REGULAMIN FUNKCJONOWANIA POWIATOWEJ WYPOŻYCZALNI SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO I ORTOPEDYCZNEGO PROWADZONEJ PRZEZ POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LIMANOWEJ Rozdział I Postanowienia ogólne 1. Powiatowa Wypożyczalnia sprzętu rehabilitacyjnego i ortopedycznego zwana dalej „Wypożyczalnią”, prowadzona jest przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej zwane w dalszej części „Centrum” i świadczy usługi wyłącznie na rzecz mieszkańców Powiatu Limanowskiego. 2. Celem działalności Wypożyczalni jest ograniczenie skutków niepełnosprawności oraz przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu i procesom marginalizacji osób, które utraciły sprawność organizmu poprzez umożliwienie im szybkiego powrotu do aktywności fizycznej, społecznej i zawodowej, a także korzystanie z różnorodnych form rehabilitacji i terapii. 3. Wypożyczania czynna jest od poniedziałku do piątku w godzinach 8:00 – 15:00. 4. Do zadań Wypożyczalni należy w szczególności: 1) nieodpłatne udostępnianie osobom, które utraciły sprawność organizmu sprzętu rehabilitacyjnego i ortopedycznego, 2) właściwy dobór i dopasowanie udostępnianego sprzętu rehabilitacyjnego i ortopedycznego stosownie do potrzeb, 3) udzielanie nieodpłatnych informacji i porad osobom, które utraciły sprawność organizmu, członkom ich rodzin i opiekunom bezpośrednio zaangażowanym w proces rehabilitacji zawodowej i społecznej tych osób w zakresie bezpiecznego korzystania z udostępnianego sprzętu rehabilitacyjnego i ortopedycznego. 5. Wypożyczalnia zobowiązana jest do: 1) przekazywania sprzętu rehabilitacyjnego i ortopedycznego – bezpiecznego w użytkowaniu i sprawnego technicznie, 2) udzielania rzetelnej informacji o zasadach użytkowania sprzętu, jego przechowywaniu i konserwacji, oraz demonstracji jego funkcjonowania. 6. Wykaz sprzętu rehabilitacyjnego i ortopedycznego jakim dysponuje Wypożyczania określa załącznik nr 1 do niniejszego Regulaminu, który dostępny jest na stronie internetowej i w siedzibie Centrum. 7. Za bieżące funkcjonowanie Wypożyczalni i nadzór nad jej działalnością odpowiedzialne jest Centrum. Rozdział II Zasady wypożyczenia sprzętu 1. Z Wypożyczalni mogą korzystać osoby, które utraciły sprawność organizmu i przedłożą aktualne zaświadczenie lekarskie wskazujące na konieczność korzystania z określonego rodzaju sprzętu. 2. Osoba, która utraciła sprawność organizmu ubiegająca się o używanie sprzętu rehabilitacyjnego i ortopedycznego zwana dalej „Biorący do używania” składa pisemny wniosek na formularzu, do którego dołącza dokument, o których mowa w ust. 1. 3. Formularz wniosku jest dostępny na stronie internetowej Centrum. Formularz stanowi jednocześnie załącznik nr 2 do niniejszego Regulaminu. 4. Wniosek o wypożyczenie sprzętu rehabilitacyjnego i ortopedycznego należy złożyć osobiście lub przez inną osobę w Punkcie informacyjnym Centrum, gdzie pracownik dokona jego zaewidencjonowania z rejestracją daty jego wpływu. 5. Decyzję o wypożyczeniu sprzętu rehabilitacyjnego i ortopedycznego podejmuje Dyrektor PCPR lub wyznaczony pracownik Centrum upoważniony przez Dyrektora na podstawie wniosku oraz załączonej dokumentacji, o której mowa w ust. 1 w terminie do 14 dni od dnia złożenia wniosku. 6. Pracownik Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie odmówi wypożyczenia sprzętu rehabilitacyjnego i ortopedycznego w szczególności w przypadku, gdy: 1) wnioskodawca nie dostarczy aktualnego zaświadczenia lekarskiego wskazującego na konieczność korzystania z określonego rodzaju sprzętu lub złożono niewłaściwie wypełniony wniosek, 2) wnioskodawca korzystał wcześniej z Wypożyczalni i zwrócił sprzęt rehabilitacyjny lub ortopedyczny uszkodzony, zniszczony lub go zagubił, 3) wnioskodawca nie zwrócił sprzętu rehabilitacyjnego lub ortopedycznego w wyznaczonym terminie bez uzasadnienia. 7. W przypadku uwzględnienia wniosku pracownik Centrum ustala z wnioskodawcą termin podpisania umowy użyczenia. 8. Podstawę wypożyczenia sprzętu stanowi pisemna umowa użyczenia zawarta pomiędzy Dyrektorem Centrum (Powiatową Wypożyczalnią sprzętu rehabilitacyjnego lub ortopedycznego), a „Biorącym do używania”, która określa szczegółowy zakres zobowiązań każdej ze stron umowy. 