欧州医療情報システム調査団参加の御案内

欧州医療情報システム調査団
―病院の製品識別、事業所・場所識別、トレーサビリティ管理を視察―
参加の御案内
第2版
視察企画：一般財団法人流通システム開発センター
旅行企画・実施：名鉄観光サービス株式会社銀座支店
調査目的
流通システム開発センターは、医療分野での情報化による患者安全や医療の質の向上上につながる医療トレーサビリティ実現のために、
製品識別コード、事業所・場所識別番号、電子データ交換の標準化と利用推進を行っています。
このたび、欧州医療情報システム調査団を企画しました。アンダルシア州政府(セビリヤ)では、州政府が地域内病院のために、医薬品や医
療機器・材料の国際標準 GTIN を利用して共同購買を実施し、州政府運営の集中型物流センターが病院に分割納品を展開しています。また、
住民の健康保険証を IC カード化し、IC カードは州内の病院情報とネットワーク化され、病院外来、定期診断、病診間のデータ連係、治療、手
術、投薬などの業務に応用しています。国内で議論されているマイナンバーの医療分野の未来形が、既にスペインで運営されています。さら
に州政府は高齢者介護や緊急医療のために、ヨーロッパで最大規模の「テレケア・サービスセンター」を設立し、24 時間、365 日業務提供して
います。ベルギーの病院施設では、GS1 標準仕様の二次元データマトリックスシンボルが処方単位に表示され、患者別・薬剤別の使用実績管
理が行われ、オランダの病院施設では、在庫管理のために、国際標準の場所識別番号が設定され、製品識別のためのバーコード表示と併せ、
院内物流に有機的に利用されています。
医療機関および他施設での利用動向や業務システムの調査ヒアリングは、国内業界の標準化共通化のための基本情報となります。業界
の皆様、関係する皆様の積極的な御参加を期待申し上げます。
調査期間
平成 27 年 9 月 5 日(土) ～ 9 月 13 日(日)
視察予定先
・スペイン・アンダルシア州政府公共ヘルスサービス部門(セビリヤ)
・アンダルシア州政府集中型物流センター(セビリヤ)
・アンダルシア州政府テレケア・サービスセンター(マラガまたはセビリヤ)
・ルーベン大学病院(ベルギー・ルーベン)
・ベルンホーベン総合病院(オランダ・ウーデン)
旅行代金
訪問時
逐次通訳
エコノミークラス(お一人様部屋) ￥578,050.ビジネスクラス(お一人様部屋) ￥1,005,710.-
最少催行人数
10 名様
※最少催行 10 名に達しない場合は、新たな旅行代金・旅行条件を再設定し実施いたします。
添乗員・通訳
現地係員がご案内し、また通訳者が同行いたします。
参加条件
医療機関・医薬品メーカー・医療機器メーカー・業界団体事務局・医療システムベンダー
お申込み締切日
平成 27 年 7 月 21 日（火）
視察先内容についての御問合せ：
旅行手配・参加申込についての御問合せ：
一般財団法人流通システム開発センター
名鉄観光サービス株式会社
ソリューション 1 部植村・渡辺・黒澤
銀座支店
電話： 03-5414-8535
電話： 03-3572-0513
電子メール： kurosawa@dsri.jp
電子メール： motoaki.inokoshi@mwt.co.jp
担当：猪越元明
■ 費用明細
旅行代金に含まれるもの
１）航空運賃：日程表記載の航空運賃（エコノミークラスまたはビジネスクラス）、成田空港施設使用料・
現地空港税・燃油サーチャージ・旅客保安サービス料
２）宿泊費用： 1 人 1 部屋・日程表記載通りのホテルまたは同等クラス以上のホテル
３）各施設入場料
４）食
事：朝食７回・昼食０回・夕食０回の食事代金（機内食除く）
５）陸
上
費：公式日程、視察、観光時の専用車、訪問時の通訳
６）そ
の
他：団体旅行中のチップ
旅行代金に含まれないもの
１）渡航手続き手数料：５，４００円
