安全報告書 （２０１３年度） ダイヤモンドエアサービス株式会社 本報告書は、航空法第 111 条の６に基づき作成したものです。 目次 １、輸送の安全を確保するための事業の運営の基本的な方針 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２ １．１、安全方針 １．２、行動指針 １．３、経営者のコミットメント １．４、法令・規程の遵守 ２、輸送の安全を確保するための事業の実施及びその管理体制 ２．１、安全組織に関する組織 ･････････････････････････・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３ （１）会社の組織概念図 （２）安全管理体制機能図 （３）機能図に示した委員会等の役割の概要 ２．２、各組織の人員数 ･････････････････････････・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４ ２．３、運航乗務員、整備従事者、運航管理者の数 ２．４、日常運航の支援体制 ･････・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５ （１）安全管理規程等 （２）運航乗務員、整備従事者及び運航管理者に係る定期訓練及び審査 （３）日常運航に於ける問題点の把握とその共有及び現場へのフィードバック （４）安全に関する社内啓発活動の取組み ２．５、使用している航空機に関する情報 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７ ３、法第１１１条の４の規定に基づく報告 ３．１、事故・トラブルの発生状況 ････････・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７ ３．２、重大インシデントの概要と対策 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ８ ４、安全を確保するために講じた措置 ４．１、国から受けた行政処分等と講じた処置 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ８ ４．２、２０１２年度に発生した「重大インシデント」の対策の推進状況 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ８ ５、２０１３年度の安全に関する目標の達成状況と２０１４年度に向けて ５．１、２０１３年度を振り返って ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ９ ５．２、２０１３年度に重点的に推進した事項の状況 ５，３、２０１４年度に於ける安全に関する目標 ････・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ９ ･･････････・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １１ １ １、輸送の安全を確保するための事業の運営の基本的な方針 弊社は、以下の事項を安全管理規程に定め、事業運営を行っています。 １．１、安全方針 弊社は、安全の維持を組織の最優先事項とし、三菱重工グループの一員として「社是」に従い 自らの役割と責任を自覚して行動する。 「社是」 １、お客様を第一とし、プロとしてサービスを提供する。 １、安全飛行を至上の命題とし、自ら研鎖に励むと共に、チームとして相い協力し、技術の 進歩に努める。 １、清新の気持ちで、新たな事業機会の創出に努力し、社業の発展に努める。 １．２、行動指針 弊社の全ての役員・従業員は、「社是」及び「飛行安全の理念」に従い行動する。 「飛行安全の理念」 （１）飛行安全は、一人一人が責務を果たすことで達成される。 （２）有らん限りの知識と経験を活用して、飛行安全を脅かす要因を事前に排除する。 （３）規律を遵守し、疑わしきは作業を停止する勇気を持つ事を誇りとする。 １．３、経営者のコミットメント 「私達の最大の関心は、お客様と従業員の安全であり、安全は会社の経営の基盤と言う信念を 持っています。 私達は、全ての安全に関する情報を関係者全員で共有することが重要と考え、全ての従業員が 安全に関する重要な危険要素や懸念を報告することを奨励します。」 １．４、法令・規程の遵守 ・会社及び社員は、法令を遵守しなければならない。 ・全ての社内規定は、法令に適合しなければならない。 ・全社員は、該当する社内規定を遵守しなければならない。 ・規定の基準や標準が業務実施に不適切であった場合や、規定が該当法令に適合していない 場合、速やかに当該規定の所管部門へ報告する。 ・会社は、関係法令等への不適合を認めた場合には、速やかに是正する。 ２ ２、輸送の安全を確保するための事業の実施及びその管理の体制 ２．１、安全確保に関する組織 （１）会社の組織概念図 飛行安全委員会 運航事業 業務管理部 航空機修理事業 運航部 社長 技術部 整備部 安全品質管理部 東京事務所 （２）安全管理体制機能図 社長 航空救難事故処理 対策本部 安全統括管理者 （運航事業担当役員） 飛行安全委員会 事務局 ＜任務＞ 飛行安全委員会 飛行安全監査 委員長：社長 議長 事務局 ：安全統括管理者 ＜任務＞ 安全統括管理者 副議長：運航部長 飛行安全に係る の下で委員会を 委員 規程類の遵守状 開催。 ：各部長及び安全統括管 理者が指名した経験者 況等を監査。 各部門の飛行安全推進委員 業管部 （東京 事務所） 運航部 技術部 整備部 ３ 安全 品質 管理部 航空機 修理部 （３）機能図に示した委員会等の役割の概要 ①飛行安全委員会 社長が委員長、安全統括管理者が議長として、各部の責任者（部長）を委員とするメンバーで 構成され、安全に係る事項の共有と認識の一致を図ると共に、安全に係る意志決定を行います。 委員会は、２ヶ月に１度の定例会を開催、安全活動の推進状況レビューや現場の問題点把握等 を行い、安全施策の見直し、対策を協議します。 又、急を要す事項などが発生した場合には臨時会を開催、認識の統一や対策等を協議します。 ②飛行安全委員会事務局 安全統括管理者の下で、飛行安全委員会の開催/活動等のフォロー、飛行安全意識向上教育の 推進、及び航空救難事故処理訓練の立案/訓練実施を推進し、年度末にはマネジメントレビュー を実施します。 ③飛行安全監査事務局 飛行安全に係る業務の基準や手順が、法令・規程類に適合しているか、その規程類や手順通り に業務が実施されているかを監査します。 ④各部門の飛行安全推進委員 各部門の部長が推進委員を務め、部門内の配下を交え、安全活動等を立案・推進します。 ２．２、各組織の人員数（２０１４年３月３１日現在） 業務管理部 運航部 技術部 整備部 安全品質管理部 １０ ７ ２１ ３ （含：東京事務所） ４ 飛行安全委員会 飛行安全委員会事務局 飛行安全監査事務局 飛行安全推進委員 １１ ３ ※ ２ ※ ９ ※ ※ 兼務者を含む ２．３、運航乗務員、整備従事者、運航管理者の数（２０１４年３月３１日現在） 運航乗務員 整備従業者 運航管理担当者 ７ １９ （有資格整備士 ： １０） ９ （乗務員と兼務 ： ６） ４ ２．４、日常運航の支援体制 （１）安全管理規程等 ２０１１年３月に安全管理規程を制定し、安全統括管理者を選任して、安全マネジメント体制を 推進してきました。 ２０１２年４月からは、安全管理規程で定めた諸活動を更に具体化/推進することを目的に、 社標準で「安全管理要領」等を定め、これら社標準に沿って安全活動を推進致しました。 ２０１３年１１月には、運航の規模及び複雑度に応じた効率的で効果的な SMS（Safety Management System）の導入を目的に、ＩＳ－ＢＡＯ（An International Standard for Business Aircraft Operations）の第３者認証を取得し、安全管理活動を推進しています。 （２）運航乗務員、客室乗務員、整備従事者及び運航管理者に係る定期訓練及び審査 ①運航乗務員の訓練及び審査 航空局の「運航規程審査要領（空航第５８号）」、「整備規程審査要領（空機第７３号）」、及び 「航空機運送事業及び航空機使用事業の許可及び事業計画変更の許可審査要領（空航第６９号 空機第６８号）」に基づき社内規程（運航規程、整備規程）を設定し、これに基づき定期訓練及び 審査を実施しています。 更に、弊社では操縦士に対し、海外でのフライト・シュミュレーターによる操縦訓練を定期的に 実施し技量維持を行っています。 ②航空救難事故処理等の訓練実施 航空機が緊急事態に陥った場合等の対処を円滑に遂行する為に、その要領として定めた「航空 救難事故処理規程」を基にした諸活動訓練を行いました。 ８月には「航空機がオフランウエー/負傷者発生」したことを想定した航空機事故処理の対応訓練 を、１２月には「飛行中にシステム故障が発生」したことを想定したパイロット支援の対応訓練を 行い、習熟を図ると共に、改善事項を洗い出しました。 改善事項で「航空救難事故処理規程」の改訂が必要な事項は、改訂していきます。 （３）日常運航に於ける問題点の把握とその共有及び現場へのフィードバック ①飛行前の調整会/確認会及び飛行前後ブリーフィング 弊社は航空機使用事業が主体の会社です。 航空機使用事業に於いては、お客様のニーズと安全にお応え出来る様に、飛行に先立ちお客様 と弊社担当者による調整会を設け、お客様の御要望の理解、問題点の洗出し及びその対策を 検討します。続いて確認会に於いて是正結果を確認する事により、問題点の事前解消に努め、 その後の関係者全員出席によるブリーフィングを通じて情報の共有化を図っています。 更に毎飛行前後に搭乗者全員（お客様を含む）、運航管理担当者及び整備員参加による ブリーフィングを実施し、情報共有の徹底と飛行結果に基づくフィードバックに務めています。 ５ ②不具合事項等の対処 飛行に於いて、不具合が発生した場合は、「不具合事項等対処要領」に従って、原因究明及び 再発防止策を検討し、関係者への周知徹底を図る体制となっています。 ③機体情報の共有定期ミーティング 操縦士と整備士との間で、不適合発生状況、運航中の気付き事項、是正状況、整備状況等の 情報を常に共有し、意見交換することにより、大きな不適合の発生を未然に防ぐことを狙って 定期的なミーティングを開催しています。 （４）安全に関する社内啓発活動の取組み 「社員一人一人が飛行安全を意識する職場の風土」作りを目指し、飛行安全への意識向上活動 を推進しました。 ①飛行安全意識向上のための講話 弊社役員が、社員を対象に、過去に経験してきた事故事例/失敗事例や、国内で過去に発生 した作業ミスによる事故事例等を基に、作業ミスが航空機に与える影響と遵守事項等を主体に 講話し、一人一人にルール遵守の大切さを指導しました。 ②「JAL 安全啓発センターの見学/御巣鷹山の慰霊登山」を通じた意識向上研修 １９８５年８月に発生した「JAL123 便事故」の尊い犠牲を活動に生かすべく、JAL 殿の御協力の もとで、事故機等を展示してある「JAL 安全啓発センター」の見学と、事故現場である「御巣鷹山 の尾根」を慰霊登山し、「事故とその原因を知る」「事故現品を見る」、そして「事故の悲惨さ、 事故がもたらした御遺族の苦しみや悲しみを知る」ことで、安全への意識向上を図りました。 ２０１３年度は９月に１回（通算３回目）を実施、２０名（延べ人数６０名で、社員の３／５が参加） の社員を研修させました。 研修者は、事故現品や遺留品の展示物（安全啓発センター）や、無数に建つ墓標（御巣鷹山） から、事故の悲惨さ、御遺族の悲しみを知ることができ、安全意識を向上させることが出来ま した。 ③三菱重工の「飛行安全・品質月間行事」に合わせ、弊社全員が安全祈願 三菱重工が１０月３１日～１１月３０日に亘り実施している「飛行安全・品質月間行事」に弊社も 参加、１０月３１日には三菱重工・航空機事業部長からの安全メッセージを受け、弊社全員が 安全の誓いを新たにし、安全祈願を行うと共に、三菱重工が保有/管理している事故機 （MH-2000、F-2 機）を見学し、安全への意識向上を図りました。 ６ ２．５、使用している航空機に関する情報（２０１４年３月末現在） 機種 機数 座席数 年間飛行時間 導入時期 機齢 G-1159 １ ９ １８４ １９９５年 ４０ MU-300 １ ７ １１５ １９９７年 ３１ BE-200T １ ６ ２８８ ２００７年 ３３ BE-200 1 ６ ８９ ２０１３年 ３６ ３、法第１１１条の４の規定に基づく報告に関する事項 ３．１、事故・トラブルの発生状況 種類 ２０１２年度 ２０１３年度 航空機事故※１ ０ ０ 重大インシデント※２ １ ０ 安全上のトラブル※３ ０ １ 合計 １ １ 「解説」 ※１ ：航空機事故 航空機の墜落、衝突、火災及び航空機による人に死傷又は物件の損壊等の事態が該当し 国土交通省が認定します。 ※２ ：重大インシデント 航空機事故には至らなかったものの、事故が発生する可能性があったと認められるもので 滑走路からの逸脱、非常脱出、エンジンの推力損失の事象が該当し、国土交通省が認定 します。 ※３ ：安全上のトラブル（義務報告） ２００６年の航空法改正により、航空事故等を防止する手段として、航空事故や重大インシ デントに至らなかった事項に関する情報についても航空関係者で共有し、予防安全対策に 活用していくことを目的に、新たに「その他の航空機の正常な運航に安全上の支障を及ぼ す事態」（以下、「安全上のトラブル」と言う）を国に報告する事が義務付けられました。 これらのトラブルが積み重なった場合には事故を誘発することにもなりかねないものの、 個々のトラブルは航空機の安全な運航にほとんど影響はなく、直ちに航空機事故に繫がる ものではありません。 ７ ３．２、安全上のトラブルの概要と処置 ２０１３年度は１件発生し、その状況と再発防止の為に講じた対策は次の通りです。 ＜機種＞ ビーチクラフト式 200 型 ＜概要＞ 耐空証明検査受検の為の社内検査飛行時に、エンジンの空中再始動試験を行ったところ、 左エンジンの始動が出来なかった。 ＜原因＞ エンジンの補器である「イグニッション・エキサイター」の故障 ＜対策＞ 飛行前点検時に、点火プラグのスパーク音を確認し、エキサイターの機能確認を含む点火系統 に異常の無い事を確認する。（実施中） 尚、当該イグニッション・エキサイターは、耐空証明検査受検準備作業時に、オーバーホール品 に交換、装備後１．７時間と言う短時間内で故障したことからオーバーホールメーカーに故障 原因の調査を要請しましたが、回答を得ることが出来ませんでした。 ４、安全を確保するために講じた措置 ４．１、国から受けた行政処分等と講じた処置 行政処分事項等はありません。 ４．２、２０１２年度に発生した「重大インシデント」の対策の推進状況 ２０１２年度に発生した「MU-300 型航空機と他社ヘリコプターとの異常接近」と言う重大 インシデントに対し、その原因については現在、国土交通省運輸安全委員会が調査中ですが、 弊社として以下の対策を実施致しました。 （１）「重大インシデント」の概要 ２０１２年１０月１０日、９時３９分に名古屋飛行場を離陸し、太平洋上の訓練区域に於いて訓練を 実施した。訓練終了後、名古屋飛行場帰投の為、名古屋港付近を経て名古屋飛行場の目視 通過点である万場大橋へ向かった。 管制指示により、万場大橋上空で待機のため左旋回した後、場周経路へ向かい、１１時３３分 に着陸した。 その後、国土交通省運輸安全委員会より、万場大橋上空で他社のヘリコプターと異常接近した との通報を受けた。 ８ （２）対策状況 ①見張りに対する機長/副操縦士の視野分担、見張り方法等について、同業他社も調査し、これを 「見張り要領」として纏め、操縦士全員に対して教育しました。（２０１３年４月完了） 更に、２０１３年１２月にも再度操縦士全員に対し「見張り要領」を基に教育を実施、見張り意識 の向上を図りました。 ②クルー以外の乗員（社員）に対しても、２０１３年４月に同様に教育を実施し、作業に従事して いる以外は見張りを行うよう指示しました。 ③名古屋空港を発着利用する航空機使用事業社の日常的な運航ﾙｰﾄを調査し、操縦者に周知 しました。（２０１３年４月完了） ④弊社保有全機（３機）に対し、航空機空中衝突防止装置（TCAS 等）の搭載を計画、２０１４年 ４月をもって搭載を完了すると共に、操作方法等についての教育も随時実施し完了致しました。 尚、今年度購入したビーチクラフト式 200 型機については、購入当初からＴＡＳが搭載されていま す。 今後、運輸安全委員会による調査結果を踏まえ、必要に応じて更なる対策を実施します。 ５、２０１３年度の安全に関する目標の達成状況と２０１４年度に向けて ５．１、２０１３年度を振り返って ２０１３年度は、社の安全目標である「航空機事故：ゼロ、重大インシデント：ゼロ」を目指し、 各部門が目標達成に向けてのリスクを抽出後、これを重点事項として対策を立案/推進、定期的 に飛行安全委員会により活動状況を審議し改善を図ってきました。 その結果、社の安全目標を達成する事が出来ました。 ５．２、２０１３年度に重点的に推進した事項の状況 ２０１２年度で推進してきた活動状況に加え、２０１３年度は次の事項を重点的に推進し、飛行 安全の確保を図りました。 （１）運航作業不手際による運航への影響の撲滅（見張り教育の徹底） ● 「見張り要領」の教育資料を作成し、操縦士及び、クルー以外の乗員（社員）に教育を実施 異常接近を防止する。