9. Przy zawarciu umowy „Biorący do używania” ma obowiązek: 1) przedstawienia dowodu tożsamości, 2) złożenia pisemnego oświadczenia o zapoznaniu się z Regulaminem Wypożyczalni Rehabilitacyjnej i ze sposobem użytkowania sprzętu rehabilitacyjnego lub ortopedycznego 10. Jeżeli osoba wskazana przez lekarza w zaświadczeniu („Biorący do używania”) nie może osobiście wypożyczyć wskazanego przedmiotu, w jej imieniu może wystąpić i podpisać umowę inna osoba, na podstawie udzielonego pisemnego upoważnienia, po przedstawieniu własnego dowodu tożsamości. 11. Jeżeli osoba wskazana przez lekarza w zaświadczeniu („Biorący do używania”) nie może udzielić innej osobie pisemnego upoważnienia, w jej imieniu może wystąpić osoba wskazana przez lekarza. W takim przypadku zaświadczenie lekarskie musi zawierać dodatkową informację, że „Biorący do używania” ze względu na stan zdrowia nie jest w stanie udzielić upoważnienia. 12. Sprzęt rehabilitacyjny lub ortopedyczny użycza się nieodpłatnie. 13. W celu zabezpieczenia roszczeń odszkodowawczych, „Biorący do używania” zobowiązany jest wpłacić kaucję za wypożyczone przedmioty. 14. Wysokość kaucji za sprzęt rehabilitacyjny lub ortopedyczny określa załącznik Nr 3 do niniejszego Regulaminu. 15. Wydanie przedmiotów następuje niezwłocznie po uprzednim ustaleniu terminu ze wskazanym pracownikiem Centrum oraz po podpisaniu umowy użyczenia i okazania dowodu uiszczenia kaucji oraz dokumentu potwierdzającego tożsamość „Biorącego do używania”. W przypadku gdy „Biorący do używania” nie może osobiście wypożyczyć niezbędne przedmioty, przedmioty wypożycza osoba która podpisała umowę. Fakt odbioru sprzętu oraz jego sprawność „Biorący do używania” lub osoba odbierająca sprzęt stwierdza podpisem na dokumencie stanowiącym załącznik nr 4 do Regulaminu. 16. Sprzęt rehabilitacyjny lub ortopedyczny udostępniane są: 1) na okres, niezbędny do odzyskania samodzielności, funkcjonalności i rehabilitacji, nie dłużej jednak niż na okres 6 miesięcy, 2) do czasu otrzymania dofinansowania na zakup przedmiotów przyznawanego na podstawie odrębnych przepisów, jednak nie dłużej niż na okres 6 miesięcy. 17. W przypadku jednakże konieczności przedłużenia okresu korzystania z użyczonego sprzętu rehabilitacyjnego lub ortopedycznego, „Biorący do używania” zawiadamia pracownika Centrum w formie pisemnej nie później niż na siedem dni przed upływem okresu użyczenia ustalonego w umowie. Warunkiem dalszego korzystania z użyczonych przedmiotów jest ponowne przedłożenie aktualnego zaświadczenia od lekarza zawierającego informacje o których mowa w ust. 1 pkt. 1 oraz uzyskanie zgody Dyrektora Centrum. Przedłużenie okresu korzystania z użyczonego sprzętu wymaga sporządzenia i podpisania przez strony aneksu do umowy. Przedłużenie może nastąpić najwyżej dwukrotnie, za każdym razem na okresy nie dłuższe niż 3 miesiące. Rozdział III Zasady odpowiedzialności „Biorącego do używania” za wypożyczony sprzęt 1. Po zakończeniu użyczenia „Biorący do używania” obowiązany jest zwrócić sprzęt rehabilitacyjny lub ortopedyczny do Wypożyczalni w stanie niepogorszonym. 2. „Biorący do używania” odpowiada za wypożyczone przedmioty w granicach odpowiedzialności za szkodę na zasadach ogólnych. 3. W razie zagubienia przedmiotów użyczenia, uszkodzenia lub zniszczenia w okresie użyczenia, wpłacona kaucja podlega zarachowaniu na poczet kosztów naprawy bądź zakupu przedmiotów. W przypadku, gdy kwota kaucji nie jest wystarczająca na pokrycie kosztów naprawy bądź zakupu sprzętu, „Biorący do używania” zobowiązany jest do dopłaty brakującej kwoty w ciągu 7 dni od doręczenia wezwania do zapłaty, pod rygorem dochodzenia roszczeń w postępowaniu sądowym. „Biorący do używania” może również zakupić sprzęt rehabilitacyjny lub ortopedyczny tożsame z używanym i przekazać go na rzecz Centrum wówczas zwracana jest kaucja. 4. W przypadku uszkodzenia przedmiotu użyczenia wynikającego z braku należytej staranności w użytkowaniu, przechowywaniu i utrzymywaniu, „Biorący do używania” jest zobowiązany do usunięcia szkód we własnym zakresie, pokrycia kosztów tej naprawy lub w przypadku, gdy usunięcie szkody nie jest możliwe lub gdy doszło do całkowitego zniszczenia przedmiotu użyczenia z powodu okoliczności za które odpowiedzialność ponosi Biorący do używania, zobowiązany jest on do zakupu tego przedmiotu lub do zwrotu jego wartości wg stanu na dzień wzięcia go w użyczenie. 