サービスを受けながら高校の卒業
証書またはGEDを取得することができます
マリコパ郡
Save the Family
450 W. 4th Pl.
Mesa, AZ 85201
電話：480-898-0228
ピナル郡
House of Refuge Sunnyslope
700 N. Central Ave.
Phoenix, AZ 85020
電話：602-678-0223
2830 W. Glendale Ave.
Phoenix, AZ 85051
電話：602-234-3941
105 S. Delaware Dr., Ste.10
Apache Junction, AZ 85120
電話：520-881-8940
Child Care Resource and Referral
託児所を探す家族を支援する州のプログラム
電話：1-800-308-9000
ウェブサイト：www.arizonachildcare.org
Mercy Maricopa Integrated Care
Salvation Army Family Service Center
2707 E. Van Buren St.
Phoenix, AZ 85008
電話：602-267-4130
Ozanam Manor
1730 E. Monroe St.
Phoenix, AZ 85034
電話：602-850-6900
79
Family Promise of Greater Arizona
7221 E. Belleview St.
Scottsdale, AZ 85257
電話：480-659-5227
Transitional Living Centers
24 S. McDonald St.
Mesa, AZ 85201
電話：480-833-0143
I‑HELP Chandler
345 S. California St.
Chandler, AZ 85225
電話：480-963-1423
East Valley Women’s Shelter (A New Leaf)
149 N. Mesa Dr.
Mesa, AZ 85201
電話：480-969-1691
Tumbleweed Center for Youth
3707 N. 7th St., Ste.305
Phoenix, AZ 85014
24時間危機ホットライン：602-841-5799
電話：602-271-9904 または 1-866-SAFE703
Community Housing Resources
4020 N. 20th St., Ste.20
Phoenix, AZ 85016
電話：602-631-9780
Phoenix Shanti Group
2345 W. Glendale Ave.
Phoenix, AZ 85021
電話：602-279-0008
La Mesita Family Homeless Shelter
651 E. Commonwealth Ave.
Chandler, AZ 85225
電話：480-834-8723
Madison Street Veteran’s Association
233 S. 11th St.
Phoenix, AZ 85007
電話：602-254-5752
Dana Center
731 W. Dana
Mesa, AZ 85210
電話：480-461-1033
80
食料品および衣料品のリソース
Chicanos Por La Causa Senior Center
高齢者および在宅患者向けの温かい食事の宅配サー
ビス
1617 N. 45th Ave.
Phoenix, AZ 85035
電話：602-272-0054
Cultural Cup Food Bank
無料の緊急フードボックス、軽いランチ、その他
342 E. Osborn Rd.
Phoenix, AZ 85012
電話：602 266-8370
ウェブサイト：www.culturalcup.com
First Pentecostal Church Community Center
食品缶詰、食事、その他の提供
2709 E. Marguerite Ave.
Phoenix, AZ 85040
電話：602-276-2126
Highways and Hedges Ministries
月曜日～金曜日 9:30 a.m.～5: p.m.
