健康保険組合による健康づくり共同モデル事業協議会

健康保険組合による健康づくり共同モデル事業協議会
特定非営利活動法人
全国訪問健康指導協会
1.背景
保険者機能を推進する会(以下「推進会」という。
)
このような健康保険組合の活動の背景には、健康
は現在、参加健康保険組合数94(被保険者・被扶養
保険組合が保健事業を実施するにあたり、コスト面
者:約560万人)で構成される団体であり、
(1)良
や体制上の問題から、根拠となるデータ(レセプト・
質な医療の確保、(2)保険料の効率的な活用、(3)健
健診データ等)の活用が十分できていないため、効
康づくりの推進、に向けて、2つの委員会(以下の URL
果的な保健事業が確立していないことが挙げられま
参照
す。したがって、根拠となるデータを分析・活用し、
http://www.kino-suishin.org/)と保健事業検
討部会を発足し、様々な研究と具体的対策の実施を行
個人特性に合った多様な保健事業を確立すること
っています。
が、今強く求められています。
2.目的
本調査研究については、医療費が比較的高い九州エ
モデル事業では、医療費等による保健事業評価を
リアにて、推進会に参加している複数健康保険組合の
行うことで、根拠に基づく保健事業を確立し、医療
製造工場等(事業所)の被保険者・被扶養者数を対象
費の適正化、健康サービス産業の雇用創出の実現を
とした疾病管理プログラムを作成し、共同保健事業の
目指します。また、モデル事業実施後には、推進会
実施等による被保険者及び被扶養者の健康増進に寄与
に参加している健康保険組合及び他の健康保険組
するモデル事業の調査研究を実施しました。
合への横展開を図ります。
3.実施概要
(1) モデル事業の概要
モデル事業の概要を図1に示します。
① レセプト・健診データの電子化及びクロス分
析(疾病管理プログラム)
② 1次予防・2次予防(生活習慣病:高血圧・
肥満・高脂血症・糖尿病)の対象者抽出
③ 共同保健事業(集団・個別指導)及び
e-Learning の実施
④ 効果の確認(保健事業の効果測定)及び保健
事業の策定
図1.モデル事業概要図
Ⅲ− 54
(2) 本調査研究内容
①では、保健事業への有効活用かつ医療費適正化
本調査研究では、以下の3つの内容について
検討を行いました。
に効果のある分析手法を、②では、1次予防・2
① レセプトデータと健診データの分析
次予防対象者向けの集団・個別保健指導内容及び
② 保健事業内容の検討
e-Learning コンテンツ内容を、③では、①を実施
③ 紙レセプトと健診データの電子化等につい
する上で必要な、紙データの電子化手法及び管理
方法、e-Learning 環境を検討しました。
ての検討(システム検討)
4.調査研究結果
(1) レセプトデータと健診データの分析
(C)生活習慣病の発症リスク度分析
(A)分析の全体像(図2)
本モデル事業においては、以下の4つの分析手法
生活習慣病にかかる可能性を、過去の病歴、健診
を図2の流れで実施します。
結果、生活習慣等から算出します。解析手法は、
① 疾病分類(ICD-10)
:現状傾向把握
大きく以下の2つに分けられます。
② 発症リスク度分析:保健事業対象者の抽出
① 医学的見地による解析
③ 介入プログラム評価:保健事業効果の確認
疾病との関係が医学的に検証されている健
④ 医療費分解解析:複数傷病名レセプトの診療
診値を活用する場合は、周知のルールに基づ
きリスク度を算出します。
行為疾病別振分け
モデ ル事 業 での
目的
② データ分析による解析(図4)
一次・二次予防の
対象者抽出
現状の把握
介入プログラムの
作成・実施
受診の有無と基本属性、生活習慣、性格等の
効果の確認
関係をモデル化することにより、対象者ごと
分析機能
に傷病発症率を算出し、これをリスク度に変
疾病分類統計
(ICD-10)
発症リスク度分析
介入プログラム評価
換します。
医療費分解解析
結果(レセプトデータなど)
図2.分析の全体像
要因の候補(アンケート、検診値など)
(B)疾病分類統計
あらかじめ決められた分析軸・指標で集計・出力
を行う定型レポートだけではなく、分析者の要望
に応じて、分析軸・指標を動的に切り替えながら、
