WiMAXタブレットセット 0円キャンペーン申込書 支払方法登録 申込書 ●太枠線内を黒ボールペンで、強く楷書体ではっきりとご記入頂き、該当する項目をご選択ください。 お申込み日 20 年 月 日 生年月日 年 月 日 フリガナ カードの種類 ☑をつけて □VISA 有 効 期 □UFJ □NICOS □AMERICANEXPRESS限 □DC □MasterCard □JCB □MUFG 月 ／ 2 0 年 ください。 ご 契 契約名 約 者 様 カード番号 ー ー ー ※カード番号は左づめでご記入ください メール カード名義 (ローマ字) アドレス ※ご契約者本人名義のカードのみご登録頂けます 〒 － 契 ご住所 約 者 住 所 都 道 郡 市 ■クレジットカードによるお支払い 府 県 区 ①ダイワボウ情報システム株式会社（以下「ダイワボウ」とします）は、お客様が支払うサービス利用料などについて、 マンション・建物名 ※建物名・部屋番号もご記入下さい フロア 号室 会社の会員規約に基づいて支払うものとします。 ②お客様は、ダイワボウに対して解約の申し出をしない限り、毎月継続して支払うものとします。 ③お客様は、ダイワボウに指定したクレジットカードの番号・有効期限等に変更があった場合、遅滞なくその旨をダイワ 電話番号 ー ボウに連絡するものとします。 ④お客様は、クレジットカードの紛失等の原因により、ダイワボウに指定したクレジットカードの番号が変更になった 場合、カード会社よりお客様への事前連絡なしに新しいクレジット番号がダイワボウに通知されても異議を ル 申込プラン名 その発生の都度お客様が指定するクレジットカード会社（以下「カード会社」とします）に譲渡し、お客様は、カード DiSM Flat 年間パスポート WiMAXルータ(WM3500R)& 機種名 lenovo IDEAPAD TABLET A1 黒 0円セット タ の 色 白・黒・赤 ●ご契約の際、同意事項 必ずお読み頂きご署名・ご捺印をお願い致します。 唱えないものとします。 ⑤お客様が、カード会社の会員資格を喪失した場合、クレジットカードの利用金額及びカード会社への年会費の支払い 状況等により、サービス利用料等を支払うものとします。 ⑥ダイワボウが指定するクレジットカード以外の方法によりサービス利用料等を支払う場合、請求手数料210円が 加算されても異議なく支払うものとします。 ①お客様にご記入頂きました情報を元に弊社にて登録作業を行わせて頂いてから機器を発送させて頂きます。 そのため、機器がお客様のお手元に到着する前にDiS WiMAXより登録完了メールが届きます。また、登録月 は日割りにて基本料金が計算されますので、機器がお客様のお手元に到着する前に日割りにて基本料金が 発生しておりますので、あらかじめご了承ください。 ②お客様よりお申込書を弊社宛にご提出頂きました時点で、お申込が完了し弊社ですぐに機器の手配を行います。 お申込後のお客様都合による申込キャンセルにつきましては、原則お受けできません。 ①クレジット会社 ●MUFG ●DC ●UFJ ●NICOS ●VISA ●MasterCard ●JCB ●AMERICANEXPRESS お客様都合による申込キャンセルにつきましては、年間パスポート解除料9,975円をお客様にご請求させて頂きます。 クレジットカード会社発行のご利用明細書への表示は以下の通りとなります。 ③ご契約期間は1年間（12ヶ月）とし、DiSM Flat年間パスポート適用開始月を1ヶ月目とします。 月の途中でのご加入またはご解約をされた場合、基本使用料はご利用日数分の日割額となります。 また、ご加入当日に解約をされた場合は、1日分のご利用額となります。 ④契約満了月の翌月(更新月)以外に解約される場合は、継続利用期間に関わらず9,975円の 年間パスポート解除料がかかります。また、適用開始日を含む13ヶ月目以降に解約される場合は、 解除料は一律5,250円となります。なお、本キャンペーンではタブレットの機器解約料は発生いたしません。 ■取扱金融機関 ■クレジットカード明細の表示について ご利用店名 ディーアイエスモバイルツウシンリョウ ※ご契約者本人名義のクレジットカードのみ登録可能です。 お問い合わせ先 〒141-0031 東京都品川区西五反田7-22-17 TOCビル11F ⑤料金プランの変更は翌月からの適用となります。 トータルサポート株式会社 WiMAX担当 契約満了月および翌月（更新月）以外に料金プランを変更される場合は、年間パスポート解除料9,975円、 （適用開始日を含む13ヶ月目以降は 5,250 円）が発生します。 ０３－６４１７－９４７０ 受付時間 10時～19時（平日のみ） 上記① 上記①～⑤に記載されている 記載されている事項 されている事項に 事項に同意のうえ 同意のうえ、 のうえ、WiMAXサービス WiMAXサービスを サービスを申し込みます。 みます。 ご 署 名 代理店コード 64813801259 ご 捺 印 弊社使用欄 発 注 日 機 器 到 着 予 定 日 開 通 日 機 器 発 送 日 シ リ ア ル WiMAXモバイルプラン モバイルプラン申込書 モバイルプラン申込書 ～記入例 ～ ご契約者様本人名義のカードのみご登録可能です。 フリガナすべてを忘れずにご記入下さい。 郵便番号、ご住所 ﾋﾞﾙ名、ﾏﾝｼｮﾝ名 及び、 ○○号棟、○○号室を正確にご記入下さい。 お申し込みの製品の数量と色をお選び下さい。 内容をご確認の上、同意頂ける際はご署名・ ご捺印を忘れずにお願いします。 ご同意頂け ない場合は、お申し込みできません。
© Copyright 2024 Paperzz
