交通事故受付カード 記入日 年 月 日 個人情報の利用に 関する通知に 同意する 弁護士法人 アディーレ法律事務所 TEL 0120-250-742 / 03-5950-1817 FAX 0120-096-783 / 03-5950-0829 ※太枠内に分かる範囲でもれなくご記入ください。 同意しない フリガナ ( 大 / 昭 / 平 / 年 ) 生年月日 氏名 男・女 西暦 年 月 日 （ 歳） 自宅電話 ： あり ・ なし 電話番号 （ ） 留守電機能 ： あり ・ なし (かける際)事務所名 ： OK ・ ＮＧ (留守電メッセージを残す際) 事務所名 ： OK ・ NG ＦＡＸ ： あり ・ なし FAX番号 （ ） (FAXへ送信する際) 事務所名 ： OK ・ NG 連絡先 携帯電話 ： あり ・ なし 携帯番号 （ ） (かける際)事務所名 ： OK ・ ＮＧ PCメールアドレス ： あり ・ なし E-mail (PC) 携帯メールアドレス ： あり ・ なし E-mail (携帯) フリガナ 〒 マンション名・アパート名までご記入下さい。 - 現住所 □一人暮らし 都 道 市・区 府 県 □同居人有り □ 現住所と同じ ※書類送付先が現住所と同じ場合は『現住所と同じ』にチェックをしてください。 フリガナ 書類 送付先 〒 マンション名・アパート名までご記入下さい。 - □一人暮らし 都 道 市・区 府 県 □同居人有り 弁護士費 加入している保険に弁護士費用特約をつけている ・ 弁護士費用特約をつけていない / 保険に加入していない 用 ※ご注意：保険料の滞納があると，ご使用になれない場合もございます。 特約 アンケートにお答え下さい。 当事務所をどのようにしてお知りになりましたか？ □検索サイト Yahoo ・ Google ・ 携帯（ au ・ docomo ・ softbank ) ・ その他（ ） □TV/ラジオ （ ） □ フリーペーパー（ ） □NTT電話帳 （ ） □新聞 （ ） □書籍 （ □電車・バス広告 （ ） □雑誌 （ ） □紹介 （ □メルマガ （ ） □ポスティング （ ） □タクシー広告 （ □ブログ （ ） □店頭設置チラシ （ ） □その他 （ ） ） ） ） 事 故 発 生 状 況 報 告 書 （注） ①該当文字を○で囲み，必要事項は記入して下さい。(甲・乙の区別は交通事故証明書の表記にしたがって下さい。） ②ご記入頂いた個人情報は，事故内容の確認と損害賠償請求にのみ利用させて頂きます。 ③自賠責保険へ請求する場合、この報告書は自賠責損害調査事務所に送付されます。また、保険金（損害賠償額）支払手続上 必要と認められる場合には、事故の相手方に送付することがあります。 事 故 日 年 月 日 事故場所 甲の氏名 速 度 道路状況 （一般・高速）道路 運転・同乗 乙の氏名 乙 の 状 況 歩行・その他（ ） 甲車 km/h （制限速度 km/h）、乙車 km/h （制限速度 km/h） 見通し 信号または標識 良い 悪い 信号 有 無 道 路 幅 甲車側（ ）ｍ、 乙車側（ ）ｍ 一時停止標識 有 無 その他標識 （ ） 甲車 乙車 事 故 現 場 に お け る 状 況 を 図 示 し て く だ さ い 進行方向 衝突地点 信号 一時停止 一方通行 。 人間 自転車 バイク 上 記 図 の 説 明 別紙交通事故証明書に補足して，上記のとおり報告致します。 書類作成日 報告者 平成 年 月 日 甲との関係（ ） 乙との関係（ ） 氏 名 個 人 情 報 の 利 用 に 関 す る 通 知 アディーレ法律事務所，並びに所属する弁護士，司法書士は「個人情報保護方針」に従 い，依頼者ご本人の個人情報を次のとおり取り扱います。 お読みいただき，同意していただいた上でご依頼ください。 別紙，該当する「受付カード」の，個人情報の利用に関する同意欄に，同意する又は同 意しないと記入願います。 １ 個人情報の利用目的 ご本人の個人情報は，ご本人が依頼される次に該当する事項の目的で取得し，利用さ せていただき，目的の範囲を超えて利用することはありません。 ⑴ 法律相談業務の遂行 ⑵ 受任事件における訴訟，交渉，その他事件に関連する法律事務の遂行 ⑶ 顧問業務の遂行 この目的を達成するために，特定の機微な個人情報を取得し，利用及び提供させてい ただきます。 ２ 個人情報の第三者提供 ご本人の個人情報は，裁判所又は当該相手方に提供させていただきます。 次のいずれかを除き，あらかじめご本人の同意を得ることなく第三者に提供いたしま せん。 ⑴ 法令に基づく場合 ⑵ 人の生命，身体又は財産の保護のために必要がある場合であって，ご本人の同意 を得ることが困難であるとき ⑶ 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であっ て，ご本人の同意を得ることが困難であるとき ⑷ 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂 行することに対して協力する必要がある場合であって，ご本人の同意を得ることに よって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき ３ 個人情報の委託 ご本人の個人情報を委託する場合は，個人情報に関する秘密保持を締結した委託先に 委託しています。 ４ 個人情報の開示・訂正等 ご本人からの利用目的の通知，個人情報の開示，内容の訂正，追加又は削除，利用の 停止，消去及び第三者への提供の停止を希望される場合は，下記の窓口にて承っており ます。 ５ 個人情報を与えることの任意性 ご本人のご判断により個人情報の提供を拒否することができますが，その場合，１項 の利用目的を達成できない場合があります。 弁護士法人 アディーレ法律事務所 責任者 個人情報保護管理者 個人情報に関する相談窓口 MAIL：privacy@adire.jp TEL：03-5950-0268 FAX：03-5950-0269（個人情報に関する相談のみの窓口） ※無料法律相談ご希望の方は別途案内しております番号へお願いします。 郵送：〒170-6033 東京都豊島区東池袋3-1-1 サンシャイン60
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