FCバルセロナ ウィンターキャンプ２０１５ キャンセル待ち申込書 送信先メールアドレス：info@aslj.net ＦＡＸ送信先番号 ： ０３-６６７４-２６７９ ご希望のプランにチェックを入れ、宿泊希望の場合は宿泊希望欄□にチェックをいれて下さい。下記価格は税込です。 参加日 ￥122,040(税込） □宿泊プラン 12月25日（金）〜12月29日（火） デイキャンプ5日間 12月25日（金）〜12月29日（火） イブニングキャンプ5日間 会場：東京ヴェルディグラウンド □通いプラン ￥64,800（税込） 1月2日（土）〜1月6日（水） デイキャンプ5日間 会場：J-GREEN堺 □通いプラン ￥122,040(税込） □宿泊プラン 1月2日（土）〜1月6日（水） イブニングキャンプ5日間 会場：J-GREEN堺 □通いプラン ￥64,800（税込） 会場：東京ヴェルディグラウンド □通いプラン ￥171,720（税込） ￥171,720（税込） ローマ字 （修了証への記名にお名前をプリントします。※キットへの圧着はありません。） フリガナ 参加者名 (お子様) 氏 名 生年月日 西暦 20 サッカー経験 年 日 (満 才) 月 年 週のサッカー活動回数 ヶ月 S・M・L・紳士S・紳士M 年 学年 所属チーム スクール 週１回 ・週2回 ・週3回 ・週4回・それ以上 ポジション ※ある方のみ パンツ S・M・L・紳士S・紳士M ソックス 19.5cm-21cm 21.5cm-23cm 23.5cm-25cm キット申込サイズ(cm) 体 型 男 ・ 女 ※チーム分けの際に参考とさせていただきます。必ずしもご希望に沿えるとは限りませんので、その際はご了承ください。 キャンプトレーニング時でのチーム分けに関して 留意事項があればご記載ください。 シャツ (ピステ) 性 別 英 字 名 英 字 姓 ●身長 cm ●体重 ●平熱 ℃ ●血液型 kg RH 型 ＋ － S M L 紳士S 紳士M シャツ (ピステ) 身長 130（±5） 140（±5） 150（±5） 160（±5） 170（±5） 胸囲 62-66 67-71 72-76 77-81 82-86 パンツ 胴囲 60-65 64-69 71-75 77-82 ソックス 足のサイズ 19.5-21 21.5-23 83-88 23.5-25 ●あてはまる症状があればチェックして下さい □鼻血がでやすい 普 段 の 健 康 状 態 ●夜尿症( 無 ・ 有 ) □頭痛が多い □よく熱を出す □下痢しやすい □風邪をひきやすい □乗り物酔いしやすい ●持病( 無 ・ 有 →病名 ） ●アレルギー（食物）( 無 ・ 有 →種類 ） ●常備薬( 無 ・ 有 →薬名 ） ●副作用がおこる薬( 無 ・ 有 →薬名 ) 上記以外に留意点があれば具体的に詳しくご記入下さい。 宿泊される方へ お部屋割り希望 ( 無 ・ 有→ さんと同部屋希望 ) 宿泊時 留意事項 ※今回のキャンプ募集のホームページにアクセスするきっかけをを出来るだけ詳しくご記入下さい。 例：○○雑誌を見てキャンプの事を知り、公式HPを見て申し込んだ。 申込経由 フリガナ 続柄 お名前 保 護 者 同 意 欄 ご自宅 住所 〒 参加に 同意する はい□ ※最終案内の書類はこちらにお送りさせていただきます。 － 都 道 府 県 電話 緊急 連絡先① FAX ﾊﾟｿｺﾝ用 E-MAIL 緊急 連絡先② 各種割引確認欄 種類 □兄弟割引 □ リピート割引 □2 クール割引 □友達紹介割引 のうち最大2項目まで選択ください。（1項目につき5,000円割引 最大10,000円割引） ※リピート割引の方は過去に参加されたキャンプ名、友達紹介割引の方はお友達の氏名をご記入ください。尚、お友達は初めてバルセロナキャンプに参加される方限定となります。 リピート 友達 保護者の皆様へ ■キャンプ期間中にメディア等の取材が予告なく入ることがございます。雑誌、ＴＶ等に掲載される可能性がありますので、予めご了承ください。 ■悪天候や現地の諸条件により、プログラムが変更する場合がございます。その判断については、バルセロナコーチ及び主催者の協議に基づき決定しますので予めご了承ください。 ■キャンプの詳細については、開催7日前に最終案内をご自宅に郵送します。 □事務局使用欄 書類受付日 FCバルセロナウィンターキャンプ2015事務局 入金日 データ確認 正式申込完了 備考 株式会社Amaizng Sports Lab Japan 〒102-0082 東京都千代田区一番町4-5-102 ＴＥＬ：03-6674-2707 ＦＡＸ：03-6674-2679 担当：宮崎 営業時間：平日11〜18時(土日祝休業)
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