( 2014 年 5 月以降の試験用 ) コンピュータサービス技能評価試験 受験申請書 （ワープロ部門 / 表計算部門 / データベース部門 / オフィスドキュメント部門） TC-CSA-19 ■個人情報の利用目的 当試験会場は、中央職業能力開発協会から委託を受け、試験を運営しております。ご提供いただいた個人情報は、中央職業能力開発協会が収 集し、お客様が申し込まれた資格試験の実施運営に利用します。個人情報の取り扱いに関するより詳しい情報やお問い合わせ窓口は、下記公 式サイトの「個人情報保護ポリシー」及び「個人情報の取扱について」をご覧ください。 公式サイト http://www.javada.or.jp/ ※ 以上にご同意の上、下記にご記入いただき、受験会場へご提出ください 試 験 日 年 月 日 （ ） 集合時刻 パソコンスクール パルティス 時計台本校 受験会場 琴似校 受験者区分 苫小牧校 （ 教室名： 名 姓: 性別 名: 所 電話番号 （ ） □ ワープロ部門 □ データベース部門 □ 表計算部門 □ オフィスドキュメント部門 □ ワープロ部門 □ データベース部門 □ 表計算部門 □ オフィスドキュメント部門 男 女 生年 月日 受験手数料は下記指定金融機関へ上記受付締切日までにご入 金ください。期限までにご入金が確認できない場合、受験でき ないことがありますのでご注意ください。 支 払 先： ゆうちょ銀行（郵便局） 口座記号： 02790-4-30248 加入者名： パルティス中能検定 通 信 欄： 受験会場・試験日・受験科目・等級 ※他の金融機関からのお振込みの際は下記口座番号となります。 銀 行 名： ゆうちょ銀行 （金融機関コード： 9900） 店 名： 二七九（ニナナキユウ）店 （店番： 279） 預金種目： 当座 口座番号：0030248 • 通信欄には、受験会場・試験日・受験科目・等級をご記入く ださい。（例： 時計台 2/12 ワープロ 3 級） • 通信欄にご記入が無い場合や、ATM・ネットバンキング等 でのご入金、または、受付締切日直前のお申し込みの場合、 テスティングセンターより確認のご連絡をさせていただく 場合があります。 • 振込み手数料はお客様でのご負担をお願いいたします。 • お申し込み完了のご連絡はしておりません。ご要望の際は お問い合わせください。 ■受験手数料 （8%消費税込） / ） 西暦 明 大 昭 平 年 月 才） 日（ 区 町 村 ※日中に連絡の取れる電話番号をご記入ください 等級 □ 1級 □ 2級 □ 3級 受験ソフト・ バージョン □ Office 2013 □ Office 2010 □ Office 2007 等級 □ 1級 □ 2級 □ 3級 受験ソフト・ バージョン □ Office 2013 □ Office 2010 □ Office 2007 ■受験申請のキャンセル・内容の変更について ■受験手数料のお支払いについて 1 級 7,820 円 □ 個人一般 市 郡 - 受験科目 ※複数科目 を受験する 場合に記入 ※受験会場へ ご確認ください 分 □ パルティス職業訓練生 都 道 府 県 〒 住 ） □ 団体・その他（ ） ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 氏 時 日 （ □ パルティス受講生 / 修了生 新さっぽろ校 小樽校 月 受付締切日 ※各部門共通 2 級 6,580 円 / 3 級 5,250 円 • 受験のキャンセル・内容変更については、必ず受付締切日ま でに受験会場へご連絡ください。受付締切日を過ぎてから のキャンセル・変更はできません。 • 入金後の受験のキャンセルはできません。また、一度ご入金 いただいた受験手数料は、理由を問わず返金には応じかね ますのでご了承ください。 ■試験当日の注意事項 • 試験日には以下のものをご持参ください。 ・ 筆記用具 ・ 顔写真付き身分証明書 ［パルティス受講生以外の方］ 顔写真付き身分証明書をお持ちで無い場合、健康保険証・本人宛 郵便物・キャッシュカードなど、ご本人しか持ち得ないものを 2 点、うち 1 点は現住所が確認できるものをご用意ください。 • システムエラー等のトラブルが発生した場合、当日または 後日再試験となることがありますので、あらかじめご了承 ください。 ■お問い合わせ先 パルティステスティングセンター 札幌市中央区北 1 条西 3 丁目 札幌 MN ビル 11F （パソコンスクール パルティス 時計台本校内） TEL: 011-207-0777 FAX: 011-241-3589 E-mail: testing-info@flexjapan.com パソコンスクール パルティス / パルティス テスティング センター
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