「傷の正しい治し方」 「創傷治療の3原則」から 褥瘡のラップ療法 ひがしわしのみや 東鷲宮病院 循環器・血管外科 副院長 褥瘡・創傷ケアセンター みずはらあきひろ 水原章浩 いままでの傷の治療の常識とは? ○傷は消毒しなければいけない。 ○消毒しないと化膿する。 ○傷はガーゼで覆う。 ○傷は乾かして、かさぶたを作って治す。 ○傷(縫った傷)は濡らしてはいけない。 ↓ これらの全てが間違っていたのです!! 「創傷治療の3原則」 (2005年2月 水原章浩 「傷の正しい治し方~創傷から褥瘡のラップ療法」) その1 「全ての傷に消毒しない」 その2 「全ての傷は水道水で洗浄する」 必要ならデブリドマンする。 その3 「全ての傷は被覆材で覆って適度な 湿潤状態を保つ」 決して傷は乾かさない。 したがってガーゼは絶対に使わない。 傷に消毒をしてはいけない理由 1)感染に対しての防御機能をもつ白血球、 マクロファージが消毒液で障害を受ける。 →感染に対して無防備になる。 2)組織の再生をになう繊維芽細胞、上皮細 胞などが消毒液で障害を受ける。 →創傷治癒が遅れる。 3)しかも、消毒液を塗っても一時的なもの である。 →細菌に対しては効いていない。 以上から、傷に消毒液を塗ることは、傷を 治らなくしていることと同じである。 イソジン濃度と細胞毒性、組織障害性に関して イソジンの濃度 細胞毒性 組織障害性 10% + +++ 1% + +++ 0.1% ++ ++ 0.01% ー + 膿~有機物が多い創に消毒液(イソジン)をつけても、 すぐに失活して細菌には無効。しかし生体細胞にとっては 低濃度の消毒液でも有害に働いてしまう。 消毒して、そのあと水で洗い流すことは、もっと意味が ない行為である。 最初から消毒せずに、水道水でよく洗い、壊死組織を取 り除くことに専念すればよい。 傷を乾かしてはいけない理由 →傷を乾かすと、細胞はひからびて死滅 し、傷は治らない。 細胞の培養を思い出してください。 →したがって、種々の被覆材で覆って、 湿った環境を保つことが大切。 *正しい治し方ではかさぶたはできませ ん! 傷をガーゼで覆ってはいけない理由 →傷をガーゼで覆うと、水分が吸収され、 外気に発散されてしまって、傷は乾い てしまう。 さらにはガーゼが傷にくっつくことで、 せっかく生えてきた上皮細胞がはがさ れてしまう。だから痛いのです。 *正しい治し方では痛くありません! 手術創も消毒はしない 手術で傷を縫合する際、創縁にイソジンを 塗り、皮下縫いして、さらに皮膚を縫う際に、 さらにイソジンを塗る、といったことしてま せんか? 外科包交回診と称して、手術創にイソジン、 ぺたぺた塗って、ガーゼかぶせてませんか? 手術創に消毒するということが、術後創感 染をむしろ助長している可能性が高い。 手術創は生食で洗浄し、フィルムドレッシ ング材で24時間被覆すればよい。 創傷処置における合併症 平成15年10月~平成18年7月に演 者自身が主に外来で創治癒の確認をしえた 全440例の創傷(擦過傷、切傷、挫傷、 咬傷、熱傷など)の合併症の頻度。 ○創感染 4例(0.9%) ○創治癒遅延~創哆開を含む 6例(1.4%) 7例(1.6%) ○浸軟、湿疹、痒み++ *第107回日本外科学会 水原章浩:「傷に消毒、ガーゼ」を見直す 治癒までの日数に関して 治癒までの 日数 従来法 顔面 手指 7.5日 11.4日 閉鎖療法 3.8日 5.3日 武内有城ほか:当院における新鮮外傷に対する閉鎖 療法の検討.