日臨内科医会誌 平成24年9月10日発行 Vol.27 No.2 Sept. 10, 2012 平成24年9月 第27巻 第2号 第 二 十 七 巻 第 二 号 ︵ 平 成 二 十 四 年 九 月 ︶ 特 集 地 域 包 括 ケ ア シ ス テ ム に お け る 介 護 と リ ハ ビ リ ２ ０ １ ２ 年 特集「地域包括ケアシステムにおける介護とリハビリ」 座談会：地域包括ケアシステムにおける介護とリハビリ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀(日本臨床内科医会学術部 解 解 総 リハビリ・介護班) 説：地域包括ケアシステムにおける臨床内科医 (日本臨床内科医会学術部リハビリ・介護班 班長／兵庫県) 久次米健市 ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ 説：平成 24 年度介護保険報酬改定後の在宅医療と リハビリテーションについて (適寿リハビリテーション病院院長／兵庫県) 小橋紀之 ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ 説 原発性アルドステロン症の診断と治療：診療ガイドラインの現状と課題 ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀(国立病院機構京都医療センター内分泌代謝科) 成瀬光栄，他 日進月歩 Medical Topics （大阪府) 泉岡利於 古いようで新しい尿検査（循環器系領域) ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ （呼吸器系領域) （岩手県) 久保田公冝 咳嗽に関するガイドライン第 2 版 ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ （愛知県) 太田 宏 リンパ節外性リンパ腫について（血液系領域)㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ （和歌山県) 大谷晴久 CKD 診療ガイド 2012（腎・電解質系領域)㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ 一般社団法人 日 本臨床内科医会 C B NN02HY責N 束5mm FAX でお気軽にご意見をお寄せください 会 誌 へ の ご FAX：03-3259-6155 感 想 をお寄せください． 日本臨床内科医会 会誌編集委員会 宛 締切 平成 24 年 10 月 10 日(水) 今号に掲載された論文，短編，シリーズ，コーナー，コラム等の中で，最も印象 に残った 1 編を選んで下の枠にご記入ください．今後の会誌の内容向上のために 役立たせていただきます． 今号の中で最も 表題名 著者名 印象に残った 1 編 ★上記についてのコメント，また会誌全般および会誌編集委員会へのご意見，ご要望 などもぜひご記入ください． 〔上記内容を簡略化して会誌に掲載する場合，□承諾する 都道府県名 □しない〕 お名前 下記の方法でも募集しております． ■会誌前方の，認定医および専門医制度履修単位取得用の郵便振込み用紙の中の「★ 今号の中で最も印象に残った 1 編」欄をご利用ください． ■インターネットで下記のメールアドレス宛に送信してください． japha_kaishi@yahoo.co.jp （japha と kaishi の間に _ が入っていますのでご注意ください) 一般社団法人日本臨床内科医会 〒101-0062 東京都千代田区神田駿河台 2-5 東京都医師会館 3 階 Tel.03-3259-6111 Fax.03-3259-6155 E-mail jpa ＠ oregano.ocn.ne.jp ホームページ http: //www.japha.jp/ 巻 頭 言 精神なき専門人 日本臨床内科医会顧問／新潟大学名誉教授 柴田 昭 20 世紀の代表的社会科学者の一人マックス・ウエーヴァーは，1920 年にその著書で おり 「資本主義の行き着くところ，われわれの生活を取り巻く経済秩序は鋼鉄のような檻 と化し，そこに現れるのはU機械化された化石[のごとき世界であって，そこに住む まつじん のは次のようなU末人たち letzte Menschen[である」と喝破しました．この末人とい う言葉はニーチェのツァラトゥストラから出ていることはよく知られています．ウ ニ ヒ ツ エーヴァーはこの末人の姿を「精神なき専門人，心情なき享楽人，この無に等しい者 たちは，自分たちこそ人類がいまだかつて到達したことのない段階に到達したのだと 自惚れる人たち」と形容しています．ウエーヴァーはU精神 Geist[という言葉に独自 の意味をもたせているのですが，この精神なき専門人とは専門化された特別な分野に ついては深い知識と経験をもっているけれども，自分の仕事が全体とのかかわりのな かで，また人類の運命にとってどのような意味をもつかについては全然知らないし， また知ろうとする内面的要求も持ち合わせていない人を指しています．ウエーヴァー は遠い未来のことを想定して述べたのでしょうが，今日の世相をみると，わずか 100 年足らずでそのような段階に達しているかの観があり，彼の洞察力には驚かされます． われわれの周囲をみても医学の研究はどんどん専門化して，相互の会話不能の状態 といっても過言ではありません．学問はその進歩とともに特定の専門領域に深く立ち 入るのは必然ですが，だからといって自分の置かれている座標軸上の位置を見失うよ うなことがあってはならないでしょう．特に患者に直接接する臨床医学，とりわけ人 間をまるごと対象とする内科臨床の現場ではU精神なき専門人[であることは許され ません．臨床家の一番の努めは患者に安心と希望を与えることにあるからです．いか にゲノム，ポストゲノムの時代になろうとも，この原点を見失うべきではないと思い ます．医療は昔から「看取り」とか「手当て」といわれてきました．患者はロボット やコンピューターによる医療では決して満足する存在ではありません．かつて岩波書 「私は子供の 店会長であった故小林 勇氏の随筆のなかに次のような文章があります． ころ弱くて，父母や兄姉に心配をかけた．桃蔵様と私の家で呼んでいた老医は太って， ゆったりしていた．温かい手で脈をとったり，打診した．その温かい手がそのまま医 者の心を表しているようで，病気の私はU先生[を見て，触ってもらっただけで気持 が開けた」 ．臨床家は温かい血の通った一個の人間として，常に病める人の良き友，慰 め手でありたいものです． 日本臨床内科医会会誌 ●目 第27巻 第2号 （2012 年 9 月） 次● 日本臨床内科医会顧問／新潟大学名誉教授 柴田 ●巻頭言：精神なき専門人㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ 昭 ●平成 24 年度日本臨床内科医会認定医・専門医資格申請に関して ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ i ○発刊中のコンベンション DVD のお知らせ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ vi ●第 26 回日本臨床内科医学会（徳島県）のご案内(第 4 報：日程等) ㌀ ○認定医及び専門医制度単位取得用郵便振替用紙 ●目で見るページ 目でみつける動脈硬化症 ―Ear Lobe Crease― ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀(日本臨床内科医会会誌編集委員，神奈川県） 松葉 育郎 145 突然死をきたす心電図㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀(日本臨床内科医会学術部委員，石川県） 洞庭 賢一 146 ●日進月歩 Medical Topics 古いようで新しい尿検査(循環器系領域) ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ (大阪府） 泉岡 利於 149 咳嗽に関するガイドライン第 2 版(呼吸器系領域) ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ (岩手県） 久保田公冝 150 リンパ節外性リンパ腫について(血液系領域) ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ (愛知県） 太田 宏 151 CKD 診療ガイド 2012(腎・電解質系領域)㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀(和歌山県） 大谷 晴久 152 ●総 説 認定医及び専門医制度単位取得企画 原発性アルドステロン症の診断と治療：診療ガイドラインの現状と課題 ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ (国立病院機構京都医療センター内分泌代謝科） 成瀬 光栄，他 153 ●特集「地域包括ケアシステムにおける介護とリハビリ」 ●座談会：地域包括ケアシステムにおける介護とリハビリ (日本臨床内科医会学術部 リハビリ・介護班） 161 ●解 説 地域包括ケアシステムにおける臨床内科医㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀(学術部リハビリ・介護班 班長／兵庫県） 久次米健市 172 平成 24 年度介護保険報酬改定後の在宅医療と リハビリテーションについて㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀(適寿リハビリテーション病院院長／兵庫県） 小橋 ●講 紀之 175 演 ●第 29 回日本臨床内科医会総会（京都）報告 特別講演 糖尿病のインスリン治療 ―私の糖尿病 60 年― ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀(東北大学名誉教授／日本臨床内科医会名誉会長) 後藤 由夫 179 平成 24 年度診療報酬改定について ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀(中央社会保険医療協議会委員） 安達 秀樹 188 ●投稿論文 ●原 著 特定健診における慢性腎臓病およびメタボリック症候群の 関連に関する検討㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ たちばな内科クリニック（大阪府） 橘 克英 199 ●臨床経験 高齢者高血圧に対する積極的治療と評価㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀大手内科医院（奈良県） 大手 信重 208 ●シリーズ・コーナー ●他科に聞くシリーズ「内科医のための薬疹診療の基礎知識」 ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀(横浜市立大学医学部皮膚科学教室） 綾部 ●症例提示コーナー 第 44 回 原子，他 219 あなたの診断は？ ふらつきを主訴とし強度の貧血を呈した症例 ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀(学術部 血液班 班長／愛知県） 太田 宏 223 症例検討㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀(学術部 血液班） 土肥博雄，佐分利能生，太田 宏 225 ●医療・介護保険コーナー「開業医の現状とジレンマ」 ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ 社会保険部 医療・介護保険委員（東京都） 谷田貝茂雄 228 ● IT コーナー「渋川地区医師会での看護学校と IT 化の取り組み」 ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ 群馬県渋川地区医師会会長 川島 理 230 ●地域医療の現場から「日本と米国の地域医療の違い， 両国での診療経験から感じたこと」㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ （福岡県） 豊島 元 232 ●コラム 糖尿病病態：ミトコンドリア機序㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ (山梨県） 村松 光 233 苦情相談㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ (愛知県） 杉田 誓子 234 動脈硬化性疾患を診る㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ (京都府） 田代 研 235 身近で起こっていること㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ (富山県） 里村 吉威 236 ●お茶の水だより㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀237 ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀239 ●会誌読後アンケート集計結果（27 巻 1 号：6 月号）㌀ ●会誌へのご意見（27 巻 1 号：6 月号）㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀240 ●日臨内ビデオシリーズのご紹介㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀241 ●日本臨床内科医会会誌 投稿規定㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀243 ●編集後記㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀247 （認定医及び専門医制度単位取得企画の前号設問の正解は，編集後記(247 頁)の下に掲載されています） 会誌へのご意見 FAX 用紙 同送 会誌へのご意見はメールでも送れます：japha_kaishi@yahoo.co.jp 日本臨床内科医会 認定医及び専門医制度 平成 24 年度より「日臨内認定医・専門医制度」が以下 のように変更されましたのでご通知申し上げます． ① 留学，病気療養などの事由で更新が不可能であったと判断される場合，認定医・専門医と も 1 年間の更新保留を認める．ただし本事項により取得した資格の次回更新は 5 年後で はなく 4 年後とする． ② 70 歳以上の専門医更新は，70 歳以上の認定医更新と同様に更新条件を免除する． ③ 70 歳未満専門医の更新は，総出席件数 2 件以上，総研修単位 60 単位以上とする． ④ ただし認定医・専門医新規に関する条件は，従前通りで変更はなし． 日本臨床内科医会 研修推進部 垣内 孟 上記内容につきましてのお問合せは，研修推進委員会事務局までお願いいたします． 平成 24 年度 日本臨床内科医会認定医・専門医資格申請に関して 平成 24 年度の一般社団法人日本臨床内科医会認定医及び専門医資格申請に関し，以下告示する． 日本臨床内科医会 会長 猿田 享男 ઃ) 認定医新規申請者 ① 日臨内会員歴 3 年以上で，臨床経験 5 年以上の会員 ② 必須条件（出席件数 2 件以上，総研修単位 50 単位以上) ) 認定医更新申請者 ① 2013 年 3 月末日有効期限の認定医証を有する会員 ② 必須条件（出席件数 2 件以上，総研修単位 50 単位以上．ただし 70 歳以上は免除とする） ③ 対象者全員に更新申請書を日臨内研修推進委員会事務局より送付 અ) 専門医新規申請者 ① 日本臨床内科医会認定医資格を有する会員 ② 必須条件（出席件数 4 件以上（実出席 2 件以上） ，総研修単位 100 単位以上，論文1)，筆記試 2) 験 ) આ) 専門医更新申請者 ① 2013 年 3 月末日有効期限の専門医証を有する会員 ② 必須条件（出席件数 2 件以上，総研修単位 60 単位以上．ただし 70 歳以上は免除とする） ③ 対象者全員に更新申請書を日臨内研修推進委員会事務局より送付 i 日本臨床内科医会 認定医及び専門医制度 ઇ) 今年度の更新を保留希望する場合 今年度の更新を留学・病気療養などでやむなく更新保留される場合は，更新保留と明記しご所 属県・氏名・連絡先・保留事由などを記入して FAX でご送付ください． 認定医･専門医 審査･認定スケジュール（新規・更新とも共通） 申請書交付期間 平成 24 年 10 月 15 日（月） 〜11 月 15 日（木） （日臨内研修推進委員会事務局へ FAX にて請求ください．更新申請対象者には事務局より別途送付) 申請書提出期間 平成 24 年 11 月 15 日（木） 〜12 月 10 日（月） ※認定医の新規申請は申請書をご記入の上，各都道府県内科医会へご提出ください． 第一次審査 平成 25 年 1 月 10 日（木） 〜1 月 24 日（木）（各都道府県内科医会にて実施) 第二次審査 平成 25 年 2 月 3 日（日） （研修推進委員会にて審査) 合格者公表 平成 25 年 4 月 14 日（日） （日臨内総会にて) 1) 専門医の論文は申請書に添付して提出してください． 2) 専門医の筆記試験は平成 25 年 1 月中の実施を予定しております．医療・保健・福祉に関連す る問題とし，原則として出題範囲は日臨内総会ならびに同医学会の特別講演・シンポジウムな どの内容， 日本臨床内科医会会誌に掲載されている内容， 標準的な内科学教科書などより出題さ れます． ＊第 28 回総会（平成 23 年度）の研修単位は申請時に賦与されます． ＊日医生涯教育講座の単位賦与対象は修了証または認定証に限ります． ＊合格者氏名を総会および平成 25 年度 6 月号会誌にて公表します． ＊認定医・専門医氏名をホームページに公表します（ただし，ホームページでの公表を希望され ない場合は総会公表後 3ヵ月以内に日臨内事務局に必ず申し出てください） ＊申請手続きをされますと，それまでの研修単位は次年度へ持ち越せません． 〒 101-0062 東京都千代田区神田駿河台 2-5 日本臨床内科医会 研修推進委員会事務局 Tel 03-3259-6141 Fax 03-3259-6155 ii 東京都医師会館 3F 日本臨床内科医会 認定医及び専門医制度 日本臨床内科医会 認定医資格賦与の要件 新規申請の場合 ઃ) 日臨内会員歴 3 年以上，臨床経験 5 年以上の会員 ) 日臨内総会・医学会の出席件数 2 件以上 અ) 総研修単位 50 単位以上 આ) 申請に有効な出席件数，単位は申請年度を含め過去 3 年間に取得されたものであること． ＊公表…第一次審査，第二次審査を経て日臨内総会にて 更新申請の場合 ઃ) 日臨内総会・医学会の出席件数 2 件以上 ) 総研修単位 50 単位以上 અ) 上記 1） ・2）を 5 年間で充足し更新申請により認定医資格が更新できる． આ) 70 歳以上の更新条件（出席件数および単位数）を免除する． ઇ) 留学，病気療養等の事由で更新が不可能であったと判断される場合，1 年間の更新保留を認 める．ただし次回更新は 5 年後でなく 4 年後とする． 日本臨床内科医会 専門医資格賦与の要件 新規申請の場合 ઃ) 日臨内認定医資格の取得履歴が 1 回以上 ) 日臨内総会・医学会の出席件数 4 件以上（実出席 2 件以上） અ) 総研修単位 100 単位以上 આ) 申請に有効な出席件数，単位は認定医取得後に取得されたものであること． ઇ) 医療・保健・福祉に関する論文提出（2000 字程度) ઈ) 筆記試験に合格（原則年 1 回実施) ＊公表…第一次審査，第二次審査を経て日臨内総会にて 更新申請の場合 ઃ) 日臨内総会・医学会の出席件数 2 件以上 ) 総研修単位 60 単位以上 અ) 上記 1） ・2）を 5 年間で充足し更新申請により専門医資格が更新できる． આ) 70 歳以上の更新条件（出席件数および単位数）を免除する． ઇ) 専門医取得後は認定医の更新はなくなり，専門医の更新のみとなる． ઈ) 留学，病気療養等の事由で更新が不可能であったと判断される場合，1 年間の更新保留を認 める．ただし次回更新は 5 年後でなく 4 年後とする． ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ 申請に伴う諸費用について ※新規申請（認定医及び専門医共） ・・・25,000 円（事務費を含む) ※更新申請（認定医及び専門医共） ・・・15,000 円（事務費を含む) ※コンベンション DVD 1 回分・・・・・20,000 円（事務費及び送料を含む) ※会誌・ニュースでの指定研修講座(Q & A） ，本会監修のビデオでの学習などに要する事務費 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・2,000 円 ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ iii 日本臨床内科医会 認定医及び専門医制度 日本臨床内科医会 認定医・専門医 研修単位一覧 （平成 24 年 4 月改正） 研修項目 認定医制度 専門医制度 日臨内総会出席 20 単位（出席件数 1 件) 20 単位（出席件数 1 件) 日臨内医学会 20 単位（出席件数 1 件) 20 単位（出席件数 1 件) 日臨内医学会での発表 10 単位（筆頭加算 5 単位) 10 単位（筆頭加算 5 単位) 30 単位／認定証 ／ 1 枚まで 算定可 30 単位／認定証 ／ 1 枚まで算定可 1 回 4 単位 1 回 4 単位 日本医師会生涯教育講座 認定証 ＊1 地区内科医会講演会 日臨内会誌での学術発表 8 単位／1 ／ 年間 8 単位／1 ／ 年間 10 単位（筆頭加算 10 単位) 10 単位（筆頭加算 10 単位) ＊2 コンベンション DVD での学習 10 単位／上限 ／ 40 単位 （過去に出席の総会または医学会との重（5 年間) 出席件数 1 件 複不可） 10 単位／上限 ／ 40 単位（5 年間) 出席件数 1 件 （ただし 2 件のみ算定可) 会誌・ニュースでの指定研修講座 Q & A 4 単位（1 設問につき） 上限なし 4 単位（1 設問につき） 上限なし 日臨内主体または共同の臨床研究参画 10 単位／1 ／ 研究・1 年間 10 単位／1 ／ 研究・1 年間 日臨内監修のビデオでの学習 （ビデオマニュアル) 日本医学会総会 2 単位／上限 ／ 10 単位 （5 年間) 出席 日本内科学会総会 2 単位／上限 ／ 10 単位（5 年間) 10 単位（参加証のコピーを提出) 10 単位（参加証のコピーを提出) 出席 論文提出 必須 筆記試験 必須 ＊1…取得単位数証明書は単位賦与の対象にはなりません． ＊2…コンベンション DVD 購入により，出席された同一総会または医学会の出席件数ならびに研修単位を重複し取得するこ とは不可．ご注意ください． 認定医制度 専門医制度 日臨内総会・医学会などの 日臨内総会・医学会などの出席件数 出席件数 2 件以上 4 件以上（実出席 2 件以上） 総研修単位数 新規申請 50 単位以上 総研修単位数 臨床経験 5 年以上 100 単位以上 医療・保健・福祉に関する論文提出 入会して 3 年以上 筆記試験（原則として年 1 回実施) （申請年度を含め過去અ年 （認定医資格 1 回以上取得履歴保有) 間での取得単位） 更新申請 日臨内総会・医学会などの 日臨内総会・医学会などの出席件数 出席件数 2 件以上 2 件以上 ※平成 24 年度より 1 年間の更新保留， 専門医の更新単位等変更がありました 総研修単位数 50 単位以上 総研修単位数 60 単位以上 のでご注意ください． （5 年間で取得のこと) （5 年間で取得のこと) ＊1 年間の更新保留をされた場合は次回更新は 5 年後ではなく 4 年後となります． ＊更新，新規ともに，申請手続をされますと，それまでに取得された研修単位は次年度へ持ち越せません． iv 日本臨床内科医会 認定医及び専門医制度 発 刊 中 の コ ン ベ ン シ ョ ン DVD の お 知 ら せ 新発売 ◆第 29 回 日本臨床内科医会総会（平成 24 年：京都） 特別講演Ⅰ 「平成 24 年度診療報酬改定について」 座長：京都内科医会会長 余 昌英 演者：中央社会保険医療協議会委員 安達 秀樹 後藤 由夫 特別講演Ⅱ 「糖尿病のインスリン療法―私の糖尿病 60 年―」 座長：日本臨床内科医会会長 猿田 享男 演者：日本臨床内科医会名誉会長 ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ ㌀ 現在発売中のDVD ◆第 25 回 医学会（平成 23 年：北海道）「最新医療から臨床内科の応用へ―そして検 証―」 ◆第 24 回 医学会（平成 22 年：石川）「未来の日本の医療を考えよう―内科医の結束 を ―」 ◆第 27 回 総会（平成 22 年：東京）今回の診療報酬改定について 日本の臨床研究と今後の展望 ◆第 26 回 総会（平成 21 年：東京）2 型糖尿病をどう捉える，どう治療する？ 日本の医療（保健）制度の現状と今後 ◆第 23 回 医学会（平成 21 年：埼玉） 「あらたなる協調と創造へ」 ◆第 22 回 医学会（平成 20 年：長崎） 「人にやさしい医療をめざして」 ◆第 20 回 医学会（平成 18 年：東京） 「臨床内科学のさらなる発展を目指して｣ ◆第 19 回 医学会（平成 17 年：奈良） 「医療の原点を求めて」 ★ご注文方法 DVD 名，本数，氏名，住所，電話番号を明記のうえ，日本臨床内科医会研修推進 委員会事務局まで FAX にてお申込みください． ※出席された同一総会または医学会の出席件数ならびに研修単位を重複し取得することは不可で す．ご注意ください． 価格…各 20,000 円 （履修単位取得料含む） 取得単位…出席件数 1 件 日本臨床内科医会 研修推進委員会事務局 〒 101-0062 東京都千代田区神田駿河台 2-5 Tel 03-3259-6141 v 10 単位 Fax 03-3259-6155 東京都医師会館 3F 第 26 回日本臨床内科医学会(徳島県)の ご案内（第 4 報) 第 26 回日本臨床内科医学会 学会長 関 啓 この度，第 26 回日本臨床内科医学会を徳島で開催することとなり大変光栄に存じます． 四国での開催は，第 12 回大会（松山市）についで 2 回目です．徳島県臨床内科医会では， 2010 年 2 月より第 26 回医学会に向けて準備を進めてまいりました． 地方都市である徳島での開催ということで，それなら徳島県にこだわったプログラムに しようと企画をたてました．まず特別講演ですが，寒川賢治先生（国立循環器病研究セン ター研究所所長）と田中啓二先生（東京都医学総合研究所所長）で，お二人とも徳島県出 身で日本学士院賞を受賞されています． 臨床内科医は地域医療の要です．我々の世代は臨床内科学の面白さ，重要性を次世代に 伝える責務があります．そして，臨床内科医が楽しく働ける環境をつくっていくことが地 域医療を再生させることです．そこでメインテーマを「いのちを支える地域医療の再生」 としました．このテーマに沿って，シンポジウム 3 題，パネルディスカッション 1 題を組 みました．プログラムを見ていただくとおわかりのように，素晴らしい先生方ばかりです． 東日本大震災で東北沿岸部の地域社会は崩壊しました．そこで，急遽シンポジウムⅠと して「3.11 より地域医療は再生したか」を取り上げました．元々この地域は医療過疎地で あり，被災を免れた診療所も住民の離散等で経営は大変と推察いたします．国や県の再生 基金も民間診療所にまで手が差し伸べられているのでしょうか． 全国の会員からたくさんの演題を応募いただき，心から感謝申し上げます．今回は全て ポスター発表で，多くの会員の先生に参加していただけるように，時間帯も 10 月 7 日の 16 時〜18 時にしました．なお，応募演題より 6 題を推薦演題として，10 月 7 日 11 時より 口演発表をしていただきます． 懇親会では，冒頭に長唄 阿波踊り慕情（5 世 杵屋佐吉作詞・作曲．徳島佐苗会演奏）を ご覧いただきます．阿波踊りの賑わいと祭りの後の静寂をよしこのの調にのせた長唄の名 曲で，艶やかな踊り子の踊りとともに阿波の風情をお楽しみください．そして秋の徳島の 山海の幸を味わっていただき，全国の会員の先生にお会いして，語り合い，ともに酒を酌 み交わし，日頃のお疲れを癒して，ゆったりとした徳島の夜をお過ごしいただければ幸い に存じます． vi 【メインテーマ】 【いのちを支える地域医療の再生】 【会 期】 平成 24 年 10 月 7 日（日） ，8 日（月・祝） 【会 場】 ホテルクレメント徳島 〒 770-0831 徳島市寺島本町西 1 丁目 61 番地 TEL：088-656-3111 FAX：088-656-3132 あわぎんホール（市民公開講座) 〒 770-0835 徳島市藍場町 2 丁目 14 番地 TEL：088-622-8121 FAX：088-622-8123 【大会事務局】 第 26 回日本臨床内科医学会事務局（徳島県臨床内科医会事務局) 〒 770-8565 徳島市幸町 3 丁目 61 TEL：088-622-0264 徳島県医師会館内 FAX：088-623-5679 E-mail：26jpa@tokushima.med.or.jp 【学会ホームページ】 http:／／26jpa.tokurinnai.org／ ／／ ／ 主なプログラム 平成 24 年 10 月 6 日（土） ઃ．理 事 会 17：30〜18：30 ホテルクレメント徳島 4 階 クレメントホール東（C） ．代議員会 18：30〜20：00 ホテルクレメント徳島 અ．各種委員会 20：00〜 4 階 クレメントホール西中（AB） 【学会 1 日目】平成 24 年 10 月 7 日（日） ホテルクレメント徳島 開会の辞 7：55〜8：00 B 会場 徳島県臨床内科医会 副会長 モーニングレクチャーⅠ 8：00〜8：55 四宮 秀美 朝野 和典 B 会場 座長：四宮秀美（徳島県臨床内科医会 副会長) 「咳嗽ガイドライン」における感染性咳嗽の診療 大阪大学医学部附属病院感染制御部 教授 共催：ファイザー株式会社 シンポジウムⅠ 9：00〜10：55 B 会場 「3.11 より地域医療は再生したか｣ 座長：土肥博雄（中四国ブロック血液センター所長／前広島赤十字・原爆病院院長) 鈴木邦彦（日本医師会常任理事) vii ઃ．東日本大震災津波 ―発災から今日までの歩み― 岩手県臨床内科医会 会長 和田 利彦 宮城県医師会常任理事／宮城県災害医療コーディネーター 登米 祐也 ．宮城県の医療機関の被害と現状 અ．東日本大震災後の福島県の医療は回復するのか 福島県双葉郡医師会 理事長 堀川 章仁 આ．東日本大震災における医療面での対応と医療の復興に向けて 厚生労働省医政局指導課 救急・周産期医療等対策室長 教育講演Ⅰ 9：00〜9：55 座長：田中 佐久間 敦 A 会場 治（徳島県臨床内科医会) 冠動脈疾患診療の最新の動向 徳島大学大学院ヘルスバイオサイエンス研究部器官病態修復医学講座循環器内科学 教授 佐田 政隆 梶 龍兒 岡久 稔也 西岡 安彦 松本 俊夫 共催：ノバルティスファーマ株式会社 教育講演Ⅱ 9：00〜9：55 C 会場 座長：新谷保実（徳島県臨床内科医会) 痛み・しびれ・脱力のみかた 徳島大学大学院ヘルスバイオサイエンス研究部感覚情報医学講座臨床神経科学 教授 教育講演Ⅲ 9：00〜9：55 D 会場 座長：北川直之（徳島県臨床内科医会) LED 光の医療分野への応用 徳島大学病院消化器内科 講師 教育講演Ⅳ 10：00〜10：55 座長：團 A 会場 博文（徳島県臨床内科医会) 間質性肺炎の診断と治療：最近の進歩 徳島大学大学院へルスバイオサイエンス研究部呼吸器・膠原病内科学分野 教授 教育講演Ⅴ 10：00〜10：55 C 会場 座長：岡川和人（徳島県臨床内科医会) 骨粗鬆症診療の進歩 徳島大学大学院ヘルスバイオサイエンス研究部生体制御医学講座生体情報内科学 教授 共催：中外製薬株式会社 会員発表 1（推薦演題) 11：00〜11：30 A 会場 座長：藤原哲司（日本臨床内科医会学術委員会 委員長) 菅原正弘（日本臨床内科医会 常任理事) viii ①開業医と総合診療科で立ち上げた『外来診断学の夕べ』で検討した killer disease ASAP 症例 山本内科医院 山本 悦正，他 ②チャンピックス漸減投与法の有用性 川本内科小児科呼吸器科クリニックいびき・睡眠時無呼吸管理センター 川本 仁，他 ③大動脈弁狭窄症を探そう 〜連続 1 万例の外来患者聴診結果を基にして〜 坂東ハートクリニック 会員発表 2（推薦演題) 11：00〜11：30 坂東 正章 B 会場 座長：木村直躬（日本臨床内科医会会誌編集委員会 委員長) 安藤忠夫（日本臨床内科医会 常任理事) ④災害時における糖尿病患者の医薬品などに対する意識調査 松阪市民病院内科 林 弘 ⑤新しい咽頭所見の観察法の考案 神津内科クリニック 神津 仁 ⑥慢性呼吸器疾患における終末期ケア 〜肺がん患者との比較とモルヒネ使用経験〜 要町病院内科 ランチョンセミナーⅠ 11：35〜12：35 吉澤 孝之，他 A 会場 座長：吉野俊昭（愛媛県内科会副会長) 進化する ARB 〜真の高血圧治療を考える〜 愛媛大学医学部附属病院長／愛媛大学大学院病態情報内科学 教授 檜垣 實男 共催：武田薬品工業株式会社 ランチョンセミナーⅡ 11：35〜12：35 B 会場 座長：春間 賢（川崎医科大学消化器内科学 教授) 移り変わる上腹部不定愁訴の治療戦略 ―消化管運動機能の重要性― 島根大学医学部内科学第二 教授 木下 芳一 共催：ゼリア新薬工業株式会社 ランチョンセミナーⅢ 11：35〜12：35 C 会場 座長：本庄 昭（兵庫県内科医会 副会長) 大腸癌のスクリーニング，診断，治療 Up to Date 徳島大学大学院ヘルスバイオサイエンス研究部消化器内科学 教授 高山 哲治 共催：大塚製薬株式会社 ランチョンセミナーⅣ 11：35〜12：35 D 会場 座長：松久宗英（徳島大学糖尿病臨床・研究開発センター診療部門長 教授) 変革期の糖尿病治療 〜Old Friend 活用のススメ〜 自治医科大学内科学講座内分泌代謝学部門 准教授 共催：大日本住友製薬株式会社 ix 長坂昌一郎 ランチョンセミナーⅤ 11：35〜12：35 E 会場 座長：田中茂人（岡山県内科医会会長) 酸分泌関連疾患診療の変遷 〜H. pylori 感染症から GERD，NSAID へ〜 慶應義塾大学医学部内科学（消化器) 准教授 鈴木 秀和 共催：第一三共株式会社・アストラゼネカ株式会社 学会長講演 13：15〜13：40 ABC 会場 座長：近藤 彰（徳島県臨床内科医会会長) 臨床内科医の地域研究会への貢献 ―徳島県胃腸胆道疾患研究会から― 第 26 回日本臨床内科医学会 学会長 セレモニー 13：40〜14：00 第 26 回日本臨床内科医学会学会長 関 日本臨床内科医会会長 猿田 享男 来賓祝辞：日本医師会会長 横倉 義武 徳島県医師会会長 川島 周 徳島市市長 原 第 27 回日本臨床内科医学会会長 14：00〜15：00 啓 ABC 会場 次期開催：兵庫県内科医会副会長 特別講演Ⅰ 関 啓 秀樹 本庄 昭 ABC 会場 座長：猿田享男（日本臨床内科医会 会長) 未知のペプチドへの挑戦：探索・発見から臨床応用へ 国立循環器病研究センター研究所 所長 特別講演Ⅱ 15：00〜16：00 寒川 賢治 東京都医学総合研究所 所長 田中 啓二 ABC 会場 座長：香川 征（徳島大学 学長) プロテアソーム（蛋白質分解酵素複合体）の動態と病態生理に関する研究動向 シンポジウムⅡ 16：00〜18：00 D 会場 「地域医療の中の女性医師 〜過去・現在そして未来へ〜｣ 座長：福島泰江（徳島県臨床内科医会) 近藤千鶴子（徳島県臨床内科医会) 基調報告「アンケート調査からみた県民および医療従事者の女性医師に対する意識｣ 徳島県臨床内科医会 桜井 えつ ઃ．