漢方外来問診表（男性用）（新・再）ふりがな平成年月昭和・平成身長 cm　生年月日氏名年　月　日（ ① 薬物アレルギー【なしあり】 ② 体質的アレルギー【なしあり】 ③ アレルギー体質【なしあり】日体重才） kg　（（）） ※ありの方　（　喘息　花粉症　アトピー　じんましん　かぶれ易い　光線過敏　その他・・・特記事項 ④ お薬・食べ物によるアレルギー ⑤ 自動車・機械の運転【なし【しないするあり】（）】 ⑥ 嗜好品 ⑦ 妊娠・タバコ（　吸う　（　本/日）　・　吸わない　） ⑧ 授乳・アルコール）（有（予定日：　）・無）（有・無）（飲む・飲まない）・その他体　格や　せ　型普　通太り気味水　太　り筋　肉　質虚弱疲れやすい風邪を引きやすい腺病質普通・丈夫冷え性汗かき暑がり朝方顔がむくむ手足がむくみやすい体質からだに熱感があるのぼせ感がある手足がほてる足・腰がだるい耳鳴りがある体調寒がりであるめまい・ふらつきがある手足が冷える腰痛がある夜間にトイレに行くイライラすることがある怒りっぽいといわれる憂うつになることがある肩こりがひどくなることがある明　る　い眠れない寝つきが悪い眠りが浅い起床　時よく夢を見る寝汗をかきやすい朝までグッスリ疲労性疲れを感じやすい血　圧（　／　mghg）低　い（　1日　回）軟便・下痢ぎみ睡　眠就寝　時大　便楽天的・気長夜中目が覚めるいつも眠い肉体的に疲れる疲れにくい普　通高　い安定しない普　通スッキリ出る時間をかけないと出ないコロコロ便便　秘下痢しやすい精神的ストレスで疲れる便　秘・下　痢・繰返し意欲が湧かないことがある（　1日　回）（多　・少）　尿無色・黄（濃・薄）血　尿夜　間　尿あわだつ糖　尿タンパク尿残　尿　感尿の出が悪い頭　顔頭痛・頭重のぼせ・赤ら顔め　ま　い顔色（良・悪）起床時の頭痛（有・無）耳・鼻・目耳　鳴　り鼻血を出しやすい鼻づまり充血し易い首・肩・背首筋のこり肩のこり小　便口・舌・のど背中の（こり　痛み）口唇（赤黒い・赤い）口苦・口乾・口渇舌苔　（黄・白）喉がつかえる背中の冷えよく喉が痛む裏面に続きます胸・脇胃食事（1日　回）腹 SEX 胸がつかえる胸苦しい動悸・息切れ食欲（旺盛）食欲（不振）胃がよく痛む胃が重苦しい吐き気があることがある腹　鳴腹が張るガスがよく出る胸・痛みぞおちの張った感じ胸　や　け、酸っぱい水が上がる喉がつまった感じがある腹が冷える腹で動悸する膨　満　感性欲はある性欲減退気味勃起しやすい性欲はあるが勃起しにくい精液の量　（　多い　普通　少ない　）と思う [日常気になる体の変化について、小さなことでも気になることをご記入下さい。] [過去の病歴について、時期、経過、治療内容を具体的にご記入下さい。] GR-0008-111214