日本臨床外科学会誌65(増刊): 284,2004. ○当院で中止した不必要な消毒 採血、筋注、皮下注、予防注射 インスリン皮下注 IVH挿入後の刺入部の処置 気管切開、胃ろう挿入部の処置 ドレーン、カテーテル挿入部 創傷、褥瘡、術後創 ○消毒をする場面 手術、生検、アンギオ前の皮膚 血液培養時(コンタミしてしまう) 異物(カテーテル等)を挿入して留置するとき 例:IVH挿入、心嚢や胸腔ドレナージなど 関節腔穿刺(血行がなく感染に弱い) 3原則の禁忌 1)組織の深いところに到る動物の噛み 傷、深いところまで刺さった傷は、必ず 感染を生じるので、膿が出きるまで創を 閉じてはいけない。そして抗生剤の全身 投与をした方が無難である。 2)ASOなどの血流不全がある足潰瘍、 DM難治性足壊疽などは、あらゆる保存 的治療は無理であり、救肢するにはなん らかの血行再建術が必要である。 クリティカル コロナイゼイション Critical colonizationを呈する創の治療 臨床的に、膿汁排泄が続く過剰肉 芽でなかなか上皮化が進まず治癒し にくい創。 細菌の増殖が継続し、炎症が続い ているような場合、創傷遅延をきた したり、創感染を引き起こしたりす る。 このような創にステロイド軟膏や 抗菌剤軟膏が著効する(クロマイP軟 膏)。 難治性湿疹に対する新しい治療 ○冬季の皮膚乾燥症などによる湿疹、ひび割れ、鼻の 下に生じた有痛性びらんなどの「傷」に、デュオアク ティブETを貼付する。 ○口唇の乾燥による出血を伴うびらんに対して、ソー ブサン、食品用ラップで被覆して治す。 ○痒みを伴う湿疹に対する治療 痒い→掻く→ 「傷」ができる→さらに痒くなる→掻 く→「傷」ができる・・・。 そこで「傷」を治すことで、この悪循環を断ち切 るという発想である。 以上、今までの皮膚科治療にない新しい治療法である。 熱傷に対するラップ療法の特徴 お湯で洗って、食品用ラップや穴あきポリ袋 をかぶせるだけ。ワセリンを塗布することが多 い。 乾かさなければ痛みはほとんど無い。 滲出液の量によって一日に何度でも処置する。 ラップがずれやすい部位には、粘着性のある ポリウレタンフィルムを貼る。 炎症およびcritical colonizationに対して抗 菌剤入りステロイド軟膏を使用してもよい。 参考書 水原章浩著:「傷の正しい治し方」シリーズ 金原出版 「創傷治療の3原則」に基づく治療の参考にしてください。 熱傷学会から否定的な見解を出された 熱傷ラップ療法の正しい方法を示しま した。熱傷学会への挑戦本です。 ラップ療法の定義 (2009年第11回日本褥瘡学会~ラップ療法シンポジウムでの提言) 「食品用ラップや穴あきポリ袋など、医 療品ではない廉価なものを創傷被覆材と して利用した創傷・褥瘡治療」 滲出液が少なければ、食品用ラップで 覆う。 滲出液が多い場合は、穴あきポリ袋を 用いる。現在、多くはこのやり方。 褥瘡ラップ療法の基本的なやり方 ○創は例外なく消毒しない。 ○褥瘡を水道水で洗浄する。 ○褥瘡を穴あきポリエチレン(ないしは食品用 ラップ)でじかに覆う。 ○その上をおむつで覆う。 ○外用薬は創の状態に応じて適材適所で使用 する。 ○翌日以降、滲出液に応じて洗浄処置を継続 する。 *体位変換、体圧分散マットレスの使用などの 除圧対策はしっかり行ってください。 ラップ療法が効く理由 ○滲出液はラップの脇や小孔から漏れ、 オムツに吸収されるので、滲出液の制 御とともに適度な湿潤状態を保てる。 ○厚さがないので創を圧迫しない。 ○ずれを防止できる。 ○組織に有害な消毒、軟膏をいっさい使 用しないので、感染を悪化させず、創 傷治癒を遅延させない。 従来の治療法と比べてラップ療法の利点 ○処置が簡単なので、短時間に終了する。 毎日の処置に対するスタッフの負担が減る。 ○創の状態を容易に見ることができるので、 スタッフの観察力が高まる。 ○治療効果に優れているため看護スタッフの モチベーションが高まる。 ○あらゆるステージの褥瘡に使える。 とくに広範囲のⅢ度以上の深い褥瘡には最適。 ○経済性に優れているため費用を考えずに頻 回に処置ができる。 ラップ療法と従来法との治療日数の比較 ~当院でのラップ療法群と従来法(中条ら)~ (日) 400 351.4 350 ラップ療法(当院) 300 従来法(中条ら) 250 (5) (症例数) 223.5 200 136.8 150 111.2 100 50 0 (24) (97) (34) 30.0 24.8 (139) (52) Ⅱ度 Ⅲ度 Ⅳ度 *褥瘡深度:Ⅱ度ー真皮まで、Ⅲ度ー皮下組織まで、Ⅳ度ー皮下組織を越える深さ 標準治療とラップ療法との 創傷治癒促進効果に関する 多施設RCT 平成21年度老人保健健康増進事業 「高齢者介護のための新たな褥瘡治療法に関する 調査研究事業」 代表研究者:水原章浩 *水原章浩、尾藤誠司、大西山大、武内謙輔、小林和世、 秋山和宏:ラップ療法の治療効果~ガイドラインによる 標準法との比較検討.褥瘡会誌13(2):134,2011. 結果1:2~3度褥瘡における治癒日数の比較 累 積 未 治 癒 状 態 治療日 数 *標準群、ラップ療法群の両者で治癒日数に差はなかった。 結果2:合併症 結果3:医療費の比較 治療費用(平均±標準偏差) ※ばらつきが大き いために中央値を併記 ラップ 標準群 カイ二乗 検定 35例 29例 スキントラブル 6 圧迫、ズレによ る肉芽の悪化 4 テープかぶれ 0 1回の処置あたりの医療費 4 p=0.71 1500円 p=0.31 1000円 6 4 ※ 計 2000円 14 17 p=0.08 ※中央値 (316円) 500円 ※中央値 (2円) ※Yates の補正 699.6円 27.8円 0円 ラップ *両群に有意差なし n=33 標準治療 n=28 *両群に有意差あり ラップ療法施行上の注意点 食品用ラップには通気性がないので、過剰な滲出液 の貯留によるスキントラブルに注意すべきである。 貯留した滲出液を放置することによって惹起される 創の感染がもっとも注意すべき点である。 過剰な滲出液は排除、ドレナージするという基本的 な考えで防止し得る。 対策 穴あきポリエチレンを用い、滲出液があった らその都度頻回に洗浄処置する。滲出液がきわめて 多い場合は別の処置法に変更する。 *ラップ療法は、責任のある医師の指示のもとで施行 し、患者・家族から同意書をとることが望ましい。 ラップ療法の合併症一覧 かぶれ 発赤 部位 総数 浸軟 かぶれ 発赤 足~ 踵部 42 15 0 下腿 20 0 0 仙骨部 65 1 2 背部 26 0 0 大転子 部 14 0 1 殿部 24 0 0 腰部 4 0 1 肩部 8 0 0 腸骨部 16 0 3 頭頚部 2 0 0 上肢 9 0 0 合計 230 16 7 部位 総数 浸軟 ラップ療法の合併症対策 ○褥瘡周囲の皮膚にかぶれ、湿疹がみられた ら、真菌感染が疑う。 ○雑菌による悪臭、腐敗臭に対しては、 1)頻回の洗浄と積極的なデブリドマン、 2)ソーブサンを置いて臭いを吸収させる、 3)フランセチンTパウダーで悪臭を伴う壊死 組織除去をはかる。 ○便汚染へは、通常のおむつ処理と同様でよ い。 滲出液が多い場合の対処~いろいろ 1)穴あきポリ袋で覆う。 余分な滲出液は穴からおむつへ吸収される。 2)滲出液の量が少なくなるまで、紙おむつ や生理用ナプキンをじかに貼付する。 3)1日に何度でも洗浄処置をする。 処置が容易なので心理的バリアが少ない。 4)メロリン、モイスキンパッドなど非固着 性吸水ドレッシング材を用いる。 モイスキンパッド 深い褥瘡に、従来の創傷被覆材を 使い続けていたらどうなるでしょう? Ⅰ~Ⅱ度の浅い褥瘡ならば、従来の被覆材を 使っても、 2週間ないし3週間の保険適応内に治 癒する。 