地域医療に貢献できる女性医師をいかに育て支援するか！―徳島大学の取り組み― 徳島大学 学長 香川 征 ．女性医師の活躍のために―私達の，そしてあなたの役割は― 前日本医師会 常任理事 x 保坂シゲリ અ．地域医療再生における女性医師への期待 徳島県知事 飯泉 シンポジウムⅢ 16：00〜18：00 嘉門 E 会場 「インフルエンザ―最近の動向｣ Ⅰ．特別講演 座長：柏木征三郎（国立病院機構九州医療センター 名誉院長) 重症のインフルエンザによる肺炎・脳症の最新知見と，診断・治療への提案 徳島大学疾患酵素学研究センター センター長 木戸 博 Ⅱ．日臨内インフルエンザ研究より 座長：日本臨床内科医会 特任理事／インフルエンザ研究班担当 岩城 紀男 ઃ．インフルエンザにおける迅速診断キットの成績と HI 抗体価測定の成績 九州大学先端医療イノベーションセンター臨床試験部門 特任教授 池松 秀之 ．インフルエンザの流行状況とワクチン，抗イ薬の有用性について 日本臨床内科医会インフルエンザ研究班 班長 河合 直樹 અ．学校および地域社会におけるインフルエンザウイルスの伝播 日本臨床内科医会インフルエンザ研究班 副班長 廣津 伸夫 Ⅲ．総合討論 座長：岩城紀男 コメンテーター：柏木征三郎 講師：木戸 博，池松秀之，河合直樹，廣津伸夫 懇親会 18：30〜 ABC 会場 【学会 2 日目】平成 24 年 10 月 8 日（月・祝） ホテルクレメント徳島 モーニングレクチャーⅡ 8：00〜8：55 AB 会場 座長：高橋安毅（徳島県臨床内科医会 副会長) デメンチアの脳科学 東京女子医科大学 名誉教授 岩田 誠 共催：エーザイ株式会社，ファイザー株式会社 特別企画「男性ホルモン VS 女性ホルモン」 8：30〜10：25 C 会場 座長：望月紘一（日本臨床内科医会 副会長) 河野知弘（徳島県臨床内科医会) ઃ．男性ホルモンは総合的男性力の源―男の元気を取り戻したい― 日本男性医学医学会 理事長／日本臨床男性医学研究所 所長／札幌医科大学 名誉教授 熊本 悦明 ．疾患予防からみた女性ホルモンの意義 徳島大学大学院ヘルスバイオサイエンス研究部産科婦人科学分野 教授 苛原 xi 稔 シンポジウムⅣ 9：00〜10：25 AB 会場 「病院から在宅へ 〜地域ネットワークの役割〜｣ 座長：福岡英明（岡山県内科医会 副会長) 田蒔正治（徳島県臨床内科医会) ઃ．徳島市の在宅緩和ケアネットワーク 徳島市医師会在宅連携委員会／徳島県臨床内科医会 豊田 健二 ．長崎での地域医療連携ネットワーク 白髭内科医院 院長／長崎県医師会 理事 白髭 豊 અ．岩手県における認知症医療の地域連携 岩手医科大学医学部内科学講座神経内科・老年科分野 禁煙研修会 9：00〜9：55 赤坂 博 中瀬 勝則 菅原 正弘 戸叶 嘉明 中尾 正俊 D 会場 座長：本田壮一（徳島県臨床内科医会) 最近の受動喫煙対策の動向と禁煙支援のポイント 徳島県臨床内科医会 日臨内ワークショップ 10：00〜11：45 D 会場 ઃ．糖尿病を合併した骨粗鬆症の診療実態アンケート調査報告 日本臨床内科医会学術部学術委員会 担当常任理事 ．実地医療の現場における膠原病の診療についての検討 日本臨床内科医会学術部アレルギー・リウマチ班 班長 અ．原発性アルドステロン症の実態調査 日本臨床内科医会学術部循環器班 班長 આ． 「超高齢者の診療実態の現状」アンケート調査報告 日本臨床内科医会社会医療部地域医療委員会 担当常任理事 平田 泰彦，他 ઇ．「高齢者糖尿病に関する調査研究」の実施要綱について 日本臨床内科医会 常任理事（同調査企画推進委員会委員） 福田 パネルディスカッション 10：30〜12：25 正博 AB 会場 「国民皆保険は堅持できるのか｣ 座長：久野梧郎（愛媛県医師会 会長) 清水惠一郎（日本臨床内科医会 常任理事) 基調講演「皆保険をめぐる平等主義と持続可能性｣ 日本国際交流センター シニア・フェロー／東海大学 教授 武見 敬三 ઃ．社会保険制度の持続可能性について 衆議院議員 仙谷 由人 ．国民皆保険制度をめぐる国会内での議論〜財源論と国民の願い〜 参議院議員 梅村 聡 અ．国民皆保険制度は堅持できるのか―平成 24 年度診療報酬改定が示した方向性― 京都府医師会 副会長 安達 xii 秀樹 教育講演Ⅵ 10：35〜11：25 C 会場 座長：橋口淑夫（徳島県臨床内科医会) 耐糖能障害，糖尿病における「心臓血管代謝リスク｣ 徳島大学大学院ヘルスバイオサイエンス研究部心臓血管病態医学 特任教授 島袋 教育講演Ⅶ 11：30〜12：25 充生 C 会場 座長：河野徹也（徳島県臨床内科医会) 加齢黄斑変性に対する最新の治療法 徳島大学大学院ヘルスバイオサイエンス研究部眼科学分野 教授 三田村佳典 ランチョンセミナーⅥ 12：30〜13：25 AB 会場 座長：木村直躬（山口県内科医会 会長) 変わり続ける 2 型糖尿病の治療 順天堂大学大学院 教授・スポートロジーセンター センター長 河盛 隆造 共催：MSD 株式会社 ランチョンセミナーⅦ 12：30〜13：25 C 会場 座長：高岡道夫（高知県内科医会会長) プライマリケアでの高齢者肺炎の診療マネジメント ―医療・介護関連肺炎（NHCAP）を中心に― 中浜医院 院長 中浜 力 虎の門病院内分泌センター 部長 竹内 靖博 共催：アステラス製薬株式会社・大正富山医薬品株式会社 ランチョンセミナーⅧ 12：30〜13：25 D 会場 座長：葛尾信弘（島根県臨床内科医会会長) 骨折リスク因子を考慮した骨粗鬆症治療 共催：小野薬品工業株式会社 ランチョンセミナーⅨ 12：30〜13：25 E 会場 座長：細田庸夫（鳥取県臨床内科医会会長) 慢性疼痛に対する薬物療法 宇都宮記念病院整形外科 岩本 共催：日本臓器製薬株式会社 xiii 範顕 市民公開講座 あわぎんホール 14：00〜16：30 「いのちに寄り添う｣ 総合司会：坂東正章（徳島県臨床内科医会) 開会の挨拶：近藤 彰（徳島県臨床内科医会会長) ઃ．ぶらっと往診 座長：工藤美千代（徳島県臨床内科医会) 野の花診療所 院長 徳永 進 学校法人金城学院 学院長 柏木 哲夫 徳島県臨床内科医会 副会長 高橋 安毅 ．死を背負って生きる 座長：上村るみ子（徳島県臨床内科医会) 「てつとすすむの対談｣ 共催：塩野義製薬株式会社 閉会の辞 あわぎんホール 16：30〜16：35 xiv 目でみつける動脈硬化症 ―Ear 目で見る ページ 松葉 Lobe Crease― 育郎（日本臨床内科医会会誌編集委員，神奈川県) ●今回は耳のしわについて紹介させていただきます．耳介をよくみると，外耳 道のほうから耳介の外側に向かって細いしわがみられます．普通は，このしわ は耳介の一番外側まで達することはなく，途中でとぎれています．しかし，な かには外耳道の方より耳介の一番外側まではっきりと達している立派なしわを 持っている人をみかけます．このしわのことを ELC といいます．ELC はイ アー・ローブ（EL＝耳たぶのこと）クリース（C＝しわのこと）の頭文字をとっ た略語です． ●この ELC を持つ人は，年齢が高くなるにつれて増えてきます．しかし同じ年 齢で較べてみると，この ELC を持つ人は狭心症や心筋梗塞といった虚血性心 疾患にかかっている比率が高いということが，現代医学のなかで昔からいわれ ています．また，最近は糖尿病を持っている人もこの ELC を有する率が高いと いうことがわかってきまし た． ●耳には運動筋がないので， しわはできにくい部位です． そこにしわが寄るのは，耳を めぐる毛細血管が動脈硬化で さらに細くなっている，つま り周辺の栄養状態が悪くなっ ているからです．動脈硬化は 脳梗塞，心筋梗塞，狭心症の 引き金にもなるだけに，アメ リカなどでは警告の意を込 め，耳の視診による ELC の 診断が大切と考えられていま す． ●自験例をお示しします．67 歳，糖尿病，高血圧，心筋梗 塞を合併した症例です．日本 人にも，ELC が散見されるよ うです．ぜひ診察時に耳を観 察してみてください． 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 145 突然死をきたす心電図 目で見る ページ 洞庭 賢一（日本臨床内科医会学術部委員，石川県) 1) ★ 本誌日進月歩「スポーツと突然死｣ の反響が大変大きかった．とりわけ心電図を みたいとの要望が強かったので，QT 延長症候群と Brugada 症候群につき実際の例を 提示する． ★ 心電図所見から心臓突然死を予測するのは，必ずしも容易ではない．失神や心肺停 止状態で診断されることも多い．その場合，過去の健診時心電図から見逃されていた ことが逆にわかる例もある． そこで，いくつかの実例を提示する．また QT 延長症候群（先天性・二次性）と 2) Brugada 症候群の診療に関するガイドライン が 2007 年に日本循環器学会から出さ れている．これらを参考に心電図診断をしていただければ幸いである． ★ 心電図で QT 延長を認めた場合，過去の心電図と比較し，薬剤を確認することが 重要である．また Brugada 様心電図を疑った場合，胸部誘導で 1〜2 肋間上の記録を とるよう心がける．いずれも家族歴が重要で，突然死があるか，また病歴で失神はな かったかの確認を行う必要がある． （症例提供：金沢大学医薬保健研究域医学系・臓器 機能制御学循環器内科，林 研至，山岸正和） 文 献 1) 有田幹雄：スポーツと突然死．日臨内科医会誌， 26：149，2011 2) ダイジェスト版）QT 延長症候群（先天性・二 次性）と Brugada 症候群の診療に関するガイド ライン．Cir. J. 71：1257-1270，2007 3) Li Zhang, et al：Spectrum of ST-T-wave patterns and repolarization parameters in congenital long-QT syndrome―ECG findings identify genotypes. Circulation, 102：2849-2855, 2000 例 1：QT 延長症候群 58 歳女性，失神歴なし．遺伝子変 異 あ り．心 電 図 は Normal-appearing T wave あ る い は Late onset of normal-appearing T 3) wave に分類される 146 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24)年 9 月 例 2：QT 延長症候群 7 歳女児，失神歴なし（無症候性） ． 遺伝子変異あり．学校検診例．心 電図は bifid T wave を認める 例 3：QT 延長症候群 12 歳男児，失神歴あり．遺伝子変 異あり．学校検診例．心電図は特 徴 的 な Late onset of peaked T wave を認める 例 4：Type 1 Brugada 心電図 例 4：Type 2 Brugada 心電図 68 歳男性，家族歴に突然死あり．遺伝子変異あり．電気生理学検査で心室細動誘発され，ICD 埋め 込みされた．心電図は Coved 型 ST 上昇，陰性 T 波を認めた Type 1 Brugada 心電図（左） ．別の日 には Saddle-back 型 ST 上昇を認め，Type 2 Brugada 心電図を呈する（右) 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24)年 9 月 147 厩厩厩厩厩厩厩厩 厩厩 厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩 厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩 ◆循環器系領域 厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩 古いようで新しい尿検査 泉岡 利於 学術部委員 大阪府 厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩 拮抗薬で 71.5±5.6→68.6±6.4，ARB で 59.5± 8.3→68.7±6.1 と有意差をもって ARB のほうが 良好であった．そのうえ eGFR は，計算式の特性 より，経年で低下傾向にあるはずであるが，ARB 群では逆に増加傾向にあったことは驚きであっ た．また詳細は省くが，ARB のなかでもそれぞれ の薬剤によって保護効果に差異を認めることもわ かった．特に，eGFR がそれほど低下していない 高血圧症の治療は JSH2009 が発表されて，よ り厳格に血圧をコントロールすることが求められ G3 かそれ以前から ARB を投与すると改善効果 がよいようである． ている．一方，さまざまな降圧剤や合剤の開発に 2012 年に CKD ガイドラインが改定になった． より，どうやって降圧するかだけでなくどの薬剤 そのなかでは eGFR のみならず尿蛋白の重要性 で降圧するかまでも求められている．そういうな が強調されている．これまでどおり eGFR で G1〜 かで，数年前より CKD（慢性腎臓病）ということ G5 ま で 5 段 階 に 分 類 さ れ て い る う え，G3 は がいわれるようになってから心腎関連の考え方が eGFR の値によって a と b に分類し，より厳格化 ひろまってきた． された．またそれぞれの stage によって，保険請 CKD の診断基準は，eGFR が 60 未満あるいは， 求上，糖尿病の患者は尿アルブミンで，その他は 継続した尿蛋白を認めること，となっている．こ 尿蛋白での測定になるが，その量によって A1・ の数年来さまざまな大規模 study において，心血 A2・A3 に分類し心血管死亡と末期腎不全の重症 管イベントの発生にかかわる危険因子について， 度を評価している．尿蛋白の重要性は，以前より CKD はその他の因子に比し非常に重要であると さまざまな大規模 study においていわれてきた． いう結果が示されている．そういうなかで eGFR 重要なことは，尿蛋白量の増加は，腎機能の悪化 の日本人版の測定式が発表され，実地医家にも にとどまらず心血管イベントの増加に密接にかか CKD が親しみ深くなった．降圧療法においても わっていくということである．尿蛋白量の増加は Ca 拮抗薬の他に，腎保護作用もあり副作用も少 イベントの発生を予期するものであり，尿蛋白の ない ARB が普及してきている．ただ，日々の臨 抑制はそのまま心血管のイベント抑制につなが 床のなかでの実感として，ARB のほうが Ca 拮抗 る．これからは，実地医家では生活習慣病のコン 薬より腎保護作用が優れるという感じはない． トロールにおいてこれまで以上に頻回に尿検査を そこで，当院の高血圧患者のうち ARB 単独群 行い，尿蛋白の減少に努めていくことが重要であ と Ca 拮抗薬単独群で，3 年以上の長期に服用し ると考える．それが，患者を心事故から救う一番 ている症例で比較検討をした．前後の血圧はどち の近道であろう． らの群も同等にもかかわらず，eGFR の値は Ca 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012)平成 24+年 9 月 149 厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩 厩厩 厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩 厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩 ◆呼吸器系領域 厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩 咳嗽に関するガイドライン 第2版 久保田公冝 学術部委員 岩手県 厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩 咳嗽は持続期間により，3 週間未満の急性咳嗽， 3 週間以上 8 週間未満の遷延性咳嗽，8 週間以上 の慢性咳嗽に分類されるが，臨床上問題とされる のは慢性咳嗽である． その原因疾患の出現頻度は，諸外国では多い胃 食道逆流，後鼻漏がわが国では高くなく，咳喘息， アトピー性咳嗽が多いことを念頭におく． 診断するにおいて各原因疾患に特徴的な病歴を 表に示す．簡潔で的確なもので診療に即役立つと 本年 5 月に日本呼吸器学会より咳嗽に関するガ 1 確信している．感染性咳嗽や慢性咳嗽の診断過程 や治療，各原因疾患の詳細はガイドラインを読ん イドライン第 2 版 が出版された． 今回の特徴は，医療者が咳嗽診療の現場で直面 でいただきたい． する問題をクリニカルクエスチョン（CQ）として いずれにしても本ガイドラインは非学会員に理 提示し，これに対するエビデンス検索を行い，答 解してもらえるように大変わかりやすく書かれた えの形で推奨文を作成していることである．各推 本であり，診断において特殊な検査も要さないの 奨文には EBM のレベルに基づいた推奨グレード で，先生方の診療にすぐに役立つ本である．興味 を示し，推奨の根拠となるエビデンスレベルを， のある方はぜひご一読されたい． わが国と海外とに分けて示している．保険適応の 文 有無を記載しているのも新しい．次に原因疾患の 診断において，第 1 版では用いられた専門医レベ ルの特殊検査を必要としない，一般検査のみで診 断できる診断基準のみに統一された． 表 献 1 日本呼吸器学会咳嗽に関するガイドライン第 2 版作成 委員会編：咳嗽に関するガイドライン第 2 版． （株）メ ディカルレビュー社デジタル編集企画部，東京，2012 慢性咳嗽の各原因疾患に特徴的（特異的）な病歴 ●咳喘息：夜間〜早朝の悪化（特に眠れないほどの咳や起坐呼吸） ，症状の季節性・変動性 ●アトピー咳嗽：症状の季節性，咽喉頭のイガイガ感や掻疼感，アレルギー疾患の合併（特 に花粉症) ●副鼻腔気管支症候群：慢性副鼻腔炎の既往・症状，膿性痰の存在 ●胃食道逆流症：食道症状の存在，会話時・食後・起床直後・上半身前屈時の悪化，体重 増加に伴う悪化，亀背の存在 ●感染後咳嗽：上気道炎が先行，徐々にでも自然軽快傾向（持続期間が短いほど感染後咳 嗽の可能性が高くなる) ●慢性気管支炎：現喫煙者の湿性咳嗽 ●ACE 阻害薬による咳：服薬開始後の咳 150 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩 ◆血液系領域 厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩 厩厩厩厩厩厩厩厩 厩厩 厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩 BBB）を 通 ら な い こ と か ら メ ト ト レ キ サ ー ト （MTX-葉酸拮抗物質，近年関節リウマチでも多 2 用されている）の大量投与（3.5 g／m ／ を 5 回投 リンパ節外性リンパ腫について 与)―これは血液・髄液比が約 30％であり大量の MTX を要するとされる．さらに放射線による全 太田 宏 学術部委員 脳照射やサイトシンアラビノシド（AraC）の併用 愛知県 も試みられているが，高齢者では後年，白質脳症， 皮質萎縮などの副作用が起こったりするため，高 厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩 用量の併用化学療法は慎重でなければならないと される． 近年，高齢化に伴って悪性リンパ腫と骨髄異形 自 験 例：48 歳 男 性症候群（Myelo dysplastic Syndrome, MDS）が 性．2006 年，ふらつ 血液科外来で多く診られるようになった．それに きひどく，脳の MRI 加えてリンパ節以外に原発する節外性リンパ腫が （図）で 小 脳 に 小 円 しばしば認められるようになった．節外性リンパ 形の陰影を認め，最 腫の頻度として非ホジキンリンパ腫の 30〜50％ 終的に脳外科で摘 で，その 60〜70％がびまん性大細胞型 B 細胞リ 出．病理で節外性リ ンパ腫（Diffuse large B cell lymphoma, DLBCL） ンパ腫と診断され というリンパ腫のなかでも最大頻度のものが多 た．自家造血幹細胞移植を含め化学療法を施行し い．そして発生部位としては胃，小腸，結腸など たが，大脳その他への転移などで 4 年後に他界さ の消化管が約 30％，さらに中枢神経性（大脳，小 れた． 脳，眼窩など），精巣，乳房などに認められる． અ) 精巣原発リンパ腫：近年，上記の病変を時 ઃ) 消化器の節外性リンパ腫：胃に原発するマ に診断する機会がある．非ホジキンリンパ腫の ルトリンパ腫は予後がよく，ピロリ菌（H. pylori） 1〜2％ で，無 痛 性 片 側 性 精 巣 腫 大 を 認 め，R除菌でも縮小するなど，5 年生存率は 80％以上と CHOP 療法に反応することが多い．対側精巣に再 高い．その他の胃リンパ腫は超音波内視鏡で腫瘍 発することが多く，予防的に対側精巣に放射線照 の深達度を確認する必要がある．病変としては胃 射などをすることにより，5 年で 40％，10 年で 腫瘤，潰瘍や腫瘤が限局性，全周性などさまざま 27％の生存率が得られたという．50 例中 2 例に な病変が認められる．治療としては，R-CHOP（R： CNS 再発をしたとの報告もある． リツキシマブ-抗 CD20抗体，その他シクロフォス આ) 乳腺原発リンパ腫：乳腺腫瘍の 0.5〜1％で ファミド，ビンクリスチン，ダウノルビシンなど 1) 節外性リンパ腫の 1〜2％の発症率とされる．年齢 の抗腫瘍剤 ）などの化学療法によっても 5 年生 中央値は 50〜60 歳．初発症状として乳房の腫瘍 存率は 50％と予後は悪い．小腸での発生は消化器 を触れ，腋窩リンパ節腫脹も認められることがあ 節外リンパ腫の中で数％と少数であり，結腸では る．マンモグラフィー，MRI など通常の検査が必 その 56％近くが回盲部にみられる．腹痛，腫瘤な 須であるが，生検でリンパ腫組織に乳腺組織が共 どの症状を呈するが通過障害がひどいと外科的治 存していることが診断上重要である． 療も必要となる． 以上近年注目されているリンパ節外性リンパ腫 ) 中枢神経性（Central nervous System, CNS）節外性リンパ腫：脳，脊髄，眼内に限局す （主に DLBCL）について記した． 貴重な症例呈示に協力頂いた社会保険中京病院血液科の るが，これも DLBCL が多い．発生部位によって 諸賢と，昨年 10 月の第 73 回日本血液学会（直江知樹会長） 局所の麻痺，感覚障害，精神行動上の異常，嘔気 の教育講演で「節外性びまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫の や頭痛などの脳圧亢進症状が約 30％， 痙攣は 15％ 診療のポイント」と題して講演された埼玉医科大学国際医 に認められるという．病変の 80％が大脳に認めら 療センター造血器腫瘍科 新津望先生の講演内容を参照さ れる．診断は MRI などの画像診断，髄液検査，眼 せて頂き，深謝致します． 窩にも多く発生するとされ，スリットランプを用 いた眼科的検査も必須とされる．治療としては， 他のリンパ腫に優先して施行される R-CHOP は 文 献 1) 太田 宏：造血器悪性腫瘍治療の新たな展開．日臨内 シクロフォスファミド（エンドキサン® ）とダウノ 科医会誌，11(5)：480-488，2002 ルビシンが血液，脳関門（Blood Brain Barrier, 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012(平成 24)年 9 月 151 厩厩厩厩厩厩厩厩 厩厩 厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩 厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩 ◆腎・電解質系領域 厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩 CKD 診療ガイド 2012 大谷 晴久 学術部委員 和歌山県 厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩厩 CKD の概念は 2002 年に米国において提唱され 日本でも 2007 年の 「CKD 診療ガイド」 の発行を きっかけに実地医家にも急速に普及した． 2009 年 には， 新しい GFR 推算式を採用し改訂版が発表 されたが，今回 2012 年版が発表された．主な改定 点を以下に述べる． ઃ．新しい CKD の重症度分類：CKD の定義 2 は従来通り，GFR＜60 ml／分／1.73m ／ ／ 以下，ある いは蛋白尿などが 3ヵ月以上持続することである が，新しい「CKD の重症度分類」 （表） が導入された． 従来のステージ分類による重症度は簡易性を最優先 させたものであったが，今回は正確性にややシフ トしたものである． 2009 年からの KDIGO（国際腎 臓病予後改善委員会） による 150 万人の CKD データ の解析で， 尿アルブミン量を評価することにより， 重症度をより正確に分けることができることが示 されたことから， 今回は， 原因 （Cause：C） ，腎機能 （GFR：G）， 蛋白尿（アルブミン尿：A） による CAG 分類に基づくイベント発症リスクに応じた CKD の重症度分類が採用された．アルブミン尿に関し 表 ては，保険適用の関係から糖尿病以外は蛋白尿で評 価することになった．このように，蛋白尿を評価す ることにより，尿蛋白が正常あるいは軽微な例は 高度蛋白尿例に比べて重症度が下がることになる． ．新しい降圧目標：CVD 高リスク患者の介 入試験では降圧後の収縮期血圧 130 mmHg 付近 が CVD 発症リスクが最も低かったという成績 や，糖尿病非合併 CKD 患者の介入研究のメタ解 析では，CKD の進行抑制について厳格降圧群 （125〜130／75〜80 ／ mmHg 未 満）の 緩 徐 降 圧 群 （140／90 ／ mmHg 未満）に対する優位性が認められ なかったことなどから降圧目標が変更になった． すなわち，尿蛋白の程度にかかわらず「診察室血 圧 130／80 ／ mmHg 以下とする」となった．また， 高齢者 CKD に関しては，まず 140／90 ／ mmHg を 目指し，腎機能悪化や虚血症状がみられないこと を確認したうえで 130／80 ／ mmHg 以下へ慎重に降 圧すること， また診察室収縮期血圧 110 mmHg 未 満への降圧を避けるようにという記述が加わった． અ．降圧薬の選択：糖尿病合併例や軽度以上の 蛋白尿を呈する症例では RAS 阻害薬が第一選択 であるが，それ以外の症例では RAS 阻害薬の優 位性が証明されていないことから「降圧薬の種類 は問わない」という記述になった． CKD の重症度分類（引用：CKD 診療ガイド 2012，日本腎臓学会編) 原疾患 蛋白尿区分 糖尿病 A1 A2 A3 尿アルブミン定量（mg／日) ／ 正常 微量アルブミン尿 顕性アルブミン尿 尿アルブミン／Cr ／ 比（mg／gCr) ／ 30 未満 30〜299 300 以上 正常 軽度蛋白尿 高度蛋白尿 0.15 未満 0.15〜0.49 0.50 以上 ／ 高血圧，腎炎，多発性囊胞腎， 尿蛋白定量（g／日) 移植腎，不明，その他 尿蛋白／Cr ／ 比（g／gCr) ／ GFR 区分 2 （ml／分／1.73m ／ ／ ) 以上のように，3 年という短期間での改定では あるが，この間の腎臓病学の進歩が十分検討され， CKD 診療の大変重要なポイントが盛り込まれた． G1 正常または高値 ≧90 緑 黄 オレンジ G2 正常または軽度低下 60〜89 緑 黄 オレンジ G3a 軽度〜中等度低下 45〜59 黄 オレンジ 赤 G3b 中等度〜高度低下 30〜44 オレンジ 赤 赤 G4 高度低下 15〜29 赤 赤 赤 G5 末期腎不全（ESKD) ＜15 赤 赤 赤 重症度は原疾患・GFR 区分・蛋白尿分画を合わせたステージにより評価する．CKD の重症度は死亡，末期腎不全，心血管 死亡発症のリスクを（緑）のステージを基準に， （黄） （オレンジ） （赤）の順にステージが上昇するほどリスクは上昇する． 152 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012(平成 24)年 9 月 〈認定医及び専門医制度単位取得企画〉 総 説 原発性アルドステロン症の診断と治療： 診療ガイドラインの現状と課題 1) 国立病院機構京都医療センター 内分泌代謝科 ， 2) 3) 4) 同 放射線科 ，同 泌尿器科 ，東京女子医科大学第二内科 成瀬 津曲 広川 1) 1) 光栄 ・難波 1) 綾 ・革嶋 2) 侑奨 ・奥野 多挙 ・立木 1) 幸子 ・臼井 3) 博 ・島津 表 1 はじめに 1) 1) 美香 ・中尾佳奈子 1) 1) 健 ・田上 哲也 1) 4) 章 ・田辺 晶代 PA の診断が必要な理由 ．高血圧に占める頻度が 3〜10％と高い ．高血圧が治癒可能である ．治療抵抗性高血圧の原因になる 原発性アルドステロン症（PA）は治癒可能な高 ．脳・腎・心などの標的臓器障害が多い 血圧の代表的疾患である．アルドステロンの過剰 により高血圧と低カリウム血症を呈する．近年， 1,2) 高血圧の約 3〜10％を占めることが報告 され， 果，腎尿細管からのナトリウム・水再吸収の増加 わが国の患者数は約 100 万人とも推計される．高 により循環血漿量増加，高血圧を呈するとととも 血圧は頻度の高い生活習慣病であることから，内 に，腎からのカリウム排泄による低カリウム血症 科医としては日常診療において常にその診断に配 を示す．高血圧と低カリウム血症の組み合わせが 慮する必要がある．本総説では，診断と治療の概 特徴である．診断が確定し，副腎腫瘍を摘出すれ 要および学会ガイドラインの現状とその課題を解 ばこれらは改善，治癒するため，治癒可能な高血 説する． 圧の代表的疾患といえる．一般には一側性の腺腫 が原因であるが，両側性の過形成を呈する特発性 ઃ．どのような病気か アルドステロン症，さらに両側性腺腫や一側性過 形成などの非典型的な症例も報告されている． 副腎からアルドステロンが過剰に分泌される結 ．なぜ診断が重要か（表 1) 成瀬 光栄（なるせ みつひで) 昭和 50 年 東北大学医学部卒業 平成 7 年 東京女子医科大学第二内 科助教授 平成 15 年 国立京都病院（現国立病 院機構京都医療センター）内分泌 研究部長 平成 16 年 国立病院機構「原発性ア ルドステロン症」に関する EBM 推進研究代表者 平成 20 年 同上 内分泌代謝高血圧研 究部長 平成 21 年 厚労省難治性疾患克服研 究事業「褐色細胞腫」研究代表者 高血圧に占める頻度が従来考えられてきたより も高頻度であること，適切な診断により病変側の 副腎を摘出すれば治癒可能であること，診断の遅 れは治療抵抗性高血圧の原因となり，これに低カ リウム血症，アルドステロンの直接作用が加わっ て脳・心血管・腎などの重要臓器の障害を合併す ることから，早期診断と適切な治療がきわめて重 3) 要である ． 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24)年 9 月 153 表 2 特にスクリーニングすべき PA 高リスクの高血圧群 ．低カリウム血症の合併 ．中等度以上高血圧（治療前) （収縮期圧＞160 mmHg または拡張期圧＞100 mmHg) ．治療抵抗性高血圧 ．副腎偶発腫瘍の合併 ．40 歳以下で脳・心血管・腎の臓器障害合併 અ．どのような場合に疑うか（表 2) ઇ．診療の基本ステップ 低カリウム血症の合併，中等度以上の高血圧， PA の診療ステップはこの数年間で明確に整理 治療抵抗性高血圧，副腎腫瘍合併例，若年で脳血 された．すなわち，1）高血圧患者からのスクリー 管障害などの臓器障害を合併する例で特に疑う必 ニング，2）機能確認検査，3）局在・病型診断， 要がある． 低カリウム血症があれば四肢のしびれ， 4）治療方針の決定，が基本的な 4 ステップである． 筋力低下，多尿，多飲などの症状とともに，代謝 機能確認検査はアルドステロンが自律性かつ過剰 性アルカローシス，耐糖能異常，心電図異常（U に分泌されていることを確認する内分泌学的な検 4 波，ST 変化）を認める．従来の調査 では 87％が 査，局在・病型診断は，病変が一側性か両側性か， 低カリウム血症を示したが，最近は約 3／4 ／ が血清 右副腎か左副腎かを診断する検査，治療方針は手 5 カリウム正常と報告 され，その場合，高血圧以 術適応か，あるいは薬物治療かを選択することで 外に特記すべき症状がない．また，血清カリウム ある．近年，世界的に本疾患の診断が注目された 濃度は，1）食塩摂取量，2）採血時の前腕の収縮・ ことから，海外では米国内分泌学会から，わが国 伸展，3）溶血などのさまざまな要因で変動するこ では日本高血圧学会と日本内分泌学会から学会ガ とから，適宜，再検査が必要である． イドラインが発表されている．ガイドラインは診 療における「道案内」であり基本コンセプトは同 આ．