2515 E. Thomas Rd.
Phoenix, AZ 85016
電話：602-212-0850
ICM Food and Clothing Bank
月曜日～金曜日、午前9～11時
501 S. 9th Ave.
Phoenix, AZ 85007
電話：602-254-7450
St. Mary’s Food Bank
アリゾナ州の食品の収集と配布、緊急フードボックスの
提供、移動食料品室、子供向け栄養プログラム、
コミュニ
ティキッチン
2831 N. 31st Ave.
Phoenix, AZ 85009
電話：602-242-3663
United Food Bank
245 S. Nina Dr.
Mesa, AZ 85210
電話：480-926-4897
Foothills Food Bank and Resource Center
6038 E. Hidden Valley Dr.
Cave Creek, AZ 85331
お電話での問合せ：480-488-1145
Mercy Maricopa Integrated Care
St. Vincent de Paul dining rooms
Phoenix Family Dining Room
420 W. Watkins Road
Phoenix, AZ 85003
電話：602-266-4673
サニースロープ
9227 N. 10th Ave.
Phoenix, AZ 85021
メサ
National Domestic Violence Hotline
ホットライン擁護スタッフが被害者本人または代理人
に、危機への介入、安全対策、全米50州の諸機関に関す
る情報提供と照会を行っています。情報は英語とスペイ
ン語で提供されます。
電話：1-800-799-7233、TTY 1-800-787-3224
ウェブサイト：www.thehotline.org
Organization for Non‑Violence Education
最長52週、12回のセッション$180のアンガー・マネジ
Human Services Campus
1075 W. Jackson St.
Phoenix, AZ 85007
メントおよび家庭内暴力に関する個別およびグループ
カウンセリングを提供しています。セッションは性別ごと
に、裁判所命令によって実施されます。男性グループ向
けのセッションは、イーストバレーでは月曜日、
グレンデ
ールでは水曜日に、女性グループ向けのセッションはグ
レンデールで木曜日に実施されます。
電話：623-934-0696
ウェブサイト：www.oneincusa.org
エル・ミラージュ
公的援助および就労支援
67 W. Broadway Road
Mesa, AZ 85210
各種福祉サービス
14016 N. Verbana St.
El Mirage, AZ 85335
家庭内暴力に関するリソース
Arizona Coalition Against Sexual and Domestic
Violence
教育、訓練、技術アシスタンス、支援、法律支援および法
律ホットライン
電話：602-279-2900、1-800-782-6400、TTY
602-279-7270
ウェブサイト：www.azcadv.org
Rape, Abuse and Incest National Network
情報、紹介、電話サポート、
またはオンラインサポートを
レイプ・虐待の被害者に提供
電話：1-800-656-4673
ウェブサイト：www.rainn.org
Sojourner Center
家庭内暴力を受けている家族のために、24時間危機ホ
ットラインを提供し、
シェルターと安全計画に関する情
報、緊急の衣食住およびその他のサポートサービスを提
供します。
シェルターを出る家族に一次的な住居を提供
します。各種の支援サービス、法的権利の擁護、および
家族情操教育を提供しています。
危機ホットライン：602-244-0089、602-889-1610、
602-244-0997
ウェブサイト：www.sojournercenter.org
Mercy Maricopa Integrated Care
Disability Benefits 101
Disability Benefitsは、健康保険、公的援助、就労支援に
関するツールと情報を提供しています。
電話：1-866-304-WORK (9675)
