群馬県学校生協行き 商談開始前に提携する保険会社の承認がないと、ｷｬｯｼｭﾊﾞｯｸ対象外 フリーFAX ０１２０ｰ０３ｰ５３１８ となりますので、ご注意下さい（下記ｱﾝｹｰﾄ③確認【重要】をご参照下さい）。 新車購入紹介制度ｱﾝｹｰﾄ用紙 下記、購入予定者が新車購入を検討されていますので、ｱﾝｹｰﾄ内容に基づき、ﾃﾞｨｰﾗｰ販売店を紹介願います。 （ 学校(職場)名 平成 年 月 日 学校ｺｰﾄﾞ ① 紹 組 組合員名 介合 窓員 口 情 組合員住所 報 ﾌﾘｶﾞﾅ 組合員ｺｰﾄﾞ 〒 － ） ご自宅ｏｒ学校 (職場)の連絡先 － － 自宅 学校 予 購入者氏名 定 ② (組合員と同じ場合は同上に○) 者購 情 入 購入者住所 (組合員と同じ場合は同上に○) 報 ③ 確認 【重要】 ④ ｱ ﾝ ｹ ｰ ﾄ 内 容 ﾌﾘｶﾞﾅ 日中連絡が取れる先 (携帯電話他) － － 組合員との関係(続柄) 同上 (組合員と同じ場合は本人に○) 本人 ・（ ） 〒 － 同上 ◎ 本新車購入紹介制度は、保険会社(東京海上日動、三井住友海上)と提携した新車購入紹介制度で、事前(商談 開始前）に保険会社の承認がないと、ｷｬｯｼｭﾊﾞｯｸ対象外となります。 ◎ 本ｱﾝｹ ﾄ結果を踏まえ提携保険会社より組合様宛に連絡が入りますので 提携保険会社から事前情報である旨 本ｱﾝｹｰﾄ結果を踏まえ提携保険会社より組合様宛に連絡が入りますので、提携保険会社から事前情報である旨 了解を取り付け、且つ提携保険会社から紹介を受けたﾃﾞｨｰﾗｰ販売店でご商談下さい。 東京海上 日動提携 群馬ﾄﾖﾀ、ﾄﾖﾀｶﾛｰﾗ高崎、群馬ﾄﾖﾍﾟｯﾄ、ﾈｯﾂﾄﾖﾀ群馬、ﾄﾖﾀｶﾛｰﾗ群馬、ﾌﾟﾘﾝｽ群馬、東日本三菱、 ﾎﾝﾀﾞｶｰｽﾞ(前橋中央、前橋東、群馬、高崎北)、ｽｽﾞｷ自販関東、ｽｽﾞｷ自販群馬 群馬マツダ(関東ﾏﾂﾀﾞ) 三井住友 海上提携 ﾈｯﾂﾄﾖﾀ高崎、群馬日産、ｻﾃｨｵ群馬、群馬三菱、富士ｽﾊﾞﾙ、GunmaBMW、群馬ダイハツ ﾎﾝﾀｶｰｽﾞ(前橋、高崎、高崎東、安中、群馬中央) 【ｱﾝｹｰﾄNo.1】 【ｱﾝｹ ﾄNo 1】 お車を購入するにあたり、本日現在どのような状況ですか？最新の状況を回答欄に✓下さい。 お車を購入するにあたり 本日現在どのような状況ですか？最新の状況を回答欄に✓下さい 回答欄 ｷｬｯｼｭﾊﾞｯｸ可否 区分 NO ① ﾃﾞｨｰﾗｰ販売店に行ってない 見に行っただけ or カタログをもらっただけ ※１ ② ｷｬｯｼｭﾊﾞｯｸの対象です 見に行って説明を聞いただけ ※１ ③ 氏名を記載していない ※１ ④ ディーラー販売店 ｱﾝｹｰﾄに回答した 個別に可否を決定します 氏名を記載した ※１ ⑤ に行った 商談を始めた ⑥ 残念ながら 見積りをとった ｷｬｯｼｭﾊﾞｯｸの対象と ⑦ なりません 購入の意思を伝えた ｏｒ 契約した ⑧ 【ｱﾝｹｰﾄNo.2】 上記①～⑤に✓された皆様へ･･･ご希望するお車は？ 回答欄 第1希望 第2希望 【ｱﾝｹｰﾄNo.3】 いつごろ販売店へ訪問されたいですか？いずれかに✓をおつけ下さい。 （ 月 日 午前 午後 時頃） ・紹介をもらえれば、すぐ訪問したい 紹介をもらえれば すぐ訪問したい ・右記日付に訪問したい 右記日付に訪問したい （ 月 日 午前 ・ 午後 時頃） ・その他(事由）⇒（ ） 【ｱﾝｹｰﾄNo.4】 下記項目にお答え下さい。 ★自動車保険はご加入されていますか？ 回答欄 してない している （いずれかに✓） ⇒⇒⇒ ◇保険会社名他を記入下さい。 保険会社名（ ） 保険満期日（平成 年 月 日） 【下取車確認】 保 【販売店希望確認】 確 ・特に無し 有 険 認 会 ・購入者の自宅の近くのﾃﾞｨｰﾗｰ販売店( ) 無 欄 社 ・その他(事由）⇒( ） ◇下取車名他 ・車名( )) ・車名( ⇒⇒ ・車検満了日(平成 年 月 日） ★ご家族名義のお車でも『キャッシュバック引換券』送付対象とさせていただきます。 ★保険会社から事前承認が得られた方には『ｷｬｯｼｭﾊﾞｯｸ引換券』をご送付いたしますが、後日事務局より各種ご確認させていただくことがあります。 ★アンケートで頂いた氏名等の個人情報は新車購入紹介制度業務に利用させていただきます。その場合、新車購入紹介制度参加提携保険会社及び提携 ディーラーに提供させていただきます。 また、自動車保険についてお答えいただいた場合は、損害保険ご案内のため、学校生協子会社「群馬県学校用品 （株）」又は提携保険代理店へ提供します。 【学校生協使用欄】 紹介 保険会社 東京海上日動 三井住友海上 FAX送信日 月 日 時頃 生協担当 ﾒｯｾｰｼﾞ 欄 平成24年4月修正版
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