検査に際しての降圧薬について じであるが，作成された経緯や医療環境などの差 などにより，詳細部分には差を認める． 血中アルドステロン（PAC） ，血漿レニン活性 ઈ．各学会ガイドラインの概要 （PRA）に影響しない降圧薬はないといえる．し かし，PA の検査を進めるに際しても必ず血圧の 6) 管理を十分に行う必要がある．それゆえ，より影 ઃ) 米国内分泌学会ガイドライン（図 1) 響の少ない薬剤の使用が推奨される．通常，カル Cost-benefit の観点から，高血圧のなかでも特 シウム拮抗薬，a ブロッカーの単独あるいは併用 に PA の頻度が高い病態の高血圧患者におけるス が推奨される．それらで血圧コントロールが不十 クリーニング（case detection）を推奨している． 分な場合は，ARB や ACE 阻害薬の併用も可能で スクリーニング法として血漿アルドステロン濃度 ある．アルドステロン拮抗薬は影響が大きくかつ （PAC）と血漿レニン活性（PRA）の比率（ARR： 長期にわたるため，可能な限り診断確定前は避け Aldosterone to Renin Ratio）を推奨，スクリーニ るのが望ましい．またすでに服用中であれば少な ング陽性例では，機能確認検査（confirmatory くとも 1ヵ月は他剤への変更が望ましい． testing）を実施する．検査としては生食負荷試 7 8 験 ，フルドロコルチゾン・食塩負荷試験 ，経口 154 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 Patients with hypertension that are at increased risk for PA PA unlikely − PA unlikely − ＋ Use ARR to detect cases 1¦ ＋ Conduct confirmatory testing 1¦ ＋ Adrenal CT (1¦ ) Subtype testing* If surgery desired AVS (1¦ If surgery not desired 1 強く勧める 2 勧める エビデンスレベル Unilateral Bilateral Treat with MR antagonist (1¦ ) Treat with laparoscopic adrenalectomy (1¦ ) 図 1 9 ) 推奨グレード ○○○ 非常に低い ○○ 低い ○ 中等度 高い 6) 米国内分泌学会の PA 診療ガイドライン 10 食塩負荷試験 ，カプトプリル試験 などがある． スクリーニング法も，より具体的に「ARR＞ 機能確認検査陽性例では，局在・病型診断（sub- 200，特に PAC＞150 pg／ml」とし，スクリーニン ／ type testing）を行う．まず副腎 CT を実施し，腫 グ陽性の場合，専門医（日本高血圧学会，日本内 瘍の有無を確認するが，非機能性腺腫の頻度が比 分泌学会など）への紹介を推奨している．専門医 較的高いことから，CT での腫瘍の有無にかかわ は機能確認検査，局在診断，治療方針の決定を行 らず，患者が手術を希望する場合には副腎静脈サ う．機能確認検査として，1）カプトプリル試験， ンプリング（AVS）の実施を推奨している．一側 2）立位フロセミド試験，3）生食負荷試験のなか 性であれば副腎摘出術を，両側性および手術を希 から，少なくとも 1 種類を実施し，陽性の場合に 望しない場合は，ミネラルコルチコイド受容体拮 局在診断を行う． 抗薬による薬物治療を行う． 本ガイドラインでは，①高血圧の日常診療にお 世界ではじめてのガイドラインで歴史的意義は ける PA のスクリーニングの普及を重視したこ 大きいが，ARR の具体的なカットオフ値，機能確 と，②局在診断以降のステップにコンセンサスが 認検査のどれを用いるか，AVS の実施法と判定 ない現状を考慮して，詳細は各施設，各医師の判 基準については具体的な記載を避けており，実際 断に任せたこと，が特徴である． の運用の詳細は，各医師，施設ごとの判断に任せ અ) 日本内分泌学会ガイドライン（図 3)12) ているのが特徴である． 一般診療医向けと専門医療機関向けがある．前 11) ) 日本高血圧学会ガイドライン（図 2) 者では初診の高血圧患者全例で，後者では高血圧 日本高血圧学会は高血圧治療ガイドライン 患者全例でのスクリーニングを推奨している． 2009 で PA を主とする内分泌性高血圧に関する ARR＞200 でスクリーニングを行い，陽性の場合 項目を改定した．その骨格は，米国内分泌学会ガ に機能確認検査を行う．機能確認検査としては日 イドラインと同様であるが，国内の医療環境，対 本高血圧学会と同じくカプトプリル試験，フロセ 費用効果と保険診療の状況を考慮して，スクリー ミド立位試験，生食負荷試験を推奨しており，2 ニングは，「できる限り全高血圧患者での実施が つ以上の検査が陽性の場合に PA と「確定診断」 望ましいが，特に PA の頻度が高い群（PA 高リ するとしている．次いで，副腎 CT を実施するが， スク群） （表 1）でのスクリーニングを推奨する」 その結果にかかわらず手術を検討する場合には としている． AVS による局在診断を行い，片側性では副腎切 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 155 対 象 高血圧患者 スクリーニング ARR ＞200 （特にPAC＞150pg/ml） （カプトプリル負荷試験） コンサルテーション 専門医 機能確認検査 精密検査 陽性 手術適応・患者の手術希望 あり なし 局在・病型診断 一側性 治 療 手術 （降圧薬） 図 2 両側性 アルドステロン拮抗薬 他 11) 日本高血圧学会による PA 診療の手順 本高血圧学会から推奨されているように，PA 高 除，両側性では薬物治療を行う． 内分泌学会の診断の手引きは，1）PA のスク リスク群で積極的にスクリーニングを行い，典型 リーニング対象を高血圧患者全例としているこ 例を確実に診断，治療するのが現実的である一方， と，2）機能確認検査が 2 つ以上陽性の場合に PA それ以外の例では症例ごとで必要性を検討する． と確定診断とすること，3）手術を考慮する場合に 今後，軽症例の早期発見の臨床的意義が明らかに は AVS による局在診断を前提としていることが なり，また PAC，PRA の検査コストが低下すれ 特徴である． ば，広範なスクリーニングの実施が可能になると ઉ．診療ガイドラインの課題と今後 （表 3) いえる． ) スクリーニング方法 13 ARR のみであると，PAC が低くても陽性に 診療ガイドラインは PA 診断の普及と標準化に なる例が多くなるため，必ず PAC が一定以上の 貢献したと考えられるが，実際にどの程度ガイド 高値であることを考慮する必要がある．PAC の ラインに準拠した診療が行われているのかは不明 カットオフが日本高血圧学会の推奨する 150 pg／／ で，診断方法と診断結果も施設間や地域，国間で ／ ml 以上でよいか，100 pg／ml 程度でよいかは今 差が認められる．その最大の要因は各診療ステッ 後の検討を待つ必要があるが，診断の均質化のた プの詳細にコンセンサスがないことである．各ス めにはより統一化されたシンプルなスクリーニン テップの課題と今後の方向性を表 3 にまとめた． グ指標とカットオフの確立が必要である． ઃ) スクリーニング対象者 અ) 機能確認検査 全高血圧患者でのスクリーニングが望ましい 現在，機能確認検査として少なくとも 6 種類の が，その対費用効果は未確立である．特に軽症例 検査が提唱されている（表 4）．その多くはアルド の早期発見が，医学的に長期予後を改善するか否 ステロン分泌の自律性を検証するものであるが， かは不明である．現時点では米国内分泌学会，日 PA におけるアルドステロン分泌の反応性増加を 156 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 高血圧症例全例 未治療高血圧症例 降圧薬服用中症例 PAC・PRA同時測定 薬物治療の変更 PAC/PRA比＞200 フロセミド立位負荷試験 PRA＜2 カプトプリル負荷試験 PAC/PRA比＞200 生理食塩水負荷試験 PAC＞60 確定診断 確定診断 副腎部CT撮影 手術療法を検討 薬物療法のみ希望 副腎静脈採血 片側病変 両側病変 病側副腎切除 薬物療法 図 3 12) 日本内分泌学会による PA ガイドライン 表 3 STEP 現状 対象 1 スクリー ニング 指標 2 機能確認検査 3 局在診断法 4 治療法 PA 診断の課題と対策 課題 ・全高血圧か 対策 ・検査対象の選択 ・PA 高リスク群か ・コスト・ベネフィット（個人と国 全体）未確立 ・ARR＞200 のみ ・感度，特異度未確立 ・PAC↑・PRA↓ ・普及の実態不明 ・ARR＞200＋PAC↑ ・具体的なカットオフ値未確立 ・数種類が使用 ・検査の数，組み合わせ・実施法・ カットオフ値が未確立 ・実施検査とカットオフの 標準化 ・CT ・CT の感度・特異度が未確立 ・シンチ ・サンプリング適応の選択 と実施法の標準化 ・副腎静脈サンプリング ・サンプリングの普及度，成功率， 実施法，判定法が未確立 ・手術 ・長期予後が未確立 ・手術適応基準の標準化 ・薬物治療 ・微小腺腫の手術適応未確立 ・薬物治療の確立 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 ・検査費の低下 ・指標とカットオフの標準 化 ・非侵襲的診断法の開発 2012平成 24年 9 月 157 15 検証する迅速 ACTH 試験もあり，検査の原理， な検査の確立が期待される．著者ら は，まずカ 機序は多様である．また，必要な検査の実施数と プトプリル試験を実施し，陽性の場合に適宜他の 組み合わせ，優先度，具体的なカットオフも統一 機能検査を追加している．また ARR＞1000 以上 されていない．日本内分泌学会ガイドラインでは では機能確認検査を省略できることを報告している． 2 つ以上の陽性を PA 診断の必須要件としている આ) 局在診断法 14 が，その客観的根拠に批判もある ．PA 診断普 CT は多くの施設で実施可能であるが，腫瘍が 及における課題の一つが機能確認検査である点を 確認できてもその機能評価はできない．また，PA 考慮すると，一種類の検査が望ましく，今後，実 の腺腫は小さいことから，約 50％は CT で腫瘍を 施の容易さ，感度，特異度の観点から，最も適切 確認できない．このため，副腎静脈サンプリング の重要性が認識されている．しかし，実施方法が 16 表 4 標準化されていない点 が課題で，近年，カテー 機能確認検査 テル挿入の成否の判断に有用とされる ACTH 負 ．生理食塩水負荷試験 17 18 荷 においてもかえって不利益であるとの報告 ．フルドロコルチゾン・食塩負荷試験 もある．局在診断の判定に用いる指標やそのカッ ．経口食塩負荷試験 ．カプトプリル試験 トオフも施設ごとで異なる．判定基準の不均一性 ．フロセミド立位試験 は局在診断結果の不統一をもたらし，判定の境界 ．迅速 ACTH 試験 域にある例では両側性か一側性かの診断が逆転す 高血圧患者 PA高リスク患者（低K,治療抵抗性、副腎腫瘍、若年で臓器障害） スクリーニング 一般診療クリニック 陽性 陰性 経過観察 （ARR＞200およびPAC≧150pg/ml） 内分泌代謝・高血圧専門医への紹介 機能確認検査（カプトプリル試験） 陰性 経過観察 陽性 副腎CT 腫瘍（−） 腫瘍 （＋） 低K血症 正 K血症 血圧良好 ARR＜1000 治療抵抗性 専門医療機関 ARR≧1000 機能確認検査の追加 副腎静脈サンプリング 一側性 両側性/判定不可 手術 図 4 158 日本臨床内科医会会誌 薬物治療 日常診療における PA 診療手順と病診連携 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 る可能性も否定できない．さらに近年，サンプリ ウム血症，治療抵抗性高血圧，ARR＞1000 などの ングの実施件数は明らかに増加しているが，実施 場合は，手術適応のある一側性病変の可能性が高 が必要とされる推計患者数にはるかに及ばない． いことを考慮して，積極的に副腎静脈サンプリン 今後，より普遍的に実施が可能な非侵襲的画像診 グの実施を検討する．それ以外の場合は，原則的 断の開発が必要である． に薬物治療を第一選択とし，慎重な経過観察を行 ઇ) 治療法の選択 い，病態の変化を認める場合に，再度，副腎静脈 副腎腫瘍を有する典型的な PA では腹腔鏡下一 サンプリングを検討する方針とするのがよいと考 側副腎摘出術が第一選択の標準的治療であること えている．今後，さらにエビデンスに基づいたガ は異論がない．一方，CT にて明らかな副腎腫瘍 イドラインの改訂が期待される． を認めないが副腎静脈サンプリングでのみ一側性 文 が示唆された例での手術適応と術後の長期的予後 献 は確立されていない．また，局在診断が確定され ない例では薬物治療が選択されるが，アルドステ 1 Gordon RD, Stowasser M, Rutherford JC：Primary ロン拮抗薬の併用が必須か，通常の降圧薬で十分 aldosteronism：are we diagnosing and operating on かの確実なエビデンスもない．今後，介入研究に よる検証が必要である． too few patients? World J Surg, 2001；25：941-947 2 Young WF：Primary aldosteronism：renaissance of a syndrome. Clin Endocrinol（Oxf, 2007；66：607 3 Born-Frontsberg E, Reincke M, Rump LC, et al： Cardiovascular and cerebrovascular comorbidities of おわりに hypokalemic and normokalemic primary aldosteron- 日常診療では基本的にガイドラインに準拠する 必要がある． しかしながら， ガイドラインには種々 の課題が残されている．PA は頻度の高い common disease であることから，診断の各プロセス の簡素化と非侵襲化が必須である．特に，副腎静 脈サンプリングは実施適応の選択とその実施施設 の集約化が必要と考えられ，今後，より多数例で のエビデンスの構築とそれに基づいたガイドライ ンの改訂が必要である． 著者らは現時点では，一般医家が典型的な PA ism：results of the German Connʼs Registry. J Clin Endocrinol Metab, 2009；94：1125-1130. Epub 2009 Feb 3 4 名和田新，高柳諒一：副腎ホルモン産生異常症の全国 疫学調査，厚生省特定疾患内分泌系疾患調査研究班 「副腎ホルモン産生異常症」調査分科会 平成 10 年度 研究報告書，1999，p47 5 Gordon RD：Primary aldosteronism. J Endocrinol Invest, 18：495, 1995 6 Funder JW, Carey RM, Fardella C, et al：Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism：An endocrine society clinical practice guideline を見逃さないことがより現実的に重要と考えてお 7 Schirpenbach C, Seiler L, Maser-Gluth C, et al： り，そのための診療方針を図 4 に示した．すなわ Confirmatory testing in normokalaemic primary ち，すべての高血圧で PA の可能性を考慮する必 要があるが，特に PA 高リスク群で積極的にスク aldosteronism：the value of the saline infusion test and urinary aldosterone metabolites. Eur J Endocrinol, 154：865-873, 2006 リーニングを実施し，ARR＞200 および PAC＞ 8 Westerdahl C, Bergenfelz A, Larsson J, et al：Re- 150 pg／ml ／ の場合に，PA を疑って内分泌代謝専 evaluation of the fludrocortisone test：duration, NaCl 門医あるいは高血圧専門医に紹介し，精査を進め る．専門医は機能確認検査として外来にてカプト プリル試験を実施し，陽性の場合のみ追加の機能 検査と副腎 CT を実施する．副腎 CT で明確な腫 瘍を認める場合，腫瘍を認めない場合でも低カリ supplementation and cut-off limits for aldosterone. Scand J Clin Lab Invest, 69：234-241, 2009 9 Mattsson C, Young WF Jr：Primary aldosteronism： diagnostic and treatment strategies. Nat Clin Pract Nephrol, 2：198-208, 2006 10 Rossi E, Regolisti G, Negro A, et al：High prevalence of 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 159 primary aldosteronism using postcaptopril plasma 14 Rossi GP：A comprehensive review of the clinical aldosterone to renin ratio as a screening test among aspects of primary aldosteronism. Nat Rev Endocrinol, Italian hypertensives. Am J Hypertens, 1510 Pt 1： 896-902, 2002 7：485-495, 2011 15 Nanba K, Tamanaha T, Nakao K, et al：Confirmatory 11 Ogihara T, Kikuchi K, Matsuoka H, et al：Japanese Society of Hypertension Committee. The Japanese Testing in Primary Aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Mar 14.［Epub ahead of print] Society of Hypertension Guidelines for the Manage- 16 Rossi GP, Barisa M, Allolio B, et al：The Adrenal Vein ment of Hypertension（JSH 2009. Hypertens Res, 32： Sampling International Study（AVIS）for Identifying 3-107, 2009 the Major Subtypes of Primary Aldosteronism. J Clin 12 Nishikawa T, Omura M, Satoh F, et al：Task Force Endocrinol Metab. 2012 Mar 7.［Epub ahead of print] Committee on Primary Aldosteronism, The Japan 17 Young WF, Stanson AW：What are the keys to Endocrine Society. Guidelines for the diagnosis and successful adrenal venous sampling（AVS）in pa- treatment of primary aldosteronism--the Japan Endocrine Society 2009. Endocr J, 58：711-721, 2011 tients with primary aldosteronism? Clin Endocrinol （Oxf, 70：14-17, 2009 13 Hiramatsu K, Yamada T, Yukimura Y, et al：A 18 Rossi GP, Barisa M, Allolio B, et al：Adrenal vein screening test to identify aldosterone-producing sampling for primary aldosteronism：the assessment adenoma by measuring plasma renin activity. Results of selectivity and lateralization of aldosterone excess in hypertensive patients. Arch Intern Med, 141：15891593, 1981 baseline and after adrenocorticotropic hormone （ACTH）stimulation. J Hypertens, 26：989-997, 2008 セルフアセスメントテスト 【第 1 問】 原発性アルドステロン症について誤っ ているものを一つ選びなさい． 【第 2 問】 原発性アルドステロン症について誤っ ているものを一つ選びなさい． ａ．高血圧の 0.1％以下のまれな病気である． ａ．検査実施中は降圧薬を中止する． ｂ．最近は血清カリウム正常例が多い． ｂ．カプトプリル試験は機能確認検査である． ｃ．血漿レニン活性は低下する． ｃ．副腎 CT で腫瘍を確認できない例も多い． ｄ．血漿アルドステロン濃度は増加する． ｄ．腫瘍の場合は腹腔鏡下手術が第一選択である． ｅ．アルドステロン／レニン活性比が増加する． ／ ｅ．手術を実施しない場合はアルドステロン拮抗 薬を投与する． この総説は日臨内認定医及び専門医制度単位取得企画です． 設問の解答を会誌の前方に綴じ込まれている履修単位取得用郵便振 込用紙のオモテ面に記入し，ご提出ください．正解の場合は履修単 位を取得できます． 詳細につきましては郵便振込用紙のページをご覧ください． なお，正解は次号の編集後記の頁に掲載されます． 160 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 日本臨床内科医会 学術部 リハビリ・介護班 地域包括ケアシステムにおける 介護とリハビリ 久次米健市（司会／学術部リハビリ・介護班 班長／兵庫県) 小橋 紀之（兵庫県内科医会) 林 芳郎（学術部リハビリ・介護班／鹿児島県) （平成 24 年 4 月 14 日) ション・障害者制度などを中心的に活躍されてお はじめに られる先生です．小橋先生は神戸市医師会の介護 保険部の副部長として，またご自身も適寿リハビ 本日のメーンテーマは「地域包 リテーション病院の院長として，リハビリテー 括ケアシステム」です．今年度は医療保険と介護 ションならびに介護保険，認知症医療に積極的に 保険の同時改定ということで，そのなかの一つの 取り組んでおられる先生です．私は，現在は兵庫 大きなキーワードがこの地域包括ケアシステムで 県医師会の介護保険委員会の委員長を務めさせて ありますので，選ばせていただきました． いただいています．そういった関係で，本日は非 久次米司会 本日お集まりの林先生は鹿児島県医師会の常任 理事として，特に介護保険およびリハビリテー 常に有意義な話がもてるものと思っています． 話の流れとして，地域包括ケアシステムがなぜ 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 161 れた地域で，在宅を基本とした生活上の安全，安 心，健康を確保するために，医療や介護のみなら ず，福祉とサービスを含めたさまざまな生活支援 サービスが日常生活の場で適切に提供される，地 域での体制と定義されます． 「おおむね 30 分以内」 に必要なサービスが提供される圏域として，具体 的には中学校区を基本とします．一方地域リハビ リテーションにおいては，障害のある人や高齢者 およびその家族が住み慣れたところでそこに住む 人とともに，一生いきいきとした生活が送れるよ う，医療，保健や福祉および生活にかかわるあら 久次米健市（くじめ けんいち）．昭和 48 年関西 医科大学卒業．主研究領域：介護保険制度，循環 器内科学 ゆる人々や機関，組織がリハビリテーションの立 場から協力し合って行う活動と定義しています． 両者の理念はほぼ合致しています． 久次米司会 障害者に関しても一時，介護保 険との一つの制度にするという意見もあったよう 必要になってきたのか，その新しいサービスには に思いますが，先生の意見としては，たとえばもっ どのようなものがあるのか，それが地域でどのよ と幅広いということですね． うに用いられているのか，そして介護保険との関 小橋 そうですね．地域リハビリテーションの 連で在宅医療がどのようになっていくのかという 立場では，対象者が全障害者，認知症も含まれて ことを中心にして， 日本臨床内科医会の先生方が， います．そして在宅リハ推進拠点として「在宅リ どのように活動するのが地域包括ケアシステムを ハセンター案」等が提案されています．地域包括 確立するうえで重要なのかという話をさせていた ケアシステムにおいては，リハビリテーションの だきたいと思います． 明記がないので，リハの関係職種を入れてはとの 地域包括ケアシステムはなぜ必要に なってきたのか 久次米司会 地域包括ケアシステムは，日本 の高齢化の進行に伴い，特に在宅での介護医療を 意見もあります． 久次米司会 地域包括支援センターの中で は，保健師，看護師等が基本的なリハビリに関与 することになるんですね． 小橋 地域包括支援センターのなかで，保健師， どのように提供する体制をとっていくのかという 看護師がどれだけリハの知識を持っているかが問 ことを中心にして考え出されたものだと思ってい 題です．今問題になっているのは，福祉系のケア ます．地域包括ケアシステムという言葉について マネジャーが多く，医療系のケアマネジャーが少 何かご意見はありますか． なく，また開業医の先生のリハビリの認識が少な 私はリハビリテーション医学の立場か いため，患者が悪くなったときどうするかという ら，地域リハビリテーションについて考えてきま ことです．適切な処置ができず手遅れになってし したが，わが国の高齢化社会においては今後，介 まう状態が多いと思います． 小橋 護保険では地域包括ケアシステムによる在宅医療 林 地域包括ケアシステムという言葉に，最初， が推進されます．最近，地域リハビリテーション 私は違和感がありまして，地域包括医療福祉シス と地域包括ケアシステムの比較がよく論じられま テムではないかと思いました．ケアというと少々 す．地域包括ケアシステムは，できる限り住み慣 福祉に偏っていると思うのです．やはり私は医師 162 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 であるものですから，どうしても医療は福祉の現 場にも必要であり，リンクするという意味でその 名前には違和感があったのですが，言葉にこだ わっているわけにいきませんので総合的に考えよ うと思いました．2025 年頃に団塊の世代がだいた い 75 歳を迎えるころになります．現在 65 歳以上 の高齢者は約 5〜6 人に 1 人ですが，その頃にな るともう 4 人に 1 人ぐらいになり高齢者が増えて いきます． 特に団塊の世代の方は都市部に多く，地域包括 ケアシステムは地方よりも割と都市部のことを中 心にした考えではないかと思います．それも独居 や夫婦 2 人だけの世帯が増えていき，この状況を どうにかしなければいけないということが基本的 にあったのではないかと私は思っています． 小橋 紀之（こはし のりゆき）．昭和 46 年大阪 医科大学卒業．主研究領域：高血圧症，循環器， リハビリテーション，認知症，老年医学 それからもう一つは，認知症が増加していくと いう観点で，こういうシステムを構築したらどう いらっしゃる鹿児島県ということです．上位には かと関係者の方々が考慮されたのではないかと思 大都市を抱えている都道府県が加わっており，ま います． さに，この地域包括ケアシステムは都市部を対象 久次米司会 いま林先生が医療と福祉のケア としたものであるということかと思います． を含めたものが地域包括ケアシステムであるとい 都市部ということでみると，恐らく人口がすご う話をされて，私も全く同感です．私たちが常に く集中していること，あるいは対象地域が小中学 いっていることは，医療はまさにその下支えの部 校区ということでみると，もう少しコンパクトに， 分であり，医療が欠けてしまえば地域包括ケアシ 30 分以内に駆けつけられる状態がつくりやすい ステムは成り立たないということです． ところではないかというのが一つあります． 今，私は特養の配置医もしているのですが，特 林先生のところでは，たとえば地域包括ケアシ 養の配置医としてみると，そこの特養の医師が消 ステムに関するいろいろなサービスをつくってい えてしまえば，もう特養の入っている方，もちろ くとなると，いかがですか． んワーカーの方も非常に混乱してしまうと思いま 林 うちはどちらかというと過疎のほうですか す．要するに最後のとりでとして医療があるから， ら，すべての方々の家へ 30 分以内に駆けつける みんなそこで安心していられるのだと思います． ことは不可能です．ですから，地域包括ケアシス そういう意味で医療・福祉連携して，このシステ テムを十二分に導入することはかなり難しいので ムをつくり上げるというのが地域包括システムか すが，そうはいっていられません．既存の今ある と感じているところです． サービスをできるだけ種類とメニューを多くし 地域包括ケアシステムのサービスに ついて て，そのメニューの中から利用者の方もしくはご 家族の方に選択して使っていただくという方法し か，今のところありません． 全国の高齢者率の資料では，今 ですから，都市部でなされるであろう地域包括 後，都市部において高齢者人口が増加することが ケアシステムのように 30 分ですぐどこにでも行 予想されている 47 都道府県の 47 位が，林先生の けるというのは無理です．現に 24 時間巡回型の 久次米司会 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 163 域包括支援センターが割と多く，そのなかで小規 模多機能施設も育ってきていますので，恐らく林 先生のところよりはまだやりやすい部分があるの かと思います．ただ，厚労省の考えているイメー ジでは，いわゆるケアつき高齢者住宅にできるだ け集めて，またこれらの新しいサービス，複合型 であったり 24 時間対応の訪問介護であったりと いうのを一括で提供しようということなのかと思 います．また，そのなかのサービス自体が包括で 計算される，要するに，そこに入れてしまえばた とえば 15 分のサービスで 1 日 4，5 回を回るのも 林 芳郎（はやし よしろう）．昭和 56 年獨協医 科大学医学部卒業．主研究領域：消化器内科，東 洋医学，リハビリテーション，介護保険，障害者 制度 そんなに難しくはありません．先生のところのよ うに 1 時間かけて行かなくても，1 軒のマンショ ンの中で片づくことができるというイメージなの かと思っています． 小橋 高齢者サービス付き住宅では，居宅施設 ホームヘルプを網羅しようということになってい においてケアマネジャ−がすべて利用者を抱え込 ますが，利用者の求めに応じていつでも行かなけ んで，支給限度額まで介護サービスを組み込んだ ればならないわけです．ところが行くのに 30 分 ケアプランを作成し，必要な医療が提供できない から 1 時間はかかります．では 1 軒の方に往復 1 おそれがあります．医療サービスに対して第 3 者 時間半ぐらいかけて行って，次のご利用の方がい 機関による評価と点検が必要になるかもしれませ たら，次に行くのは何時間先かということです． ん．このような住宅が増加してきたら，第 2 の姥 マンパワーも不足しているなかでそういうことが 捨て山になる危惧があります． できるかというと，まず不可能に近いです．とな 林 小規模多機能施設の問題点は，まさにその ると，厚労省が考えている在宅ですべて済むかと とおりだと思います．包括ですから，利用者の方 いうことは問題になってきます． にサービスをたくさん受けていただいても，少な ですから私たちの過疎地の場合は，在宅でもみ くても一緒なわけです．ところが利益追従の事業 ていますが，やはりある程度通所系の通所リハや 所によっては，より多くのサービスを利用してい 通所介護，施設のショートステイというのも利用 ただくべきなのに少なくして，登録者をたくさん したほうがベターだと思います． 引き込んで利益だけを追いかけるということがあ 久次米司会 スタッフサービスがなかなか過 疎地で育ちにくいというのがあると思います． 小橋 2025 年に向けては，人口が横ばいで，75 るかもしれません． 小橋 利益中心のサービスを提供すると，本来 の医療ニーズがみえなくなる可能性がでてきます． 歳以上人口が急増する対都市部，75 歳以上は減少 林 なおかつ，そこでもうほとんど事業者が抱 する町村部では，高齢化の進展状況に大きな地域 え込んでしまうのですから，その方の医療の必要 差が生じてくるので，地域包括ケアシステムによ 度が忘れられてしまうのです．だから，リハビリ るサービス提供は，全国一律の画一的なサービス も受けられない，適切な医療も受けられないなど でなく地域ごとの特性に応じて構築すればよいと となり，その方の寿命や最後に残された人生がす 思います． ばらしいものになるかどうかというのがクローズ 久次米司会 164 神戸市内で考えると，神戸は地 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 された領域でのことになる危険性があります． 2012平成 24年 9 月 高齢者サービス付き住まいでは，将来有 あったり，廃用症候群の予防も必要と考えるから 床診療所等との連携がスムーズにできるシステム です．しかし残念ながら，地域包括ケアシステム が必要になると思います． の中には施設サービスの充実があまり考えられて 小橋 久次米司会 現状でいうと，一部のグループ ないようです．