２）超過手荷物料金：各種運送機関で定めた重量・容量・個数を超える場合、当日各運輸機関より申し受けます
３）個人的費用：土産代・飲食費・電話代など個人的費用
４）任意海外旅行保険料：ご希望の方は名鉄観光サービス㈱にて承ります
５）成田空港までの国内移動：手配をご希望の方は名鉄観光サービス㈱にて承ります
■ 日程表
日数
月日
1
9月5日
（土）
都市名
成田発
欧州各地着
欧州各地発
マドリッド着
現地時間
交通機関
午前
夕刻
夜
夜
航空機
航空機
専用バス
9月6日
（日）
マドリット発
セビリヤ着
3
9月7日
（月）
セビリヤ滞在
専用バス
(通訳付)
4
9月8日
（火）
セビリヤ滞在
専用バス
(通訳付)
5
9月9日
（水）
セビリヤ発
欧州各地経由
ﾃﾞｭッｾﾙﾄﾞﾙﾌ着
↓
アントワープ
午後
夕刻
新幹線(AVE)
専用バス
2
午前
午後
専用バス
航空機
航空機
専用バス
(200KM)
(2H20M)
摘
要
午前：航空機にて欧州各地経由してマドリッドへ
専用バスにてホテルへ。
（マドリッド・NH マドリッドベンダスクラス泊）
午前：フリータイム
午後：新幹線（AVE）にてセビリヤへ
着後、ホテル
（セビリヤ・メリアレブレロスクラス泊）
★アンダルシア州政府公共ヘルスサービス訪問予定
〇州政府による購買・物流システム
〇集中型物流センター見学
〇住民健康保険証(IC カード)の運用システム見学
（セビリヤ・メリアレブレロスクラス泊）
★州政府運営のテレケア・サービスセンター(セビリアまた
はマラガ) 訪問予定
〇高齢者介護や緊急医療のための欧州で最大規模の 24 時間
365 日サービスセンター見学
（セビリヤア・メリアレブレロスクラス泊）
午前：空港へ
空路、欧州各地経由してデュッセルドルフへ
着後、アントワープへ
（アントワープ・デカイザークラス泊）
6
9 月 10 日
（木）
アントワープ
↓
ルーベン
↓
専用バス
(60KM/1H)
(通訳付)
専用バス
(190KM)
(2H15M)
アイントホーフェン
アイントホーフェン
7
9 月 11 日
（金）
専用バス
(80KM)
(1H15M)
(通訳付)
↓
ウーデン
↓
アイントホーフェン
★ベルギールーベン大学病院訪問予定
〇ベッドサイドのバーコードスキャニング。
〇処方単位に GS1 データマトリックスを表示し、患者への
明細投与記録を管理
終了後、専用バスでアイントホーフェンへ移動
（アイントホーフェン・ハンプシャークラス泊）
★オランダベルンホーベン総合病院(ウーデン) 訪問予定
〇院内在庫と物流管理に GTIN と場所識別番号 GLN を活用
〇手術管理に製品 GTIN、場所識別番号 GLN、医療スタッフ
識別番号 GSRN を有機的に利用している
(アイントホーフェン・ハンプシャークラス泊）
アイントホ－フェン
発
8
9
9 月 12 日
（土）
9 月 13 日
（日）
デュッセルドルフ発
欧州各地着
欧州各地発
午前～午後
成田着
午前～午後
専用バス
(120KM)
(1H20M)
航空機
午前：デュッセルドルフへ
その後、欧州各地を経由して、空路、帰国の途へ
航空機
着後、解散
※現地視察先の事情により日程及び訪問先が変更になる可能性がございます。
※交通機関ならびに時刻は変更になる場合もございます。
お疲れ様でした
■ 視察予定先の概要
スペイン・アンダルシア州政府公共ヘルスサービス(セビリヤ)
アンダルシア州政府公共ヘルスサービスは、スペイン国家公共医療サービスの一部であり、州内での健康ケア、高品質の公衆衛生サービ
スの提供、アクセス容易性の保証（患者利用者の機会平等と満足感）を最大の使命として設立された機関である。アンダルシア州には 29 の公
共病院、1，514 ヶ所のヘルスケア・センター、9 ヶ所の管理センターがあり、約 85,000 名が医療業務に従事している。州政府は①域内の病院購