よって、従来の被覆材を使っても、ラップ療法 でも問題ない。どちらでもよい。 しかしⅢ度以上では、多くは数ヶ月の治癒期間 がかかる。基本的に超過期間の被覆材料費は病院 の持ち出しになる。 したがってⅢ度以上の深い褥瘡に対しては、まず ラップ療法を考慮するのが理にかなっている。 ラップ療法と、従来の被覆材に よる治療とは棲み分けが可能! 従来の被覆材は治療期間2~3 週間の浅い褥瘡に使用します。 滲出液の性状、量に応じて、ラ ップ療法と被覆材を臨機応変に使 い分けてください。 「なんでもかんでもラップでいい !」ということではありません。 当院で使用している外用薬 1)ワセリン:保湿、痂皮の浸軟目的。 2)フランセチンTパウダー: トリプシン(蛋白融解作用) 硫酸フラジオマイシン(抗菌作用) →悪臭を伴う壊死組織に対して 3)クロマイーP軟膏: プレドニゾロン(抗炎症作用) クロラムフェニコール、硫酸フラジオマイシン(抗菌作用) →クリティカル・コロナイゼーションや感染創に対して 4)ユーパスタ:膿性滲出液を有する感染創。 5)ステロイド軟膏: →過剰肉芽のほか、湿疹に対して。 6)抗真菌薬:真菌感染に対して。 7)フィブラストスプレー:肉芽組織を増生を期待して。 *注意:ゲーベンクリームは通常の熱傷や創傷などに使用して はならない薬剤です。 不適切な薬剤の使用 ○滲出液の多い創や軽症熱傷(2度)に対するゲ ーベンクリームの使用。 ○壊死組織が除去され、感染徴候がない肉芽に 対するユーパスタやカデックス軟膏、ヨードホルム ガーゼの使用。 →傷や褥瘡には、何か薬、軟膏を塗らなければ いけないと思い込んでいませんか? 何も使わないという発想、湿潤環境を整えれば、 自然治癒するという発想を持ってください。 滲出液の量、性状にもとづく被覆材使い分けのアルゴリズム ~東鷲宮病院における治療方針~ 滲出液の量 多い 少ない ほとんどない (2度) まだ少しある (壊死組織はあっても少々) 悪臭あり 壊死組織++ 穴あきポリ袋 穴あきポリウレタン フィルム メロリン 紙おむつ、ナプキンの じか当て、穴あきポ リ袋、メロリン (必要なら抗菌薬入 りパウダー、アルギン 酸塩) ポリウレタンフィルム ハイドロコロイド被覆材 ないしはラップ 二重発赤を有する危険 な1度(DTI: deep tissue injury ) ポリウレタンフィルム ハイドロコロイド被覆材を貼付 し続け、除圧の徹底 過剰肉芽ないしは Critical colonization 疑い 抗菌薬入りの ステロイド軟膏 紙おむつ、ナプキンの じか当て 穴あきポリ袋 メロリン 膿汁が多い場合 奥に壊死組織が 隠れている ことを疑う デブリドマン (必要なら 陰圧閉鎖療法) ポケット切開を 考慮 滲出液の多寡に応じた被覆材の選択法一覧 滲出液の量 褥瘡深度 なし 少ない Ⅰ度 Ⅱ度 多い Ⅲ~Ⅳ度 非常に多い (感染等) 食品用ラップ ポリウレタン フィルム ハイドロコロイ ド被覆材 穴あきポリウレ タンフィルム 穴あき ポリエチレン メロリン 紙おむつ 生理用ナプキン 非医療機器 医療機器 ラップ療法の適応ではない創 ○血行障害(PAD)がある足の創 → 保存的治療では治らない。 ○滲出液が過剰に排出されている創 → 湿潤を保つよりも、過剰な滲出 液を排除、ドレナージすべき。 *昨今、「湿潤療法」がはやっているが、むしろ 「過湿潤」の対策が重要! VAC療法~作用機序と効果 トラックパッド フォーム 連結チューブ フィルム 創傷治癒の促進 肉芽形成の促進、滲出液の除去のほか、創縁の引き寄せ、 収縮、浮腫の軽減、創周囲の血流増加などの効果がある。 陰圧閉鎖療法について、その実際のノウハウ を詳細に著した本です。 