是非、お見積りをご依頼ください！！ 現状の保険料と比較してみてください ※この見積もりで加入お申込みとはなりません。 見積り依頼日 年 月 日 株式会社中央保険センター 御中 JECA電気設備工事総合補償制度 見積り依頼書 （☆記名被保険者） 依頼者名： ※事業所単位での見積もりを希望される場合は、事業所名までご記入ください。 （ご連絡先：TEL FAX 住所 ご担当者： ご所属団体： ） ＜ お見積り時の確認事項 ＞ 私は （自分が）契約者である日本電設工業協会・都道府県協会会員であることを確認の上、見積りを依頼します。 また、裏面に記載の 「個人情報の取扱いに関するご案内」 の内容について確認の上、見積り依頼を行います。 完成工事高 （最近の会計年度） ： 千円 ※完成工事高50億超の場合、別途ヒアリングシートをご提出頂きます。 ※上記完成工事高に含まれない工事に○をお願いします。 なお、除外した工事におきましては補償対象外となりますので十分ご注意ください。 公共工事 JV工事 下請工事 送付 FAX番号 03-5614-6772 メールアドレス info@chc-hoken.co.jp 個人情報の取扱いに関するご案内 保険契約者である企業または団体は引受幹事保険会社に本契約に関する個人情報を提供いたします。引受幹事保険会社および引受幹事 保険会社のグループ各社は、本契約に関する個人情報を、保険引受の判断、本契約の管理・履行、付帯サービスの提供、他の保険・金融商品 等の各種商品・サービスの案内・提供、アンケート等を行うために利用する他、下記①から⑤の利用・提供を行うことがあります。なお、保健 医療等の特別な非公開情報 （センシティブ情報） の利用目的は、保険業法施行規則により、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる 範囲に限定されています。 ①本契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先 （保険代理店を含みます。） 、保険仲立人、医療機関、保険金の 請求・支払いに関する関係先、金融機関等に対して提供すること ②契約締結、保険金支払い等の判断をするうえでの参考とするために、他の保険会社、一般社団法人日本損害保険協会等と共同して利用す ること ③引受幹事保険会社と引受幹事保険会社のグループ各社または引受幹事保険会社の提携先企業等との間で商品・サービス等の提供・案内 のために、共同して利用すること ④再保険契約の締結、更新・管理、再保険金支払等に利用するために、再保険引受幹事会社等に提供すること ⑤質権、抵当権等の担保権者における担保権の設定等に係る事務手続きや担保権の管理・行使のために、その担保権者に提供すること 詳しくは、東京海上日動火災保険株式会社のホームページ （http：//www.tokiomarine-nichido.co.jp/） および他の引受幹事保険会社のホームページをご参照ください。 ■ お問い合わせ先 【引受幹事保険会社】 【取扱代理店】 株式会社 中央保険センター （住所）東京都中央区日本橋蛎殻町1-36-2 共和ビル5F （T E L）03-5614-6771（FAX） 03-5614-6772 （E-mail） info@chc-hoken.co.jp 東京海上日動火災保険株式会社 担当課：東京中央支店専業営業第3チーム （住所）東京都港区港南2-15-2 品川インターシティーB棟11階 （T E L）03-5781-6590 【非幹事会社】 フリーダイヤル 0120-300-272 損害保険ジャパン日本興亜株式会社 あいおいニッセイ同和損保株式会社 15-T01547 2015年6月作成
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