それもちょっと…． ホームなどでもかなり閉鎖的なところがあるよう 小橋 廃用症候群の予防についての話題がでた に思います．そういった閉鎖的な環境が一層強調 のですが，生活期における［寝たきり予防対策］ されてしまわないかと非常に心配しているところ として，以下の 2 つの廃用症候群があります．1） です．といいますのは，もちろんサービス全般と 徐々に生じる廃用症候群の予防はケアプランに基 いうこともありますが，一つの建物，高齢者住宅 づき計画的に実施するリハマネージメントの提供 の中に診療所を組み込んでいるという厚労省のイ により介護保険で対応可能．2）軽度の傷病で容 メージがあるわけです．どういう形で組み込むか 易に生じる廃用症候群の予防は早期に発症し，迅 はわかりませんが，グループ内でいわゆる医師を 速に対応する適切なサービス（短期に集中的に実 雇ってという形になると，場合によって医療も福 施） ，現在の介護保険では対応が困難で新たな仕 祉も介護も全く外から評価を受けることなしに行 組みが必要になります．いずれにしても廃用症候 われるということが，十分危惧されるところです． 群の予防は寝たきり予防対策として大事なことと そのなかで私たち臨床内科医が，それではいけ 思います． ないということを大きな声を上げていくのが大事 次に通所系のサービスについてですが，通所 だと思います．その辺をできるだけ気をつけてい サービスの基盤は通所介護プラス，今回改定され きたいと思っています． た短時間のリハビリテーションです．通所系サー やはり適切なリハビリの提供が必要です． ビスの整備により，在宅主治医による情報提供・ 現在訪問リハは在宅系で実施できますが，施設系 林 報告等の体制，ケアマネジャーの連携強化などが の場所では利用できません．医療もしくは介護保 うまくいけばよいのですが，今後，通所介護と通 険を利用できるなら派遣しやすいと考えます．し 所リハとの違いが明記できるかが問題となります． かし 2 年先からは完全に要介護者等の維持期リハ 久次米司会 通所リハ，要するにデイケアと はすべて介護保険に移行することになっているよ デイサービスはあまり差がないのではないかとい うです． うことで，今回も話題になったと聞いています． 小橋 医療保険では 13 単位のリハビリは次回 改定までです． 林 通所リハは基本的には医療サービスの中に入って いて，そのサービスを受けるには医師の指示書が 現在も介護保険のリハビリといいますが， いることになっています．訪問リハも一緒です． 介護でのリハビリは結局通所リハ施設でやってい その辺の主治医の意識がもう少し変われば，もっ ます．適切な PT，OT が通所リハ施設に配置され と施設も変わるということでしょうか． ていたらしっかりとしたリハビリはできると思い 小橋 リハの考えも入れて述べますが，医療保 ますが，現行制度では別に配置しなくてもいいわ 険でのリハは急性期から回復期を経て一部生活期 けです．看護師とか介護士がリハビリの指導をし （維持期）でも主として機能回復中心です．ところ たらいいということになっていますので，おのお が介護保険の場合は，在宅中心ですので IADL（手 のの通所リハ施設間でレベルの差ができていると 段的日常生活動作をいう，掃除・調理・通院・服 思うんですね． そこも非常に問題点だと思います． 薬管理・金銭管理などの生活機能の自立度を表す） だから私は自分の特養にも，いずれ PT か OT を中心としたリハビリテーションが必要になるの を配置するつもりです．それはリハビリの必要な で，両者のスタンスは異なることに注意してくだ 利用者に対して QOL の向上を目的としたもので さい．今回の改定で，医療保険から介護保険への 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 165 切り替えに約 2ヵ月の猶予があるので，調整が大 手厚くケアをしていくことはできないと思います． 事になってきます． 久次米司会 急性期リハを経て在宅での生活 認知症と地域包括ケアシステム へ移行することですね． 小橋 回復期病棟を経て生活期（維持期）の時 期です． 久次米司会 地域包括ケアシステムという点 で考えると，先ほどは医療が基盤であるというお 久次米司会 維持期でレベルが落ちないよう 話をしました．それに加えてできるだけ長く在宅 に頑張っていただくにはどうすればいいですか． での生活を健やかにおくっていただくためには， 小橋 在宅においては，生活期（維持期）のリ リハビリは欠かすことはできないと思います． ハビリテーション，つまりさきほどいいました ただ，これら施設の中で考えても，あるいは地 IADL の概念を理解すれば，在宅での患者の変化 域包括ケアシステムの中で考えても，困難なのは がわかるので，開業医の先生，看護師にはこの知 やはり認知症の部分ではないかと思います．認知 識を身につけていただきたいと思います． 症の対応ということでは，リロケーションダメー 久次米司会 林先生，医師会としてはその辺 ジという言葉があって，要するに場所が変わると も結局，積極的に会員の皆さんに説明していくと 認知症の方はついていくことができないというこ いうことでしょうか． とです．たとえば施設に行ったら頭が混乱してし もちろん，そうです．鹿児島医師会では， まう，あるいは場合によって，娘さんのところに 行政・大学・諸施設の代表者・理学療法士協会・ 林 移っていっても頭が混乱してしまうというような 作業療法士協会・看護協会・その他の職種の代表 ことがあるかと思います．認知症の方こそ，この の方々とリハビリテーション協議会を毎年開催し 地域包括ケアシステムの中で地域の中でできるだ リハビリの普及啓発を行っています．やはり医師 け対応していってあげるというのが一番の幸せか は全人間的医療というんですか，そういう目標に といつも思っているところです． 向かっていかなければなりません．すべては採算 小橋先生は認知症サポート医としていろいろ活 性でやっていくというのではないと思います．た 動されているということですが，認知症の方の地 だ，つぶれたらどうしようもありませんので，つ 域包括ケアシステムということではいかがでしょ ぶれない程度でのモラルをもったやり方をしてい うか． かなければならないと思います． 小橋 だから通所リハと通所介護があまり区別がなく 認知症に関しては，地域包括支援セン ターを中心として，医療・介護従事者，行政機関， なったというのは，以前は通所リハでは PT，OT 家族など，支援にかかわるものが一堂に集まる地 がいなければいけなかったのですが，今はもうい 域ケア会議を実施し，アセスメント結果を活用し， なくてもよくなりました．しかしいる，いないで ケア方針を作っていくことが大事です．そこで認 は全然違います．確かに PT，OT は通所リハに配 知症の早期診断，治療，ケア体制の確立と認知機 置させると，リハをやったら少し加算がとれるの 能の低下予防，認知症にふさわしい介護サービス ですが，それではその職員を養っていく人件費は 事業の普及，認知症ケアモデルの開発とそれに基 賄えません．それでもやはり私たちを頼ってくだ づく人材の育成，市民後見人の育成など，地域全 さる利用者の方がいらっしゃる限り，どうにかし 体を支える体制の充実が早急に望まれます． て別なところから補填してでも人を雇って，そこ 今後の課題として，認知症サポート医の意義に に配置しなければいけない時代ではないかと思い ついては，市民一般に十分理解されていないので， ます．経営的にあなたは甘いといわれるかもしれ 医師の連携はもちろん市民住民の正しい知識の普 ませんが， そうしないと高齢者や身体障害者の方に 及とか啓発が喫緊の課題と思っています．また， 166 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 認知症への対応で，家族が認知症を認めない場合 たまには外来でも 1 人で来られる方もいて，この が多いといわれていますが，家族への教育も重要 方は認知症ではないかと思う方もありますが，そ です．さらに，認知症疾患医療センターなど医療 ういうような方をみたら，正しい診断をしていく 提供の体制をまず整備する必要があり，それが確 ことがまず第一だと思います．アルツハイマーな 立すれば，介護との連携も地域包括支援センター のか，脳血管障害によるものなのか，それとも合 を介して可能となってくると思います． 併症による一時的な認知症なのかなどを正しく判 認知症の高齢者を抱える家族のメンタルヘル 断をしてから，どうしても専門医の受診が必要と ス，レスパイトケアも不可欠であり，認知症専門 あれば紹介します．家族といっしょにわれわれが 医→かかりつけ医→家族を含む介護サービスとい みていける方は，外来でみていくというようにし う共通のネットワークの構築が必要だと思います． ています． 久次米司会 ご家族の方にしろ，地域の方に しろ，その方が認知症になったならば，周りの方 久次米司会 まさに小橋先生もいわれたよう に，不明な場合はできるだけ専門病院へ連れて はかなり将来に不安があると思います．それに対 いって確かな診断をつけてもらい，早期発見，早 してどのように説明や対応をするのか，何か特別 期治療に結びつけるということだと思います． 林 にあるのでしょうか． ただ，症状の重い人は診断がついて割りと 私の場合は，病院で物忘れ外来にて患者 治療の道筋が立てやすいのですが，症状の軽い人 さんを診ています．地域包括支援センターからの に限って本人や家族が認知症であることを受け入 紹介が主ですが，多くは老老夫婦でどちらかが認 れようとしないこともあり，そういう方にガイド 知症の疑いがある場合か，親子で両親のどちらか ラインを示して治療するのがときどき困難なこと が認知症の疑いがある場合です．単独の高齢者が があります． 小橋 来院することはほとんどありません．家族への認 久次米司会 やはり治療そのものを拒否され 知症の説明はいつも難しいです．それは家族の認 る方もいらっしゃいます．私も経験するのですが， 知症への理解がよくない場合がしばしばみられる ご家族の方の理解と，専門の先生の協力を得なが からです．認知症と診断された場合，家族の人た らということではと感じます． ちの受け入れが難しく，困る場合があります．そ 小橋 市民後見人についてよくいわれています こで，神戸市長田区医師会では，神戸市西市民病 が，本当にうまくいくのでしょうか．私もサポー 院精神科が支援病院なので，正確な診断をつけて ト医として話をしていますが， 色々な問題があり， もらうために連携をしています．この連携により 普及はまだ難しいように思います． それ以後のフォローアップがスムーズになり，も 林 私も診断書を記載したことはありますが， し症状が悪化した場合，または周辺症状が出現し 障害者の後見制度は，障害者に認知症がなく，自 た場合は，すぐに西市民病院と連携がとれます． 分のことを自分である程度判断できる限りはいい 現在，長田区医師会では西市民病院との病診連携 のですが，認知症の場合はご家族がいたらまだい の構築のための連携マニュアルを作成中です． いのですが，まず本人はそれを申請できませんし， 基本は，ご家族あるいは周辺の 非常にむずかしいです．先日もたまたま「そうい 方の認知症に対する理解を求めていくこと，また う後見人になってほしいんだけど」といわれまし 介護体制は地域包括と連携しながら周辺の介護支 た． 「いや，それは制度が違いますから，裁判所に 援体制をつくっていくということですね．林先生 行って，手続きをされて私のところに来られれば は何か工夫みたいなことはなされていますか． 書類をちゃんと書きますので，急ぎましょう」と 久次米司会 林 私もサポート医をやっていますが，包括が いうふうに答えておきました．その後見制度の普 連れてくるにしろ，ご家族が連れてくるにしろ， 及啓発も非常に大事なところになっていますね． 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 167 久次米司会 なかなか医師が後見人になると いうのは困難かと思います．ただ，診断書を書い おられますが，いかがですか． 林 点数がとれないところに点数をつけてくれ たりあるいは鑑定書を書いたり，それはちゃんと たといいますか，地域貢献加算の 5 点ですが，今 受けてあげなくてはいけないと思います．市民後 までは 3 点でした．ところが私のところのような 見人も，私のいるところでは社会福祉協議会が養 田舎は，こんなのを考えなくてもう昔からやって 成ということで聞いています．4 月に入って何人 いるわけです．すべて対応しているから別にこれ かはもう養成できたという話を聞いていますが， ができたから大変だとか，これができたからあり 養成したからといって，その方が受ける，受けな がたいとかではなくて，もうごく普通にやってい いというのは，いわゆる家庭裁判所でどういう判 るのです．患者さんからいろいろなことで電話が 断になるかということですので，養成できたから 来たり相談があったら，すべて対応しなければ， すぐに後見人が十分いるということではないよう 他に医師もいないしだれも対応できないんです． に思います．今後の推移をみていかなければわか だからこの在宅支援診療所は普通にやっているだ らないと思います． けのことです． ただ，急に具合が悪くなり，特に夜間や休日な 今後の在宅医療のあり方 どの場合，医師が診療したり，必要に応じて専門 もしくは救急病院へ紹介してくれやすいというこ あと在宅医療という面でみます とで国のほうが点数をつけたら少しでも医師が頑 と，在宅療養の支援診療所があると思います．厚 張ってくれるのではないかということでそうした 労省資料では数が十分に増えてこない．全国的に んだと思いますが，これは十分に利用して推進し みると現在 1 万 2000 件ぐらいであまり増えてい ていくのはいいと思います． 久次米司会 ません．また，機能的にみても，いわゆるみとり ただし，私の鹿児島県医師会では，これをどん を全くしたことがないというところもかなりあり どんやれというわけにはいかないと思います．な ます．そういう意味で今回，機能を強化した在宅 ぜかといいますと，無床診療所や開業している医 療養支援診療所として，医師が 3 人いるところに 院から離れた場所に住んでいる先生，その方々に 関しては手厚い報酬をつけようと，これまでどお すべてこれをやっていけというと，これはまた負 りの在宅療養支援診療所はもう少し下げようと， 担になるのではないでしょうか．医師不足という また別途， 医師会などが中心となって連携をつくる 問題もまた絡んできますので，これはあくまでも ような在宅療養支援診療所も同じように高く評価 選択制で，やらないよりはやったほうが利用者の しようというような流れができてきたと思います． 方，特に患者さんには大変喜んでいただけると思 機能強化を図って 3 人医師がいる在宅療養支援 います．まあ，できたらやってほしいというスタ 診療所でみとったものと，かかりつけ医が 24 時 間対応してその方をみとった場合と，どこにどう ンスでいけばいいのではないかと思います． 久次米司会 小橋先生は在宅医療も積極的に いう差があるのでしょうか．みとりというのはあ 取り組まれているという，おそらく珍しい院長だ くまで一生に 1 回だけのことですから，それにど と思いますが，先生としてはいわゆる在宅医療に れだけ報酬に差をつけることができるのかと思っ ついていかがですか． ています．今回の改定について，3 人いるという 小橋 私の病院も在宅支援病院として活動して ことに対する評価はあっても，みとった経過に関 いますが，夜間の緊急時の場合など，実際大変で してその評価に差をつけるのは，私自身は納得し す．今後の改定で支援診療所，病院で 3 人体制と がたいところがあります． なり， 少しは負担が減るのではないかと思います． 林先生のところも在宅療養支援診療所をやって 168 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 地域包括ケアシステムでの今後の在宅医療の推 2012平成 24年 9 月 進については，地域・在宅での生活を継続するた ことにもなっていき， 「もう先生，在宅でみるより， めには，24 時間対応の看護・介護体制をバック 24 時間ずっとみていただける施設に入れてよ」と アップする地域医療の充実が不可欠です．在宅療 いう家族の方も実はいらっしゃるんです． 養支援診療所などの日常生活圏域での確保など， 夜間を含めて地域での一次医療を担う「地域当直 医」 を整備， 普及していくことが必要だと思います． 久次米司会 それはきっといらっしゃると思 います． 小橋 訪問看護については在宅医療の重要な要 実際，支援病院の場合，夜間患者さんからの緊 ですが，人員の確保が困難であり，またその意義 急連絡がきた場合，病院の当直医は出れませんの が家族などに十分理解されていないのが現状で で，他の常勤医での対応となり負担が多く難しい す．利用者負担の問題もありますが，通所介護， 問題です．さらに，訪問看護との連携についても， 通所リハなどに比べても負担額が高く，利用者も 看護師がたくさんいる事業所は十分対応してもら 減少しています．訪問看護の利用者の 6 割は要介 えますが，数少ない事業所では連携は難しいです． 護 3 以上ですが，重度化による入院など訪問看護 私どもの病院では，訪問診療の患者さんで重症者 が利用中止になる場合が多く，また夜間待機の負 がでれば，カンファランスを開いて，緊急時に対 担感があり，訪問看護従事者の離職の原因になっ 応できるように人員配置をしています． ているので早急の解決策が必要です． 久次米司会 私の受けている印象としては， 久次米司会 そうですね．在宅医療を行って たとえば在宅で亡くなるということでなくてもい いくうえで，訪問看護との連携は一層重要になる い，ただ在宅の期間をできるだけ長く延ばしてほ と思います． しいというのが国の考え方なのだろうと思いま 小橋 訪問看護の場合は，後方支援の病院や有 す．ですから，そういう意味では，どうしても 24 床診療所との連携がなかったらとてもできないの 時間かっちり全部対応しなければいけないという ではないでしょうか． ことでなく，たとえば電話で対応する，訪問看護 久次米司会 先生のところはまだ病院だから 師で対応する部分が多くても，それでいいのだろ いいですが，私たちみたいなところは結局，後送 うと思ってはいます．ただ，今後どうなるのかわ の病院を確保しておくということですね． かりませんが，そうしなければおそらくやってい 私どもの病院は回復期病院なので，救急 病院ではないので，対応できない場合は急性期の けないですよね． 小橋 小橋 現状の訪問看護体制では，事業所の看護 師が少ないので，十分な訪問看護の運営ができな 病院への対応でお願いしています． 久次米司会 私のいるところはまだ割と都会 地で病院が固まって存在します．全然探せないと いのではないでしょうか． 確かに．訪問看護の数が伸びて いうことではないです．救急体制も割としっかり こないということですね．なかなか大変で報酬も していますから，あとは救急隊に任せれば，いざ 少ないということがあると思います． というときは今まででは探せなかったことはあり 久次米司会 林 利用者の方からすれば，たとえば医療機関 から週に 2〜3 回来てもらって在宅医療を受ける ません．林先生のところではいかがですか． 林 私個人に限っていわせてもらうと，過疎地 とします．そのはざまに通所リハに行くとか通所 ですから病院ではありませんし診療所ですから 介護を利用するとかヘルパーの方に来ていただく 19 床しかベッドをもっておりません．冒頭で述べ とか，介護サービスを利用するとなると，それで たとおり，利用者に可能な限りのメニューを提示 だいたい 1 週間分の生活支援を賄っていけるわけ して選択してもらうことで 19 床を介護療養を 6 です．ところがその金額の全部自己負担を合算し 床，医療療養を 5 床，一般 8 床というふうに分け たら，施設に入所しているのと同じくらいという ています． 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 169 その方に応じて，うまく全部は回りませんが， 外の時間に会って説明をするようにしています． 空きベッドがあれば入っていただいて，できるだ しかし，そうはいってもケアマネジャーと私たち け利用していただいております．地域である程度 医師がタイアップをして完全に話し合いをしてな 完結してしまわないと，すべての人をどこかの大 いと利用者が困るわけですから，これはもう介護 病院に全部送ってしまうというふうなことにな 保険制度が 2000 年にできたときからの話であっ り，利用者および利用者の家族のニーズにこたえ て，今さらという気はします． られません．そういうふうに自分のところにたく 小橋 われわれの病院では退院時のカンファラ さんのメニューを，非常に非採算性ですが，準備 ンスを開催します．多くは家族，ケアマネジャー， しておき少しでも利用していただくというように 訪問看護，介護，福祉用具専門員が同席する場合 しています．どうしてもできない人や救急の患者 が多いですが，肝心のかかりつけ医が決まらない さんは搬送しますが，できるだけうちの町で完結 場合が多く，また決まっていても十分な連携がと していただこうと考えてやっています． れていないのが現状です．実際に，患者さんがか 久次米司会 そういう意味では林先生は有床 かりつけ医に受診されるのは退院後すぐではない 診療所， 小橋先生は病院ということもありますが， ので，本当は早期に病診連携をとる必要がありま できるだけ地域と医療機関との連携を深めていっ すが，十分な構築がされていないのが現状です． て，また患者さんの利便性に努めるということか 今後の方向性としては，病院からの退院時カン と思います． ファランスに関しては，ケアマネジャーを主体に， 臨床内科医としてどのように活動す るか 久次米司会 最後に臨床内科医として今後ど 病院関係者，かかりつけ医，訪問看護，介護，福 祉用具専門員らが一堂に同席する会議を義務化す る必要があると思います． 久次米司会 たとえば市民病院から退院のと うするかという点で，もう少し絞っていきたいと きに，退院時カンファレンスに一緒に出てくれな 思います．今回の地域包括ケアシステムの中での いかと，たまに呼ばれることもあります．そのあ 大きな言葉として「連携」というものがあると思 たりでケアマネジャーだったり訪問看護師であっ います．特に介護での連携ということでみてみる たり，在宅の主治医であったり病院の主治医で と，ケアマネジャーとの連携であったり，あるい あったり，一堂に中で意見を交わしながら連携を は福祉サービス，介護サービスとの連携です．こ 深めていくということですね． の言葉自体は介護保険制度が始まった当初から 小橋 地域リハビリテーションにおいては，病 ずっといわれてきていて，まだいわれているのか 院から在宅へ退院する場合はコーデイネーターを というのが私の正直な実感です． 入れて，病院と家族の連携をするために各保健所 医師と介護あるいはケアマネジャーとの連携 がその役割を担う考えで活動しています． 結局は， は，だんだんうまくいきつつあるというところで 診るべき在宅の先生が参加していかないと，地域 すか．まだもう少し足りないというところでしょ リハや地域包括ケアシステムはうまく機能しない うか． と思います． 林 現実は，もう少し足りないというのが本音 林 利用者を中心に考えて，リーダーシップを ではないでしょうか．といいますのは，どうして とっていくのがケアマネジャーであっても，医者 もケアマネジャーの方は医師と面会する場合に， は必ず必要ですが，でも中心ではなくてその周り 少し遠慮しながら会うというか，顔色をうかがい にそっといて，必要なときに助言をしていくとい ながら会うというような面があると思います．私 う形が一番よいのではないですか．どうしても医 などは，できるだけちゃんと時間を区切って診療 師がその真ん中にどんといて司会とかをしてしま 170 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 うと，実際のところ発言が少なくなったりします ね．小橋先生がおっしゃったとおり，必ず医者は への説明に努めるということかと思います． 在宅療養支援診療所に関しても，問題はいろい ろありますが，ただその問題点を解決するために そこに同行すべきであるとは思います． 最近よくいわれていますが，医療系より は医療連携は欠かすことはできない，また介護と も福祉系のケアマネジャーが多く，医療に関する の連携も欠かすことはできないということかと思 知識不足によって医療系サービスすなわち医師の います． 小橋 意見がケアプランに反映されていない現状を改め これらのことを包括的にうまく連携させながら る必要があります．そのためにはケアマネジャー 努めていくというのが臨床内科医としての立場で への医療への教育が必要と思います． あり，在宅医療の中心となっていくとともに，ケ ケアマネジャーの医療的な知識 アマネジャーと介護を含めた職員との上手な連携 というかニーズをもう少し理解してもらうという をつくっていくというのが，地域包括ケアシステ ことも，主治医としての務めだということですね． ムをうまく構築するために臨床内科医に今後求め 久次米司会 林 あとはたとえば医師会でやっていますが， 医師とケアマネジャーと同じ場所に会して，共通 られることかと思います． 林 久次米先生のおっしゃったとおりだと思い の話題の勉強会をやって，その後，一緒に食事を ます．私は地域の医師ですので，その利用者の方 したり一杯やったりとかして交流を深めたり，そ は，病気をもった方，障害をもった方，いろいろ ういうものも必要じゃないですか．同じ場所で同 な方がいらっしゃいますが，私たちを必要として じものを飲みながら話題を提供して話をしてい くださる方のそばにできるだけ寄り添っていけた く．要するに関係をもう少し深くしたらというこ らいいのではないかと思います． 小橋 とです． 最後にいいたいことは，介護保険制度で 久次米司会 なるほど． いつでも気軽に話し合 のリハビリテーションはリハ前置主義であり，施 える環境を徐々につくっていくということですね． 設や居宅において，心身機能維持・向上や残存す る能力を有効に使って自己決定に基づいた自立生 おわりに 活機能維持・向上を目指す（IADL）の概念です． リハを行っても改善できない場合は「真の要介護 だいたい今日の大事なところを 状態」となり，介護サービス主体のケアプラン導 話し合えたのではと思います．地域包括ケアシス 入となります．しかし，リハ効果が期待できるな テムということで，いろいろな新しいサービスの ら「仮りの要介護状態であり」 ，リハサービスを優 問題点，またその新サービスの問題点を解決する 先提供する方がよい「リハ前置主義」の考え方を， には，積極的に医師が関与していかなければいけ 開業医の先生に理解してほしいと思います．高齢 ないということだと思います． 者はちょっとした病気で日常生活動作が容易に障 久次米司会 また，特にリハビリテーションに関する医師の 害され，食事摂取，排泄，入浴などの ADL 障害が まだ認識が低い部分をもう少し高めていかなけれ 生じるので病気の発症と同時に介護生活支援のた ばいけないということ．また，認知症の方の医療 めに社会資源を常に考慮する必要があることを念 という面では，その方のいろいろな環境を考えな 頭においてほしいと思います． がら，家庭環境あるいは介護環境を考えながら， 医師が早期発見，早期治療に努め， また周囲の方々 久次米司会 どうもありがとうございます． 本日は非常に有意義な話がもてたかと思います． 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 171 解 説 地域包括ケアシステムにおける臨床内科医 久次米健市（日本臨床内科医会学術部リハビリ・介護班 班長／兵庫県) このようななかで，高齢者が住み慣れた地域で 地域包括ケアシステムの背景 安心して暮らし続けることを可能にするために， 医療，介護，予防，住まい，生活支援サービスを 国では，社会保障への財政対策を目的とした税 切れ目なく提供することを目的とする「地域包括 と社会保障の一体改革について審議されている． ケアシステム」の構築が必要であると事業計画が 特に，団塊世代の高齢化による後期高齢者の急激 なされた． な増加が見込まれる 2025 年を目標として，地域 その地域包括ケアシステムは，ニーズに応じた 包括ケアシステムの構築が最重要課題となってい 住宅が提供されることを基本としたうえで，生活 る．さらに平成 24 年度には，医療と介護の同時改 上の安全・安心・健康を確保するために，医療や 訂となることから両者の整合性が図られている． 介護のみならず，予防や福祉サービスを含めたさ また，介護サービスの基盤強化のための介護保 まざまな生活支援サービスが日常生活の場〔日常 険法等の一部を改正する法律が，平成 23 年 6 月 生活圏域〕で適切に提供できるような地域での体 15 日に成立し，第 5 期介護保険事業の策定と介護 制と定義されている．その際，地域包括ケア圏域 報酬の決定により改革の方向性が明確となった． については， 「おおむね 30 分以内に駆けつけられ 現在，厚労省が提示する医療・介護制度改革にお る圏域」を理想的な範囲として定義し，具体的に いては，医療と介護サービス提供体制の効率化に は，中学校区が基本となっている． この目的のため今回の介護保険改定では，24 時 加え重点化と機能強化が示されている． その背景には，高齢者 1 人を支える現役世代の 間対応の定期巡回・随時対応型訪問介護看護等の 減少，老老世帯だけでなく独居高齢者の増加，認 新たなサービスの創設，介護福祉士や研修を受け 知症患者の増加，都市における高齢化率の上昇も た介護職員によるたんの吸引等の実施，介護療養 大きな要因となっている．入院患者の高齢化率も 型医療施設の転換期限の延長等が行われる．これ 進み，2008 年では 75 歳以上の入院患者が全体の らの取り組みはさらに大きく 5 つに分けられる． 46％を占めるにいたっている．急性期病院では， すなわち，①医療との連携強化（在宅医療，訪問 地域連携機能を強化しながら， 早期の退院を促し， 介護，リハビリ，喀痰吸引） ，②介護サービスの充 慢性期病院・施設・在宅へと移行に努めているが， 実強化（特養などの介護拠点の整備，24 時間の定 在宅についてはスムーズとはいえない．大きな要 期巡回） ，③予防の推進，④多様な生活支援サービ 因として，入院患者自体の高齢化だけでなく，受 スの確保や権利擁護，⑤高齢者住まいの整備であ け手となる家族の意識と形態に変化をきたしてい る．そして，これらが包括的に，つなぎ目なく継 ることもあげられる． 続的に提供されることが必須とされている． これに先立ち，平成 22 年 3 月地域包括ケア研 久次米健市（くじめ けんいち）．昭和 48 年関西医科大学 卒業．主研究領域：介護保険制度，循環器内科学 172 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 究会が地域包括ケアについて報告をまとめてい る．それによれば公助や共助に加えて，地域の力 2012平成 24)年 9 月 を増すことで自助や互助を強化することが期待さ てきた．実際，在宅医療に携わる医師も増えては れている．医療においては，地域医師会と医師が いるが，その数は在宅患者数の増加，重度化のス 地域活動へ積極的に参加することの期待が大き ピードには追いついていないのが現状である． い．しかし今回の改訂をみる限り，要介護高齢者 現在，往診を専門とする医療機関が引き継ぐこ を，より管理がしやすい環境に移すことを目的と とによる，主治医機能の寸断が心配されている． しており，慣れた所で住み続けたい希望には沿っ 患者さんにとって，通院から在宅医療の全経過で ていないように思われる．さらに，現在提示され かかりつけ医が継続して診療を続けることが安心 ている内容では認知症患者への対策は不十分である． 感につながる．これが地域医療の原点である．往 診専門医療機関の主治医や施設の主治医にとって 医療と介護の連携 代わられる事態に陥ることのないように，地域包 括ケアの軸となるかかりつけ医の意義について社 この地域包括ケアシステムを成功させるための 会的な理解と意識改革を得て，かかりつけ医を中 重要な柱は，地域で住み続けるために，生命を守 心とした全人的医療体制を構築することに医師会 る在宅医療が，地域資源とともに生活を守る介護 全体で対処しなければならない． と緊密に連携することである．安心して住み続け 在宅医療における看取りについては診療所の役 るためには，終末期にまでいたる在宅医療と生活 割は大きい．増加する在宅患者への対応について， 環境が必須である． 在宅療養支援診療所の看取り率が約半数であるこ 地域包括ケアシステムにおいては，住み慣れた とが問題とされている．しかし，一般診療所でも 家で住み続けることができる環境整備と支援体制 看取りを行っている場合もあり，名称や勤務する を構築することが基本である．高齢者の多くは疾 医師の数で区分することは必ずしも適切でない． 病を抱えており，悪化すれば家族だけでなく地域 それには実態に応じた評価が必要である． への負担も大きくなるが，それを軽減するのは医 今後，在宅療養支援診療所とそれ以外の診療施 設も含めて，在宅医療のネットワーク化を図り， 療と介護の連携である． 在宅の原則は住み慣れた自宅である．自宅介護 個々の診療所の負担を軽減することで，在宅医療 においては，家族への負担が増す．さらに今後の の環境を整備する必要がある．国の誘導策だけで 課題として独居世帯や老老介護世帯の比率が増す なく，地域医師会が中心となり個々の事情に即し ことがあげられる．これを解決するため，施設整 た形態を構築する必要がある． 備に加えて，ケア付き高齢者住宅の増加に向けて 在宅医療で起きる不測の事態に対応するには， 後送医療機関の確保は必須である．さらに，家族 誘導が行われている． 在宅生活支援のため，24 時間対応の定期巡回・ の安心のためには，レスパイトケアとして人工呼 随時対応型訪問介護看護等の新たなサービスの創 吸器などの医療処置も可能な入院紹介ができる仕 設がなされるが，その利用がかかりつけ医機能の 組みも必要である．これらがかかりつけ医の負担 増強に働く必要がある．住み慣れた環境での生活 を軽減することになる． の継続には，地域，介護，医療の 3 者の連携は必 今後，増加する認知症においては，特に医療は 須である．そのなかで生命を守る医療は中核であ 重要になる．