（２０１２年度に発生した重大インシデントの対策） （実施状況） ・４月に「見張り要領」を作成し、操縦士全員及び、クルー以外の乗員（総計：３６名）に教育を 実施しました。 ・また、１２月には操縦士全員に再度教育を実施し、見張りの徹底を図りました。 ９ （２）保有全機（３機）への航空機衝突防止装置（TCAS 等）の装備 ● 保有機３機（G-Ⅱ型、MU-300 型、200T 型、各１機）に、航空機衝突防止装置を装備し 異常接近防止の一助とする。（２０１２年度に発生した重大インシデントの対策） （実施状況） ・既保有機に対し、次の通り、装備を搭載完了しました。 ・G-Ⅱ型 ： TCASⅡタイプ （２０１３年７月に完了） ・MU-300 型 ： TCASⅡタイプ （２０１３年９月に完了） ・BE-200T 型 ： ＴＡＳ （２０１４年４月に完了） ・今年度購入した BE-200 型については、購入当初から、ＴＡＳが装備されています。 （３）今年度計画中の新規ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄの安全運航（確実な運航と整備） ● 今年度から運航開始する「航空写真撮影」ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄの運航と整備体制を事前に確立する ことで、安全運航を確保する。 （実施状況） ・運航計画書を制定し、運航管理体制や安全に係る規定等を明記すると共に、飛行コースを 作成、管轄する管制と事前調整を致しました。 ・又、新規購入した航空機の新規耐空証明を取得する為の整備、並びに運航中の整備を 見据え、整備員をアサインし、カメラ操作を含めた教育を実施致しました。 （４）オフサイト・ミーティングによる上下左右の意思疎通の改善 会社組織の上下、及び左右の意思疎通を図り、風通しの良い職場環境を築く。 （実施事項） ・年齢層にグループ分け社員グループと（５名/グループ）と社長室とのフリーディスカッショ ン方式による対話を計画、今年度は１２回で社員総計６３名を対象に実施致しました。 対話では、社長室の思いを社員１人１人に伝えると共に、各社員の意見/要望を吸上げ 処置、組織上下の意思疎通を図りました。 ・又、組織の左右の意思疎通を図ることを目的に、部長と部長が管轄する社員の職場の グループの間で、上記と同様に対話を実施、今年度は３部門で１８グループと実施致し ました。 （５）職場の自主改善活動の活性化 職場内のコミニケーションを図ることで、風通しの良い職場環境を築く。 （実施事項） ・職場内で、部門間を越えた自由なメンバーでグループを構成（５～１０名/グループ）すると 共に、自由な活動テーマを設定し活動、今年２月には発表会と表彰を行いました。 ・今年度は、２６グループ、総勢１８８名が参加、グループ毎に、「頑張ったで賞」や、「自慢 出来るで賞」等の表彰状と賞品を授与し、活動を称えました。 （６）ＩＳ－ＢＡＯ規格のＳＭＳの第３者認証取得活動（２０１３年度途中から追加事項） 運航の規模/複雑度に応じた効率的で効果的なＳＭＳを導入し、安全を更に高める。 （実施事項） ・７月にＩＳ－ＢＡＯが規定するＳＭＳの第３者認証取得に向け準備を開始、既安全管理規程 を基に、各実験飛行に於けるハザード/リスクの抽出/分析、対策効果のモニター等の手法 を標準化し活動を開始しました。 ・１１月にはＩＳ－ＢＡＯの第３者認証を取得致しました。 ・今後、これら標準類を社内に浸透/定着させ、安全管理を図って行きます。 １０ ５．３、２０１４年度に於ける安全に関する目標 ２０１３年度の結果を踏まえ、次の安全推進計画を策定しました。 （１）安全指標 「我々の努力で防止出来る不適合、不手際の防止」 （２）安全目標 「不適合/不手際の発生件数 ： ゼロ」 （３）重点推進事項 以前から継続している活動、及び２０１３年度で推進してきた活動事項は継続推進していきま すが、２０１４年度は次の事項を重点的に推進し、飛行安全確保を図っていきます。 ①ＳＭＳ（ＩＳ－ＢＡＯ）の浸透と定着（ハザード/リスク分析と対策効果モニターの定着） ②運航作業不手際による運航への影響防止（新規プロジェクトから得た手法の標準化） ③職場の自主活動の推進（サークル活動の取込み） 以上 １１
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