疾患発症の有無
=
基本属性
×
生活習慣
×
性格特性
年代
食生活
健康への関心
性別
運動習慣
自信
家族
タバコ
検診異常の指摘
職業
酒
専門家への相談
瞬時に集計表を作成する非定型レポート機能(図
3)を実現します。多様な観点から集計すること
人数
120
20代
180
30代
200
・ ・ ・
・・・
クロス集計(年代×性別)
男性
分析軸
指標
女性
10代
50
70
20代
80
100
30代
90
110
・ ・ ・
・・・
・・・
分析軸を対話的に切
り替えられるので、複
数の分析軸による集
計結果をすぐに確認
できる。
多次元データ分析
分析軸の例
性別
年代
時
年度
月
間:
指標の例
医療費
分析軸
居住地
分析軸
被保険者属性:
入院
合併症
注射
経口剤
医
療
費
指標
点数
患者数
糖尿病
高脂血症
高血圧
高尿酸血症
グラフ化
図3.非定型レポート(イメージ)
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図4.多変量解析によるモデル化
・・
年代
10代
・・
単純集計(年代別)
通常の集計表
・・
で問題点の把握が容易になります。
(D)介入プログラムの評価
継続的に保健事業を行うためには、
定期的に保健
事業を評価し、必要に応じて保健事業の見直しを
行います。しかし、保健事業による効果は短期的
にはなかなか現れにくいので、短期評価、中期評
価、長期評価で、それぞれ評価する指標や観点を
変え、保健事業の評価を行います。
(図5)
短期評価
中期評価
行動評価
医学的評価
長期評価
ビジネスモデル評価
図7.保健事業の全体像
行動変容評価
行動変容評価
(B)プログラムの内容と流れ
満足度、QOL評価
満足度、QOL評価
① 1次予防プログラム
検診値改善度評価
検診値改善度評価
内容:e-Learning 講座もしくは集団指導コース
重症度評価
重症度評価
医療費評価
医療費評価
より対象者が自由選択
図5.評価の観点
期間:5時間(2講座+2集団コース)
(E)医療費分解解析
評価指標:e-Learning 受講率、集団指導参加率、
厳密に傷病名別に分析を行うには、診療行為の傷病
プログラムに対するアンケート
名への対応付けが必要です。(図6)その課題を解決
② 1.5∼2次予防プログラム(図8)
するために、以下の2つの方法を用いて解析します。
内容:看護師・保健師による個別モニタリング
① 単純数え上げ法
のもと e-Learning、集団指導コースを併用
② ベイズ調整法
期間:6ヶ月間
評価指標:健診値改善度、生活習慣改善度、プ
ログラム順守度、プログラムに対するアンケー
ト
図6.診療行為の傷病への対応づけイメージ
(2) 保健事業内容についての検討結果
(A)保健事業の全体像
(1)(C)で算出した生活習慣病発症リスク度よ
り、対象となるプログラムを決定します。リスク度
の低い対象者には、集団指導や e-Learning を中心
とする「1次予防プログラム」を、リスク度の高い
対象者には、看護師・保健師による個別指導を主軸
とし、個人に合った集団指導や e-Learning を活用
する「1.5∼2次予防プログラム」を実施します。
(図7)
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図8.1.5∼2次予防プログラムの流れ
(C)コース体系図
(3)システム検討結果
(A)システム全体像(図11)
本プログラムで使用するコースを図9に示しま
す。
本モデル事業においては、以下の4つのシステ
看護師・保健師による個別指導は、疾病別に4コ
ムにより実現します。
ース、e-Learning では、生活習慣病全般に関す
① レセプト電子化システム
る講座と疾病に特化した講座を設置します。
② レセプト分析・統計システム
また、集団指導では、生活習慣病のリスク要因と
③ 保健事業システム(保健事業支援システム)
言われている、食生活、運動、たばこ、酒、スト
④ 保健事業システム(e-Learning システム)
レスそれぞれについて、コースを設置します。
図11.システム全体像
(B)レセプト電子化システム
図9.コース体系図
本システムに求められる主な要件としては次の