認知症の進行を遅らせ，BPSD を抑 り，かかりつけ医が積極的に参加する環境を形成 えることが在宅生活を続けることを可能とする． しなければならない． 居住環境の変化に対応困難となる認知症患者に施 介護保険制度の開始以降，各地域では地区医師 設入所を勧めることは必ずしも幸せではない．か 会が主体となり，在宅医療の勉強会，連携パスの かりつけ医やサポート医が積極的に地域で生活で 構築など，裾野を広げるべく種々の対応策を講じ きる環境を形成し，BPSD の軽減についても，対 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24#年 9 月 173 応が可能な医療機関の情報を集約し共有する必要 担う医療機関の負担の軽減，居住施設における適 がある． 切な医療提供方法の検討等が必要になる．地域医 師会は，地域支援体制の構築に関与し，かかりつ 医療の重要性 け医が十分にその能力を発揮できるように積極的 な対策を講じる必要がある．そして地域包括ケア このような観点でみると，地域包括ケアシステ の本来の目的である患者・住民が人らしく暮らせ ムを推進していくうえで最も重要となるのは医療 るための医療を含む地域基盤づくりに向けて，地 である．そのなかで，在宅医療の強化，チーム医 域医師会および行政その他と緊密に協議し，具体 療（医療と介護，病診や診診の連携等）の推進， 的な支援方策を立てることが早急に望まれるもの 医師会での集約が重要項目としてあげられる．そ である．これらの仕組みに，かかりつけ医として の推進のため，かかりつけ医機能の強化，地域包 の臨床内科医は積極的に関与しなければならな 括支援センターとの連携体制の構築，在宅医療を い． 174 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24#年 9 月 解 説 平成 24 年度介護保険報酬改定後の在宅医療 とリハビリテーションについて 小橋 紀之（適寿リハビリテーション病院院長／兵庫県) 多様な社会資源を有機的に結びつける） ，③継続 はじめに 性（心身の状態の変化に応じて，高齢者の生活の 継続性） ，④予防性（地域における将来の課題を見 地域包括研究会より，2025 年に高齢化がピーク となるときまでに，地域包括ケアシステムの構築 が必要であると提言されている．平成 24 年に医 療保険・介護保険同時改定がなされたが，介護保 険では，地域包括ケアシステムの確立に向けて改 据えた予防的対応）である． ．地域包括ケアシステムを実現す るための主な平成 24 年度介護報 3) 酬改定について 定されたので，診療報酬改定後の在宅医療，リハ ઃ) 在宅サービスの充実と施設の重点化：中， サービスについての問題点，およびその背景を含 重度の要介護者が，住み慣れた地域で在宅生活を 1) めて解説する ． 継続できるようなサービスの，適切な評価および 施設サービスの重点化． ઃ．地域包括ケアシステムとは 2) ) 自立支援型サービスの強化と重点化：介護 予防・重度化予防の観点から，リハビリテーショ 地域住民が住み慣れた地域で安心して尊厳ある その人らしい生活を継続することができるよう に，介護保険制度による公的サービスのみならず， ン（リハと略す） ，機能訓練等自立支援型サービス の適切な評価および重点化． અ) 医療と介護の連携・機能分担：診療報酬と その他のフォーマルやインフォーマルの多様な社 の同時改定の機会に医療と介護の連携・機能分担 会資源を本人が活用できるように，包括的および を推進． આ) 介護人材の確保とサービスの質の向上． 継続的に支援することである． 地域包括支援センターの目的は，地域包括ケア を実現することである．地域包括ケアシステムの 構築は市町村の責務であるが，その構築について の中心的役割を果たすことが包括センターに求め られている． અ．地域包括ケアシステムの下，平成 24 年度介護報酬改定後の在宅医 4) 療について 在宅医療については，本来住み慣れた自宅での 目的を達成するための視点は，①総合性（高齢 訪問診療に，適宜往診を組み合わせて行う診療 （狭 者の多様なニーズを受け止め，尊厳ある生活の継 義）と考えられるが，最近では高齢化人口の増加 続性に必要な支援），②包括性（地域の保健・医療・ ととともに，独居老人や老老夫婦世帯の増加に伴 福祉サービス，ボランティア活動や支え合い等の い，病院を退院することになっても自宅へ帰れな 小橋 紀之（こはし のりゆき）．昭和 46 年大阪医科大学卒 い高齢者が住む場所として，有料老人ホーム，サー 業．主研究領域：高血圧症，循環器，リハビリテーション， ビス付き高齢者住宅，グループホームや小規模多 認知症，老年医学 機能施設等，在宅の形態も多様になってきた． 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24)年 9 月 175 ઃ．介護老健施設等について 大きく，利用者の要介護が 3 以上でないと経営は 介護保険施設における共通の課題として，地域 安定しない．この小規模多機能型居宅介護は，在 包括ケアシステムの下，在宅ケアへの転換が進む 宅の認知高齢者に最もよく対応できる場所であ ことを踏まえて， 本来施設介護はどうあるべきか， り，今後期待される． 在宅復帰機能か後方支援の機能か，終の棲家とな りうる在宅機能か等，高齢者住まいのあり方との આ．在宅医療（狭義） ・介護の推進 関係も考慮して介護保険施設等の再検討が必要で ある． いわゆる一般の在宅医療であり，住み慣れた自 ．多様な住まい（広義の在宅) 宅での訪問診療に適宜往診を組み合わせて行う診 ઃ 認知症グループホーム 療である．より充実した在宅医療には，よりよい 入居者の高齢化と介護度の重度化をきたし，寝 医療サービスの提供が必要なので，地域包括支援 たきり状態や嚥下障害のケースも増えており，介 センター，訪問看護ステーション，ケアマネジャー 護保険施設等への適切な移行などを進める必要が との連携が重要となる． ある．医療面のサポートが不可欠であり，利用者 ઃ．地域包括支援センター が安心・安全に生活できる医療の確保のための， 地域包括支援センターは各職種の役割分担と恊 地域医師会との連携強化を進める必要がある． 働が期待されている．医師はもちろん医師会，主 有料老人ホーム 任ケアマネジャー合同会議の定期的開催などをも サービス付き高齢者向け住宅とともに，今後介 つことが重要である． 護保険のサービス提供のなかで重要な位置を占め 地域包括支援センターの業務の多くは要支援者 るが，医療サービスの提供について，ケアマネ のケアプラン作成となっており，大きな負担と ジャーの医療に関する知識不足が指摘されてお なっている．要支援者のケアプラン作成の報酬を り，利用者への適切なケアマネジメントが重要で 引き上げて居宅介護支援事業所へ委託を可能とす ある．適正以上の頻回な訪問診療や系列業者を利 るなどして業務負担軽減を行い，認知症コーデイ 用した通所介護・訪問介護での支給限度額までの ネーターの必置や介護予防，地域の高齢者の生活 利用など，モラルハザードの問題も報告されてい 保障の拠点となるよう，その機能強化をはかるべ る． きである． અ サービス付き高齢者住宅 ．訪問看護ステーション 今後の展開に注目する必要がある．これは，施 小規模事業者が多く経営に苦労している．地域 設と異なる居住系サービスとして位置付けられて 包括ケアシステムにおいては不可欠なものである いる．これらの施設系では，ケアマネジャーがす が，広い範囲に散在する利用者を訪問して非効率 べての利用者を抱え込んで支給限度額まで介護 にならざるをえない地方の課題の検討が必要であ サービスを組み込んだケアプランを作成し，必要 る．ターミナル患者の退院時には要介護認定が間 な医療ができないなどの事例が生じる恐れもあ に合わないなどの問題も発生していることから， る．医療サービスを含めた第三者機関による評 主治医の意見をもとに訪問看護を含む多職種連携 価・点検が求められる． が機能するような可能な限りの意見を優先する仕 આ 地域密着型小規模多機能型住宅介護 組みが求められる．家族においてもその訪問看護 経営が不安定であり，その背景には，登録者， の意義がわかってもらえないなどの，利用者負担 サービス利用者の制限があり，サービス利用を困 の問題もある．訪問看護制度の充実と基盤強化が 難にしている．介護報酬も要支援から要介護まで 必要である． 包括評価となっているが，要介護度による格差が 176 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 表 1 今までとこれからの高齢者リハ医療サービスの比較 今まで これから 検証（2012 年) 急性期病院におけるリハ 未整備 整備・充実 回復期リハ病棟 不足 全国各地に整備 × リハを専門とする医師 不足 充足 × 看護・介護職 リハに消極的 リハに積極的 × PT・OT・ST・社会福祉士 不足 充足 ○ リハの開始時期 遅い開始 早期開始 △ 入院期間 長期 短期化 △ リハ内容 機能訓練中心 ADL 重視 △ チームアプローチ 未熟 成熟化 在宅リハ（通所・訪問) 未整備 整備・充実 △〜× 地域連携 未整備 構築 ×〜△ △〜○ △ （×：検証なし，○：検証あり，△：中間) અ．ケアマネジャー ケアカンファランスは介護保険によるサービス 提供の要であり，退院直後のケアカンファランス ઈ．平成 24 年度介護保険改定後のリ 6) ハ医療とリハサービスについて とケアプラン作成には主治医の参加を義務化する 急速に高齢化が進む社会のなかで，リハ医療 必要がある．ケアマネジャーの医療知識不足によ サービスへの期待が高まり，患者，家族が納得で り，リハや訪問看護がケアプランに反映されてい きるリハ医療のあり方が問われている．今回改定 ない．今後ますます家族の介護力は低下するため， 後，在宅での中等度・重度の要介護者が増加する 介護保険施設等の入所を希望する家族と在宅療養 なかで，医療保険によるリハと介護保険による生 を希望する本人とにギャップが存在し，それを埋 活支援のリハサービスを，どのように切れ目なく めるためには，在宅後方支援の病床確保などさま 提供するかの再検討である．すなわち医療適正化， ざまなネットワーク構築をしていくことが重要で 医療提供体制の確立等の医療制度改革において， ある． 効率的で効果的なリハ医療を確立することが求め られている（表 1） ． ઇ．認知症について 5) 急性期リハの課題は，早期離床と早期リハの実 施，廃用症候群の予防である．回復期リハ病棟は， 地域包括支援センターなどを中心として，医 急性期病院からの早期入院可能なシステムの構 療・介護従事者，行政機関，家族などの支援に携 築，ADL の改善率および家庭復帰率の向上，入院 わる者や対象者が一堂に会する「地域ケア会議」 日数の短縮化である．生活期においては，廃用症 を実施し，アセスメント結果を活用したケア方針 候群に対するリハのサービス対応について（座談 を検討して，対応していく必要がある． 会本文参照）の検討である．通所系サービスにつ 認知症疾患医療センターなど医療提供の体制を いては， 通所系サービスの基盤を通所介護として， まず整備することにより，介護との連携もとれる 通所リハを通所介護＋短時間（個別＋集団）リハ ようになる．今後，認知症専門医―かかりつけ医― に再編成し，通所リハの運用システムの整備をす 家族を含む介護サービスという共通のネットワー る．すなわち，在宅主治医による情報提供〜報告 クの構築，理解が重要となる． 体制の確立，ケアマネジャーとの連携強化，訪問 リハ・短期入所リハとの連携強化により，退院も 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 177 しくは退所後および生活機能低下時に，適切かつ のリハサービスの普及，浸透を図る必要がある． 迅速に提供される通所リハの普及を目指す．訪問 文 リハの課題は，訪問リハ専従者の養成，訪問リハ 献 の運用システムの整備（在宅主治医による情報提 供，ケアマネジャーとの連携，通所リハ・短期リ ハとの連携，訪問リハ提供拠点の整備（訪問リハ ステーションの創設）であり，退院もしくは退所 直後および生活期機能低下時に適切かつ迅速に提 1 平成 21 年度 老人保健健康増進事業による研究報告 書：平成 22 年 3 月 2 平成 23 年度地域包括ケア推進指導者養成研修資料： 平成 24 年 3 月厚生労働省 3 平成 24 年度介護報酬改定について：平成 24 年 3 月 7 供される訪問リハの普及を目指す．将来的には， 日 在宅リハセンターの創設（在宅主治医による適切 議会，厚生労働省老健局老人保健課長，宇都宮啓 な支援，リハ適応の判断，リハ計画の策定等） ，在 宅リハに関する相談窓口の設置，外来リハ，通所 リハ，訪問リハの提供と地域包括支援センターと 第 15 回都道府県医師会介護保険担当理事連絡協 4 平成 22・23 年度―介護保険委員会答申―：地域を支 える医療と介護の連携を目指して．平成 24 年 3 月 日本医師会介護保険委員会 5 平成 24 年度介護報酬改定に関する審議報告：社会保 障審議会介護給付分科会，平成 23 年 12 月 7 日 の連携である． 一方介護保険でのリハサービスは，介護予防や 寝たきり防止，ADL の低下・増悪防止等さまざま な役割がある．主治医のケアマネジャーへの理解 6 ［これからのリハビリテーション病院・施設に求めら れるもの］：平成 23 年度第 2 回リハビリテーション研 修会，平成 24 年 3 月 24 日 が少ないと指摘されている．今後，地域や在宅で 178 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 第 29 回日本臨床内科医会総会 特別講演 糖尿病のインスリン治療 ―私の糖尿病 60 年― 東北大学名誉教授／日本臨床内科医会 名誉会長 後藤 由夫 2 時間間隔で 2 回飲用していただき，30 分毎に耳 Ⅰ．私の糖尿病 60 年 朶より Hagedorn ピペットで採血し HagedornJensen の藤田・岩竹変法で測定した．最後はヨー ドメトリィで値を求めるもので，血糖測定には除 ઃ．糖二重負荷試験の検討 蛋白も含めておよそ 40 分間かかった．糖二重負 荷試験の改良などを考えたりしているうちに 1 年 私は 1948 年 9 月に医学部を卒業し，1 年間のイ 半も過ぎた．よい考えも浮ばないので 1 回負荷で ンターン（実地修練）を終えて医師国家試験を受 30 分毎に 4 時間血糖の動きをみてみた．そして空 け医師免許証を得た（1950 年 4 月） ．国試合格後， 腹時血糖値からの増加量をその血糖曲線の 2 時間 東北大学内科学第三講座に専攻生（無給副手）と 目のところから重ねてみると，実測の二重負荷曲 して入り（1949 年 10 月） ，1952 年 3 月に附属病院 線と全く同じになることがわかった（図 2，3）．そ 助手となった． こで創刊して間もなかった「Metabolism」に投稿 当時は講座に入ることはそこで学位論文を仕上 し掲載された1#．つぎにブドウ糖 15 g 液を静注し げる研究をすることであり，私は血糖について， 70 分間隔で 2 回目を静注する試験も行ったが，や とくに診断法として用いられていた糖二重負荷試 はりよく一致した ． 2# 験の研究であった．これは 1922 年 Staub が行っ たもので，ブドウ糖液を飲ませ 2 時間後にさらに ．血糖上昇限界値 同量のブドウ糖液を飲ませて，1 回目と 2 回目の 高血糖を比較するもので，1 回目の高血糖が高け 血糖曲線を描いて，それから作図したように動 れば Staub 効果（＋）と判定し，低ければ（−） いていることがわかったので，あれこれ作図して と判定するもので，兵庫医大病院におられた竹田 みた．二重負荷するとして負荷する間隔をつめて 正次先生がこれを支持し広めることに努力された 高血糖曲線がもっとも高くなるように作図し，実 （図 1）．著者らはブドウ糖 50 g／250 ／ ml 水溶液を 際に患者さんにやってみた．健常者や非糖尿病者 では作図した曲線のように血糖が上昇しなかっ た．しかしある程度以上重症の糖尿病患者では計 後藤 由夫（ごとう よしお）．昭和 23 年東北大学医学部卒 業．主研究領域：糖尿病の診断，食事療法，インスリン療 法，自律神経障害，糖尿病ラット（GK ラット）の作成 本編は平成 24 年 4 月 15 日に京都府で行われた第 29 回 算された図の通りに上昇した（図 4） ． そこで各人には血糖の上昇に限界があることが わかり，それを血糖上昇限界値，limiting level of 3# 日本臨床内科医会総会での特別講演を整理，要約したもの hyperglycemia と名づけて発表した ．この限界 である． 値を規制するのは，肝機能，筋の代謝，そして膵 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012/平成 24#年 9 月 179 ブドウ糖 50g （mg/dl） 400 ブドウ糖 50g 300 血糖 200 ブドウ糖 50g ブドウ糖 50g ブドウ糖 50g ブドウ糖 50g 100 健常 Staub 効果 陽性 0 0 1 2 時間 糖尿病 Staub 効果 陽性 3 図 1 40 1 2 時間 ブドウ糖二重負荷試験 3 糖尿病 Staub 効果 陰性 40 1 2 時間 3 4 Staub 効果 当時は子供の数が多い時代で，しかも皆さんが協 ブドウ糖 50g 力的であったので多くの症例が集まった．そこで ブドウ糖 50g 年齢別に分けると 30 代，40 代と糖尿病が多くな a 血糖 b a り，50 歳代以上になるとすべて糖尿病型になるこ b とがわかった（図 6） ． c c d しかし親が早く亡くなってわからない人もあっ d たので，糖尿病体質があるのか否かをみるために， プレドニソロン 10 mg を 50 g GTT をやる 2 時間 前に飲んでいただき，そして GTT を行った．プ レドニソロン服用時と非服用時の血糖の上昇幅を 比較すると，図 7 のように糖尿病型の人では大き 0 図 2 1 2 時間 3 4 ブドウ糖負荷血糖曲線に増加量を積み重ねた仮想図 く，膵疾患などでも大きく，糖尿病になりやすい か否かの予測にも役立つのではないかと思われ た．そこで PGTT を提唱した．すでにミシガン大 学の S. S. Fajans と J. W. Conn が GTT 実施 8 時 間半と 2 時間前の 2 回にコーチゾン 62.5 mg（体 のインスリン分泌など多くの要因が関与すると考 重 160 ポンド以上）を提唱していたが，それを簡 えられるが，あれから 60 年たった今日もそれは 便化したことになった ． 4# 明らかになっていない（図 5） ． આ．前糖尿病期に現れる異常 અ．糖尿病の早期発見 PGTT などによって prediabetic stage を見出 血糖の測定は糖尿病の有無をみるために行うわ けである．そこで両親とも糖尿病の方々，GTT が すことができたので，その人達のもつ異常を見出 5# すことを試みた ． diabetic のいわゆる chemical diabetes も糖尿病 その一つはインスリン分泌で，100 g GTT 時の とすると 1960 年当時も，両親とも糖尿病の人，つ インスリン反応をみると図 8 のように健常対照者 まり夫婦糖尿病の子供は結構多いものであった． では 30 分が peak になるのに対して prediabetic 180 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012/平成 24#年 9 月 非糖尿病 糖尿病 （mg/dl） 200 （mg/dl） A B 400 300 100 200 50 100 B 血糖 150 A 0 0 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 時間 4 0 1 2 3 4 時間 図 3 1) ブドウ糖二重負荷試験 A は 50 g 単一負荷曲線で破線は増加量を重ねた仮定曲線．B は実際の二重負荷曲線．矢印はブドウ糖 50 g 経 口負荷． A B C （mg/dl） 400 500 300 400 200 300 100 200 血糖 （mg/dl） D 100 0 0 1 2 3 0 1 時間 図 4 2 3 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 時間 血糖が最高になる作図と実際との比較 A，C はグルコース 50 g 負荷血糖曲線．破線の矢印で再び 50 g を負荷したと仮定すると作図 上は破線の曲線となる．実際の二重負荷曲線は B，D のようになり，D は作図通りに上昇す るが B では頂値が A と同じになりこの値が血糖上昇限界値となる．D の血糖上昇限界値は この頂値かそれ以上となる 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012/平成 24#年 9 月 181 （mg/dl） 700 250 600 200 血糖上昇限界値 RESPONSE INDEX 500 400 300 200 150 100 100 50 0 100 200 300 400（mg/dl） （%） 100 DIABETES MELLITUS 正常型 境界型 糖尿病型 PANCREATIC DISEASE 0 RELATIVES 3) 空腹時血糖値と血糖上昇限界値との関係 NON-DIABETIC PATIENT 図 5 NORMAL 空腹時血糖値 図 7 GTT と PGTT との反応係数の差．各群とも 4) M±標準誤差を示す 50 U／kg ／ BW 静注時の血糖の反応，FFA の反応，成 長ホルモンの反応にも異常がみられ，また網膜電 0 ＜10 10∼19 20∼29 30∼39 40∼49 50∼59 ＞60 （2） （17） （30） （50） （30） （5） （3） 年齢（例数） 図 6 糖尿病の両親をもつ 137 例の GTT の成績 図にも異常がみられた． その他，神経障害，とくに自律神経障害について 6# 多くの協同研究者とともに研究を行い発表した ． 5) （年齢別) ઇ．自然発症糖尿病ラットを作ろう の人達では血糖曲線は正常型であってもインスリ 糖尿病の経過，自然史を知るには肝臓や筋肉の ンの分泌反応が低く，しかも 30 分よりも 60 分の 異常，また膵島細胞の異常などを観察したくなる 方が高値で peak がずれているのがみられた．ま のは当然である．しかし病気をもつ人からそれら た境界型のものでは 60 分値が高く，糖尿病型の をとるわけにはいかない．ストレプトゾトシンに 症例では 30 分，60 分，120 分と上昇していくのが より膵島を破壊することはできるが，そのように みられた． して起こる高血糖状態は chemical pancreatecto- また 30 分での insulinogenic index は対照では my ともいうべきものである．どうしても自然発 2.6 であるのに対し正常型でも 1.1，境界型では 病糖尿病ラットを作ろうと考えた．30 匹ほど購入 0.5，糖尿病型では 0.3 となった．インスリン 0.1 してはじめたが，その世話は意外に面倒で臨床の 182 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012/平成 24#年 9 月 M±SE （μu/ml） 50 40 血漿インスリン 30 20 10 0 対照（N＝13） 正常型（10） 30 30 60 120 0 60 境界型（12） 120 0 30 60 糖尿病型（11） 120 0 30 60 時間（分） 図 8 120 （分） 100 gGTT 時の両親糖尿病の人たちのインスリン反応 5) 左端は健常な学生の反応（例数) 9# 片手間にできるものではなかった． 和が 1000 mg／dl ／ を超えた ． やがて弘前大学に配置換えになり，そこでは動 今までの糖尿病マウス（db／db，ob／ob）や肥満 ／ ／ 物実験棟が作られていた．3 年目に研究費を申請 高血糖ラットなどはいずれにも肥満があったが， し，柿崎正榮学士の協力も得てラット 250 匹を発 われわれの糖尿病ラットには肥満がないのが特徴 注し，1973 年 10 月よりグルコース体重 kg 当り 2 であった ． 10# g の GTT を行い，血糖は尻尾より 30 分毎に 2 時 われわれはこの糖尿病ラットを後藤・柿崎ラッ 間，計 5 回 0.05 ml ずつ Hagedoron ピペットで ト（Goto・Kakizaki rat），GK ラットと呼ぶことに 採血し Somogyi 法で測定した．血糖簡易測定器 し，欲しいという研究施設には無償で送った．飼 はあったが 40〜60 万円の高値なので， それを使っ 育管理は武田薬品工業㈱の中央研究室で行ってい て研究を進めることなど考えもしなかった．それ ただき，また他施設に送ることなども武田薬品工 から数年すると簡易測定器もかなり安くなった． 業でやっていただいた．このようにしてパリ大学 それをはじめから自由に使ってやっていたらどん 生理学教室 ，カロリンスカ研究所 などヨー なに簡単に研究ができただろうと思う． ロッパの方々の研究室にも送られ，喜ばれた． 11# 12# 柿崎学士と筆者は GTT をやって耐糖能のわず かに低下しているラット雄 9 匹，雌 9 匹を選抜し Ⅱ．糖尿病のインスリン治療 て交配し，F1として雄 89 匹，雌 73 匹を得た．F1 が成長してそれらにも GTT を行い，雄 12 匹，雌 13 匹を選んで交配し F2は雄 116 匹，雌 88 匹を得 ઃ．糖尿病の治療目標 た．F1，F2と GTT の血糖和が高値に偏位してい るのがみられたので，これを継続すれば高血糖 7,8# ラットが得られるとの確信を得た 糖尿病をもつ人達の血糖の治療目標値は健常者 ．図 9 のよう と同じくらいに厳しくすべきであるといわれた に F15ではすべてのラットの GTT 5 時点での血糖 が，その結果，低血糖で死亡したり，心疾患を起 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012/平成 24#年 9 月 183 （％） 20 P 15 n＝211 10 5 0 15 10 F1 5 n＝162 0 15 10 F3 5 n＝175 0 15 10 F6 5 n＝103 0 15 10 F9 5 n＝68 0 15 10 F12 5 n＝21 0 15 10 F15 5 n＝45 0 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 1500 血糖和（mg/100ml） 図 9 9) 選抜交配の継続による各累代の血糖和の分布の推移 こす症例が多くなることが明らかになり，目標値 が緩和された．血糖値がどれくらい高くなれば合 ．糖尿病の初診時重症度と治療法 併症（網膜症，神経障害，腎症など）が起こるか ということが，まだ明らかにされていない．高血 ઃ) 肥満度 糖の程度と持続期間，血圧，精神的不安定など多 近年の糖尿病患者さんには肥っている方が多 くの因子があると思われるが，それらを点数化し い．そこで治療に当たっては body mass index, て，多数例について検討すべきであろう． BMI を求め，活動量を聞いてエネルギー量を決め 私は経験的に，食後最高値は 220 mg／dl ／ 以下， る．表 1 に身長別に BMI を示した．わが国では 食後 4 時間値は 150 mg／dl ／ 以下，空腹時は 130 もっとも健康的な BMI は 22 で，17 以下ならばや mg／dl ／ 以下ならば合併症は起こらないのではな せ，25 以上ならば肥満と判定され，30 以上になる いかと考えている．必要以上に厳しくするのは， と高度肥満とされる．欧米では 30 以上が肥満と 生甲斐を損じ生きる楽しみや喜びを少なくすると 判定される．わが国でも体格が向上してきたので， 思われる．人間は生命が長いだけがよいのではな いずれは欧米と同様の規準になるものと思われる． く，その人生がどのように充実していたかにより 食事療法に当たっては BMI 25 以上のときは総 エネルギー量を BMI 20〜22 として求め，肥満の 価値づけられる． 軽減をはかる．一方 BMI 18 以下でやせ気味の方 184 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012/平成 24#年 9 月 表 1 身長別，BMI 別 体重（kg）一覧 身長（cm) 140 145 150 155 160 165 170 175 180 185 190 BMI 17 26.5 35.3 38.2 40.8 43.5 46.2 49.1 52.0 55.0 58.1 61.3 20 31.2 42.0 45.0 48.0 51.2 54.4 57.8 61.3 64.8 68.4 72.2 22 34.3 46.2 49.5 52.8 56.3 59.9 63.5 67.3 71.2 75.2 79.4 25 39.0 52.5 56.2 60.0 64.0 68.0 72.2 76.5 81.0 85.5 90.2 30 58.8 60.7 67.5 72.0 76.8 81.6 86.7 91.8 97.2 102.6 108.3 35 68.6 73.5 78.7 84.0 89.6 99.6 101.1 107.1 113.4 119.7 126.3 では，悪性腫瘍や慢性感染症などの有無を調べ， て超速効性のヒューマログ注などを用いる．これ 肥れない原因を明らかにする． を FBG 170 mg／dl ／ 以上なら朝食前，昼食前，夕食 糖尿病では食事療法がもっとも重要なので，そ 前にそれぞれ 10-10-10-0 U を注射し，これとと のことをよく話し，今までの食習慣に問題がある もにランタスやレビミルを 15-0-15-0 U を注射す ときは， 一日の就労パターンなどをよく問診して， る．これを 1 週間くらい続けると血糖のパターン できるだけ問題が少なくなるように考えてやるこ が急速に改善すると思われる．それでも日内変動 とが重要である． の低下が少ないときはランタスは同量を続け， ) 重症度と治療法 ヒューマログを 15-15-15-0 U と増量する．さら ⑴初診時の病状 に 1 週間しても不十分ならばヒューマログ 20- 糖尿病の病状は，血糖値と合併症，併発症の有 20-20-0 U と増量する．日内変動が改善したら， 無と程度により決まる．血糖値は空腹時血糖値 その部分のヒューマログから 5〜10 単位を減量す （FBG）と食後血糖値（postprandial BG）とに大別 る．このようにして次第に減量していく． されるが，食後の時間を正確に記載しておくこと 混合型や中間型で治療を始めるときは，ヒュー が重要である．何をどのくらい食べ，それから何 マログ N やノボリン 50R をやはり 8-8-8-0 U と 時間何分経過したかをいわれれば，その値から重 して始める．効果不十分なら，10-10-10-0 U，12- 症度が判断できる．FBG 170 mg／dl ／ 以上ならば重 12-12-0 U，と増量していき，食前の血糖が 100〜 症で，150〜170 でもつぎに重症であり，すぐにで 130 mg／dl ／ となったらその時点の注射量を維持す もインスリン療法が必要である．FBG が 130〜 るか減量する．このようにして，患者さんが外来 150 mg／dl ／ ならば経口血糖降下薬の対象であり， でも治療しやすいように治療法を考えてやること 130 mg／dl ／ 以下ならばインクレチン関連薬剤の対 がポイントである． 象というように分けられる． 多くの場合，血糖が食前でも 130 mg／dl ／ 台のと これらのうちインスリン治療の対象となるもの についてつぎに述べる． きは食事療法に工夫を加え，血糖の上昇を抑制す ることである．しかし現在はコンビニ・ストアな ⑵FBG 170 mg／dl ／ 以上の症例 どからできあがったものを購入している人が多い 空腹状態で 170 mg／dl ／ 以上のものでは食後に ので，その大半をつぎの食事に回すことも簡単で は 250〜300 mg／dl ／ 以上ともなるので，早期にイ はない． このようなことを考えると，食事は自分で組立 ンスリン治療を開始すべきである． インスリンは作用発現時間などからいろいろ分 てて，ちょうど生活と活動量に適うように工夫する けられるが，表 2 は筆者の経験に基づいて作成し ことが大切である．したがってそれができるまでは たものである．インスリン治療を始めるときは食 多くのものを参考にして，長続きするようなものを 事療法が適切であることはいうまでもない．そし 作り上げることがもっとも重要なことと思われる． 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012/平成 24#年 9 月 185 表 2 型 超速効性 インスリンの製剤別作用時間 製剤名 ノボラピッド 作用発現 最大作用 作用持続 10〜20 分 30〜50 分 60 分 30 分 60〜80 分 2〜3 時間 10〜60 分 60〜180 分 2〜4 時間 30〜80 分 2〜4 時間 2〜5 時間 ヒューマログ注 アビドラ注 速効性 ノボリン注 イノレット注 ヒューマリン注 混合型 ノボラピッド 30，50，70 ミックス ノボリン 30R，50R ヒューマログ N 注 中間型 ノボリン N 注 ヒューマログ N 注 持続型 レベミル 不明 不明 不明 定率放出 ランタス 不明 なし 不明 そのようにして食事のパターンが決まったら， 化性疾患を予防・阻止，また拡大を防ぐことが重要 それに適応するインスリンの種類と量を決めてい である．高齢者の場合にはその治療を拒む者も少な く．説明書にある作用の発現，最高作用時間，作 くないが，よく説明して危険のない治療を勧める． 用持続時間はインスリンの種類によって非常に異 なり，また注射量によって作用時間も変わってく અ．低 血 糖 る．したがって適量を見出すまでは頻繁に血糖値 を調べ，経験豊かな医師に相談して指示を受け， インスリン療法では高血糖を是正するために血 その結果を報告して，より効果的で安全な注射法 糖を正常域にしようとし，そのために血糖を必要 方式を得ることである． 以上に下げ低血糖症状を起こし，また患者に十分 上述のように糖尿病は高血糖が有害であること 注意をしていないために死亡事故を起こすことが が強調され，血糖を正常化する治療が一時広まっ 米国などで報じられている．したがってインスリ た．しかしその結果は，よくなる人もいたが低血 ン療法を行うときには，低血糖とその処置法につ 糖で死亡する人が多くなり，正常化する治療は緩 いてよく理解させておくことが大切である． 