海士町受付日 . . 申 込 用 紙 記 入 日 平成 年 月 日 海士町空き家改修事業 候補物件申込書 海士町長 様 【申込者】 住所 印 ○ 氏名 電話 E-mail 概算工事費算定のための家屋内立ち入りに同意した上で、下記のとおり空き家改修事業の候補 物件として申し込みます。 【海士町へ貸したい土地・家屋の名義について】 土地・家屋の地番 海士町大字 上記家屋の名義人 上記土地の名義人 名義人と申込者の関係 土地： 家屋： ※名義人が死亡している場合は契約時に相続人全ての承諾書が 必要です。 【海士町へ貸したい家屋について】※下記の該当事項に記入及び、○で囲ってください。 延床面積 海士町内の施錠管理者 ㎡ 地 区 （又は 坪） 名： 管理者氏名： 階層・間取り（例：５DK） 平屋・２階建 間取り（ ） 上記間取の内改修工事で畳 全てよい・全て現状のまま変更不可・ 部屋のみ可 を床板張にしてもよい部屋 建築年（推定も可） 駐車場（乗用車２台分程） 年頃建築 有 ・ 無 ・ その他（ ） ※駐車場が確保できない場合は対象外となります。 下水道接続有無 接続済 敷地内の植栽 全て伐採は不可・承諾を得た上なら一部伐採してよい 隣接地との境界 確定している 屋根の破損・雨漏りの有無 有 窓構造 アルミサッシ・木造・その他（ 御仏壇等 残っている 家屋内の物品について 必要なものが残っている 倉庫（納屋） 有（使用してよい・一部使用してよい・使用不可）・ ・ ・ 無 未接続 ・確定していない ・ ・ ※現在入居者がいる場合は候補になりません。 ・分からない 未確認 ） 残っていない ・ 全て処分して良い 無
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