『わたしの自由について〜SEALDs 2015〜』上映申込書
年
月
日
●主催団体（請求書の宛名）：
●映画料を銀行からお振込み頂く際の振込元名称（個人でお振込頂く場合は個人名）
●代表者氏名：
●担当者氏名：
〒
●住所：
●TEL：
●FAX：
●メールアドレス：
●HP：
運営人数
自主上映は（初めて/
回目）
今まで上映した作品
●上映日：
年
月
●上映形態：1.
有料上映
／
会場の定員：
2.
無料上映
3.
教材上映
／
□
（一般入場が可能な場合、映画公式ＨＰで告知いたします）
●一般の方の入場：
□
日（
可
）●開始時間：
不可
4.
●上映回数：
回
名●入場料
円
その他（
）
●会場名：
〒
●会場住所：
●会場 TEL：
●会場 FAX：
●使用素材： DVD／ﾌﾞﾙｰﾚｲ
●パンフレット：
一般の方の問い合わせ先
担当者名
TEL
E-mail
（
部
／
不要
）
ホームページ
※弊社の HP と、映画公式サイトで紹介ページで公開します サイトまたは、ブログなど準備できましたらご連絡ください。
●素材送付先住所：
〒
宛名：
TEL：
●到着希望日：
●到着希望時間：
年
午前
月
・
日
（
午後
） ＊必ず事前に映写のチェックをしてください
＊運行状況により多少遅れる場合があります
※素材は、上映の翌日にアップリンクへご送付下さい
（費用はご負担願います）
有限会社アップリンク
〒155－0042 東京都渋谷区宇田川町 37-18 トツネビル４F
TEL. 03-6821-6821 / FAX. 03-3485-8785 / Email.film@uplink.co.jp

資料写真の撮影、掲載について(依頼)

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