和されるようになった．最高血糖が 180 mg／dl ／ 以 いうまでもなく血液中のグルコースは脳機能を 下，HbA1c 6.5％（NGSD 値）以下ならば，糖尿病 維持するためのエネルギーである．心筋細胞やそ 性合併症が進行することは考えられない．危険な の他の細胞は脂肪酸でもエネルギー源とすること のは動脈硬化性疾患である．現在は US で頸動脈 ができるが，脳細胞はグルコースをエネルギーと のプラークをみることができるので，もしそれが している．したがって高齢者ではグルコースが減 みられたらスタチンを用いて血清コレステロール 少し，70 mg／dl ／ 以下になると脳機能が低下し，60 をできるだけ低くすることである．LDL コレス mg／dl ／ になると成人とくに高齢者では脳機能が テロールが低くなればプラーク内のコレステロー 障害される． ルも減ってくるという．もしプラークが血行を妨 低血糖によって起こる症状は，表 3 のように脳 げるほどであったら，それを外科的に処置するこ 機能，自律神経症状，気分の変化に分けると理解 とも考えるべきであろう．そのようにして動脈硬 しやすい． 186 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012/平成 24#年 9 月 表 3 れるが，その工夫を意識して行い，年々よりよい 低血糖の症状 脳（協調運動拙劣) 自律神経症状 呂律がまわらない話し方 空腹感 気分の異常 不安感 話す・音読が困難 動悸 あわてる 歩くのが千鳥足 暑い・熱感 冷静になれ こまかい仕事がやれない 顔面紅潮 ものに変えていくことが望まれる． ない 二重視・霧視 ひやっとする感じ いらいら感 考えがまとまらない 発汗 けんか腰 失語・片麻痺 ふるえ 抑うつ的 黄色に見える 文 献 1# Goto Y.：Significance of the two-dose glucose tolerance test. Criticism of the Staub effect. Metabolism, 4：323-332, 1955 2# Goto Y.：Significance of intravenous double sugar loading test. Criticism of the Staub effect. Tohoku J exp Med, 64：199-208, 1956 脳機能（脳の各中枢の協調）によって身体各部 の筋肉の活動ができ複雑な動作が可能になる．低 血糖によってその機能が障害されると，もっとも わかりやすいのは呂律の回らない話し方である． 読んだり話したりするのが困難になる．歩くこと も多くの筋肉の協調運動によるので，それが拙劣 になってアルコールに酔ったような歩き方，千鳥 3# Goto Y., Seino K., Ito I.：limiting level of hyperglycemia in diabetics. Tohoku J exp Med, 66：125-130, 1957 4# Goto Y., Kato J., Takanami A., Ohneda A.：Detection of prediabetes by glucose-tolerance test sensitised by prednisolone. Lancet, 2：461-465, 1960 5# Goto Y., Toyota T., Maruhama Y., Fukuhara N., Sato S., Chiba M., Sato Y.：Abnormalities in prediabetes. Proceedings of the Ⅶ Congress of IDF, Excerpta Med Intern Congr Ser, 231：240-247, 1971 足になる．物がぼんやり見えたり（霧視） ，二重に 6# Goto Y.：Diabetic autonomic neuropathy .In Ward J. & 見えたりする．考えがまとまらなくなり，場合に Goto Y. eds, Diabetic Neuropathy, John Wily & Sons, Chichester, 1990, pp. 339-349 よっては失語，片麻痺も起こる． 自律神経が多く関与する症状としては，空腹感 である．つぎに，ひやっとする感じがしたり，発 汗，また暑い熱感があって，顔面が紅潮したりし， ふるえや動悸が起こる．また人によっては黄色に 見えることもある． 気分の異常としては，不快感であり，あわてる 感じになり，冷静になれない．いらいら感，けん か腰になったり抑うつ的になったりする． これらの症状は低血糖によって一過性に現れる ものなので，その判断を適切に行うことである． その判断を誤り，脳障害を起こす症例もあるので 要注意である．高血糖では急に脳障害を起こすこ とはないので低血糖を防ぐことの方が大切である． 7# Goto Y., Kakizaki M., Masaki N.：Spontaneous diabetes produced by selective breeding of normal Wistar rats. Proc Jap Acad, 51：80-85, 1975 8# Goto Y., Kakizaki M., Masaki N.：Production of spontaneous diabetic rats by repetition of selective breeding. Tohoku J exp Med, 119：85-90, 1976 9# Goto Y., Kakizaki M.：The spontaneous-diabetes rat： a model of noninsulin dependent diabetes mellitus. Proc Jap Acad, 57：Ser. B：381-384, 1981 10# Goto Y., Suzuki K., Sasaki M., Ono T., Abe S.：GK rat as a model of nonobese, noninsulin-dependent diabetes. Selective breeding over 35 generation. In Shafrir E., Renold AR（eds）, Frontiers in diabetes research. Lessons from animal diabetes Ⅱ. John Libbey, London, 1988, pp301-303 11# Östensen C. G., Khan A., Abdel-Halim S. M., Gueniff A., Suzuki K., Goto Y., Efendie S.：Abnormal insulin secretion and glucose metabolism in pancreatie islets આ．お わ り に from the spontaneously diabetic GK rat. Diabetologia, 36：3-8, 1993 周知のように糖尿病は全治することはない．し たがって長い人生にはそれを苦労とせず，生活の 中にとり込む工夫をすることが重要なことであろ 12# Giroix M. H., Saulnier C., Portha B.：Decreased pancreatic islet response to L-leucine in the spontaneously diabetic GK rat：enzymatic, metabolic and secretory data. Diabetologia, 42：965-977, 1999 う．その工夫は人それぞれの条件で変わると思わ 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012/平成 24#年 9 月 187 第 29 回日本臨床内科医会総会 特別講演 平成 24 年度診療報酬改定について 中央社会保険医療協議会委員 はじめに 安達 秀樹 今回改定の概要 今回の改定では，2 月 10 日に最終答申を提出し わずか 2 年前の前回改定では，このときは政権 て以来， 普通ならばしばらく暇なはずなのですが， が変わった最初の改定で，財務省の主導によって， ご承知おきいただいているような事情が多々あっ 特に医科本体の改定財源としてあった 4800 億円 たせいで，4 月 1 日までの間に全国を飛び回らな の使い道までも枠をはめられたという，厚生労働 ければならないような状況が生じて，大変ばたば 省およびわれわれ医療側にとってはきわめて屈辱 たとしていました．その間にどういう事情が介在 的といっていい不本意な改定でした．4800 億円の していたのかということを，話せる範囲でお話を 使い道を，入院で 4400 億円，外来で 400 億円と枠 させていただきながら，今回の改定の全体像に対 をはめ，さらに入院の 4400 億円の内訳について するご理解を深めていただきたいと思います． まで，そのうち 4000 億円は急性期の入院に使う 改定率は，すでに皆様方もご承知のとおり，全 という枠をはめられました．こんな枠を厚生行政， 体改定率がプラス 0.004％です．中央官庁の統計 医療行政の専門部門ではない金庫番にやられたと 数字，公表数字では，小数点以下は下二けたまで いうことは，きわめて異例のことです．二度とや しか書かないことになっていますから，下三けた らせてはならないというのが，われわれ，特に診 目が 4 なので，四捨五入すると 0.00％です．「上 療側委員および厚生労働省保険局医療課の共通し げていませんよ」と財務省の顔を立てたというこ た認識でした．今回の改定で一番大きかったのは， とです．しかしながら，現実には小数点以下三け 非常に枠をはめたがる財務省を押さえ込むことに た目に 4 があります． 「上がりましたよ」と，これ 成功したということです． は小宮山厚労大臣の顔を立てたということです． その一番大きな理由は，特に診療報酬改定が新 こういう子供の小細工みたいなわけのわからな 政権のもとで行われることになった政権交代以 いことを，メンツにこだわって行うのが中央省庁 後，中医協委員が数人入れ替わり，新しい体制の だという理解でよろしいかと思います． もとで中医協審議を続けたことです．従来にも増 してエビデンス・ベーストのしっかりした議論を 続け，エビデンスそのものが間違っていれば，そ の訂正から始めた中医協審議のありようが，非常 安達 秀樹（あだち ひでき）．昭和 45 年京都大学医学部卒 業．主研究領域：消化器病学 本編は平成 24 年 4 月 15 日に京都府で行われた第 29 回 に大きな力になりました． 多くの方があまりご存じないことですが，公開 日本臨床内科医会総会での特別講演を整理，要約したもの で行われる中医協審議には，必ず財務省主計局の である． 若手官僚が傍聴をしています．ですから，こうい 188 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 う審議をしてきたではないかと主張することで， 願望をあきらめない財務省が，厚労省に対して， 財務省の再び枠をはめたいという動きに対して， 今回の 4700 億円を医科でどう割り振ったのかを 止めることができました．これが今回の改定の最 示せとしつこく求めていました．本当にしつこ 大の特徴です． かったという印象です． このそれぞれを配分するときに，従来から，医 科，歯科，調剤の比率があります．わかりにくい 厚労省対財務省 のですが，トータル 5500 億円ある財源をこの比 率で分けるという意味ではありません．医科，歯 今回の改定を担当したのが，厚生労働省保険局 科，調剤それぞれに改定直近の前年の総医療費と の鈴木康裕医療課長です．彼が 2 年前に就任した いうものがあり，それに対する割り振りとして， とき，われわれが思ったのは，久しぶりについに こういうことをするのです． 厚労省が温存していたエース官僚を投入したとい 今回の配分は，医科が 1，歯科が 1.1，調剤が 0.3 になりました．前回と変わっているのは，歯 う認識でした．まさにそういうエース的なところ が，この公表にあらわれています． 科が 1.2 であったものが，今回は 1.1 になってい 財務省の配分を示せという要求に対して，鈴木 るということです．前回の 1.2 は，わけがわから 課長が公表したのは 1 番，2 番，3 番でした．これ ずに変わりました．それ以前は慣例で 1 対 1 対 は厚生労働省社会保障審議会の医療部会と医療保 0.4 だったのですが，前回の改定で，政権交代に 険部会，この両部会が審議をして決めた改定の基 伴って 1 対 1.2 対 0.3 という割り振りになってし 本方針のもとで中医協は配分の議論をするので， まいました．この歯科の 1.2 は，巷間いわれると 改定の基本方針の重点項目に書いてあるこの 3 つ ころの小沢裁定であるといわれました．つまり， について分ければ，1200 億円，1500 億円，2000 億 歯科医師連盟が政権交代後すみやかに民主党政権 円，これで 4700 億円ですと鈴木課長は示したの 支持を表明したのに対して，日本医師会がなかな です． か民主党支持を表明しなかったことへの配慮だっ たといわれています． 何をいっているのかというと，財務省の本音は そうではなく，病院にいくら，診療所にいくら割 今回の 1 対 1.1 対 0.3 は，文字どおりエビデン り振ったのかを教えてくれということなのです． ス・ベーストです．つまり，それぞれの改定前年 ご承知のように，確かに現在の医療崩壊の危機の の総請求額に対して，医科，歯科，調剤それぞれ 大半は，病院崩壊の危機です．それは財務省もわ が，その請求のうちに含んでいる技術料の部分の かっているけれども，財務当局としては，医療費 割合から換算するとこうなるということで，1 対 を野放図に上げるだけの財源をそちらに回す余裕 1.1 対 0.3 という数字を出したということです． がありません．余裕がないなかで，財務省の財政 前回改定は，結果として全体でプラス 0.19％で 制度等審議会には，診療所の収益が多過ぎるとい した．ですが，1 対 1.2 対 0.3 であったために，医 う基本概念が 10 年近くにわたって存在します． 科本体の改定財源は 4800 億円にとどまっていま この概念の大もとをつくったのは，当時の自公 した．今回はプラス 0.004％の引き上げですが，1 政権における政府税調での京都大学経済学教授の 対 1.1 対 0.3 になったために，医科本体の改定財 講演でした．皆さんよくご存じの当時の石税調会 源は 4700 億円です．前回とほぼ同等の総額があ 長は，近来まれにみる有益な講演を承ったとおっ るという金額のもとで行われた改定です． しゃっています． これについて，その割り振りを決めて，最終的 経済学者が医療データを講演に用いるときに， に 4 月 1 日からこの診療報酬体系が新しく運用さ 聴衆に気に入るようにデータを切ろうと思えばほ れていますが，いぜんとして枠をはめたいという とんど自由自在にそのデータを切ることができま 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 189 す．税調で使われた講演のデータをわれわれも手 医療提供体制の将来像を見据えた改定 にしていますが，きわめて恣意的なデータの切り 方のもとで，診療所がもうかり過ぎているという 結論を導いていました． 今回の改定のもう一つの特徴は，まだ法案の段 これを財務省の財政制度等審議会は金科玉条と 階で通っていませんが，社会保障税一体改革のな して，変えようとしません．医療費を増額させる かで，昨年の 5 月末に厚生労働省がまとめた，社 ための国家の支出をできるだけやりたくないとい 会保障改革の中の医療提供体制の将来像です．こ うことが基本的な本音ですので，この考え方が間 れが社会保障税一体改革の基本方針の中に取り込 違っていることがわかっているはずなのに，今日 まれているのですが，2025 年度を見据えて，病床 までこれを改めることはありません． や施設の配置はどうあるべきなのかということの 今の財政制度等審議会の主導者は，東京大学の 原案です．こういう考え方にのっとってやられた 吉川 洋教授です．同じ考えを引き継いでいると 改定でもあるというのが，二つ目の特徴であろう しか考えられません．日本の医療崩壊は主として と思います． 病院崩壊ですから，診療所がもうかり過ぎている その結果として，つまり 2025 年度へ向けた医 なら，その分をカットオフして病院に回せば，そ 療提供体制の再構築の第一歩のメッセージを出す んなにたくさん国家の財政をつぎ込んで総医療費 というのが，今回の改定の大きな特徴です．その を上げなくても，それは救えるのではないかとい 改定の中に含まれているメッセージを私なりに整 う論理に立ちたいという財務省の思惑がずっとあ 理すると，次の 3 つになります． ります． 一つは，病院体制の再編と明確化，2 番目は在 鈴木課長が抵抗して，公表として出したのはこ 宅医療の強化，3 番目は，医療が社会から求めら れです．政府文書は少なくとも公表されたものが れている役割に対して，その最も求められている その後，公の数字としてひとり歩きをしていくこ ところに重点的な配分をした改定であることで とになりますので，鈴木課長の非常にはっきりし す． た，いわば官僚としての魂みたいなこの公表で， 財務省の意図に対しては一定の垣根がつくられて ઃ．病院体制の再編と明確化 いるということになります． 1 番目の病院体制の再編と明確化ということを しかしながら水面下では，財務省はこの数字で いくつか申し上げます．これは中医協に出た参考 は満足しませんでした． しつこく迫りましたので， 資料です．現在の 7 対 1，10 対 1，13 対 1，15 対 手書きのメモみたいにして渡した数字がありま 1，療養病床という，日本全体の病床数です．これ す．今回，4700 億円の配分は，入院で 3300 億円， は杯型と呼ばれており，多少データに違うところ 入院外では 1400 億円という使い分けになってい がありますが，全体はこれで正しいです．目立つ ます．平成 22 年度改定の 4400 億円，400 億円，11 のは，非常に 7 対 1 が増えたということです．本 対 1 に比べると，2.5 対 1 に近い数字になります． 当は，2025 年には右側のような形にしたく，つま したがって，今回の改定が，平成 20 年度改定も含 り，真ん中辺を少し膨らませて，上のほうはそん めて平成 20 年，平成 22 年と続いた病院の救済， なにたくさん要りますかというような形が，人口 特に大病院の救済という改定方針に一定の終止符 減も見越していえば，将来の形だろうということ を打って，新たな方向へ踏み出した改定であると です． いうことが，この数字からもおわかりいただける こういうイメージに沿ってやられた今度の改定 のではないかと思います．今の社会保障審議会の がいくつかあります．一つは 7 対 1 の入院基本料 基本概念に沿った改定の概要です． の算定要件の見直しです．平均在院日数を 19 日 190 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 から 18 日に縮めて，かつ，入院している看護必要 半分そうなります．さらに，4 分の 3 になって，最 度基準を満たす患者さんが，今までは 10％であっ 後は全部これに置きかわるという形にするという たものを 15％まで引き上げるということです．つ ことです． まり，7 対 1 が増え過ぎたので，そんなに 7 対 1 は要るのかという一つの問いかけです． それからもう一つ，影響が大きいと思われるの は， 「慢性期入院医療の適切な評価」という考え方 それから，もう一つが，DPC の係数の見直しで です．一般病床の 13 対 1，15 対 1 のところには， す．ご承知のように現在の DPC は，発足当初か 特定除外入院患者が相当数います．この 13 対 1， らの DPC への誘導策というような意識もあっ 15 対 1 の病棟にいる 90 日を超える入院患者を調 て，現在の係数の多くは，DPC に参入する前年の 査すると，その 90％以上が特定除外入院患者であ 丸 1 年間のそれぞれの医療機関の出来高払いにお るということが判明しています． けるレセプト 1 枚当たりの点数を基礎にして，そ 特定除外入院患者というのは，1〜11 項目まで の係数が決まっています．その結果として，一部 のそれぞれの疾病および病態についてそれに該当 に弊害が生じていることも事実です．つまり， する患者です．12 番はその 1 から 11 に準ずるも DPC 参入を予定する 1 年前から急激にその医療 のということです．この条件を満たすと特定除外 機関の入院の医療がいわゆる濃厚になり，それを 入院患者になります．特定除外入院患者の入院日 もとにして算出された係数で，以後も DPC の支 数は，その病院の平均在院日数にカウントしなく 払いが行われるという形があります． てもよいことになっています．そして全体が出来 この傾向に対して，一定の歯どめをしっかりか けたいというのが今回の改定です．基礎係数につ いては，病院群の設定の中で 3 つに分けて，Ⅰ群 高払いであるというのが 13 対 1，15 対 1 の長期 入院患者の実態像です． そういうことで，特定除外入院という考え方を が大学病院本院，Ⅱ群はそれに準ずる一定の要件， 全部外しました．そして 13 対 1，15 対 1 における 特に医療提供度の医療内容，医療密度で一定以上 90 日超えの入院患者の診療報酬の請求に対して， の水準を要するものとし，それ以外をⅢ群とする 次の 1 か 2 を選択するということにしました． という配分にしました．Ⅱ群のところは，相当議 1 は，医療型療養病床の包括点数です．特定除 論があったところですが，おおよそ全国で今，80 外の対象内容というのは，医療型療養病床の中身 ぐらいの医療機関がⅡ群に該当していると思いま でいうと，医療区分の 2 と 3 に当たるものばかり す． ですが，それに該当する包括点数で請求します． 基礎係数だけで DPC の係数が決まるわけでは 2 は，従来どおりの出来高払いで請求をしたいな ありません．基礎係数の上に機能評価係数が載っ らば，特定除外入院患者の入院日数も平均在院日 ています．この要件を加えて全体の病院の DPC 数の計算に入れて請求をします． 係数が決まりますので，Ⅲ群に入った病院がトー いろいろな試算があります．日本慢性期医療協 タルとしてもらう係数が，Ⅱ群の病院より必ず低 会が試算したのは，非常に膨大なマイナス影響数 いということはありません．論理的にもありませ 字です．しかしそんなに大きなマイナス影響は， んし，現実計算上もありません．Ⅲ群に属されて 実際のデータ上は出ないということは，ほぼ確認 もⅡ群より高い基礎係数になる医療機関もありま できています． す． ですが，今回の特徴は先ほど申したように，診 いずれにせよ，激変は緩和しなければなりませ 療報酬の配分について枠がはまっていません．つ んから，現在の基礎係数と 4 分の 1 ずつ入れて替 まり入院の 4000 億円と 400 億円と，合計 4400 億 えていくという体制をとりました．今回は 4 分の 円のうち，4000 億円は急性期入院でという枠はは 1 を入れ替え，次回改定では，さらに 4 分の 1 で まっていませんので，この慢性期で出てきた，こ 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 191 の変更に伴う財源を急性期にもっていくことはし ジです． ないというのが今回の改定です．これで 13 対 1， それから，チーム医療の推進ということで，特 15 対 1 の病院が減った分は，一つは救急在宅支援 に外来緩和ケアは，これは絶対チームですねとい 病床の初期加算，こういうところからお返しをし う認識のなかで，管理料 300 点が新設になってい ます．入院を受け入れる場合について，1 日につ ます．ただしこれは月 1 回です．私は中医協でも いてこれだけの加点をして，14 日間にわたって算 主張しましたが，月 1 回では絶対間に合わないと 定可能にするということですし，そのほかにも， 思います．緩和ケアを介護施設が担われる場合， その初期加算についてはさらに引き上げを行うと 医師，看護師，ヘルパーの皆さんが，がん末期の いう処置をしています． 患者さんの緩和ケアをやるときのカンファランス これで厚労省の医療課， ここは課長補佐ですが， は，ほとんど毎日，少なくとも週に 1〜2 回は必要 彼いわく，今回の改定で最も自信のある計算だと です．そうやって病態の変化に合わせながら，患 豪語しています．つまり，これをやれば両方の処 者さんの終末期をできるだけ平穏に，そして充実 置を合わせてプラスになるはずだというのが課長 するような形にするということが行われているは 補佐の説明です．果たしてプラスになるか検証が ずです．ですから，月 1 回 300 点というのはいか いります．検証結果が出たときには課長補佐は転 にも少ないとは思いますが，少なくとも形の上で 出してそこにはいません．だれが責任をとるのか 一つつきました．それをさらに拡充することは可 というような話はありますが，今回これをやって 能かと思っています． もう一つは，病棟に薬剤師を配置することを認 います． それから，亜急性期の入院病棟についても大き めました．これは最後にお話ししますが，週に 1 な見直しが行われています．ご承知のように亜急 回 100 点の算定です．この要件は，病棟に薬剤師 性期の入院については，多くの場合が，整形外科 が週に 20 時間いることです．こうして，病棟の再 の大1骨頸部骨折等のリハビリに使われていると 編が行われていきます． いう現状があります．亜急性期そのものの定義， また以前から行われていた医師の負担，看護師 亜急性期病棟そのものの定義，どちらとも不明確 の負担，両方についても，左側の 8 項目に比べて， であるということはそのとおりですが，少なくと さらに足りていないと思われるところに 10 番か もリハビリに使ってくださいという意図でなかっ ら 15 番までの新しい管理料加算を設けて，勤務 たことは確かです．しかも，急性期の 7 対 1 のと 体制の改善を図ることにしました． ころも平均在院日数がさらに 1 日短縮され，一般 特に医師の部分については，医療クラークの配 病棟へ行くまでの間の中間的な部分を担うという 置です．従来は 30 対 1，40 対 1 のところが抜けて 性格をより明確にするために，亜急性期の入院管 いたので，さらにきめ細かくそこにも点数をつけ 理料を 2 つに分けました． ました．それから看護師のほうもです．急性期病 亜急性期入院医療管理料 2 の 1911 点というの 院に入院する患者さんが要介護要因をもっている は，これまでのようにリハビリテーションをやる というケースが増えました．急性期の病棟におけ 患者さんが 1 人でも入っていたら，亜急性期入院 る本来の看護業務は看護業務だけであって，要介 医療管理料 1 の 2061 点は取れないということで 護の仕事まで看護師がすると，それは本来の看護 す．それに伴って要件はありますが， リハビリテー 業務にそごをきたすことになります．要介護要因 ションのほうも，1911 点というのを新たにつくっ については，看護補助者がこれを行うという考え ています．亜急性期でやってもリハでやっても， 方のもとで，前回配置したものを今回さらに充実 要件さえ満たせば同じ点数だから，亜急性期の病 をさせたということになっています． 棟をリハでは使わないでくださいというメッセー 192 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 つまり，病棟においては医師の仕事にクラーク 2012平成 24年 9 月 がさらに増強され，看護業務についても，要介護 と思われます．現在の入院基本料の考え方のなか 要因等々にかかわる看護補助者の要件が強化をさ では，准看護師は勘定されません．亜急性期病棟 れ，さらに新たに薬剤については，病棟に薬剤師 について今までなら 13 対 1 でしか請求のできな が配置されるという形がとられました． かった医療機関が，たとえば 15 対 1 で請求でき 小児救急についても，今回，PICU を設定して います．これは全国で 7 つか 8 つぐらいしか取れ るようになるというような緩和処置をつくりまし た． ないのではないかというご批判もあるようです それから，救急や外来についても機能の分化を が，従来にはなかった小児の特定集中治療管理料 図るということで，特定機能病院について，紹介 を設定したということです． 状なしで来られる患者さん，あるいは，他の医療 それから前回改定で積み残した案件ですが，医 機関へ紹介状を書いても，また来ている患者さん 療過疎地，人口過疎地において，たとえば県庁所 がたくさんいるというようなところは，初診料も 在地の都市部と周辺部と田舎とでは病院の密度も 再診料も相当下げますよと．機能分化をしてくだ 違い，医療資源も違います．つまり，看護師がそ さいというメッセージが出ています． んなにたくさんいないようなところがあります． 精神科のほうは少しややこしく，非常に長くな しかし，こういう病院がその地方では基幹病院的 りますからほとんど割愛させていただきますが， な役割を果たしています．これがつぶれたときに 救急搬送についての現在の体制の厳しさについて は，そこの住民の方々は非常に不便になります． 加点をしたということと，入院についても GAF 電車に乗って 2 駅，3 駅，遠くの町まで行かなけ スコアを 40 以下から 30 以下に変えたこと，それ ればなりません． から認知症の対策として，認知症の入院基本料を 国民皆保険制度で，原則的には，いろんな問題 引き上げたというような対応をしました． の指摘はあるにしても，年間収益に対して定率で 認知症については，今のところ BPSD に対する 同じ保険料を払っていながら，医療の提供体制に 対応にほとんど限られています．BPSD を発症し 対して，それほどの不公平が出ては，国民皆保険 ない認知症の患者さんであっても，それを家庭の 制度はもたないという認識があり，このことは前 中に抱えておられる方々の負担を考えたときに 回改定からの懸案でした．今回，医療資源の少な は，この対応策だけでは到底十分とは思えません． い地域の病院をどう特定するかということで，試 さらなる対応策の拡充を探っていかなければなら 行的に導入したのは，他への転院，転出が非常に ないという方向性だと思っています． 少ない病院のケースです．こういうところは，ほ かに病院がないから動かないわけで，そういった ．在宅医療の強化 ようなことと人口などを勘案して，その地域を設 二つ目のメッセージは，在宅医療の強化です． 定いたしました． 従来，この在宅医療については，在宅療養支援診 たとえば簡単に地域型病院加算というようなも 療所がそれを担うというような厚労省の認識が主 のを入院基本料に乗せたとすると，ただでさえ， 体でした．そのなかでの不備がありました．左側 ある程度不便な医療提供状況に置かれておられる の一番下にある在宅ターミナルケア加算 1 万点と 患者さんが，さらに負担を増やさなければならな いうのは，在宅で看取りをしたときに算定される いという矛盾が生じます．そこで，たとえば准看 点数です．しかししばしば起こるのは，在宅でぎ 護師も看護師の数として勘定していいということ りぎりまで診ていても，お亡くなりになる直前に に実質上なりました．正看護師に対してわずか一 病院へ行ってしまったということです．亡くなら 定の割合の准看護師が含まれていたとしても，ほ れたのは病院では何の点数もとれないという， とんど実務上は同等の医療サービスを受けている やった労力に対しては評価がされないということ 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 193 が起こります．それをターミナルケア加算と看取 当は一次救急へは直接来るべきではないのです り加算という 2 つに分けました．1000 点下げまし が，その体制は今，かなりごちゃまぜになって崩 たが，ターミナルケア加算（6000 点）というのは， れています．もしくは，三次で済むものが二次に 亡くなられる前の 1 週間，2 週間の間に，日に何 来ます．こういうことがあるので，トリアージを 回も往診に行ったというようなことを評価する点 するほうについても点数をつけますから，きちっ 数です．そして看取りが 3000 点，合計で 9000 点 とトリアージをしてくださいということを設定し になりました． ました． ここを下げたのにはいろいろな理由がありま それから，なぜかいつも大きな話題になる診療 す．その一つは，厚労省の将来医療像では，診療 所の再診料です．特にこれに，時の日医の執行部 所の役割というと，外来診療なんかどこにも書い の評価が絡みます．私は大変おかしいことだと てなくて，ただひたすら在宅医療の担い手だとい 思っています．診療報酬はたくさんの日医の活動 うような評価の書き方をしています． そうならば， の一部にすぎません．それが上がった下がったで 在宅療養支援診療所以外の診療所の点数も認めて 会長の評価が変わり， 執行部の評価が変わります． 引き上げてほしいということを，私は水面上，水 そこだけで変わるのはおかしな話だと思っていま 面下を通じて，しつこくいってきました． すが，それは余談です．今回は 69 点になっていま そういう主張をしたのは，この参考資料のグラ す．前回は 71 点だったものを 69 点に下げました． フによります．左側のグラフは，在宅で看取った そのかわりというわけではないのですが，前回改 患者さんの各都道府県当たりの数です．そのうち 定で地域医療貢献加算というものがつきました． 下の青い部分が，在宅支援診療所が看取った患者 いわゆる電話対応加算です． さんの数です．ということは，その上にある 4 分 このときには，担当であった厚生労働省の足立 の 3 ぐらいの赤いところは，在宅支援診療所以外 信也政務官と相当激しいやりとりを，主に水面下 の診療所が看取りをしているわけです．そこが何 で，夜中に携帯電話を何回も充電しながらやらせ も認められないのはおかしいじゃないかというこ ていただきました．足立政務官のお考えは，いわ とで，点数を設定し，引き上げを行いました． ゆるコンビニ受診というものに勤務医の救急部門 この上にあるように機能強化型在支診，従来型 が相当疲弊をする状況があるということです．こ 在支診と，その右側にそれ以外というのがありま れは私もそのとおりだと思います．もう一つは， す．つまりこれは一般診療所です．