公益財団法人日本アウトワード・バウンド協会 参加要項 ■お申し込みのコース 名称： アウトワード・バウンド・アカデミー ファシリテーター入門２日間 日程： ２０１７年１月２１日（土）〜１月２２日（日） ■ 集合時間： ２０１７年１月２１日（土）９：３０ 場所： 東京スポーツ文化館（通称：BumB/ぶんぶ）２階 「クリエーションスペース」 〒136-0081 東京都江東区夢の島 2-1-3 03-3521-7321 アクセスホームページ： http://www.ys-tokyobay.co.jp/access/ 公共交通機関／東京メトロ有楽町線、JR 京葉線、りんかい線 『新木場駅』下車、徒歩 13 分 または、都営バス「夢の島」バス停下車、徒歩 5 分 自家用車の場合／東京スポーツ文化館の専用駐車場はありません。 お車でお越しの際は、「夢の島公園内駐車場」をご利用下さい。 大変混雑する場合もありますので公共交通機関のご利用をおすすめします。 ■ 解散時間： ２０１７年１月２２日（日）１６：３０ ■ 食事について： １日目昼食、夕食、２日目昼食について 施設内にレストランがあります。ご自分でご用意いただいてもかまいません。 ■ 宿泊等について： １日目は２１：００頃終了予定、２日目は９時スタート予定です。 宿泊場所はご自身で手配ください。 ■事前準備 参加される皆様にとって安全なプログラムを提供するため、事前調査票（別紙）の提出をお願いして おります。１週間前の１月１４日（土）までにＦＡＸ・メール・郵送にてお送りください。 持病、過去の怪我等、可能な限り詳しくご記入ください。健康面などで不安なことがありましたら、ど うぞ遠慮なくその旨をご記入ください。 ■その他 ◎コース中の写真撮影 コース中に OBJ スタッフが写真を撮影し、その写真をウェブサイトやパンフレット、または紹介記 事等で使用させていただくことがあります。予めご了承ください。尚、不都合のある場合は、当協 会まで事前にご連絡ください。 ■参加費の支払いについて 本コースの参加費は１５，０００円（税込）、学生１０，０００円（税込） 参加費はコース開始２週間前までに下記のいずれかの銀行口座にお振り込みください。 ゆうちょ銀行からお振込の方 ・ゆうちょ銀行 記号：１００２０ 番号：４２７７８７７１ フリガナ：ザイ）ニホンアウトワード バウンドキヨウカイ 口座名義：公益財団法人日本アウトワード・バウンド協会 他の金融機関からお振込の方 ・ゆうちょ銀行 ○○八（ゼロゼロハチ）店 普通預金 口座番号：４２７７８７７ フリガナ：ザイ）ニホンアウトワード バウンドキヨウカイ 口座名義：公益財団法人日本アウトワード・バウンド協会 ■参加キャンセルについて 参加キャンセルの場合、以下のキャンセル料がかかります。 お申し込み後、取り消しの連絡を当協会が受理した日について ・コース開始日の 14 日前～8 日前 コース参加費の 10% ・コース開始日の 7 日前～2 日前 コース参加費の 20% ・コース開始日の前日 コース参加費の 50% ・コース開始日の当日、開始後 コース参加費の 100% ※15 日前までのキャンセルの場合でも、返金のための振込手数料はご負担いただきます。 ※O B J 側の都合または自然災害理由での不開催の場合は、全額をご返金します。 ■【コース開催期間中の当日のみ】緊急連絡先 公益財団法人 日本アウトワード・バウンド協会 担当：田中 裕幸 電話： ０８０−６１１８−０２９４ ＊コース開催期間以外の、ご連絡は 長野校 ０２５－５５７－２２１１ または、メールアドレス： info@obs-japan.org 以上 公益財団法人日本アウトワード・バウンド協会 持ち物リスト 持 ち 物 ・ 服 装 適宜 基本的には室内の講習と実習を予定しています。 筆記用具一式、および 研修時の楽な服装等を適宜お持ちください。 外で活動する場合の 服装 適宜 天気が良ければ、外で少し体を動かしながらのゲームなどを行 うこともあります。当日の気温にもよりますが、寒暖の差が激し 時期ですので、綿入りジャケット等の防寒着をお持ちください。 また、動きやすいシューズを身に着けるかご持参ください。 常備薬 適宜 普段お使いの常備薬のある方は、お持ちください。 研修室内での 持ち物、服装 健康保険証 緊急時対応のために必ずご持参ください。 上記以外で必要なものは、各自ご判断いただければと思います。 以上 公益財団法人 日本アウトワード・バウンド協会 お申し込みコース： アウトワード・バウンド・アカデミー ファシリテーター入門２日間 事前調査票 この事前調査票は、当協会がコースを円滑に運営するために必要なことを教えて頂くためのもので す。コース以外の目的には使用致しません。以下の項目にお答えください。 名前 ふりがな 英文表記（修了書に記載します） 性別 男 ・ 女 年齢 身長 歳 血液型 ㎝ 緊急連絡先（ご本人以外） 体重 型 RH＋・－ ㎏ 名前 （続柄 ） 緊急連絡先の電話番号 ■健康状態について ＊あてあまるものに☑をお願いします。 １．あなたの体調について、お尋ね致します。 １）アレルギー疾患がありますか。 □ない □ある（それはどのようなもので、どのような症状ですか） ２）常用している薬がありますか。 □ない □ある（薬品名： 効用： ） ３）体質についてあてはまるものがあれば、お書きください。 □腰痛を起こしやすい。 □脱臼癖がある。 □関節痛を起こしやすい。 □貧血を起こしやすい。 □喘息の発作が出ることがある。 （どのようにして対処しますか： ） □過呼吸になりやすい。 ４）身体障害者手帳および障害者手帳を受給したことがありますか。 □ない □ある （手帳の種類： ） （障害の内容： ） ２． 現在、治療中の疾病・怪我があれば、お書きください。 １）どのようなことですか。 ２）生活面や運動などの制限はありますか。それはどのようなことですか。 ３．これまでの既往歴についてお尋ね致します。どのような既往歴をお持ちですか。 □心臓疾患 □脳疾患 □精神疾患 □その他（ □糖尿病 □高血圧症 ） ４．その他、現在の健康上の問題や不安などあれば、お書きください。 ■コースに対する気持ちについて １．期待していることは何ですか？ ２．不安なこと・気になっていることは何ですか？ ■指導経験について ＊ある方は指導経験に☑をお願いします。 □ 教員 □ ボランティアリーダー □ 青少年育成団体 □ 自然体験活動指導者 □ その他（ ） 指導経験の内容、年数等について可能な範囲で記入ください。 ■現地への交通手段について □ JR・バス等公共交通機関 □ 自家用車 □ その他（ ）
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