第9回フクダテクニカ走行会!! 参加申込書 ※参加クラスABどちらかに、○を付けて下さい。 開催日:2012年 9月8日(土) 参加クラス 早割走行料金 A フリー走行(ラップ2分以上の方) B フリー走行(ラップ2分以内の方) 11,000円 (25分×2回) 締切後エントリー14,000円 申込み締切 9月3日(月) 期日までお申込み下さい ※申込期間内でも定員になり次第、締切となります ※走行Aは、1周のラップタイムが2分以上の方。 ※走行Bは、1周のラップタイムが2分以内の方。 ※走行は、25分でチェッカーとなります。 ※計測希望の方 別途2,100円 当日タワー1F事務局にてお申し込み下さい。 走行時間 Aクラス10:30~10:53 Bクラス11:00~11:23 Aクラス12:00~12:23 Bクラス12:30~12:53 お申込み・お支払方法※参加料金は前払いとなります。 :ご来店で直接:現金書留:振込+申込用紙FAX(お問い合わせください) ふりがな 性別 様 参加者氏名 携帯電話 男 ・ 女 自宅 E-mail 都道 府県 〒 郡 市 ※○○様方・アパート名・団地名・棟名・号名など詳しく記入してください。 生年月日 年 月 日 支払い方法 現金 ・ 振込 免許種類 □小型自動二輪車 □普通自動二輪車 □大型自動二輪車 緊急 連絡先 住所 都 道 府 県 緊急連絡氏名 参加車両 続柄 メーカー 郡 市 ※ご家族の方に限ります。 電話 モデル名 排気量 cc 誓 約 書 主催責任者殿 私は以下の事項に従いイベントに参加する事を同意し、署名・捺印の上、誓約します。 1. 私は、故意または過失に起因する自他人身事故の賠償責任は、全て私が負います。 2. 私は、故意または過失に起因する施設、機材、事故等の責任は、全て私が弁償致します。 3. 私は、事故が主催者または係員に起因した場合でも主催者または係員、雇用者に対して非難及び責任の追及は一切 致しません。 4. 私は、心身共に健全であり、走行の参加に何ら支障ありません。 5. 満20歳以下の場合は、参加について親権者の承諾を得ます。 6.参加申込完了後はいかなる場合も返金請求は致しません。 年 月 日 参加者氏名 お問合せ 印 親権者氏名 〒983-0002 宮城県仙台市宮城野区蒲生字耳取211 (株)フクダテクニカ TEL022-349-8770 FAX022-349-8771 メールアドレス:fukuda@idcom.co.jp ホームページ http://fukuda-tec.com/ 営業時間:10:00~19:00 定休日:火曜日 印 ショップ確認欄 第9回フクダテクニカ走行会 ◆ 日 時 2012年9月8日(土) ◆ 場 所 スポーツランドSUGOインターナショナルレーシングコース ◆ 料 金 早割料金11,000円 通常料金14,000円(定員に空きが有る場合) ※計測料別途 当日タワー1F事務局にてお申し込み下さい。 (2,100円) ◆ 参加クラス Aクラスフリー走行(ラップタイム2分以上の方) Bクラスフリー走行(ラップタイム2分以下の方) (注ラップタイムは自己申告です。 ◆申込締切 9月3日(月) ※ご入金を頂いた時点で申込完了とさせて頂きます。 ※申込完了後のキャンセル及び返金は致しかねますのでご了承ください ◆ 参加車両 125cc以上のスポーツバイクとしますが、クラスAは125cc 未満の車両も走行可とします(スクーター除く)車両に関して 不明な点はお問い合わせ下さい。 ◆ 装 備 フルフェイス レザースーツ(レザー2ピースも可) ブーツ グローブ ◆ 定 員 50台 (9月3日締切後のお申込みは、参加台数に空きがありましたら 通常料金で承ります。) ◆ 持 参 物 健康保険証 昼食 ◆ 申込方法 銀行振込みの場合 下記の口座に振込後、申込書をFAXまたは郵送下さい。 振込先 杜の都信用金庫 福田町支店 (普) 3056216 名義 ㈱フクダテクニカ 現金書留の場合、下記住所まで申込用紙同封の上、郵送下さい。 ㈱フクダテクニカ 〒983-0002 仙台市宮城野区蒲生字耳取211 TEL 022-349-8770 FAX 022-349-8771
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