これが看取っ 9 時〜5 時診療所といわれる実態があります．つ た場合，あるいは看取る直前の診療をした場合が まり，標榜時間を過ぎたらもう一切応需しないと それぞれ 3000 点，3000 点というのは，従来より いう診療所が確かにある程度はあります．理由は も 1000 点ずつぐらい引き上げられています．そ さまざまでしょう．この 2 つが何とかなりません ういうことが，在宅医療に関する大きなメッセー かということです． それぞれの診療所の先生方が，ご自分のかかり ジとして出てきたということになります． つけの患者さんについて，その相談を電話ででも અ．医療が社会から求められている役割 受けてくだされば，コンビニ受診というのは減る 3 番目に，医療が社会から求められている役割 し，実際には，電話で相談を受けてすぐ診なけれ です．これはたくさんあると思いますが，そのう ばならないものはそんなにたくさんありますか， ちで特に診療所関連，あるいは入院関連でも救急 というご指摘でした．これも正しいとは思います． の部分について手当てをしたことがあります． 一つは，救急での院内トリアージです．つまり， 二次救急で済むはずの方が一次救急へ来ます．本 194 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 足立政務官は，医療のそういう救急部門での疲 弊を是正するためには，開業医の先生方にもご協 力をいただきたいということで， 「再診料は 2 点 2012平成 24年 9 月 下げますが，その補てんとして時間外対応の点数 電話をしました．今でも覚えておりますが，第一 をつけます」とおっしゃいました．しかし私は， 声は「ばかもん」です．その次は「何ていうこと 「政務官，そこまでのお話はおおむね正しいし，私 を言うねん」でした．あとは佐藤課長にお話をし の認識も同じですが最後の点が違います．補てん て，コアは準夜帯という Q & A を出させたので と言われては困ります．新たなことを新たに明文 すが，24 時間 365 日というようなイメージはいま 化して求めるという，診療所に対する明確な機能 だに残っています． の要求です．であるならば，補てんであるという 今回は，それに対応するために，文字どおり 24 考え方は納得できないから形にしてください」と 時間対応していただけるなら，2 点引き上げて 5 いいました． 点にすることになりました．従来のは準夜帯でし つまり，71 点を 69 点に 2 点下げ，補てんだと たが，準夜帯というのは 10 時までです．これは従 いうなら地域医療貢献加算は 2 点です．補てんで 来どおり 3 点という形で再設定をさせていただき はなくて，新たな機能が求められたということに ました． 対する評価点数だということを明確にするため 有床診療所については，前回は入院基本料の引 に，足したら 1 点でもいいから 71 点を超えるよ き上げを行いましたが，今回は入院基本料の引き うにしていただきたいと申し上げて，3 点になり 上げそのものは行っていません．今回の改定の中 ました．最終的には，これは厚労省政務官室での で一番大事なところは，有床診療所はマキシマム ぎりぎりの折衝でした． で 19 床の届け出ですが，それを一般入院として 今回はその 3 点について，当時，改定を担当し 届け出ているか，療養病床として届けているか， た課長補佐が，3 月の全国厚生局長会議で説明を 両方がまじり合っているか，そういう形態があり して，この部分について受けた質問に対して，地 ます．両方がまじり合っているケースについて， 域医療貢献加算の義務時間はどれだけかと聞かれ 基本，一般入院の病床と療養病床の入院それぞれ て「24 時間 365 日」と答えました．これがひとり を，もともとの届け出の数どおりで，それを超え 歩きをして，とんでもないことになりました．足 たら，片一方があいていてもそっちには入れない 立政務官と私の認識，そして厚労省の認識は，コ ということについて，それをフレキシブルに準用 ンビニ受診が多い，対応しなければならないのは できる体制にするということをして，できるだけ 準夜帯の話だということであったわけですので， 有床診療所が空床なしで運用ができるようにとい これは大変でした． う対応をしたということです． 彼がこの説明をした明くる日に，実は国会で， 大阪の梅村参議院議員がこの件の質問をすること 今後の方向性 になっていましたので，この話を伝え聞いてすぐ 課長と課長補佐に私は電話をしたのを今でも覚え 今後の方向性について簡単に申し上げます．今 ています．国会で厚生労働大臣の答弁として「地 回の改定は，2025 年の医療提供体制へ向けた，た 域医療貢献加算は 24 時間 365 日」と答弁されて くさんのメッセージが入っており，メッセージ性 しまったら，とんでもないことになり，これはも のきわめて高い改定になりました．メッセージ性 う後ろへ戻れません． が高いということは，非常に指向性が高いという ですから，そういう答弁書を絶対に書くなとい ことでもあるので，ひょっとしたらその指向の方 うことが一つと，「24 時間 365 日」と回答した課 針は，改定に当たって可能な限り議論はしました 長補佐に対して「ばかもん」といいました．彼は が，間違っているかもしれません．あるいは，目 箕面の出身ですので，関西弁で話ができます．こ 指した方向と逆の結果が出るかもしれないという のとき，私は実は福岡に講演に行っていて，夜， 意味で大変重要です．それはすべての改定でそう 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 195 ですが，特に今回の改定は，2025 年を目指しての です． 非常に高い内容のメッセージを含んでいるだけ 地味なようにみえますし，ご批判の声も聞こえ に，この改定による変更の結果の検証は，今回は てきたのを私も記憶していますが，こうやらない 特に非常に大切な意味をもつことになります． 限り，今，エビデンス・ベーストで進めている中 あまり多くの日本の医師の皆さんがご認識をさ 医協審議のなかでの点数制というような議論は， れていないと思いますが，実は，私どもが新たに 再診料についてはやりようがありません．ただ上 中医協委員に就任をしてから，この検証のやり方 げろとごり押しすればいいんだといわれても，そ について一つの大きな変更を加えています．それ れは少なくとも私自身は納得できません．圧力団 は，検証部会に事務局が提出をする検証のアン 体のままでいろということですかという返事をす ケート案件の中身について，そのすべてを中医協 るしかないのかもしれませんが，そういうことで の承認を得たうえで決めるということです．つま はなくて，きっちりやらなければなりません． り，中医協委員はすべての検証の各アンケート項 この議論は，実は特に外来の再診料については， 目の 1 項目 1 項目に至るまで，すべて目を通すと ずっと 1 号側，つまり支払い者側，保険組合側が， いうことにさせたことです． それを審議することすら拒否してきた案件です． その意味は，今回の改定に込めたメッセージが 今回ようやく 1 号側が，その協議をやりましょう 正確に行われているのかどうかという視点からみ とみずからいい始めました．これは大きな変化で たときに，不適切なアンケート項目や不必要なア あると私どもは感じています． ンケート項目，あるいは欠落しているアンケート そう至ったのには何があったのかということを 項目がある場合には，それを指摘して直していく 考えてみると，今回の再診料の議論のなかで，わ ということも中医協委員の仕事にしてあるという れわれ 2 号側が申し上げたことは，日本の医療提 ことですので，私たちはそういう目でこの検証を 供体制のなかで日本の診療所がもっている特性， 行わなければならないということになります． これは世界に例をみないということです．病院で 2 番目は，改定の附帯条項にも書きましたが， 一定レベル以上の専門医の医療を行ってきた方が 基本診療料の評価方法を検討しなければなりませ 開業しているので，その部分に関する専門性は， ん．入院の基本料については，昨年の中医協でコ 診断や治療においてきわめて高いです．これが スト調査分科会の田中滋分科会長からご報告があ トータルとして日本の診療所で行われています． りましたとおり，現状では入院基本料のコスト分 世界にはそんな例はありません．アメリカの診 析は難しいが，3 通り，4 通りぐらいの方法論を示 療所には検査機器はありません．検査がいるとき されて，このように入院基本料の設定を規定して は，病院に対してそのオーダーを出すということ くれるなら計算することは可能ですというご提案 です．フランスは，卒業後に各診療科を医学生が をいただいています．それに即して，あるいはそ 選ぶときに，成績のいい者から順番に行きたい科 れ以外の方法も含めての議論になると思います． を選んでいきます．第 1 位は脳神経外科だったと また外来については，再診料というものが長い 思います．卒業時の成績だけでその人の評価をで 間，改定原資の財政の割り振りの最後の調整弁の きるかというのは別の議論ですが，最後に残る成 ように使われてきました．そうではなくて，いっ 績下位グループが選ぶのが，一般家庭医です．フ たい，今日的な意味で再診料は何によって評価を ランスにおいて，8 月のバカンスの時期に家庭医 されているのか，それがその他の部門の，社会的 にかかろうと思ったら，まず無理です．家庭医は なさまざまな部門のサービス料と比べてどういう みんなバカンスに行ってどこにもいないからで 水準にあるのか等々，再診料を決めるときの基本 す．こんなのに比べると，日本の診療所が果たし 的な考え方を議論して決めたいということが趣旨 ている役割というのはきわめて高いです．この機 196 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 能があったうえでの，病院の勤務医の皆さんの現 なりません． 4 番目は，日本の皆保険制度の先行きにとって 在のお仕事です． それでもなおかつ，勤務医の負担軽減というこ 非常に大事なことです．高度先進医療や高度先進 とが，これらの改定のなかでは常にメーンテーマ 医薬品等について，いわゆる費用対効果的な検証 の一つになります．診療所がこうした高い診療機 をしないと，いくら政府予算が積み増されて，医 能をなくしたら，つまり診療所はなくならないと 療費をある程度膨らますことが可能であったとし しても，簡単にいえば，検査機器の更新ができな ても，いずれ行き詰まります．この皆保険制度の くなり，もうその機器を次に買わないとすれば， 基本概念に今日的な，合理的な，ある意味での制 その検査はその診療所ではやれないということに 限というものを設ける必要は，必ずあるのではな なるわけです．そういう機能を診療所がなくした いかと思っています． ときには，病院勤務医の負担の軽減なんていう話 今後の課題として，この改定率そのものがまず は，今やっているような手当てでは到底済む話で 第一です．つまり，薬価の引き下げ分しか本体の はありません．つまり，日本の病診連携において， 改定財源がないという形は，政治的にいえばきわ 病院勤務医の負担軽減に日本の診療所が果たして めて異常です．つまり，政府は出費をしない，政 いる役割というのは，これほど大きいのだという 府予算の中には医療費に対する引き上げの財源を ことをわれわれは主張をしました． 組む必要がない，ということは，今の民主党政権 1 号側が再診料の引き上げに応じませんので，1 は，日本の医療費を OECD 先進国の対 GDP 比並 号側の皆さんが再診料の引き上げに賛成できない みに引き上げるということが政権公約であったわ 理由，反対する理由は何ですかと私は再確認をさ けですが，その公約はどこへ行ったのでしょうか． せていただきました．私が申した日本における診 前回がすったもんだの末にその公約を盾にとっ 療所のこうした高い診療機能が，改定のメーン て，ようやくプラス 0.19％ということでプラスに テーマである勤務医の負担軽減の大もとにありま しました．今回は，その公約に対する民主党の本 す．それが崩れたら，こんな手当てでは到底済む 気度が試されるはずの改定でした．そういう意味 話ではないのですと，そう申しました．この診療 では，非常に語弊のあるいい方になりますが，民 所の機能がそういう形であるということを否定し 主党政権は東日本大震災に救われたということに て，再診料の引き上げに反対するのかというとこ なります．国家の財布は一つです．その再建に多 ろまで，問い詰めています． くの出費が必要なので，今回は 0.004％でこらえ そうではありません，先生の意見は実態として てくださいということです．つまり民主党政権は， 認めます，というのが 1 号側の意見です．それな 問われるはずの結論を東日本大震災によって，今 ら何で反対するのかといいました．すると改定財 回の 1 回改定分スキップすることができました． 源が限られているなかで，優先順位の高いものか 結論を先延ばしすることができたという形にしか らつけていきたいという優先順位の問題というの なっていません．そういう意味での正念場は，次 が 1 号側の意見です．私は，診療所のそういう機 の改定のアップ率だろうと思います．ただしそれ 能の維持というのは，優先順位以前の問題である は，2 年後も民主党が政権の座にいればという仮 ということで強く要望していると申し上げまし 定のもとでの話です．再診料は，先ほど申し上げ た．こういうやりとりをしたうえで，ようやく 1 たとおりです． 号側がこの再診料の定義づけの検討ということに ついて前向きになったという経緯があります． 在宅医療の推進ということが，今，国の基本方 針ですし，あらゆる厚労関連の計画表にもそれが 3 番目は認知症対策です．これは BPSD の対応 書かれています．私ども診療側委員は，政権交代 だけでは済みません．今後にさらに進めなければ 以後，厚労省の中医協の前日に行われるプレ・レ 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 197 クと称するレクチャーの日はみんな集まりますの こういうことが事実だとすると，在宅介護の推 で，その前に 1 時間，2 時間という時間をとって， 進政策は，果たして広がりをみせることができる ずっと勉強会を続けてきました．その中身を集大 のかという大きな問題に突き当たらざるを得ませ 成して，昨年の 5 月の中医協に，これは 2 号側委 ん．この辺の是正をどうやるのかというのは，も 員としてはかつてやったことがないことですが， う中医協の範囲を超えています．政策的な手当て 現在の日本の医療の現状と問題点という大部にわ のなかで，こういった矛盾が起こらない手当てを たる資料を提出しました．その提出の一部がこの するべきだろうというように考えています． 資料です．これは私が出した資料で，大もとは京 もちろんわれわれ医療側は，患者や家族が在宅 都の療養病床協会のデータです．相当大きく手直 をご希望になった方々について，在宅医療に十分 しをしました． なケアのできる体制を構築する努力を必要とする 一般によくある要介護 3 の病態の方の医療費 ということは当然のことですが，こういう形の結 を，療養病床に入っておられる場合で計算をする 果が出ることについて，今後どうするか，これは と，1ヵ月の患者家族の出費負担は 8 万 8200 円ぐ 大きな政策的課題だろうと思います． らいになります．これとほぼ同等のサービスを在 また，先ほどから申していますように，病棟看 宅で受けたらどうなるのか試算すると，われわれ 護師については，その要介護要因にかかわる業務 の勉強会には日看協も入っていますので，訪問看 は看護補助者が行うということで，本来の看護業 護等々の時間等についても実態に合うようないろ 務に専念をすべきという形で，看護補助者の割り いろな手直しをしてもらい，それでもなお，この 当てに関する点数を前回設定し，今回はそれをさ 真ん中の下に赤に囲ってあるように，在宅へ行っ らに増点しています．医師の病院における，病棟 て同等のサービスの提供を受けると仮定すると， における仕事の軽減のために医療クラークの配置 17 万 5560 円になるという結果が出ました． を設定し，今回はそれも引き上げています．加え 一方で，これは政府資料です．要介護者を抱え て，病棟での大きな業務の一つである薬剤の管理 ている現役世代と，要介護者を抱えていない現役 については，今回新たに病棟の薬剤師というもの 世代で，その可処分所得に差があります．要介護 を認めました． 者を抱えているほうが収入が少ないというデータ 病棟には薬剤師が配置され，医療クラークがさ です．介護に時間がかかるから当然のことです． らに増員され，看護補助者がさらに増員をされま どういうことになるのかというと，在宅で要介 す．そういう状況が入院の業務について目まぐる 護者をケアします．家族の精神的，肉体的な負担 しく変わるなかで，果たして従来と同じように， は，療養病床にいるよりは当然高くなります．そ 看護師の数だけで 7 対 1，10 対 1，13 対 1，15 対 うであるにもかかわらず，毎月の支払いは在宅で 1 というような形で入院基本料を決めるという従 やるほうが多くなるという，全例ではないでしょ 来の体制を今後も維持することが正しいかどう うが，多くのケースについて，少なくとも在宅で か，これは非常に根本的な議論の要る話であろう やるほうが出費が多くなるという結果が出てきま と思います．この体制があるから，一部で矛盾を す．なおかつ，もともと政府資料でいえば，要介 生んでいるという言い方もしなければならないの 護者をご家庭でみている場合には， そもそも月収， ではないかと考えています． 年収が少ないということです． 198 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 原 著 (投稿論文） 特定健診における慢性腎臓病および メタボリック症候群の関連に関する検討 たちばな内科クリニック 橘 克英 （大阪府) 要 旨《目的》特定健診における慢性腎臓病（以下 CKD）の実態調査をした． 《対象と方法》平成 22 年 4 月より 1 年間当院にて特定健診を受けた 376 例を対象にクレアチニン値，尿酸値，尿アルブミ ンを追加して CKD とメタボリック症候群（以下 MetS）の諸因子との関連を検討した． 《結果》男性 では MetS に CKD の合併が有意に多かったが，女性では認められなかった．アルブミン尿に関し て，女性では尿酸が独立した危険因子であったが，男性では認められなかった．尿アルブミンと推 算糸球体濾過量の測定にて，CKD の頻度は男性 41.5％，女性 36.1％であった． 《結論》クレアチニ ン値と尿アルブミンの測定にて，CKD が予想以上に多く存在することが判明した． キーワード 特定検診―慢性腎臓病―尿アルブミン て CKD の合併状況を調査し，高血圧，脂質代謝 はじめに 異常，糖尿病，肥満症などの諸疾患との関連を検 現行の特定健診ではメタボリック症候群 討した． （Metabolic syndrome：以下「MetS」と略す）の診 対 断とその健康指導が主たる目的であり，慢性腎臓 象 病（Chronic Kidney Disease：以下「CKD」と略 平成 22 年 4 月 1 日より平成 23 年 3 月 31 日ま す）の指標である血清クレアチニン値の項目が含 で当院にて特定健診を受けた 376 例 （男性 135 例， まれていない．MetS は動脈硬化のリスクファク 女性 241 例）を解析の対象とした．本研究は平成 ターであり，生活習慣病の発症と関連している． 21 年に大阪府医師会医学会に研究の概要を提出 一方，CKD は脳心血管障害の発症の危険因子で し，医学研究奨励費助成の補助を得て行った．院 あることが報告されている 1,2) ．また，高尿酸血症 内待合室に「特定健診における慢性腎臓病および は生活習慣病と密接に関連していることが知られ メタボリック症候群の関連に関する調査」の概略 ている．以上の現状より，特定健診時に血清クレ を記載したポスターを掲示し，特定健診受診者か アチニン，血清尿酸，尿アルブミンを追加測定し ら口頭による同意を得て施行した． 方 Correlation between chronic kidney disease and metabolic syndrome in specific health checkup 特定健診の検査項目に加えて血清クレアチニン Katsuhide TACHIBANA, M. D. 値，尿酸値を測定し，朝のスポット尿における尿 Tachibana Medical Clinic 受理：2012 年 3 月 26 日 法 採択：2012 年 5 月 13 日 中アルブミン／クレアチニン比（Urinary ／ Albu- 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012+平成 24)年 9 月 199 min-Creatinine Ratio：以下「UACR」と略す）を で女性より有意に低い値を示していたのは，脂質 測定した．UACR が 30 mg／gCr ／ 以上をアルブミ 代謝異常の割合，総コレステロール，LDL コレス ン尿と定義した．推算糸球体濾過量（estimated テロール，HDL コレステロール（いずれも P＜ Glomerular Filtration Rate：以下「eGFR」と略す） 0.05）であった（表 1）． は，血清クレアチニン値を用い，Modification of 3? MetS と CKD の関係では，男性では有意に Diet in Renal Disease の式 より推算した．MetS MetS 該当者に CKD の合併が多かった（P＜0.01） の診断は特定健康診査受診票に記載されている診 が，女性では認められなかった．MetS 該当者は 断基準に従った．予備群該当は MetS 該当から除 高血圧症，糖尿病の合併が男女とも有意に多かっ 2 外した．eGFR 60＜ml／分／1.73 ／ ／ m を eGFR 低下 た（P＜0.01）が，脂質代謝異常は女性に有意に多 と定義した．CKD は eGFR 低下もしくはアルブ か っ た（P＜0.01）．ま た，男 女 と も MetS-非 ミン尿と定義した．高血圧症，脂質代謝異常，糖 MetS 間で LDL コレステロールには差がなく， 尿病は特定疾患診査受診票の質問項目よりそれぞ HDL コレステロールは MetS 非該当者で有意に れの薬の内服中であることより定義した．肥満は 高値を示した（P＜0.01）．男性では MetS 該当者 健 診 時 の 体 容 積 指 数（body mass index：以 下 は有意に飲酒者が多かった（P＜0.01）．女性では 「BMI」と略す）より BMI≧25 と定義した．飲酒 MetS と飲酒との関連は認められなかった．肝胆 は質問項目より飲む頻度が毎日で飲酒量がエチル 道 系 酵 素 に 関 し て，男 性 で は MetS 該 当 者 は アルコール換算で 25 ml 以上と定義した．喫煙は， AST，ALT，gGTP が有意に高値を示したが，女 質問項目より現在習慣的にタバコを吸っていると 性では有意に高値を示したのは ALT のみであっ 定義した．統計解析は統計解析ソフト Stat View た（表 2，3） ． version 5（SAS Institute Inc. USA）を用いて，平 次に，試験紙法による蛋白尿と尿アルブミンの 均の差の検定は unpaired t-test を用いて行った． 関係を調査した（表 4）．試験紙法による蛋白尿陽 割合の検定は c2 検定を用いた．アルブミン尿， 性（≧1＋）では 77.3％と高率にアルブミン尿を eGFR 低下と他の因子との独立性を検定するため 認 め た．し か し 試 験 紙 法 よ る 蛋 白 尿 陰 性 で も に多変量ロジスチック回帰分析を用いた．すべて 11.7％にアルブミン尿を認め，試験紙法による蛋 P＜0.05 を有意とした． 白尿±でも 37.4％にアルブミン尿を認めた． 結 eGFR のレベルに応じてアルブミン尿，試験紙 果 法による蛋白尿の出現率を調べた（表 5） ．アルブ 対象者は慢性疾患定期的通院者 70.5％，特定健 ミン尿陽性が 23.4％，eGFR 低下が 23.9％であっ 診のみの受診者 29.5％であった．対象の内訳は， た．eGFR：60〜89.9 ml／min.／1.73 ／ ／ m で 18.4％ ①高血圧：男性 63.0％，女性 53.5％，②肥満：男 にアルブミン尿を認め 3.3％に蛋白尿（試験紙法） 性 23.7％，女性 23.2％，③脂質代謝異常：男性 を 認 め た．eGFR≧90 ml／min.／1.73 ／ ／ m で も 28.1％，女性 48.1％であった．検査結果よりアル 19.1％にアルブミン尿を認めた．また，eGFR 低 ブミン尿：男性 27.4％，女性 21.2％，MetS：男性 下でも，アルブミン尿，試験紙法による蛋白尿を 34.1％，女性 15.8％，CKD：男性 41.5％，女性 認めない症例がそれぞれ約 60％，約 85％認めら 36.1％であった（表 1） ． れた．アルブミン尿と eGFR 低下を同時に認める 男性で女性より有意に高い値を示していたの 2 2 症例は 24.5％であった． は，拡張期血圧，腹囲（男性≧85 cm，女性≧90 次に，アルブミン尿と各 risk factor の関連を調 cm の割合），喫煙率，飲酒率，MetS の割合，血清 べた．性別に UACR 30 mg／gCr ／ 未満，30 mg／gCr ／ クレアチニン，HbA1c，尿酸値，AST，ALT， 以上の 2 群に分けて，各 risk factor の平均値を比 gGTP（いずれも P＜0.05）であった．一方，男性 較検討した．男性では，アルブミン尿で年齢，高 200 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012+平成 24?年 9 月 表 1 特定健診者の背景と検査結果 男性 症例数 年齢（歳) 身長（cm) p-値 女性 135 241 68.1±10.6 70.3±11.5 164.3±6.5 ns 150.3±6.3 ＜0.00001 63.0±11.0 51.8±9.4 ＜0.00001 23.3±3.4 22.8±3.7 ns 腹囲（男性≧85 cm，女性≧90 cm）（％) 52.6 18.7 ＜0.00001 高血圧症（％) 63.0 53.5 ns 糖尿病（％) 10.4 6.2 ns 脂質代謝異常（％) 28.1 48.1 0.00016 肥満（％) 23.7 23.2 ns 喫煙（％) 23.7 4.6 ＜0.00001 飲酒（％) 35.6 6.6 ＜0.00001 収縮期血圧（mmHg) 133±16.1 130.9±14.9 ns 拡張期血圧（mmHg) 75.2±16.1 70.6±11.1 0.00023 体重（kg) 2 BMI（kg／m ／ ) アルブミン尿（％) 血清クレアチニン値（mg／dl) ／ 2 推算 GFR（ml／min.／1.73 ／ ／ m) a a a a 27.4 21.2 ns 0.80±0.19 0.66±0.16 ＜0.00001 ns 71.7±16.3 71.6±17.0 10.5（0.8〜658.1) 13.0（1.6〜620.3) ns 血清総コレステロール（mg／dl) ／ 200.0±31.5 212.9±33.6 0.00028 血清中性脂肪（mg／dl) ／ 141.7±84.1 127.6±69.0 ns 血清 LDL コレステロール（mg／dl) ／ 121.5±27.9 128.7±28.6 0.01883 ＜0.00001 尿アルブミンクレアチニン比（mg／gCr) ／ 血清 HDL コレステロール（mg／dl) ／ 57.7±14.2 65.4±13.8 空腹時血糖値（mg／dl) ／ 102.7±22.9 100.0±22.3 HbA1c（％）（NGSP) 5.8±0.70 5.6±0.57 ns 0.02252 AST（IU／L) ／ 24.1±8.8 22.5±5.6 0.03727 ALT（IU／L) ／ 22.3±14.7 17.6±7.2 ＜0.00001 g-GTP（IU／L) ／ 39.6±39.2 23.9±18.1 ＜0.00001 6.0±1.3 4.9±1.3 ＜0.00001 メタボリック症候群（％) 34.1 15.8 ＜0.00001 CKD（％) 41.5 36.1 ns 血清尿酸値（mg／dl) ／ BMI：body mass index 値（最小値−最大値）で表記 0.79 mg／dl ／ CKD：chronic kidney disease a 尿アルブミンクレアチニン比は中央 血清クレアチニン値の正常値：男性 0.61〜1.04 mg／dl， ／ 女性 0.47〜 血清尿酸値の正常値：男性 3.7〜7.0 mg／dl，女性 ／ 2.5〜7.0 mg／dl ／ 常値：男性 75 IU／L ／ 以下，女性 45 IU／L ／ 以下 血圧症の割合，糖尿病の割合，収縮期血圧，血清 unpaired t-検定 a g-GTP の正 2 ：C 検定 tor はなにかを検討するため，年齢，高血圧の有 クレアチニン値，eGFR，HbA1c 値，MetS の割合 無，糖尿病の有無，脂質代謝異常の有無，MetS の が有意に高値であった（表 6） ．女性では，アルブ 有無，尿酸値を独立変数として多変量ロジスチッ ミン尿で年齢，BMI，高血圧症の割合，収縮期血 ク回帰分析を施行した．アルブミン尿に関して， 圧，血清クレアチニン値，eGFR，血清中性脂肪， 男性では年齢と MetS が有意な独立変数であり， 空腹時血糖，gGTP 値，血清尿酸値が有意に高値 女性では年齢と尿酸値が有意な独立変数であった （表 8） ．eGFR 低下に関して，男性では年齢，高血 であった（表 7） ． アルブミン尿と eGFR 低下に関連する risk fac- 圧症，高脂血症，尿酸値が有意な独立変数であり， 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012+平成 24?年 9 月 201 表 2 メタボリック症候群，非メタボリック症候群における各指標の比較（男性) MetS nonMetS p-値 47 88 69.3±9.7 67.4±11.1 ns BMI（kg／m ／ ) 25.0±2.9 22.4±3.3 ＜0.0001 高血圧症（％) 87.2 50.0 ＜0.0001 糖尿病（％) 23.4 4.5 ＜0.0001 脂質代謝異常（％) 25.5 29.5 ns 喫煙（％) 23.4 23.9 ns 飲酒（％) 53.2 26.1 0.00176 収縮期血圧（mmHg) 136.4±15.1 131.5±16.4 ns 拡張期血圧（mmHg) 74.7±13.3 75.4±11.7 ns 48.9 15.9 ＜0.0001 ns 症例数 年齢（歳) 2 アルブミン尿（％) 血清クレアチニン（mg／dl) ／ 0.87±0.25 0.85±0.14 推算 GFR（ml／min.／1.73 ／ ／ m) 72.6±21.2 71.3±13.2 ns 尿アルブミンクレアチニン比（mg／g) ／ 60.1±117.6 23.4±42.3 0.00956 2 血清総コレステロール（mg／dl) ／ 204.6±26.6 197.5±33.7 ns 血清中性脂肪（mg／dl) ／ 183.6±99.0 119.4±65.3 ＜0.0001 LDL コレステロール（mg／dl) ／ 124.5±24.9 120.0±29.5 ns HDL コレステロール（mg／dl) ／ 53.4±13.3 60.0±14.2 0.00925 空腹時血糖値（mg／dl) ／ 111.7±33.0 98.2±23.7 ＜0.0001 HbA1c（％）（NGSP) 6.19±0.86 5.59±0.49 ＜0.0001 AST（IU／L) ／ 26.1±10.8 23.0±7.4 0.0469 ALT（IU／L) ／ 26.7±17.5 20.0±12.5 0.00118 g-GTP（IU／L) ／ 59.8±58.9 28.9±14.0 0.00956 血清尿酸値（mg／dl) ／ 6.48±1.32 5.75±1.22 0.00155 57.4 30.7 0.002 CKD（％) BMI：body mass index unpaired t-検定 女性では年齢，尿酸値が有意な独立変数であった MetS の頻度が久山町研究第三集団や端野・壮暼 町研究 2000 年集団より高値を示したことは，わ （表 9）． 考 れわれの調査の対象年齢が約 10 歳高値であった 察 ためと考えられる． 現行の特定健診は平成 20 年 4 月より開始され わ れ わ れ の 調 査 で の CKD の 頻 度 は 男 性 た．特定健診は腹囲の測定が義務づけられており， 41.5％，女性 36.1％であった．この値は尿アルブ MetS に特化した検診といえる．今回のわれわれ ミンと eGFR を組み合わせて一般住民健診をし の特定健診での調査で，MetS の頻度において男 た高畠研究において， 40 歳以上の一般住民の 38％ 性 34.1％，女性 15.8％と性差を認めたことにお が CKD に該当するとの報告に一致する ．この いては，久山町研究第三集団で男性 21.8％，女性 ことは，われわれの特定健診受診者においても， 8.2％，端野・壮暼町研究 2000 年集団では男性 尿アルブミンを加えることにより今まで考えられ 5? 26.4％，女性 8.8％と性差を認めた点と同様であ ているより高頻度に CKD が存在していると考え る．MetS の頻度は，一般的には年齢が高くなる られた． 4? ほどその頻度が高くなる ．われわれの調査で 202 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 CKD は横断的な研究でも縦断的な研究でも 2012+平成 24?年 9 月 表 3 メタボリック症候群，非メタボリック症候群における各指標の比較（女性) MetS p-値 38 203 71.4±10.9 70.0±11.6 BMI（kg／m ／ ) 22.7±2.5 22.9±3.8 ns 高血圧症（％) 86.8 46.8 ＜0.0001 症例数 年齢（歳) 2 ns a a 糖尿病（％) 15.8 4.4 0.00783 脂質代謝異常（％) 86.8 40.9 ＜0.0001 喫煙（％) 0 4.9 ns 飲酒（％) 2.6 7.4 ns 収縮期血圧（mmHg) 132.9±12.1 130.5±15.3 ns 拡張期血圧（mmHg) 69.2±11.9 70.9±10.9 ns 28.9 19.7 ns 0.65±0.16 0.66±0.16 ns 推算 GFR（ml／min.