ウェブサイト：www.az.db101.org
My Family Benefits
医療、現金、および栄養に関する支援情報
電話：1-855-432-7587 または 1-855-HEAplus
ウェブサイト：www.azdes.gov/myfamilybenefits
Arizona Self Help
40種類の医療および福祉サービスプログラムにオンラ
インでアクセスできます
ウェブサイト：www.arizonaselfhelp.org
Arizona Workforce Connection
求職者、学生、ケースマネジャー、雇用者、
トレーニング
提供機関、人事専門家、および援助やサービスを求めて
いる人向けの雇用ツール
電話：602-542-2460
ウェブサイト：www.arizonaworkforceconnection.com
Social Security and Disability Resource Center
連邦政府の障害者のための給付プログラム、SSD (社会
保障法のタイトルIIで定められた社会保障障害) および
SSI (タイトル16で定められた追加保障所得) に関する情
報を提供すると共に、社会保障退職後ベネフィットに関
する質問に対応し、
メディケアおよびその他のトピックへ
のリソースリンクを提供しています。
ウェブサイト：www.ssdrc.com
81
マリコパ郡の低額歯科サービス
Mountain Park Health Center
BaselineおよびMaryvaleのクリニックの認定患者に歯科
St. Vincent de Paul
our-services/dental/
420 W. Watkins
Phoenix, AZ 85003
電話：602-261-6868
ウェブサイト：www.stvincentdepaul.net
サービスを提供しています。
ウェブサイト：www.mountainparkhealth.org/
ニーズと利用可能性に基づいた無料の医療および歯
科クリニック。低所得者のための医療機器貸与プログラ
ム。予約が必要。
Baseline Clinic
635 E. Baseline Rd.
Phoenix, AZ 85042
電話：602-243-7277
Carrington College Dental Clinic
ウェブサイト：www.mountainparkhealth.org/locations/
カレッジの歯科衛生プログラムで、指導者の監督の下で
baseline/
歯科学生が、Ｘ線、歯垢清掃、研摩を含む無料の歯科医
療を12～17歳の子供に提供しています。
Maryvale Clinic
1300 S. Country Club Dr.
6601 W. Thomas Rd.
Mesa, AZ 85210
Phoenix, AZ 85033
電話：480-717-3510
電話：602-243-7277
ウェブサイト：http://mountainparkhealth.org/
Chandler Care Center
locations/maryvale/
チャンドラー・ユニファイド・スクール・ディストリクトを介
Native American Community Health Centers
心身の両方を考慮して患者に焦点を置いた、文化を意識
した保健および健康サービスを提供しており、歯科、問
題行動医療、健康促進、および疾患予防が含まれます。
セントラル
して子供および家族向けに無料の医療、歯科医療、
カウ
ンセリング、および社会福祉サービスを提供しています。
777 E. Galveston Rd.
Chandler, AZ 85225
電話：480-812-7900
ウェブサイト：www.mychandlerschools.org
4041 N. Central Ave., Bldg. C
Phoenix, AZ 85012
電話：602-279-5262
ウェブサイト：www.NativeHealthPhoenix.org
Bob and Renee Parsons Dental Clinic
低費用の歯科医療を、AHCCCSまたは民間の保険の受
給資格者でない5～18歳の子供に提供しています。診察
ウエスト
1601 W. Verbana St.
Phoenix, AZ 85007
電話：602-271-9961
ウェブサイト：www.bgcmp.org/dental.htm
Phoenix College Dental Hygiene Clinic
First Teeth First ‑ Maricopa County Office
of Oral Health
First Teeth Firstは、マリコパ郡の6歳未満の子供に歯科
2423 W. Dunlap Ave., Ste.140
Phoenix, AZ 85021
電話：602-279-5351
指導者の監督の下、歯科学生が、受給資格のある患者
に予防歯科医療および歯科治療サービスを提供してい
ます。
1202 W. Thomas Rd., Bldg. R
Phoenix, AZ 85013
電話：602-285-7323
ウェブサイト：www.pc.maricopa.edu
82
は火曜日から金曜日。保護者の収入証明書が必要です。
検診、両親向け教育、
フッ素塗膜処理、医師の照会を行
います。
電話：602-506-6900
ウェブサイト：www.firstteethfirst.org
Mercy Maricopa Integrated Care