買における物流のプラットフォーム化 ②共同購買システムの効率化 ③専門家チームの投入 ④情報システムの開発・導入（名称：SIGLO プ
ロジェクト）の 4 つのプロジェクトを進行中。その中の SIGLO システム（GS1 標準システムを採用しての医療トレーサビリティ、安全システム、
電子データ交換）について視察予定。
アンダルシア州
州都：セビリヤ
面積：87.597 Km2
人口：約 806 万人
アンダルシア州政府集中型物流センター(セビリヤ)
物流センタープロジェクトは 2005 年からスタートし、現在までに域内で共同購買する医療機器、インプラント機器、医薬品などの製品情報の
入力項目の検討、製品情報データベースの構築、バーシンボルのデータ項目と登録データベースの内容の一致検証などを行った。製品情報
は約 40 万アイテム。納入メーカーには製品への GS1 バーコード表示とデータベース登録を要請し、メーカーと卸売業者には事業所・場所識別
番号 GLN の登録を依頼し、GLN でのサプライヤ認証を実施している。また、EDI の仕組みでは、納品データに対して受領確認データを納入メ
ーカーに返信している。このプロジェクトによって、過去に 68 種類あった独自システムが 1 つに統合できたとの事である。
アンダルシア州政府テレケア・サービスセンター(マラガまたはセビリヤ)
セビリアまたはマラガにある、欧州で最大規模の 24 時間 365 日対応の高齢者介護・緊急医療センターを見学予定。
ルーベン大学病院(ベルギー・ルーベン)
ルーベン大学病院はブリュッセル東部に位置する大学病院。ガストホイスベルグ、ルーベック、ペレンベルグ、シントピーター、シントラファエ
ルの 5 つのキャンパスで構成され、ベッド数 1,995 床、従業員数約 8,800 人を有する。高品質な患者ケアと患者の安全性で知られる病院。処方
単位に GS1 データマトリックスを表示し、患者への明細投与記録を管理している。またベッドサイドのバーコードスキャニングを視察予定。
ベルンホーベン総合病院(オランダ・ウーデン)
ベルンホーベン総合病院はオランダ南東部のウーデン市に位置する総合病院で 2000 年に 2 つの病院の統合により誕生。2013 年に現在の
近代的な新建屋をオープンした(敷地面積 55,000 ㎡)。ベッド数 380 床、手術室 9 室。院内在庫と物流管理に製品識別コード GTIN と場所識別
番号である GLN を活用している。手術管理でも製品識別 GTIN、場所識別番号 GLN を利用、また医療スタッフの識別番号 GSRN も活用してお
り、これらの業務システムを視察予定。
旅行条件
本旅行条件書は、旅行業法第 12 条の４に定める取引条件説明書面及び同法第 12 条の５に定める契約書面の一部となります。この条件に定めの
ない事項は、当社旅行業約款（募集型企画旅行契約の部）によります。当社旅行業約款をご希望の方は係員にご請求ください。
この旅行は名鉄観光サービス株式会社（以下「当社」といいます。
）
が企画・実施する旅行であり、この旅行に参加されるお客様は当
社と募集型企画旅行契約（以下「旅行契約」といいます。
）を締結
することになります。旅行契約の内容、条件は、当パンフレット
日から起算してさかのぼって４０日目にあた
る日以降３１日目にあたる日まで
旅行開始日の前日から起算してさかのぼって
３０日目にあたる日以降３日目にあたる日ま
で
の記載内容、本旅行条件書、確定書面（最終日程表）ならびに当
旅行開始日の前々日から当日まで
社旅行業約款（募集型企画旅行契約の部）によります。
旅行開始後または無連絡不参加の場合
１、お申込み方法・条件と旅行契約の成立
(1) 当社は、参加しようとする複数のお客様が責任ある代表者を定
めた場合、契約の締結・解除等に関する一切の代理権を当該代表
者が有しているものとみなし、その団体に係る旅行業務に関する
