お客様ご記入面（お答えできる欄は、できるだけご記入下さい） 受付月日 年 月 日 東洋堂 デトックスダイエット問診票 氏 ﾌﾘｶﾞﾅ （男・女） 様 名 年 住 令 才 〒 − Tel. 所 （体脂肪減少、体重減、下半身痩せなど） 主 ■一番改善したいことはどのようなことでしょうか？ 身 長 cm 訴 体 重 kg ダ イ エ ッ ト 歴 ■今までどのようなダイエットを試されましたか？ 食生活についてお聞きします。 食事の量はいかがですか？ 大食 食事はよく噛んで食べていますか？ 普通 少食 よく噛む 食事を摂る時間帯はいかがですか？ 規則的 不規則 朝食 時 15分位 夕食 時 30分位 時々ある いつもおいしい 時々おいしい いつもおいしくない 食後にお腹が張ったり、胸焼けはないですか？ 30分以上 食事前に空腹感はありますか？ ある あまり噛まない 食事はおいしく食べられますか？ 昼食 時 食事にかける時間はどのくらいですか？ 早食い 普通 ない 時々ある いつもある 間食は摂りますか？ 滅多にない 摂らない 食べものに好き嫌いはありますか？ ある ない 時々 毎日 1日2回以上 よく食べているものを挙げて下さい（白米含む） 「ある」とお答えの方は、それぞれ5種類位具体的に挙げて下さい 好きな物 嫌いな物 タバコを吸いますか？ 吸わない 時々吸う お酒は飲みますか？ 吸う（1日 本） 飲まない 時々飲む 毎日飲む （1日 ml） 生活状況についてお聞きします。 過去にかかったことのある病気 便通はいかがですか？ 良好 現在服用している薬はありますか？ ない 安定剤等 ホルモン剤 ピル 普通 やや悪い 悪い 睡眠は十分に取れていますか？ 抗生物質 その他（ ） 今まで栄養補助食品を使用したことがあれば、ご記入下さい 良好 普通 やや悪い 悪い （1日 時間位） 運動はされていますか？ よくする 時々する 全くしていない 現在、下記の症状で当てはまるものがあればチェックして下さい 高血圧 低血圧 糖尿病 むくみ 汗かき 虚弱体質 自律神経失調症 貧血 冷え性 神経痛 生理痛 生理不順（ 日周期） 肌荒れ アレルギー （詳しく） その他 東洋堂治療院
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