３ 該当する項目に□を入れてください。 参加部門 ※申込書はお１人様 1 部門につき１枚ＦＡＸしてください。 プレコンクール部門 コンクール部門 □ プレコンⅠ ( 小 1 ∼小 3） □ プレコンⅡ ( 小 4 ∼小 6） □ プレコンⅢ ( 中 1 ∼中 3） □ 児童の部 ( 小 4∼小 6） □ ジュニアの部 ( 中 1∼中 3） □ シニアの部 ( 高 1 ∼ 30 歳未満） 前回出場者割引 参 加 オプション （第2回参加者はありに□して下さい） 予定所要時間 課題曲 音出し □あり □なし のＶａ □ 音先 □ 板付 □ きっかけあり □ コメントシートを申込 （プレコンクール部門のみ） 分 秒 □上 手 舞 台 お名前 男 ・ 女 出 生年月日 □下 手 □申込まない □ 採点表を申込 （コンクール部門のみ） ふりがな 場 （※２分３０秒以内） お名前で間違え やすい文字が含 まれる方は分か るように大きく 記入してくださ い。 ＜学年・年齢＞（コンクール当日時 ※４月進学後の学年を記入してください） 西暦 年 月 日 小・中・高 年 歳 〒 − 者 ご住所 所 都道 府県 電 話 番 号 − − Ｆ Ａ Ｘ − − ふりがな ふりがな 団体名 指導者名 属 〒 − 団 ご住所 体 都道 府県 電 話 番 号 − − Ｆ Ａ Ｘ − − ご メールアドレス 連 絡 緊急連絡先 携帯電話番号 − − 先 申込確認連絡先 □メール □出場者FAX □団体FAX 「＠ｅｓｐｏｉｒ−ｂａｌｌｅｔ．ｃｏｍ」のドメイン指定受信設定をお願いします 出場ID送付先 □団体住所 □出場者住所 □参加する □参加しない □未定 そ の 他 【ワークショップ】 【その他申込】 □グループレッスン (3 日間：25,000 円 ) □コンテンポラリーセット (3 日間：30,000 円 ) □グループレッスン (2 日間：18,000 円 ) □コンテンポラリーセット (2 日間：22,000 円 ) □グループレッスン (1 日間： 9,000 円 ) □コンテンポラリーセット (1 日間：11,000 円 ) □セミプライベートレッスン (１回：15,000 円 ) × 回 □ ＤＶＤを申込 □ 写真を申込 □ ＤＶＤ・写真セット申込 □今は申込まない (5,000円) (7,000円) (11,000円) アンケート 回答いただきました方には、 コンクール当日粗品をプレゼントいたします。 留学希望について 教えてください。 □留学を希望する □留学は希望しない □未定 コンクールをどこで 知りましたか？ □ホームページ □バレエ専用サイト □ バレエ雑誌 □ ＤＭ □以前に出場 □先生の紹介 □知り合いの紹介 □その他（ ） □Atelier.le.loft □ オペラ座バレエ学校 □ L Atelier d Art Chorégraphique ※受付確認後「申込確認連絡」をさせていただきます。参加費の入金方法は、確認連絡書に記載しております。3 営業日が過ぎても事務局より連絡 がない場合は、お手数ですが事務局までお問い合わせください。 エスポワール全国バレエコンクール事務局 E-mail：info@espoir-ballet.com TEL：03-6303-8878 FAX：03-5539-3674
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