＜申込書＞複写可第２４期東海･中部精神分析セミナー事務局御中 20 氏名年月日年齢勤務先職種・業種連絡先住所〒 Tel Fax 携帯電話 ※悪天のために急遽中止ということも、かつてありました。携帯番号と携帯アドレスをお教えいただくと助かります。 PC メール・アドレス携帯メール・アドレス ※Ｅ-mail アドレス（「セミナー通信」は PC・携帯メールでのみ送信します。 ※毎年申し込んでいる方も、住所・電話番号・E-mail 等は必ずご記入下さい。 ※連絡先は必ず記入してください。受講者に配布する名簿等は作成しません。日本精神分析学会の会員日本精神分析学会認定資格日本精神分析学会認定臨床心理士資格の有無第２4 期希望コース名等会員・非会員（入会する予定が有・無）無・有（）精神療法医・心理療法士・スーパーバイザー（将来的にの審査希望あり・なし）無・有（臨床心理士番号； ) ※ご希望のコース等の□にレ印を入れて下さい。 ※シニア・ジュニア両コース希望の方は両方にレ印を入れて下さい。１、□シニア・コース事例(症例)報告希望有□ 無□ 仮題時期 4 月・5 月・6 月・7 月・８月・9 月 10 月・12 月 1 月・2 月 3 月２、□ジュニア・コース事例(症例)報告希望有□ 無□ 第一希望月：仮題 <複数希望可> 第二希望月；仮題３、□平井先生による乳幼児観察グループ・スーパービジョン・コース 4〃□スーパーバイザー・ミーティング 5〃□個人スーパービジョンのマネージメント６〃補講１の「乳幼児観察拡大 GSV」の □午前 □午後参加を希望する。臨床歴・研修歴（最終学歴、セミナー・スーパービジョン・教育分析、大学院等での卒後研修、その他） -4-