取引は、当該代表者との間で行います。(2) 所定の申込書の提出
とお１人様につき下記の申込金を添えてお申込みください。申込
金は、
「旅行代金」
「取消料」
「違約料」のそれぞれ一部又は全部と
して取り扱います。また、当社は電話、郵便及びファクシミリ、
Ｅメールその他の方法による旅行契約の予約を受付けます。この
場合、予約の時点では旅行契約は成立しておらず、当社が予約を
承諾する旨を通知した日の翌日から起算して３日以内に所定の申
込書と申込金を提出していただきます。(3) 旅行契約は、当社が
契約を承諾し、申込金を受領した時に成立するものとします。
(4) 20 才未満の方は親権者の同意書が必要です。15 才未満の方は同
伴者の参加を条件とすることがあります。
旅行代金は、旅行開始日の前日から起算してさかのぼって 21 日
目にあたる日より前にお支払いいただきます。
旅行代金の
５０％
旅行代金の
１００％
◆「ピーク時」：12月20日から1月7日まで、4月27日から5月6日まで、および7月20日から8月31日まで。◆
お客様のご都合で旅行開始日あるいはコースを変更される場合、また、申込人数から一部の人数を取消される場合も、
上記取消料の対象となります。
(2) 申込人数が最少催行人員に満たないときは、旅行の実施を中止
します。この場合、ピーク時に旅行を開始するものにあっては、
旅行開始日の前日から起算してさかのぼって33日前にあたる日よ
り前までに、またピーク時以外に旅行を開始するものにあっては、
旅行開始日の前日から起算してさかのぼって23日目にあたる日よ
り前までに旅行を中止する旨を通知します。
９、旅程管理及び添乗員等の業務
(1) 添乗員の同行の有無は契約書面に明示します。(2) 添乗員が同
行するコースにあっては添乗員が、また添乗員が同行しない旅行に
あっては現地係員が、旅程管理業務その他当社が必要と認める業務
を行います。
(1) 当社は、当社または手配代行者の故意または過失によりお客様
に損害を与えたときは、その損害を賠償します。ただし、手荷物の
損害については、
21 日以内に当社に対して通知があった場合に限り、
３、渡航手続
現在お持ちの旅券が今回の旅行に有効かどうかの確認、旅券・
査証取得等はお客様の責任で行なってください。
（日本国籍以外の
方は、自国あるいは渡航先国の領事館等にご自身でお問い合わせ
ください。
）
お１人様 15 万円を限度として賠償します。（当社に故意又は重大な
過失がある場合を除きます。）(2) お客様が、次のような当社の関
与し得ない事由により損害を被られたときは、当社は責任を負いま
せん。①天災地変、戦乱、暴動、テロ、官公署の命令等またはこれ
らによる日程の変更や旅行の中止 ②運送・宿泊機関等のサービス提
４、海外危険情報・保険衛生情報
渡航先の「海外危険情報」は、外務省海外安全ホームページ：
http://www.anzen.mofa.go.jp/で、また衛生状況については、厚
生労働省検疫所海外渡航者のための感染症情報：
http://www.forth.go.jp/でご確認ください。
供の中止等またはこれらによる日程の変更や旅行の中止 ③自由行
動中の事故 ④食中毒 ⑤盗難 ⑥運送機関の遅延、不通、スケジュー
ル変更、経路変更またはこれらによる日程の変更や目的地滞在時間
の短縮
１１、旅程保証
５、旅行代金に含まれるもの
(1) 当社は契約書面および確定書面に記載した契約内容のうち、次
旅行日程に明示された以下のものが含まれます。
(1) 航空機、船舶、鉄道など利用運送機関の運賃・料金〔運送機関
の課す付加運賃･料金（燃油サーチャージなど）も含まれます。
〕宿
泊料金および税･サービス料金 (3) 食事料金および観光料金（バス
等の料金、ガイドﾞ料金、入場料金等）(4) 手荷物運搬料金(5) 団体
行動中のチップ(6) 添乗員同行コースの添乗員同行費用＊上記諸