5. „Biorący do używania” zobowiązuje się do zdezynfekowania wypożyczonego przedmiotu przed oddaniem do Wypożyczalni. Rozdział IV Zasady ewidencjonowania sprzętu rehabilitacyjnego lub urządzeń pomocniczych 1. Każdy przedmiot otrzymuje numer katalogowy i indywidualną kartę ewidencyjną, w której uwidacznia się imię i nazwisko wypożyczającego, datę użyczenia i zwrotu sprzętu, podpis wskazanego pracownika Centrum. 2. Poza dokumentacją, o której mowa w ust 1, prowadzi się zbiorczą ewidencję posiadanego przez Wypożyczalnię sprzętu. Rozdział V Postanowienia ogólne 1. Centrum zastrzega sobie prawo sprawdzenia danych przedstawianych przez „Biorącego do używania” lub osoby o której mowa w Rozdziale II ust. 10 oraz kontroli sposobu użytkowania wypożyczonych przedmiotów. 2. W przypadku stwierdzenia wykorzystywania oddanych do używania przedmiotów użyczenia niezgodnie z ich przeznaczeniem, Regulaminem, instrukcją obsługi, w sposób zagrażający utratą, zniszczeniem lub uszkodzeniem przedmiotu bądź też w razie powierzenia innej osobie bez zgody wskazanego pracownika Centrum, Centrum ma prawo rozwiązania zawartej umowy w trybie natychmiastowym oraz dochodzenia roszczeń na zasadach ogólnych prawa cywilnego. 3. Koszty transportu przedmiotów użyczenia w każdym przypadku ponosi „Biorący do używania”. 4. Centrum ma prawo, na zasadach określonych w odrębnych przepisach, gromadzić i przetwarzać dane osobowe osób korzystających z jej usług, na co „Biorący do używania” wyraża pisemną zgodę. 5. W przypadku stwierdzenia, że sprzęt jest wykorzystywany niezgodnie z przeznaczeniem, czy właściwościami sprzętu, Centrum możne rozwiązać umowę za pisemnym wypowiedzeniem ze skutkiem natychmiastowym i zażądać zwrotu sprzętu. 6. Zwrot przedmiotów użyczenia następuje na podstawie protokołu, którego wzór stanowi załącznik Nr 5 do niniejszego Regulaminu. 7. Po zwrocie przedmiotów w stanie niepogorszonym następuje zwrot kaucji. 8. Zmiana wykazu sprzętu rehabilitacyjnego i ortopedycznego nie wymaga zmiany niniejszego Regulaminu. 9. W sprawach nie objętych niniejszym regulaminem wszelkie decyzje wiążące podejmuje Dyrektor Centrum. Załącznik nr 1 do Regulaminu działalności Powiatowej wypożyczalni sprzętu rehabilitacyjnego i ortopedycznego prowadzonej przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej WYKAZ SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO i ORTOPEDYCZNEGO RODZAJ SPRZĘTU Lp. 1. BALKONIK DWUKOŁOWY SKŁADANY 2. BALKONIK TRÓJKOŁOWY SKŁADANY 3. BALKONIK CZTEROKOŁOWY SKŁADANY 4. BALKONIK WYSOKI 5. WÓZEK INWALIDZKI ALUMINIOWY 6. WÓZEK INWALIDZKI ALUMINIOWY ZE STABILIZACJĄ PLECÓW I GŁOWY 7. WÓZEK INWALIDZKI ALUMINIOWY DZIECIĘCY 8. KULE ŁOKCIOWE Z REGULOWANĄ OBEJMĄ 9. CZYTAK 10. TRÓJNÓG – KULA 11. ORBITREK MAGNETYCZNY 12. ROTOR REHABILITACYJNY KOŃCZYN DOLNYCH – MANUALNY 13. ROTOR REHABILITACYJNY STAWU BARKOWEGO 14. ROTOR REHABILITACYJNY KOŃCZYN DOLNYCH I GÓRNYCH Z NAPĘDEM 15. ROTOR REHABILITACYJNY KOŃCZYN DOLNYCH I GÓRNYCH - MANUALNY 16. ROWEREK MAGNETYCZNY 17. ROWEREK ELEKTROMAGNETYCZNY ORTEZA STAWU KOLANOWEGO ZE 18. WZMOCNIENIAMI BOCZNYMI I REGULACJĄ KĄTA ZGIĘCIA 19. ORTEZA STAWU ŁOKCIA Z REGULOWANYM KĄTEM ZGIĘCIA I WYPROSTU 20. MATERAC PRZECIWODLEŻYNOWY 21. KONCENTRATOR TLENU 22. INHALATOR TŁOKOWY 23. SSAK ELEKTRYCZNY 24. ŁÓŻKO PIELĘGNACYJNE 25. PODNOŚNIK DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH 26. INNY Załącznik nr 2 do Regulaminu działalności Powiatowej wypożyczalni sprzętu rehabilitacyjnego i ortopedycznego prowadzonej przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej Znak sprawy: ……………………………………………………. Wniosek o nieodpłatne użyczenie sprzętu rehabilitacyjnego i ortopedycznego I. Dane osoby ubiegającej i ortopedycznego się o wypożyczenie sprzętu rehabilitacyjnego Nazwisko i imię .................................................................... syn/ córka...................................... IMIĘ OJCA Adres zamieszkania (dokładny) ................................................................................................... ....................................................................................................................................................... PESEL .......................................................................................................................................... NIP (numer identyfikacji podatkowej) ........................................................................................ Dowód osobisty: seria: ................................... numer: ................................................................ wydany przez ............................................................................................................................... Nr konta bankowego ………………………………………………………………………………………………………… ………….. Nr telefonu ................................................................................................................................... Posiadane orzeczenie o stopniu niepełnosprawności: znaczny umiarkowany orzeczenie o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia lekki II. Dane dotyczące opiekuna prawnego Nazwisko i imię ................................................................... syn/ córka...................................... IMIĘ OJCA Adres zamieszkania (dokładny) ................................................................................................... ...................................................................................................................................................... PESEL ......................................................................................................................................... NIP (numer identyfikacji podatkowej) ....................................................................................... Dowód osobisty: seria: ......................................... numer: .......................................................... wydany przez .............................................................................................................................. Nr telefonu ................................................................................................................................... ………………………………………………………. …………….……………………………………………………. Miejscowość i data Podpis wnioskodawcy lub przedstawiciela Załączniki: 1. Aktualne zaświadczenie lekarskie wskazujące na konieczność korzystania z określonego typu sprzętu. 2. Dowód tożsamości do wglądu. 3. Upoważnienie do działania w imieniu Wypożyczającego nie wymaga poświadczenia notarialnego chyba, że Wypożyczający jest ubezwłasnowolniony. Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imię ........................................................................................................................... PESEL .......................................................................................................................................... Adres ............................................................................................................................................ Rodzaj schorzenia*: choroby psychiczne narząd wzroku układ krążenia choroby neurologiczne narząd słuchu układ oddechowy upośledzenie umysłowe układ ruchu inne ........................... Opis schorzeń: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Określenie rodzaju sprzętu: ................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... Powyższy sprzęt do korzystania w warunkach domowych jest*: niezbędny wskazany .................................................. Data _________________________________ *- właściwe zaznaczyć zbędny ........................................................ Podpis i pieczątka lekarza Załącznik nr 3 do Regulaminu działalności Powiatowej wypożyczalni sprzętu rehabilitacyjnego i ortopedycznego prowadzonej przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej WYSOKOŚĆ KAUCJI ZA SPRZĘT REHABILITACYJNY I ORTOPEDYCZNY RODZAJ SPRZĘTU Lp. Kwota kaucji w złotych 1. BALKONIK DWUKOŁOWY SKŁADANY 30,00zł 2. BALKONIK TRÓJKOŁOWY SKŁADANY 30,00zł 3. BALKONIK CZTEROKOŁOWY SKŁADANY 30,00zł 4. BALKONIK WYSOKI 30,00zł 5. WÓZEK INWALIDZKI ALUMINIOWY 70,00zł 6. WÓZEK INWALIDZKI ALUMINIOWY ZE STABILIZACJĄ PLECÓW I GŁOWY 70,00zł 7. WÓZEK INWALIDZKI ALUMINIOWY DZIECIĘCY 70,00zł 8. KULE ŁOKCIOWE Z REGULOWANĄ OBEJMĄ 10,00zł 9. CZYTAK 150,00zł 10. TRÓJNÓG – KULA 20,00zł 11. ORBITREK MAGNETYCZNY 100,00zł 12. ROTOR REHABILITACYJNY KOŃCZYN DOLNYCH – MANUALNY 20,00zł 13. ROTOR REHABILITACYJNY STAWU BARKOWEGO 20,00zł 14. ROTOR REHABILITACYJNY KOŃCZYN DOLNYCH I GÓRNYCH Z NAPĘDEM 20,00zł 15. ROTOR REHABILITACYJNY KOŃCZYN DOLNYCH I GÓRNYCH - MANUALNY 20,00zł 16. ROWEREK MAGNETYCZNY 100,00zł 17. ROWEREK ELEKTROMAGNETYCZNY 100,00zł ORTEZA STAWU KOLANOWEGO ZE 18. WZMOCNIENIAMI BOCZNYMI I REGULACJĄ KĄTA ZGIĘCIA 20,00zł ORTEZA STAWU ŁOKCIA Z 19. REGULOWANYM KĄTEM ZGIĘCIA I WYPROSTU 20,00zł 20. MATERAC PRZECIWODLEŻYNOWY 30,00zł 21. KONCENTRATOR TLENU 150,00zł 22. INHALATOR TŁOKOWY 50,00zł 23. SSAK ELEKTRYCZNY 50,00zł 24. ŁÓŻKO PIELĘGNACYJNE 100,00zł 25. PODNOŚNIK DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH 26. INNY 150,00zł ………………. Załącznik nr 4 do Regulaminu działalności Powiatowej wypożyczalni sprzętu rehabilitacyjnego i ortopedycznego prowadzonej przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej POTWIERDZENIE ODBIORU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO I / LUB ORTOPEDYCZNEGO Potwierdzam odbiór sprzętu rehabilitacyjnego i / lub ortopedycznego tj. ……...………………………………………………………………………………………………. numer ewidencyjny …………………………………………. ………………………………. Miejscowość i data w dniu …………………………….. ……………………….……………. Podpis „Biorącego do używania” OŚWIADCZENIE Oświadczam że, wypożyczony przeze mnie w/w sprzęt rehabilitacyjny i / lub ortopedyczny jest w pełni sprawny i w dobrym stanie technicznym, co też potwierdzam własnoręcznym podpisem. Zostałem zapoznany ze stanem technicznym sprzętu, funkcjonowanie sprzętu zostało mi zademonstrowane i nie wnoszę zastrzeżeń co do jego funkcjonowania. ………………………………………….. Podpis „Biorącego do używania” Załącznik nr 5 do Regulaminu działalności Powiatowej wypożyczalni sprzętu rehabilitacyjnego i ortopedycznego prowadzonej przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej Protokół zwrotu sprzętu rehabilitacyjnego lub ortopedycznego Protokół spisany w dniu: …………….......................................................................................... pomiędzy Wypożyczającym: ...................................................................................................... (imię i nazwisko) ....................................................................................................................................................... (adres) i Biorącym do używania:….......................................................................................................... (imię i nazwisko) ....................................................................................................................................................... (adres) 1. Zgodnie z umową Nr ……………..…………………… z dnia …………………..…… wypożyczono następujący sprzęt rehabilitacyjny i ortopedyczny: 1) ……………………………………………………………………… 2) ……………………………………………………………………… 3) ……………………………………………………………………… 4) ……………………………………………………………………… 5) ……………………………………………………………………… 2. Sprzęt rehabilitacyjny i ortopedyczny zostały zwrócone w stanie: …………………………………………………………………………………………………… ……………………….……………………………………………………... 3. Zwrócony sprzęt wymaga nakładów finansowych w wysokości ……… .….... zł. na naprawę/zakup następującego sprzętu rehabilitacyjnego i ortopedycznego. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… 4. Niniejszy sprzęt rehabilitacyjny i ortopedyczny a Wypożyczający nie wnosi zastrzeżeń. ostatecznie został odebrany, 5. Uwagi: ……….……………..………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………… ………………………………………………………........................................... 6. Na tym protokół zakończono. Protokół sporządzono w dwóch egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron. .............................................. Biorący do używania .......................................... Wypożyczający
© Copyright 2024 Paperzz
