店頭試乗申込書㈱ベスパ私は、以下の【個人情報取り扱いに関して】を読み内容に同意し記入いたします。おフリガナ名様前ご住所ご連絡先〒生年西暦 20 月日月年日年男性区分性別女性才月日個人法人 ※マンション・アパート名もご記入ください。－自宅（）携帯 FAX （）会社名（） @ E-mail 排気量車検有効期限年アンケ cc 月小型二輪運転原付(50cc) 小型二輪 AT 限定免＜お持ちの免許を○で囲んでください。＞許ー保メーカー有車車名記入日:20 日ト普通二輪 ※緊急連絡先（）会社（） ※試乗申込の場合は、必ず緊急連絡先をご記入ください。 ① バイクの運転経験無有( ② 当店を何でお知りになりましたかインターネットご紹介( 以前購入したことがあるその他普通二輪大型二輪 AT 限定大型二輪 AT 限定年) 様) 四輪普通免許免許の種類そのㆂ 免許証番号 ※ 試乗申込の場合は、免許証番号をご記入ください。 ※ 20 歳未満の方は、親権者の署名、捺印が必要です親権者印【個人情報の取り扱いに関して】 1 ㈱ベスパ（以下、「当社」という。）は、この「試乗申込書」にご記入いただきましたお客様の個人情報を当社の取り扱う商品、サービスイベント、キャンペーン、試乗会などの情報をお送りするために使用いたします。また、ご試乗されるお客様は、その受付、実施及び緊急時の連絡手段として使用いたします。 2 当社は、お客様の個人情報を、当社の取扱う商品の卸会社である株式会社ピアジオグループジャパンに内容の一部を提供いたします。また、ご試乗されるお客様の個人情報を、当試乗会において万一事故等が発生した場合の処理のため保険会社に提供することがあります。その他の目的では、お客様の同意なしに第三者に開示、提供することはありません。《試乗を希望される方は、注意点をお読みいただき、誓約書に署名をお願いします》【試乗時の注意点】 ≫ ご試乗いただける車両はお客様が所有する運転免許の該当車両に限らせていただきます。なお、運転免許証確認のため、試乗前に免許証を複写させていただきます。お預かりした運転免許証の複製は、試乗後、シュレッダー処理いたします。 ≫ご試乗は、当店で決めさせていただいた試乗ルートのみとさせていただきます。 ≫ご試乗中は、交通ルールを遵守し、安全運転に心がけてください。 ≫ご試乗の際は、ヘルメット、グローブ等、安全装備の確認をさせていただきます。誓約書（親権者同意書）私は、当試乗会参加にあたり、㈱ベスパ（以下「主催者」という）の指示に従うことを誓約いたします。また、参加にあたり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で、私自身が受けた損害について決して主催者ならびに他の参加者に対し、非難、責任の追及、損害賠償の請求をしないことを誓約いたします。また、私の故意または過失により、試乗車や他の者に損害を与えた場合は、その損害を弁償いたします。私は当試乗会において、試乗不適合と判断された場合、試乗を拒否されても依存を申し立てません。上記、試乗時の注意点および誓約条件に同意のうえ申し込みます。西暦 20 参加者名署名年月日 ※20 歳未満の参加者には、親権者の署名、捺印が必要です。親権者印