褥瘡治療の新しい工夫や 新しい創傷被覆材の開発 ○工夫 テープよせ 猫の髭テープ固定 ○トピックス 穴あきシリコンシート~医療用ラップ療法 浸透圧吸水性創傷被覆材~オスモパッド オスモパッドの構造と使用材料 ①食用糖類 ②アルギン酸ソーダ ③グリセリン ④エタノール 参考書 “オスモパッド” について詳細に 解説しました。 水原章浩著 医学と看護社 【方法】 使用機器:ALOKA社製 Prosound α7 プローブ:リニア型 周波数10MHz。表示: 基本Bモードで、適宜カラードプラで血流 シグナルの観察。 【検査の実際】 DTI(deep tissue injury)が疑われる創には全例 に検査を施行する。 その他肉芽の観察、ポケット範囲の測定等にも 使用。 深達度や炎症の程度、範囲などから総合的に 重症度を判断し、除圧の徹底、ポケット切開な ど治療方針を決定する。 その後も定期的にフォローアップする。 当院で経験した 数百例の症例をも とに、褥瘡エコーの 実際の方法、画像 の判断、検査する 際のポイントなどを 詳しく紹介した。 褥瘡エコーを導 入する方、必携の 参考書。 [医学と看護社] いわゆる「ラップ療法」に関する 日本褥瘡学会理事会見解(平成22年3月3日) 「褥瘡の治療にあたっては医療用として認可 された創傷被覆材の使用が望ましい。 非医療用材料を用いた、いわゆる「ラップ療 法」は、医療用として認可された創傷被覆材の 継続使用が困難な在宅などの療養環境にお いて使用することを考慮してもよい。 ただし、褥瘡の治療について十分な知識と 経験を持った医師の責任のもとで、患者・家族 に十分な説明をして同意を得たうえで実施す べきである。」 シームレスなケアが大切 大学病院、総合病院などの急性期病院では 長期入院ができないので、褥瘡患者は中小 病院、老人施設、在宅へと流れていく。 したがって、シームレス(継ぎ目がない)な治 療体系をつくる必要がある。 急性期病院のドクター、WOCは、ラップ療法 も含む褥瘡ケア方法を、きちんと下位医療施 設に伝達・指導しなければならない。 「医学と看護社」プロフェッショナル シリーズ お年寄りに優しい治療・看護・介護の第1弾 褥瘡治療全般に関して、「滲出液の量と性状 によるケア法の選択」をはじめ、一歩進んだ解 説をしました。 いま話題の表皮剥離~スキンテアの最も簡単で有効なケア方法を示 します。 熱傷学会から否定的な見解を出された熱傷ラップ療法の正しい方 法を示しました。熱傷学会への挑戦本です。 水原章浩 著 キズラップ 「ナースに贈る傷に やさしいラップ療 法」 金原出版 *ラップ療法を失敗 ないよう導入したい 方に参考資料として ご活用頂ければ幸い です。 岡田晋吾、水原章浩、岡本泰岳編 ラップ療法も掲載し てある褥瘡教科書の決定版 (照林社) AN1VRQE 0 426001315 377-96603 カタカナ books 1-4 130699113 AN1VRQE dlXkOhrl%2 465392 ラップ療法の基本の 解説:医学書院 多くの症例をもとに褥瘡治 療を解説:日総研出版 ~お知らせ~ 東鷲宮病院 褥瘡・創傷ケアセンター ひがしわしのみや ◎褥瘡・傷に関するよろず相談 医療機関はもちろん、在宅における褥瘡や創傷に関す る悩みをお聞きします。 なかなか治らない傷・褥瘡でお困りの方は、傷のデジ カメ画像を添付して、メールでご相談ください。 ◎褥瘡回診 毎週金曜、朝9時半から行っており、常時50 ~60カ所以上の褥瘡治療を見ることができます。 見学希望の方はお気軽にご連絡ください。 #問い合わせは東鷲宮病院のHP、褥瘡・創傷ケアセンター 水原へメールでお願いします。 mizuaki8181@msn.com
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