MINNESOTA LIVING WITH HEART FAILURE QUESTIONNAIRE 以下の質問は、この一カ月間（4週間）に心不全（心臓の状態）があなたの生活に与えた影響についてお伺いするものです。 それぞれの質問について、どの程度影響を受けたかを0，1，2，3，4，5のうち最も当てはまる数字に○を付けてください。質問そ のものがあなたに当てはまらないと思う場合には、0に○を付けてください。 過去一カ月（ 過去一カ月（4 一カ月（4週間）、心不全によってあなたの生活はどの程度妨げられましたか？ まったく すこし とても 1．足首または脚のむくみ 0 1 2 3 4 5 2．日中、座ったり横になって休む必要が生じた 0 1 2 3 4 5 3．歩いたり階段を登ったりすることが困難であった 0 1 2 3 4 5 4．家事や庭仕事が困難であった 0 1 2 3 4 5 5．家から離れた場所への外出が困難であった 0 1 2 3 4 5 6．夜、睡眠が妨げられた 0 1 2 3 4 5 7．友人や家族と関わって何かを行うことが困難であった 0 1 2 3 4 5 8．生活のための仕事を行うことが困難であった 0 1 2 3 4 5 9．娯楽やスポーツ、趣味を楽しむことが困難であった 0 1 2 3 4 5 10．性生活が困難であった 0 1 2 3 4 5 11．好きな食べ物を食べる量が減った 0 1 2 3 4 5 12．息切れがする 0 1 2 3 4 5 13．倦怠感、疲労感、気力がない 0 1 2 3 4 5 14．入院しなければならなかった 0 1 2 3 4 5 15．医療費の負担 0 1 2 3 4 5 16．治療の副作用 0 1 2 3 4 5 17．自分が家族や友人の負担になっていると感じる 0 1 2 3 4 5 18．生活が自分の思う通りにならない 0 1 2 3 4 5 19．不安になる 0 1 2 3 4 5 20．物事に集中したり思い出したりすることが困難である 0 1 2 3 4 5 21．憂鬱である 0 1 2 3 4 5 記載日 医療機関名 年 月 日 登録番号 HF- 合計 主治医名 ©1986 Regents of the University of Minnesota, All rights reserved. Do not copy or reproduce without permission. LIVING WITH HEART FAILURE® is a registered trademark of the Regents of the University of Minnesota. 本研究における使用に限り、本質問表の日本語訳、複製の許可を得て使用しています。
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