FAX 申込用紙（FAX：0123-25-5706） 「洞爺グランフォンド 2016」参加申込書 「洞爺グランフォンド 2016」の大会規定・申込規約を確認し同意しましたので、参加申し込みをします。 また参加料は、申し込み後 5 日以内に振り込みます。 2016 年 月 日 ※参加カテゴリー （※印は必須項目です） 料金は税込金額です 9/25( 日 ) 開催 □グランフォンド 165km[ ￥8,000] □グランフォンド 165km( 中学・高校生 )[ ￥7,000] □グランフォンド 128km[ ￥8,000] □グランフォンド 128km( 中学・高校生 )[ ￥7,000] □ジオフォンド 40km[ ￥4,000] □ジオフォンド 40km( 小学生 )[ ￥2,000] ※お名前 ㊞ ※フリガナ 〒 ※ご住所 ※携帯電話 ( 緊急時 ) ※電話番号 ※メールアドレス ( パソコン ) 携帯メールアドレス ※生年月日（年齢） （昭和・平成） 年 月 日生まれ（満 才） 男 性 ・ 女 性 ※性別 保護者氏名・連絡先 (18 歳未満の場合記入ください ) □ 9/24（土）PM4:00 ∼の説明会に参加します □ 9/24（土）∼ PM7:00 まで受付します ※参加受付について □ 9/25（日）当日、AM6:00 ∼の受付を希望します ( ジオフォンドは AM9:00 ∼） ※大会参加経験について ( 他のサイクルイベントを含む ) ※この大会を知ったのは？ （※当日受付の方は、充分に睡眠を取り、時間にゆとりを持って参加すること） □初めて参加 □ 1 ∼ 5 回経験あり □ 6 ∼ 10 回経験あり □ 11 回以上経験あり □スタッフ経験あり □学生・社会人のチームに所属 □プロ ( 自転車競技選手 ) □自転車雑誌 □自転車販売店から □自転車関連の HP で □ WEB 検索で □知人より □大会関係者より □その他（ ） 通 信 欄 ・血液型： ・緊急時の連絡先： ・持病： ・アレルギーの有無： ・その他 【参加料 振り込み先】 ・ゆうちょ銀行 ( 普通預金 ) ゆうちょ：【記号】19080 【番号】49482271 他行から：【店名：キュウゼロハチ】908【口座番号】4948227 口座名義：トウヤグランフォンドジッコウイインカイ 【注意事項】 1．定員 300 名になり次第締め切りとさせていただきます。 2．ご入金確認後、事務局より「参加のご案内」をメールで送らせて頂きます。 3．当日受付時に、本人確認できるもの「免許証」や「保険証」 （コピー可）などの提示を頂き、 「ゼッケン」「コースマップ」「説明書」などを配布いたします。 【問合せ先】 洞爺グランフォンド実行委員会 〒 062-0921 北海道札幌市中央区大通り西 18 丁目 1-12-403 TEL ＆ FAX：0123-25-5706 E-mail：toya-granfondo@h-c-t.org 実行委員長：門間祐児（もんまゆうじ）
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