医療用語の定義
措置、つまりMercy Maricopaの措置とは以下を指します。
• あなた、またはあなたの担当医師が要求したサービスの拒否または限定的な承諾
• 既存のサービスの縮小、一時停止または終了
• サービス費用の全部または一部の支払の拒否
• サービスを速やかに提供できない
• 不服申し立ておよび異議申し立てに対し一定期間内に対応できない
• MercyMaricopaがその地域での唯一の健康保険である場合、遠隔地に住むメンバーがMercy Maricopaのネッ
トワーク外でサービスを受けることを拒否する
アリゾナ州医療費削減システム (Arizona Health Care Cost Containment System、AHCCCS) は、連邦および州の
資金を利用して、
アリゾナ州のメディケイドプログラムを管理するアリゾナ州の機関です。AHCCCSは、受給資格のあ
るメンバーに医療サービスを提供するためにマネージドケア型健康保険と契約を結んでいます。
申し立ての解決とは、異議申し立てに対するMercy Maricopaの書面による決定です。
承諾とは、臨床検査や放射線検査および専門医やその他の医療従事者 (照会を参照) による診療などの他の医療サ
ービスを受ける前に受ける、主治医および/または健康保険会社からの承認です。
患者負担金とは、特定の補償対象サービスを受ける際にあなたが支払う金額のことです。
救急とは、深刻な健康問題を招くまたは即座に処置を受けない場合死に至る可能性のある医学的状況を意味します。
耐久医療機器 (DME) とは、以下のような機器を意味します。
• 複数回使用することができる
• 主に医療目的のために利用される
• 通常、病気または負傷していない人には有用でない
• 家庭で簡単に使用できる
• 例としては、松葉杖、車椅子、歩行器などがあります。
家族計画とは、妊娠を遅らせたり、避妊することを自主的に選択したメンバーのための教育サービスおよび医療サ
ービスです。
不服申し立てとは、
メンバーまたはメンバーの代わりに行動する権限を書面で与えられた医療従事者による、本
書における定義に従い、措置以外の問題についての書面または口頭で不満を表明することです。不服申し立て
は、Mercy Maricopaの職員に口頭または書面にて提出することができます。不服申し立てには、以下の問題が含ま
れますがこれだけに限定されません。
• 医療またはサービスの質
• サービスの利用しやすさおよび利用可能度
• 対人関係 (例えば、医療従事者や従業員の無礼な行為、文化的障壁、または無神経さ)
• 苦情または請求
• メンバーの権利が尊重されない
不服申し立て制度とは、
メンバーの苦情、
メンバーの異議申し立て、医療従事者のクレーム問題、州の公正な聴取制
度へのアクセスなどへの手続きを含む制度です。
産科医療には、医学的に必要な受胎前カウンセリング、妊娠検査、妊婦健診、分娩医療サービス、産後医療などが含
まれます。
医学的に必要とは、病気、障害、および他の健康不良、
またはそれらの悪化を防止し、寿命を延ばすための給付対象
のサービスです。
Mercy Maricopa Integrated Care
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医学的に必要な交通手段とは、必要な医療サービスを受けるためにあなたを送迎することを意味ます。
または既存のサービスが
措置通知とは、要求されたサービスが承認できないとMercy Maricopaが決定した場合、
縮小、一時停止、
または終了された場合に取られる措置で、
メンバーはいかなる措置が取られたか、その理由、異議
の申し立てをする権利とその方法、AHCCCSとの公正な聴取を要求する権利とその方法、優先的解決を求める権利
とその方法、異議申し立ての間に給付が継続されることを求める権利とその方法、
さらにそのサービスの費用をメ
ンバーが支払わなければならない可能性のある時期についてを説明する
「措置の通知」を受け取ります。
産婦人科医 (OB/GYN)とは、妊娠、分娩、分娩後、婦人科系検診など女性に医療を提供する医師を意味します。
OBケースマネジメント (OB case management) とは、妊婦のための産科ケースマネジャーと、Women, Infants
and Children (WIC) の栄養プログラム、子育てクラス、禁煙、十代の妊娠のケースマネジメント、救護施設、薬物乱用
カウンセリングなど、適切な地域の情報源とのリンクです。妊婦検診の予約と処方箋薬治療計画の遵守における支
援と促進を行っています。
ネットワーク外の医療従事者とは、Mercy Maricopaのメンバーへのサービス提供についてMercy Maricopaと契約を
締結していない、
または、認定を受けていない医療提供者です。
出産後医療とは、分娩後最長60日間にわたり提供される医療です。
受胎前カウンセリングは、ハイリスク問題を明らかにし、妊娠前に女性が健康になるよう支援することを目標としたカ
ウンセリングです。
出産前医療とは、妊娠中に提供される医療です。
処方とは、医師が作成した医薬品の注文書です。処方は、電話で行われる場合、
または書面の場合があります。
主治医 (PCP) とは、あなたのすべての医療ニーズを提供または承認する医師です。あなたが特殊医療サービスが
必要な場合、あなたの主治医が専門医に紹介します。
医療提供者の詐欺行為および濫用
• 以下の項目を含む請求/診察の改ざん：
