平成年月日（一社）大宮地区労働基準協会行ストップ・ザ・悩み相談申込書当社（私）は、下記内容で実地相談を申し込みます。（様式地１兼）事業場名所在〒（地－）代表者職氏名業㊞種従業員数人電話番号担当者氏名所属部署 E - M a i l 相談の種類該当する項目に☑印をつけてください（複数可） □１労務管理関係 □就業規則作成・変更等に関すること □賃金に関すること □労働時間制度に関すること □休憩・休日・休暇に関すること □年少者・女性の労働制限等に関すること □その他労働基準法に関する事項 □２労働安全衛生関係 □労働災害防止対策 □一般作業環境（騒音、照度、暑熱寒冷）対策 □重筋作業（腰痛等）対策 □有害物作業環境（有機溶剤等）対策 □労働安全衛生教育に関すること □その他の労働衛生に関すること □３健康管理関係 □労働者の健康管理に関すること □健康診断結果について医師の意見に関すること □長時間労働者に対する面接指導 □高ストレス者に対する面接指導 □その他労働者の健康管理に関すること具体的な相談内容訪問希望日第一希望年午前月日午後第二希望年月午前日午後注１：太線枠内のみ記入してください。注２：※は記入しないこと ※ 受付 No. ※ 対応者氏名受付者氏名㊞解決の有無㊞ □完了 □継続中本書は、FAX または E-maill にて送信ください。当協会の FAX 又は E-maill は下記の通りです。追って当協会より訪問日時等についてご連絡申し上げます。 ≪申込先≫ （一社）大宮地区労働基準協会〒330-0841 さいたま市大宮区東町 1-154-2 新見ビル１F 【TEL:048-641-0003 FAX:048-641-0004 Emal:info@omiyarokikyo.or.jp】従業員 50 名以下の事業主さまへ労働問題や作業環境改善等ストップ・ザ・悩みでお悩みではないですか相談内容 ①当協会会員の社会保険労務士による就業規則関連、労働契約書関連、長時間労働、パワハラ、セクハラ、マタハラ等労務管理に関する相談を無料で行います。（ただし、1 回のみ） ②専門家による職場安全衛生パトロールや職場環境測定結果に基づく職場環境改善アドバイス等を無料で行います。 ③産業医、産業保健師によるメンタルヘルス相談、健康診断に基づく健康アドバイス等を無料で行います。気軽にお声掛けください相談窓口：（一社）大宮地区労働基準協会 TEL：048-641-0003 FAX：048-641-0004 Emal：info@omiyarokikyo.or.jp 協力団体：埼玉県社会保険労務士会大宮支部・・・・・048-856-9564 埼玉産業保健総合支援センター・・・・・・・048-829-2661 大宮地域産業保健センター・・・・・・・・・048-651-5050 50 人以上の事業主さまもご相談ください。