お客様へ：本書をご記⼊後、販売店もしくはエプソンの担当者へお渡しください。 エプソンのスマートチャージ お試しキャンペーン申込書 Rev3.0 エプソンのスマートチャージ お試しキャンペーン申込書 販売店様へ：販売店様情報及び納品⽇について必ずご記⼊ください。 お客様ご記⼊欄 キャンペーン受付期間：2016年1⽉12⽇（⽕）〜2016年3⽉31⽇（⽊）申込到着分まで お申込⽇ 年 本 フリガナ 社 所 〒 在 地 ⽉ ⽇ ①＜必須＞部⾨コード／代理店コードは、エプソン担当営業へご確認いただき、必ずご記⼊ください。 － 会社 FAX ご担当者名 営業 内容 申 込 担 当 名 役職名/⽒名 （必ずお役職名とお名前をご記⼊下さい） フリガナ □ 代表者名と同じ場合はチェック。異なる 場合のみご記⼊ください 会社の契約印・申込担当者の認印 （社印・シャチハタ不可） 年 AM （ ⽉ ⽇（ ） － ）曜⽇ ※搬⼊時間帯は、AMは、9:00-12:00、PMは、13:00-17:00となります。 ※搬⼊設置希望⽇は、FAX送付⽇の8⽇⽬以降をご記⼊下さい。 ※FAX送付⽇より3週間以内に搬⼊設置させて頂きます。 ※搬⼊設置⽇前⽇の午前中に、販売ご担当者様へ納品時間帯の事前連絡を致します。 PM 上記のお客様本社所在地と同じ場合はチェック。異なる場合のみ下記へご記⼊下さい。 設置場所住所 （ビル名までお 書き下さい） 〒 － 設置場所 TEL クライアントPC20台まで無料対応致します。 始業時間 事業所・⽀店名 部署名 階 設置先フロア ご担当者名 ※設置先が２階以上の場合は、エレベーターの有無を必ずご記⼊ください 有 ・ 無 ご希望の機器をひとつ選択いただき、□欄に✔をご記⼊ください。 □ □ □ □ Ａ３複合機 [ベーシック] カセット2段の基本モデル スタンダードプラン フルカラープラン □ □ Ａ３複合機[フルセット] カセット4段の⼤容量給紙モデル スタンダードプラン □ フルカラープラン □ Ａ３プリンター [ベーシック] カセット2段の基本モデル スタンダードプラン Ａ３プリンター[フルセット] カセット4段の⼤容量給紙モデル スタンダードプラン フルカラープラン ご希望の契約年数をご選択いただき、□欄に✔をご記⼊下さい。 □3年間 □4年間 □5年間 リモートサービス（DSS）をお申込される場合は、下欄□に✔を記⼊してください。 リモートサービスの利⽤に同意 □ ＜DeviceStatusSystem（DSS）＞ インターネット経由で印刷枚数・消耗品残量情報を送信する印刷 情報遠隔検針システムです。 ①機器の印刷枚数の⾃動検針サービス ②消耗品の使⽤状況の⾃動確認サービス プリンターアドレス設定 有 ・ 無 クライアント 有（ 台※） ・ 無 サーバー 有（ 台※） ・ 無 ドライバーインストール プリンターのIPアドレス ・ フルカラープラン 付加機能設定 機 器 構 成 電話番号 搬 ⼊ 搬⼊・設置ご希望⽇ 設 置 希 望 ご希望時間帯 ⽇ 設置・設定作業情報 設 置 場 所 設⽴ フリガナ □ 部⾨コード 代理店コード 販 売 ②＜必須＞販売店様の販売担当者情報（営業担当者情報）をご記⼊ください。／部署名のみ任意 店 ⽀店／部署名 情 販売店様名 報 会社 TEL 社 フリガナ お 名 客 ／ 様 屋 号 代 表 者 名 販売店様ご記⼊欄 サブネットマスク ・ ・ ※クライアント21台⽬以降およびサーバーインストールは1 台⽬から有償となります。 ゲートウェイアドレス ・ ・ ・ お試し機器1台まで無料対応致します。付加機能設定ご希望の場合は、必ず作業当⽇までに、epson.jpの『「エプソンのスマートチャー ジ」モデル付加機能・ソフトウェア設定お客様確認シート』に必要事項をご記⼊頂き、ご準備ください。 □①スキャン to フォルダー機能 □③スキャン to メール機能 □⑤PCファクス □②ファクス to フォルダー機能 □④ファクス to メール機能 □⑥メールプリント（無償版） お試しキャンペーン申込書FAX先：エプソン販売株式会社 スマートチャージセンター FAX番号：042-585-8539 申し込み条件 スマートチャージの導⼊をご検討されている法⼈格を有する企業様（個⼈事業主様の場合事前審査等の⼿続きが必要です） 本キャンペーンに関するご注意 お申込みを頂くお客様には審査がございます。審査結果によっては本キャンペーンを提供できない場合がありますことを予めご了承願います。なお審 査する項⽬についてお答えすることはできません。 申込機器の搬⼊設置時、機器返却時における費⽤のお客様のご負担はございません。 お試しキャンペーン期間は、機器設置後2週間となります。 お試しキャンペーン期間終了後、機器の継続利⽤をご希望され、スマートチャージ契約を締結される場合、上記で選択された契約年数となります。 中途解約をする場合には解約⾦が⽣じます。 お試し期間終了後、機器をご返却頂けない場合、⼜、故意や重過失により機器を破損、滅失等された場合は、損害⾦を請求する場合があります。 機器の第三者への譲渡、転貸、改造、改変等を⾏うことはできません。 機器の使⽤または故障、保守サービス実施等における機器の使⽤停⽌によりお客様に損害が⽣じても当社は⼀切責任を負いかねます。 個⼈情報のお取扱い ＜利⽤⽬的＞お客様の個⼈情報は、スマートチャージサービスの提供およびセイコーエプソングループの製品・サービスに関する情報提供のために利⽤させていただきます。 また、上記利⽤⽬的の範囲内で、エプソンから業務委託先にお客様の個⼈情報を預託させていただく場合がございます。 ＜お問合せ先＞エプソン販売株式会社 個⼈情報相談窓⼝ E-Mail：privacy@epson.jp 電話番号：042-511-2975 受付:⽉曜⽇〜⾦曜⽇ 9：00〜17：30 (⼟、⽇、祝、エプソン指定休⽇を除く) ※受付時間外に着信したE-Mailのお問い合わせにつきましては、翌営業⽇の確認とさせていただきます。 本申込書原本のスマートチャージセンターへの送付は不要です。 本キャンペーンに関するお問い合わせは、弊社担当営業ならびにスマートチャージセンターまでお問い合わせください。 スマートチャージセンター TEL：050-3155-8655 受付時間：⽉曜⽇〜⾦曜⽇9:00〜17:30（祝⽇、および弊社指定休業⽇は除く） エプソン処理欄 受付⽇ SMC管理NO 年 ⽉ ⽇ SMC契約番号 TCL契約番号 -
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