費用は、お客様のご都合により一部利用されなくても払戻しはいた
しません。
のような重要な変更が生じた場合は、旅行代金に 1～5％の所定の率
を乗じた額の変更補償金を支払います。ただし、1 旅行契約につき合
計 15%を上限とし、
また補償金の額が 1,000 円未満のときはお支払い
いたしません。
①旅行開始日または旅行終了日 ②入場する観光地または観光施設、
レストラン、その他の旅行目的地 ③運送機関の等級または設備のよ
り低い料金のものへの変更 ④運送機関の種類または会社名 ⑤本邦
内の出発空港または帰着空港の異なる便への変更 ⑥直行便から乗
６、旅行代金に含まれないもの
第５項に記載したもの以外は旅行代金に含まれません。その一部を
例示します。
11) 超過手荷物料金・一部航空会社の受託手荷物運搬料金 (2) クリ
ーニング代、電話料、ホテルの従業員等に対するチップ、その他追
加飲食費等個人的性質の諸費用 (3) 渡航手続諸経費（旅券・査証の
取得費用および渡航手続料金等） (4) 各国空港税・出国税およびこ
れに類する諸税 (5) ご自宅と集合･解散地間の交通費や宿泊費等
(6) 一人部屋追加代金 (7) オプショナルツアーの代金、等
７、旅行内容・旅行代金の変更
当社は、天災地変、戦乱、暴動、官公署の命令、運送・宿泊機関
等の旅行サービス提供の中止、当初の運行計画によらない運送サー
ビスの提供その他当社の関与し得ない事由が生じた場合においてや
むを得ないときは、旅行内容・旅行代金を変更することがあります。
(2) お申込みいただいた人数の一部を取消される場合は契約条件の
変更となります。実際にご参加いただくお客様の旅行代金が変更と
なる場合がありますのであらかじめご了承ください。
継便または経由便への変更 ⑦宿泊機関の種類または名称 ⑧宿泊機
関の客室の種類、設備、景観その他の客室の条件 ⑨前各号に掲げる
変更のうちツアータイトル中に記載があった事項
(2) ただし、次の場合は、当社は変更補償金を支払いません。
①次に掲げる事由による変更の場合（但し、サービス提供機関の
予約超過による変更の場合を除きます。
）
ア．旅行日程に支障をもたらす悪天候、天災地変イ．戦乱ウ．
暴動エ．官公署の命令オ．欠航、不通、休業等運送・宿泊
機関等のサービス提供の中止カ．遅延、運送スケジュールの
変更等当初の運行計画によらない運送サービスの提供キ．旅
行参加者の生命または身体の安全確保のために必要な措置
②契約書面･確定書面に記載した旅行サービスの提供を受ける順
序が変更になった場合でも、旅行中に当該旅行サービスの提供
を受けることができた場合。
(3) 当社は、お客様の同意を得て、金銭による変更補償金の支払い
に替え、これと同等またはそれ以上の価値のある物品ま
たは旅行サービスの提供をもって補償を行うことがあります。
８、旅行契約の解除
(1) お客様は、次の取消料をお支払いいただくことにより、いつで
も旅行契約を解除することができます。なお、旅行契約の解除期
日とは、当社の営業日・営業時間内に解除する旨をお申し出いた
だいた時を基準とします。
【本邦出国時または帰国時に航空機を利用するコース並びに本邦外
を出発地及び到着地とするコース】
取消料
旅行代金の
報を活用し、お客様の権利・義務その他旅行契約の内容について理
解に努めなければなりません。(3) 旅行開始後に、パンフレット等
旅行代金の
２０％
１０、当社の責任および免責事項
２、旅行代金のお支払い
旅行契約の解除期日
旅行開始日がピーク時のとき、旅行開始日の前
１０％
（H24.5 版）
１２、特別補償
当社は、特別補償規程の定めるところにより、お客様が旅行中
にその身体または荷物に被られた一定の損害について、補償金お
よび見舞金を支払います。
１３、お客様の責任
(1) お客様の故意または過失、法令違反、当社の旅行業約款の規定
