キャンプ・合宿参加希望申込書（2011 年度版）予約＜参加希望申込書の書き方＞ ※参加希望申込書はわかりやすく、はっきり楷書でボールペン等にてお書きください。 ※参加希望申込書はお 1 人 1 枚です。ご兄弟など 2 人以上の場合はコピー等して記載ください。 ※枠内に書ききれない場合は、氏名記入の上、別紙（任意書式）を添付ください。枠内に「別紙にて」と記入ください。到着本受付承諾入力確認変更最終 / / / / / / / 相無（注）夏キャンプは電話予約できません。（書面到着順受付のみ） ◆参加希望者について氏仮受付 / 有名生年月日年齢学校名（市区町村名含む）および学年ふりがな小学校西暦年月日 □はじめて □以前に参加あり（事業名：過去住所登録の有無過去当校に住所登録など（次回以降先行案内希望、資料請求や参加など）をされていますか？（同居兄弟姉妹のとき含む） ◆参加希望者の健康調査身長 CM 現在使用している薬兄弟参加男あり女なし年中学校当校事業の参加歴等性別） □はい □いいえ過去の事業において参加申込書を提出されたことがある方で、前回と内容に相違ない場合でも省略せずに全てお書きください。体重血液型 Kg 型 □ある (常用薬や持病薬など) おねしょ □ある（頻度）服用できない薬 □ない薬名、服用理由、回数、量等 □ない □ある □ない □ある □ない具体的に病気・ケガについて持病（食物以外のアレルギー・喘息など）やキャンプ・合宿中配慮が必要と思われる治療中のケガなどがありますか？ □ある食べ物について □ないアレルギーや慣習などで禁止または避止飲食物がありますか？具体的に具体的に。また特別な対応を必要としますか？（必要とする方は具体的にお書きください。）障がいなどについて障がい・遅滞（知的・発達・身体・精神）に類する診断を受けたことはありますか？個性・性格などについて □ある □ない □診断中お子さんの個性、性格、関心について教えてください。具体的にスタッフへ（生活上・健康上の留意点や気をつけてほしいことなどがあればお書きください。）※対応できかねる事項もあります。ヒアリングにて確認いたします。参加希望コ｜ス等希望参加コース・組・日程保護者住所連絡先等保護者氏名（ふりがな） ※下記空欄に記載ください。複数参加を希望する方は、複数と記入するなどしてわかりやすく工夫して記載してください。記入例：はじめの一歩キャンプの方は「はじめの一歩キャンプ 6/18∼6/19」，夏キャンプの方は、「チャレンジコース１組（7/16∼7/18）」や複数●コース●組と●コース●組と記載 ※はじめの一歩キャンプは、コースと組がありません。二重線で消してください。コース組（ / ∼ / ）集合解散場所（集合・解散に○）阪急梅田駅集合解散現地（吹田市）集合解散下記は夏キャンプの方記載欄続柄連絡先父母祖父祖母新大阪駅集合解散現地（福井県）集合解散その他（）ＴＥＬ：ＦＡＸ：ふりがな住所〒 ※マンション名まで必記載ください。当日緊急連絡先（携帯番号等）連絡先番号①（連絡先名や呼び出し先名もあれば記載）連絡先番号①（連絡先名や呼び出し先名もあれば記載） ※優先順位が高い連絡先より記入ください。今回この事業を知った経緯について該当するものに○をし、詳細をお書きください。（団体を知った経緯ではありません）当校から（・先行案内（DM など）：月日頃の DM より・当校ホームページ学校からの配布物で知った方は学校名をお書きください → 月市区町村施設設置広報誌（・行政施設・公共施設・民間施設・都道府県、市区報・その他） → 承諾・賛同・サイン）友達、知り合いから（・紹介・お誘い：できたらお名前 ※複数ある場合はそのまま複数記載願いします。日頃閲覧のホームページより）学校からの施設・広報名：月日頃の配布物月日頃その他：詳細自立・自律の心を持って自分で参加の決意をし「キャンプ・合宿の五ヶ条ルール」及び「生活の基本心得」を読んで、理解し、守り、楽しいキャンプ・合宿にすることを誓います。平成年月日参加者氏名（自署）以上、キャンプ・合宿の募集要項等参加にあたっての資料すべてに記されている事項を承諾・賛同・同意して参加を申し込みます。上記記入事項に相違ありません。尚、キャンプ・合宿中に上記参加者が負うべき責任については、保護者が負います。平成年月日お申し込み・お問い合わせ先：日本アルクス自然学校キャンプ申込係まで保護者氏名ＦＡＸ：06-6170-1444 TEL：06-6170-1201 ＦＡＸで送信される方は、裏面や白紙での送信、印字トラブルにより正常に当校に到着しないときがありますので到着確認の電話を必ず入れてください。参加希望申込書はキャンプ・合宿終了後まですぐに確認できるところに保管ください。