- 請求の変更
- 間違ったコード記入
- 二重請求
- 改ざんデータの提出
• 以下の項目を含む管理/経理：
- キックバック
- 資格認定証の改ざん
- 不正な登録
- 不正な第三者賠償責任 (TPL) の報告
- 不正な賠償金請求
• 以下の項目を含む不正サービス：
- 提供されていないサービス/消耗品の請求
- サービス/消耗品の虚偽表示
- サービスの置き換え
メディケア受給資格者 (QMB) とは、
メディケアパートAとパートBの保険料金、補償割合負担金、免責金額をAHCCCS
が支払っており、AHCCCS とメディケアの両方の受給資格があるメンバーです。
アリゾナ州保健省/問題行動医療サー
地域問題行動保健局 (Regional Behavioral Health Authority (RBHA) は、
ビス部 (Arizona Department of Health Services/Division of Behavioral Health Services、ADHS/DBHS) と契約して
いる問題行動医療の管理者で、
アリゾナ州の特定地域において問題行動医療サービスを提供しています。
84
Mercy Maricopa Integrated Care
照会とは、主治医があなたを特別な、多くの場合複雑な症状を扱う専門医の元に送ることです。
専門医とは、特別な医療ニーズを扱う医師です。専門医の例としては心臓専門医があります。専門医の診察を受ける
には主治医からの照会が必要です。
産科医療サービス用語の定義
認定看護助産師 (Certified Nurse Midwife、CNM) は、国家認定試験に基づいて米国看護師助産師学会
(American College of Nursing Midwives、ACNM) により認定され、看護州委員会 (State Board of Nursing.) により
アリゾナ州で医療行為を行うことが認可されています。CNMは、妊婦と新生児の個別医療管理を行い、出産前、出産
時、出産後、婦人科、および新生児医療を提供し、医療コンサルタント、共同管理、照会管理、
または照会を行う医療
制度内で活動します。
ハイリスク妊娠とは、出産前または出産後に、母親、胎児、新生児、
または妊娠が予想される者の罹患または死
亡のリスクが高くなる妊娠を指します。ハイリスクは、
アリゾナ州医療保険会社 (Medical Insurance Company of
Arizona、MICA) または米国産婦人科学会 (American College of Obstetricians and Gynecologists、ACOG) の標準
医学リスク評価ツールを使用して判断します。
認定助産師は、
アリゾナ州保健省の免許を受けた個人で、
アリゾナ州改訂法規集 (A.R.S.) 第36編、第6章、第7条およ
びアリゾナ州管理法規 (Arizona Administrative Code) 第9編、第16章に従って産科医療を提供します (この医療提
供者には、
ナース・プラクティショナーとして看護委員会の免許を受けた認定看護師助産師、
アリゾナ州医事委員会
(Arizona Medical Board) の免許を受けた医師助手は含まれません)。
産科医療には、妊娠の確認、出産前医療、分娩サービス、および出産後医療が含まれます。
産科医療コーディネーションは、以下の産科医療関連の活動で構成されます。
リスク評価によるメンバーの医学的ニ
ーズまたは社会的ニーズの判断、
これらニーズに対処するための医療計画の作成、適切なサービス提供者および地
域のリソースのメンバー向け照会のコーディネート、サービス提供の保証のための照会の監視、必要に応じた医療
計画の修正。
プラクティショナーとは、助産術の認定ナースプラクティショナー、医師助手、および他のナースプラクティショナーを
指します。医師助手とナースプラクティショナーについては、それぞれA.R.S.第32編、第25章と第15章で定義されて
います。
この章のポリシー420で言及される通り、医師ま
出産後医療とは、分娩後最長60日間にわたり提供される医療です。
たはプラクティショナーにより提供される場合、分娩後医療には家族計画サービスが含まれます。
受胎前カウンセリングサービスは、
ウェル・ウーマン・ビジットの一環として医学的に必要な場合に提供されますこの
カウンセリングは、妊娠前のリスク要因の早期発見と管理に重点を置き、通常の医療行為だけでなく、(受胎が確認
される前でも) 胎児に影響を及ぼす行動への取り組みが含まれます。受胎前カウンセリングの目的は、妊娠前に女
性の健康を確認することです。受胎前カウンセリングには遺伝子検査は含まれません。
出産前医療とは、妊娠中に提供される医療で、以下の3つの要素で構成されています。
• 早期および継続的リスク評価
• 健康教育と健康促進
• 医療モニタリング、インターベンション、およびフォローアップ
Mercy Maricopa Integrated Care
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注記：
86 Mercy Maricopa Integrated Care

東日本大震災に対するシンガポールの支援

保険制度 の 概要 マリコパ・カウンティ・コミュニティ・カレッジ・ディストリ

ぜひ文房具を！ ご入学・ご卒業のお祝いに

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