を守らなかったことにより当社が損害を受けた場合は、お客様から
損害の賠償を申し受けます。(2) お客様は、当社から提供される情
に記載された内容と実際のサービス内容が異なると認識した場合、
旅行中に事故などが発生した場合は、旅行地において速やかに当社、
手配代行者または旅行サービス提供機関にお申し出ください。
１４、個人情報の取扱い
(1) 当社は、旅行のお申込みにあたってお預かりするお客様の個人
情報につきまして、お客様との連絡、お申込み頂いた旅行の手配と
旅行サービスの提供、当社の旅行契約上の責任や事故時の費用等を
担保する保険手続のために利用させて頂くほか、お客様への商品や
キャンペーンのご案内、ご意見・ご感想等のアンケートのお願いな
どのために利用させて頂きます。 (2) 当社は、前項の利用目的の範
囲内で、個人情報の取扱いについて当社と契約を締結している運
送・宿泊機関および保険会社等に対し、お客様の氏名、年令､性別、
住所、電話番号、国籍等の個人情報を、予め電子的方法で送信する
等の方法により提供させて頂くことがあります。 (3) また、旅行先
でのお買い物等の便宜を図るため、お客様の氏名、パスポート番号
及び帰路航空便名等を、個人情報の取扱いについて当社と契約を締
結している免税店などの土産物店に対し、予め電子的方法で送信す
る等の方法により提供することがあります。 (4) このほか、当社が
データ処理や案内業務を委託している業者にお客様の個人情報を委
託することがあります。 (5) 申込書、参加者名簿、お伺い書等の記
載内容に誤りがあった場合、旅行の手配やサービスの提供等に支障
を来たす恐れがありますので、正確な記入をお願いします。 (6) 個
人情報の利用目的の通知、個人情報の開示、個人情報の訂正・追加・
削除、個人情報の利用の停止、個人情報の消去または第三者への提
供の停止等をご希望の場合は、本旅行条件説明書に記載しておりま
す取扱事業所へお申出下さい。なお、個人情報管理責任者は当社コ
ンプライアンス室長となります。
１５、お客様の交替
お客様は、当社の承諾を得て、契約上の地位を別の方に譲り渡す
ことができます。
この際、
交替に要する手数料としてお 1 人様 10,500
円をいただきます。また、既に航空券を発券している場合は、別途
発行替えに関わる費用（旅行地・航空会社により異なります。
）を申
し受けます。なお、発行替えに伴い航空運賃に差額が生じるときは、
併せてその差額もお客様の負担とします。
１６、その他
(1) 当社はいかなる場合も旅行の再実施はいたしません。
(2)お申込みの際は、ご旅行に使用するパスポートに記載されている
とおりのローマ字綴りで正確に氏名を記入してください。お客様の
氏名及び性別の訂正、大人・こども・幼児の年齢区分の訂正、その
他お客様の都合による変更が発生した場合は、航空券の発行替え、
関係する機関への氏名訂正などが必要になります。この場合、当社
は、第 15 項のお客様の交替手数料に準じた手数料をいただきます。
なお、既に航空券を発券している場合には、別途発行替えに関わる
費用（旅行地・航空会社により異なります。
）を申し受けるほか、発
行替えに伴い航空運賃に差額が生じるときは、併せてその差額もお
客様の負担とします。また、運送・宿泊機関の事情により氏名の訂
正が認められないときは、旅行契約を解除いただく場合もあります。
この場合には、第 8 項 (1)の当社所定の取消料をいただきます。
(3) お客様の便宜をはかるため土産物店にご案内することがありま
すが、お買物に際しましては、お客様の責任でご購入ください。
(4) 当社はお客様が暴力団、暴力団員、暴力団関係者、その他反社
会的勢力であると判明したときは、お申込をお断りする、あるいは
旅行契約を解除することがあります。(5) この旅行条件・旅行代金
の基準日は H27 年 6 月 1 日現在です。
Ｚ