(D)プログラム実施(例)
ようなものが挙げられる。
肥満症に罹患していて、リスク度が非常に高い場合
① スキャニングして作成されたレセプトイメ
のプログラム例を図10に示します。初回個別面談
ージデータについて、画像の歪みを補正で
で、看護師・保健師が個人特性を十分把握し、個人
きる。
に最適なコースを選択します。
② レセプトイメージの解像度補正ができる。
① 個別指導:肥満コース選択
③ レセプトイメージデータから文字認識処理
② e-Learning:肥満講座選択
によりレセプトテキストデータを作成でき
③ 集団指導:居酒屋コース選択
る。
④ レセプトテキストデータをコード変換処理
(個人特性:お酒を飲む機会が非常に多い)
により、傷病名は ICD-10コードへ、摘要
欄内の各項目についてはレセプト電算処理
コードにそれぞれ紐付けできる。
⑤ 文字認識処理またはコード変換処理にてエ
ラーとなった項目については補正入力によ
る修正ができる。
図10.プログラム実施例(高リスクの場合)
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(C)レセプト分析・統計システム
③ 被保険者や被扶養者へコーディネートした保
本システムに求められる主な要件としては次のよ
健事業サービスの内容や訪問指導の実績等を
うなものが挙げられる。
登録・参照できる。
④ 健康保険組合が保健事業コンサルティングや
① ICD-10の傷病名分類でデータ分析ができ
保健事業実施団体と結んだ、サービス提携内
る。
容を登録・参照できる。
② 傷病名単位で医療費の計算ができる。
(E)e-Learning システム
③ レセプトデータ、健診データ、アンケートデ
ータの関連性を分析できる。
本システムに求められる主な要件としては次のよ
④ 傷病重症度による医療費分析ができる。
うなものが挙げられる。
⑤ 単純集計から多変量解析まで、分析者のスキ
① 被保険者や被扶養者(以下「受講者」という。
)
ルに合った分析ができる。
の学習状況が管理できる
⑥ 集計表の分析軸・分析指標を画面上で動的に
② 本システム利用環境についての制限を可能な
切り替えられる多次元データ分析ができる。
限り少なくする。
⑦ スケジュール機能、バッチ処理機能により、
③ 受講者の罹患状況等に対応した教材を、シス
分析レポートの作成を定型化できる。
テム側にて自動選択し提供する。
④ 受講者が理解しやすいようにテキストだけで
(D)保健事業支援システム
本システムに求められる主な要件としては次の
はなく、画像や、可能であれば動画や音声も
ようなものが挙げられる。
まじえたコンテンツを提供する。
⑤ 受講者の理解をより深められるように、単元
① 保健事業サービスの申込みをオンラインで
ごとにトライアル(小テスト)を設ける等の
登録できる。
教材構成を採用する。
② 保健事業サービスを実施する被保険者や被
扶養者の情報を、登録・参照できる。
5.今後の課題と展望
今後、本モデル事業を実施するにあたり、健康保
(1) 保健事業コンサルティング及び保健事業
険組合、事業主及び産業医との協力関係の構築が重
要であります。しかし、企業文化等の違いにより、
サービスの職務を担う人材育成
(2) 各健康保険組合における事業主・産業医
様々な協力体制が存在することが想定されるため、
との協力体制の構築と役割分担
各健康保険組合の事情に応じて、柔軟に対応できる
また、(2)については、本モデル事業を通じて
保健事業を実施する必要があります。そのような保
本来あるべき健康保険組合、事業主及び産業医と
健事業を実施するためには、以下の2点の課題があ
の協力関係を試行錯誤しながら構築していきま
ります。
す。今後、これらの課題への対応策については、
本コンソーシアムで継続的に検討を行っていき
ます。
当事業に関するコンソーシアムの連絡窓口
特定非営利活動法人
理事長
武田
全国訪問健康指導協会
節夫
Tel:03-5282-3781
FAX:03-3133-3785
e-mail:info@sido-kyokai.org
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