【旅行企画・実施】観光庁長官登録旅行業第 55 号
名鉄観光サービス株式会社
東京都中央区銀座７－８－２銀座御幸ビル８階
電話番号 03-3572-0513
ＦＡＸ番号 03-3571-7447
営業日土日･祝祭日は休業営業時間 9:00～18:00
一般社団法人日本旅行業協会正会員ボンド保証会員
総合旅行業務取扱管理者：猪越元明
【送付先】
FAX: 03-357１-7447
TEL: 03-3572-0513
電子メール： motoaki.inokoshi@mwt.co.jp 名鉄観光サービス㈱銀座支店担当：猪越元明
欧州医療情報システム調査団
参加申込書（渡航手続資料書）
記入日：
年
月
日
旅行手配のために必要な範囲内での運送・宿泊機関・保険会社への個人情報の提供について同意の上、本旅行に申し込みます。
フリガナ
性
別
生年月日
（西暦
男・女
渡航者名
年）
昭和・平成
年
月
日
※ 旅行開始時年齢
才
パスポートをお持ちの方はかならず同じつづりでご記入ください
ローマ字
（姓）
（ブロック体）
（名）
フリガナ
（〒
現住所
電話番号
－
自宅：（
勤務先
会社名
）
）
－
携帯：（
役職名
（英文名）
（〒
所在地
連絡先
－
ＴＥＬ：（
）
－
国内の
緊急連絡先
について
アドレス
□ビジネスクラス
電話番号
住所
続柄
日
券
ＰＡＳＳＰＯＲＴ
本
※他で加入の保険会社名
※別紙のお申込書を郵便にてご返送ください
署名
国
型
発行国
Ｐ
ＪＰＮ
姓
ＮＩＰＰＯＮ
名
ＴＡＲＯ
国籍
ＪＡＰＡＮ
９９７
性別
本籍
Ｍ
ＴＯＫＹＯ
発行年月日
署
００ＪＡＮ１９９７
有効期間満了日
００ＪＡＮ２０００
－
メール
（
パスポートコピー貼付欄
旅
）
氏名
□加入する
□加入しない
海外旅行保険
（英文名）
ＦＡＸ：（
□エコノミークラス
ご利用便
－
）
□現住所 □勤務先
書類の送付先
）
ＪＡＰＡＮ
）
※有効期限が２０１５年１２月５日以降であること
(入国日から３ヶ月最低限必要)であることをご確認ください。
旅券番号
生年月日
０１ＪＡＮ１
※これからパスポートを申請の方、また有効期限が満たない
方は、この申込書を先にご提出していただき、パスポートを御
自分で申請され。受領され次第、そのコピーを弊社へご提出く
ださい。
※氏名などを訂正された方は、そのページのコピーもご提出
ください。
所持人自
■ 取消料
お申し込み後、参加をお取消しされる場合、以下の通りの取消料を申し受けます。
尚、ご連絡日は名鉄観光サービス㈱の営業日を基準とします。
名鉄観光サービス㈱への取消ご連絡日（土日祝は休業）
取消料
旅行開始日の前日からさかのぼって 30 日目にあたる日から 3 日目にあたる日まで旅行代金の２０％
旅行開始日の前々日から当日まで
旅行代金の５０％
旅行開始後または無連絡不参加の場合
旅行代金の１００％
■ その他のご案内
●旅券（パスポート）と査証（ビザ）
有効な旅券（パスポート）をご用意ください。
※日本国の旅券（パスポート）では、有効期限が欧州の入国日から 3 ヵ月以上必要です。また基本的に査証（ビザ）は不要です。
※日本国以外の旅券（パスポート）をお持ちの方は、自国の領事館、入国管理事務所へご自身でご確認ください。また、当社でもご相談を承ります。
旅行企画・実施／お問合せ先
名鉄観光サービス株式会社銀座支店
〒１０４－００６１東京都中央区銀座７－８－２銀座御幸ビル８階
ＴＥＬ：０３－３５７２－０５１３／ＦＡＸ：０３－３５７１－７４４７
担当：猪越元明・清田・吉永・小林
営業時間：9：00～18：00 休業日：土・日・祝日
(motoaki.inokoshi@mwt.co.jp )
総合旅行業務取扱管理者：猪越元明
観光庁長官登録旅行業第５５号・（一社）日本旅行業協会正会員・ボンド保証会員

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