／1.73 ／ ／ m) 70.7±13.1 71.8±17.6 ns 尿アルブミンクレアチニン比（mg／g) ／ 31.6±48.1 22.5±31.2 ns 血清総コレステロール（mg／dl) ／ 203.3±28.3 214.8±34.3 ns 血清中性脂肪（mg／dl) ／ 167.0±84.6 120.3±63.3 0.00011 LDL コレステロール（mg／dl) ／ 122.7±23.2 129.9±29.4 ns HDL コレステロール（mg／dl) ／ 56.0±12.6 67.2±13.3 ＜0.0001 アルブミン尿（％) 血清クレアチニン値（mg／dl) ／ 2 a 空腹時血糖値（mg／dl) ／ 114.0±28.8 97.4±19.9 ＜0.001 HbA1c（％）（NGSP) 5.86±0.58 5.61±0.56 0.0126 AST（IU／L) ／ 22.7±5.9 22.5±5.5 ns ALT（IU／L) ／ 20.5±10.6 17.1±6.3 0.0084 g-GTP（IU／L) ／ 24.8±14.6 23.7±18.7 ns 血清尿酸値（mg／dl) ／ 5.18±1.31 4.82±1.21 ns 39.5 35.5 ns CKD（％) BMI：body mass index 表 4 nonMetS unpaired t-検定 a 試験紙法における尿蛋白の感受性と特異性 試験紙法における 尿蛋白 症例数 UACR≧30 mg／gCr ／ の症例数と割合 − 239 28（11.7％) ± 115 43（37.4％) ＋〜＋＋＋ 22 17（77.3％) 2 ：C 検定 UACR：尿アルブミンクレアチニン比（mg／g) ／ 試験紙法による蛋白尿陽性（≧＋1）では高確率に を 5 年間追跡調査し，MetS が CKD 発症に及ぼ す影響を検討しているが，CKD の累積発症率は， MetS 群 10.6％，非 MetS 群 4.8％で，MetS 群で の CKD 発症率が性差に関係なく有意に高かっ 6? た ．この報告での MetS の定義として腹囲基準 を Asian-Pacific 基準（男性＞90 cm，女性＞80 cm）で修正した National Cholesterol Education 7? アルブミン尿を認めた．しかし，試験紙法による Program 第三次成人管理基準 （以下「NCEP 基 蛋白尿陰性で 11.7％，蛋白尿擬陽性（±）で 37.4％ 準」と略す）を用いている．一方，横断的な研究 にアルブミン尿を認めた． で あ る わ れ わ れ の 調 査 で は，男 性 で は 有 意 に MetS 該当者に CKD の合併が多かった（P＜0.01） MetS に関係すると報告されている．その多くは が，女性では認められず，MetS と CKD との関係 男女差を認めない．たとえば，縦断的な研究では， において性差を認めた．小田らは人間ドックを受 久山町研究第三集団のうち CKD のない 1440 名 診した男性 2290 名，女性 1360 名を対象に CKD 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012+平成 24?年 9 月 203 表 5 eGFR におけるアルブミン尿，蛋白尿（試験紙法）の発生数と発生率 2 eGFR（ml／min.／1.73 ／ ／ m) ≧90 症例数（％) アルブミン尿（％) 蛋白尿（％) 1（2.1) 47（12.5) 9（19.1) 239（63. 6) 44（18.4) 8（3.3) ＜60 90（23.9) 35（38.9) 13（14.4) 合計 376 88（23.4) 22（5.9) 60〜89.9 eGFR：estimated glomerular filtration rate ニン比 UACR：尿アルブミンクレアチ アルブミン尿：UACR≧30 mg／gCr ／ 蛋白尿：試験紙法≧1＋ 2 eGFR：60〜89.9 ml／min.／1.73 ／ ／ m で 18.4％にアルブミン尿を認め，3.3％に蛋 白尿（試験紙法）を認めた．eGFR 低下で 61.1％にアルブミン尿を認めず， 85.6％に蛋白尿（試験紙法）を認めなかった．CKD は 143 例（38.5％）認め， eGFR 低下とアルブミン尿を同時に認めた症例は 35 例で CKD 全体の 24.5％ であった． 表 6 UACR＜30 mg／gCr ／ と UACR≧30 mg／gCr ／ における各指標の比較（男性) UACR＜30 mg／gCr ／ p-値 98 37 66.9±10.3 71.0±11.1 BMI（kg／m ／ ) 23.1±3.5 23.9±3.0 ns 高血圧症（％) 58.2 78.4 0.03 糖尿病（％) 6.1 24.3 0.003 症例数 年齢（歳) 2 0.048 a a a 高脂血症（％) 27.6 32.4 ns 肥満（％) 22.4 27.0 ns 喫煙（％) 27.6 13.5 ns 飲酒（％) 34.7 40.5 ns 収縮期血圧（mmHg) 131.0±14.5 138.9±18.7 0.01 拡張期血圧（mmHg) 75.4±11.0 74.5±15.1 ns 血清クレアチニン（mg／dl) ／ 0.83±0.17 0.92±0.20 0.01 2 eGFR（ml／min.／1.73 ／ ／ m) a a a 73.9±15.9 66.0±16.2 0.01 血清総コレステロール（mg／dl) ／ 199.0±30.0 202.5±35.6 ns 血清中性脂肪（mg／dl) ／ 144.3±83.6 134.9±86.2 ns LDL コレステロール（mg／dl) ／ 120.3±26.8 124.8±30.9 ns HDL コレステロール（mg／dl) ／ 57.8±13.6 57.3±16.0 ns 空腹時血糖値（mg／dl) ／ 99.1±14.8 98.4±49.2 ns HbA1c（％）（NGSP) 5.68±0.86 6.12±0.85 ＜0.0001 AST（IU／L) ／ 23.8±9.2 24.7±7.7 ns ALT（IU／L) ／ 22.2±15.7 22.6±11.8 ns g-GTP（IU／L) ／ 42.4±45.0 32.4±13.8 ns 血清尿酸値（mg／dl) ／ 5.96±1.27 6.12±1.40 ns 25.5 56.8 0.0006 メタボリック症候群（％) BMI：body mass index 204 UACR≧30 mg／gCr ／ 日本臨床内科医会会誌 unpaired t-検定 第 27 巻第 2 号 a 2 ：C 検定 2012+平成 24?年 9 月 a 表 7 UACR＜30 mg／gCr ／ と UACR≧30 mg／gCr ／ における各指標の比較（女性) UACR＜30 mg／gCr ／ p-値 190 51 68.6±11.0 76.5±11.3 BMI（kg／m ／ ) 22.6±3.5 23.8±4.5 0.03 高血圧症（％) 47.4 72.5 0.001 症例数 年齢（歳) 2 0.0001 a 糖尿病（％) 5.3 11.8 ns a 高脂血症（％) 45.8 51.0 ns a 肥満（％) 18.9 12.0 ns a 喫煙（％) 3.7 3.9 ns a 飲酒（％) 7.4 3.9 ns a 収縮期血圧（mmHg) 129.0±14.7 137.9±13.4 0.0001 拡張期血圧（mmHg) 70.5±10.1 70.8±14.3 ns 血清クレアチニン（mg／dl) ／ 0.64±0.13 0.72±0.25 0.002 0.01 2 eGFR（ml／min.／1.73 ／ ／ m) 73.0±15.7 66.3±20.3 血清総コレステロール（mg／dl) ／ 212.8±35.1 213.5±27.6 ns 血清中性脂肪（mg／dl) ／ 122.4±64.8 147.0±81.0 0.02 LDL コレステロール（mg／dl) ／ 128.5±30.6 129.4±19.3 ns HDL コレステロール（mg／dl) ／ 66.2±13.7 62.5±13.9 ns 空腹時血糖値（mg／dl) ／ 97.7±19.8 108.6±27.9 0.001 HbA1c（％）（NGSP) 5.63±0.53 5.72±0.70 ns AST（IU／L) ／ 22.2±5.4 23.7±6.1 ns ALT（IU／L) ／ 17.3±6.2 19.0±10.3 ns g-GTP（IU／L) ／ 22.5±13.2 29.0±29.6 0.02 血清尿酸値（mg／dl) ／ 4.75±1.18 5.44±1.44 0.0005 14.2 21.6 ns メタボリック症候群（％) BMI：body mass index 表 8 UACR≧30 mg／gCr ／ unpaired t-検定 a アルブミン尿発症のロジスティック回帰分析 Odds ratio （95％ CI) 2 ：C 検定 表 9 eGFR 低下発症のロジスティック回帰分析 p-値 男性（n＝135) a Odds ratio （95％ CI) p-値 男性（n＝135) 年齢 1.044 （1.000，1.090) 0.0491 年齢 1.139 （1.079，1.209) ＜0.0001 高血圧症 1.093 （0.407，2.936) ns 高血圧症 0.270 （0.086，0.842) 0.0240 糖尿病 3.244 （0.923，11.408) ns 糖尿病 0.821 （0.167，4.048) ns 高脂血症 0.599 （0.297，2.014) ns 高脂血症 1.777 （0.572，5.521) 0.0126 メタボリック 症候群 3.286 （1.297，8.323) 0.0121 メタボリック 症候群 1.467 （0.473，4.552) ns 尿酸値 0.913 （0.651，1281) ns 尿酸値 2.151 （1.339，3.455) 0.0015 女性（n＝241) 女性（n＝241) 年齢 1.075 （1.034，1.116) 0.0002 年齢 1.147 （1.089，1.208) ＜0.0001 高血圧症 1.559 （0.709，3.430) ns 高血圧症 1.739 （0.711，4.254) ns 糖尿病 1.073 （0.296，3.888) ns 糖尿病 1.061 （0.248，4.550) ns 高脂血症 0.786 （0.382，1.618) ns 高脂血症 0.931 （0.410，2.114) ns メタボリック 症候群 1.065 （0.420，2.700) ns メタボリック 症候群 0.390 （0.130，1.174) ns 尿酸値 1.805 （1.044，1.805) 0.0233 尿酸値 2.471 （1.715，3.619) ＜0.0001 2012+平成 24?年 9 月 205 CI：confidence interval CI：confidence interval 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 と MetS の関係を NCEP 基準と日本の MetS 基 アルブミン尿のリスクファクターとして，年齢， 準で検討している．NCEP 基準では CKD の頻度 高血圧症，喫煙，肥満，高血糖，高コレステロー は男女ともに非 MetS 群に比べて MetS 群で有意 ル血症が以前より報告されている ．われわれの に高値を示し性差を認めなかった．しかし，同じ 研究では，前記のリスクファクター以外に，女性 対象者による日本の MetS 基準での検討では，わ においては尿酸値とアルブミン尿とが関連してい 8? 9? れわれの報告と同様，同じ性差を認めた ．CKD た．Iseki らは検診受診者の追跡調査で，高尿酸血 と MetS との関係においては腹囲基準よりその関 症の頻度は eGFR の低下につれて増加し，透析導 係が異なると考えられる．日本の MetS の基準に 入率との関連は特に女性に大きいと報告してい 関して，必須項目の腹囲は内臓脂肪の CT のデー る ．糖尿病や高血圧症など疾患を有する症例に タを基準としている．つまり，MetS と関連する おいては，高尿酸血症は尿アルブミンを増加させ 2 10? 11? 内臓脂肪の CT 面積は男女とも 100 cm を超えた ることは知られている ．しかし，一般検診での 場合であり，それに相当する臍周囲径は男性 85 尿酸値と尿アルブミンとの関連を示す報告は少な cm，女性 90 cm である．MetS の診断基準の考え い．住民検診で尿酸値と尿アルブミンとの関連を 方には耐糖能異常を中心とするもの，内臓脂肪を 調査した高畠研究で，女性においてのみ尿酸値と 中心とするもの，と 2 通りがあり，NCEP 基準は アルブミン尿とは独立した関連因子であると報告 前者であり，わが国の基準は後者である．われわ している ．特定健診受診者が対象の本研究にお れの報告で MetS と CKD との関係において性差 いても，女性において尿酸値とアルブミン尿とは を認めたことは，女性においては内臓脂肪より耐 独立した関連因子であった．尿酸値の上昇は血圧 糖能異常と CKD の関連がより強いのではないか 上昇につながると報告されている ．尿酸値上昇 と考えられた． は血管内皮細胞の機能障害の原因となると報告さ 今回の調査で，試験紙法による蛋白尿（≧1＋） 5? 12? 13? れている ．これらのメカニズムが尿酸値の上昇 の出現率は 5.9％であった．一方，アルブミン尿 と尿アルブミンの悪化に関連しているかもしれな 陽性の出現率は 23.4％であった．試験紙法による い．しかし，これらの関連が女性において認め， 蛋白尿陽性者はアルブミン尿陽性者の約四分の一 男性には認めなかった点については今後の検討が であった．試験紙法による蛋白尿陰性でも 11.7％ 必要とされる． にアルブミン尿を認め，試験紙法による蛋白尿± 現行の特定健診では MetS の診断とその健康指 でも 37.4％にアルブミン尿を認めた．試験紙法で 導が主たる目的である．男性では MetS 該当者は はアルブミン尿を見逃す可能性があると考えられ 有意に飲酒者が多く，肝胆道系酵素である AST た．CKD の判定に関して蛋白尿の測定が必須で 値，ALT 値，gGTP 値が有意に高値を示した．以 あるが，試験紙法では不十分であり，尿アルブミ 上より，男性においては MetS の指導に飲酒も考 ンの測定をすべきであると考えられた．一方， 慮する必要があると考えられた．一方，女性では 2 eGFR≧60 ml／min.／1.73 ／ ／ m でも約 2 割の症例に MetS 該 当 者 は 非 該 当 者 に 比 べ 脂 質 異 常 症 と アルブミン尿を認め，また，eGFR 低下でも，ア ALT 値が有意に高値であった．このことより，女 ル ブ ミ ン 尿 を 認 め な い 症 例 を 約 60％ 認 め た． 性では MetS と非アルコール性脂肪性肝疾患との CKD においてアルブミン尿と eGFR 低下を同時 関連があるのではないかと示唆された． に認める症例は 24.5％であった．また CKD にお 今回の研究では，いくつかの制限と限界がある． ける尿アルブミンと eGFR の相関係数を検定し 1）本研究では対象者数が比較的少なく，今後，対 たところ相関係数 r＝−0.038（p＝0.61）であり 象者数を増やしての検討が必要である．2）尿アル eGFR と尿アルブミンは相関がなく，それぞれが ブミンの測定に関して，1 回の検尿で測定して検 独立した因子であると考えられた． 討している．3）UACR のカットオフ値を 30 mg／／ 206 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012+平成 24?年 9 月 gCr 以上と設定したが，文献によりその値に違い Dial Transplant, 22：1910-1915, 2007 2? Ninomiya T, et al：Chronic kidney disease and がある． cardiovascular disease in a general Japanese popula- ま と め tion：Hisayama Study. Kidney Int, 68：228-236, 2005 3? Levey A. S, et al：A more accurate method to estimate 特定健診に血清クレアチニン，血清尿酸，尿ア glomerular filtration rate from serum creatinine：A new prediction equation. Modification of Diet in Renal ルブミンを追加し検討した． ? クレアチニン値と尿アルブミンの測定に て，CKD が予想以上に多く存在することが判明 した． Disease Study Group. Ann. Intern. Med, 130：461-470, 1999 4? Adams RJ, et al：Population comparison of two clinical approaches to the metabolic symdrome. Implication of ? わが国の MetS 基準では，男性において MetS 該当者に CKD の合併が有意に多く存在し たが，女性では認められず性差を認めた． ? アルブミン尿に関して，女性では尿酸が独 立した危険因子であったが，男性では認められず the new international diabetes federation consensus. Diabetes Care, 28：2777-2779, 2005 5? Konta T, et al：Prevalence and risk factor analysis of microalbuminuria in Japanese general population： The Takahata study. Kidney Int, 70：751-756, 2006 6? Ninomiya T, et al：Metabolic Syndrome and CKD in a general Japanese Population：The Hisayama Study. 性差を認めた． American Jounal of Kidney Diseases, 48：383-391, 2006 Summary 7? Expert Panel on Detection：Evalution, and Treat- [Purpose] To examine the actual status of patients with ment of High Blood Cholesterol in Adults：executive chronic kidney disease +CKD? undergoing specific health Summary of the third report of the National Choles- checkup. terol Education Program（NCEP?. JAMA, 285：2486- [Subjects and Methods] We examined the relationship 2497, 2001 between CKD and various factors associated with 8? 小田栄司，他：慢性腎臓病とメタボリックシンドロー metabolic syndrome +MetS? including the creatinine, uric ムおよび代謝性因子との間の cross-sectional な関係． acid, and urinary albumin values in 376 subjects undergoing specific health checkup at our clinic during a one-year 人間ドック，24：57-66，2009 9? Nakamura M, et al：Association between serum C- period beginning in April 2010. reactive protein level and microalbuminuria：a popu- [Results] MetS complicated by CKD was significantly lation-based cross-sectional study in northern Iwate. more common among men but not in women. The uric acid Japan. Intern Med, 43：919-925, 2004 level was a significant independent risk factor of albuminu- 10? Iseki K, et al：Significance of hyperuricemia as a risk ria in women but not in men. Measurement of the urinary factor of developing ESRD in a screened cohort. Am J albumin values and the estimated glomerular filtration rates revealed a frequency of CKD of 41.5% among men and 36.1% among women. Kidney Dis, 44：642-650, 2004 11? Tseng CH：Correlation of uric acid and urinary albumin excretion rate in patients with type 2 [Conclusion] Measurement of the creatinine and urinary diabetes mellitus in Taiwan. Kidney Int, 68：796-801, albumin values in patients undergoing specific health 2005 checkup clarified that the prevalence of CKD was higher 12? Mazzali M, et al：Elevated uric acid increases blood pressure in the rate by a novel crystal-independent than expected. 文 mechanism. Hypertension, 38：1101-1106, 2001 献 13? Kang DH, et al：Uric acid, endothelial dysfunction and 1? Nakayama M, et al：Kidney dysfunction as a risk factor for first symptomatic stroke events in a general pre-edampsia：searching for a pathogenetic link. J Hypertension, 22：229-235, 2004 Japanese population-the Ohasama study. Nephrol 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012+平成 24?年 9 月 207 臨床経験 (投稿論文） 高齢者高血圧に対する積極的治療と評価 大手内科医院 大手 信重 （奈良県) 要 旨 高齢者高血圧患者 324 例の診療データをレトロスペクティブに解析した．対象年齢は 63〜94 歳までの平均年齢 74.3±6.0 歳であった．降圧目標を 130／85 ／ mmHg 未満，ただし糖尿病，慢性腎臓 病（CKD）および心筋梗塞後患者は 130／80 ／ mmHg 未満とし，積極的に厳格な降圧を行った．最終評 価時の降圧目標達成率は，全症例 324 例では 79.6％，糖尿病合併例 144 例では 75.0％，CKD 合併 例 34 例（stage 3 以上）では 73.5％であった．観察期間中の累積死亡数は 12 例で，いずれも 80 歳 以上であった．悪性腫瘍が 8 例，肺炎 3 例，心筋梗塞 1 例で，高血圧と最も関連する脳卒中は 1 例 も認めていない．認知機能の低下，骨密度の低下および骨折は認めていない．高齢者高血圧の薬物 治療開始にあたっては，Start low and go slow を原則とした． キーワード 高齢者高血圧―降圧目標―降圧薬の選択 標的臓器の障害，またはリスクのない場合は 140／／ はじめに 90 mmHg 未満とし，標的臓器の障害があり，高 高血圧は脳・心血管疾患および死亡の最も大き リスク症例である糖尿病，慢性腎臓病 （CKD） およ な危険因子である．血圧の上昇と脳・心血管疾患 び心筋梗塞後患者に対してはより厳格な降圧が推 罹患率と死亡率は相関し，血圧の上昇とともに 奨され， 降圧目標を 130／80 ／ mmHg 未満としている． 脳・心血管疾患罹患率と死亡率は各年齢層におい 今日，有効な降圧薬が次々と開発され，適切な 1) て直線的に増加する ．高血圧治療の目的は，脳， 薬物治療の継続，健康に好ましい適切な生活習慣 心，腎の高血圧性合併症および死亡を予防し，生 の維持，さらに家庭血圧測定の継続による自己管 涯にわたる良好な QOL 維持と健康寿命を延長す 理により，ほとんどの高血圧患者の降圧と血圧の ることにある． 適正管理は可能であるはずである．しかし多くの 血圧を適切に治療し，適正に管理するための標 高血圧患者は自分の病状に気づいていないか，ま 準的指針として，高血圧治療ガイドラインが推奨 たは気づいていても治療を受けていない．治療を される．JSH2009，ESH-ESC 2007 および JNC 7 受けても，目標血圧の達成率は納得を得る域には のいずれのガイドラインも，140／90 ／ mmHg 以上 程遠いのが現状である ． 特に最も厳格な管理を必 を高血圧と定義し，高血圧に対する降圧目標を， 要とする糖尿病，慢性腎臓病，心筋梗塞後患者に推 2) 3) 奨されている降圧目標の達成は例外的ですらある ． Evaluation of active treatment for elderly hypertensive subjects 高血圧は加齢とともに増加する．フラミンガム 研究で，55 歳または 65 歳時に正常血圧であった 被験者は，20 年後にはほぼ 90％が高血圧を発症 Nobushige OTE, M. D. 4) Ote Medical Clinic, Nara, Japan している ．平成 18 年度国民健康・栄養調査報告 受理：2012 年 4 月 3 日 によると，わが国の高血圧症有病者は 3970 万人 208 採択：2012 年 5 月 13 日 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012"平成 24)年 9 月 と推計されており，60〜69 歳では 61％，70 歳以 にするため，特に早朝高血圧，血圧日内変動，治 上では 72.1％が高血圧症有病者である．わが国の 療抵抗性高血圧を確認するため，24 時間自由行動 著しい高齢社会の進行とともに，高齢者の高血圧 下血圧測定（ABPM）を施行した．当医院では， に対する適切な治療とその後の血圧の適正管理 開業以来，全高血圧患者に血圧手帳を作成してい が，今後一層重要性を増すことになる． る．受診時には血圧手帳を必ず持参させ，座位で このたび当院通院中の 63〜94 歳までの平均 の診察室血圧測定値と各検査成績等を手帳に記録 74.3±6.0 歳の高齢者高血圧患者計 324 例に対し し，臥位および立位での血圧測定成績を参考に， て，降圧目標を 130／85 ／ mmHg 未満とし，積極的 それらの成績を患者とともに検討，評価している． に厳格な降圧治療を行い，高齢者高血圧の降圧治 2004 年 2 月 1 日より 2008 年 9 月 30 日の間の 療のあり方とその有用性，降圧目標，降圧薬の選 期間に当院を受診した高齢者高血圧患者（2004 年 択，さらに治療による QOL の改善と維持につい 2 月 1 日以前より通院中の既治療患者 270 例およ て検討し，評価を試みた． び新規治療患者 54 例の計 324 例）の診療データ をレトロスペクティブに解析した．表 1 に観察開 対象および方法 始時の患者背景1A を示す．対象とした全症例 324 高血圧治療と適切な血圧管理は，正しい血圧測 例の年齢は，63〜94 歳までの平均年齢 74.3±6.0 定から始まる．高血圧の診断を確実にするため， 歳である．既治療例は 63〜90 歳までの平均年齢 確かな血圧測定に努めた． 診察室での血圧測定は， 74.3±6.1 歳，新規治療例は 66〜94 歳までの平均 高血圧治療ガイドライン 2009（JSH2009）が推奨 年齢 74.3±5.4 歳である．性別では，男性 137 例， する診察室血圧測定法を遵守し，すべて水銀血圧 女性 187 例で，女性が男性に比して 50 例多いが， 計を用いて，聴診法で測定した．診察ごとに，必 新規治療例では男女ともに 27 例と同数である． ず座位，臥位で血圧を測定し，初診時は，座位で 既治療 270 例の解析評価時までの平均通院期間は 左右の血圧測定を行い，上腕の血圧左右差を確認 11.9±7.6 年で，最も短い通院期間は 1.1 年，最 した．血圧に左右差がある場合は，高値を示した も長い通院期間は 32.7 年である．初診時の平均 側の測定値を採用した．特に糖尿病者，高齢者で 血 圧 は，既 治 療 例 で は 収 縮 期 血 圧 は 173±19 は立位での血圧測定を必ず実行し，起立性低血圧 mmHg，拡張期血圧は 94±12 mmHg である．新 の有無を確認した．血圧の不安定な症例には，時 規治療例では収縮期血圧は 161±19 mmHg，拡張 間をおいて別室にて看護師による血圧測定を行 期血圧は 94±11 mmHg であり，全例がⅠ度高血 い，その血圧値を参考にした．なお診察室血圧測 圧以上である．初診時の平均収縮期血圧は，既治 定は，静かな環境下で，背もたれつき椅子に座り， 療例が新規治療例に比して 12 mmHg 高い．拡張 数分の安静後に 2 回以上測定を行った．白衣高血 期血圧はほぼ同じである．既治療例の観察開始時 圧，仮面高血圧の同定と薬効評価のために，さら の収縮期血圧は 136±11 mmHg，拡張期血圧は に何よりも，降圧治療への患者の積極的な参加を 81±6 mmHg と下降している． 2A 動機づけるために，各患者に家庭血圧測定を積極 表 2 に観察開始時の患者背景 を示す．合併症 的に勧めた．家庭血圧測定は毎日，早朝と夕また および既往歴は，脂質異常症 170 例（既治療 147 は就寝前の 2 回行い，各測定値を表に記録し，受 例，新規治療 23 例）と最も多く，全症例の 52.5％ 診ごとにその成績を患者とともに検討，評価した．家 である．糖尿病が全例で 144 例（既治療 124 例， 庭血圧測定は診察室血圧測定と同様に上腕で行い，早 新規治療 20 例） ，全症例の 44.4％を占める．狭心 朝時の血圧測定は起床後 1 時間以内，排尿後，座 症は 63 例（既治療 54 例，新規治療 9 例）で全症 位 1〜2 分の安静後，服薬前，朝食前に行うことと 例の 19.4％で，CKD（Stage 3 以上）は全例で 34 した．また必要に応じて，高血圧診断をより確実 例（既治療 31 例，新規治療 3 例），全症例の 10.5％ 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012"平成 24A年 9 月 209 表 1 観察開始時の患者背景（1) 全症例 ［n＝324] 既治療例 ［n＝270] 新規治療例 ［n＝54] 74.3±6.0［63〜94] 74.3±6.1［63〜90] 74.3±5.4［66〜94] 0.7648 137／187［57.7％] ／ 110／160［59.3％] ／ 27／27［50.0％] ／ 0.2685 通院期間（年) ― 11.9±7.6［1.1〜32.7] 0［0] 初診時 ― 173±19 161±19 0.0003 94±12 94±11 0.6515 140±16 136±11 161±19 ＜0.0001 83± 9 81± 6 94±11 ＜0.0001 年齢（歳) 男性／女性［女性の比率] ／ 収縮期血圧 拡張期血圧（mmHg) ＊ 観察開始時 収縮期血圧 拡張期血圧（mmHg) 平均値±標準偏差 P値 ― Chi-square test or Mann-Whitney test［既治療 vs 新規治療] ＊ 該当期間 2004 年 2 月 1 日〜2008 年 9 月 30 日の最初の受診データより 表 2 合 併 症 ・ 既 往 歴 全症例 ［n＝324] 既治療例 ［n＝270] 新規治療例 ［n＝54] P値 糖尿病 144［44.4％] 124［45.9％] 20［37.0％] 0.2937 脂質異常症 170［52.5％] 147［54.4％] 23［42.6％] 0.1491 34［10.5％] 31［11.5％] 3［5.6％] 0.2919 CKD（Stage 3 以上) 脳卒中 3［0.9％] 2［0.7％] 1［1.9％] 0.9891 狭心症 63［19.4％] 54［20.0％] 9［16.7％] 0.7064 心筋梗塞 1［0.3％] 1［0.4％] 0［0％] 0.9891 慢性心不全 5［1.5％] 5［1.9％] 0［0％] 0.3704 278［85.8％] 230［85.2％] 48［88.9％] 0.7032 3［0.9％] 2［0.7％] 1［1.9％] 0.9891 Ca 拮抗薬 105［32.4％] 84［31.1％] 21［38.9％] 0.6789 利尿薬 207［63.9％] 175［64.8％] 32［59.3％] 0.5436 8［2.5％] 8［3.0％] 1.86±0.74 1.85±0.75 ARB 降 圧 療 法 観察開始時の患者背景（2) ACE 阻害薬 b 遮断薬 併用薬剤数（0〜4) 平均値±標準偏差 0［0％] 0.4234 1.87±0.70 0.8675 Chi-square test or Mann-Whitney test［既治療 vs 新規治療] であった．脳卒中は 3 例（既治療 2 例，新規治療 いて指導した．特に食塩摂取については，6 g／日 ／ 1 例） ，慢性心不全 5 例である．心筋梗塞は既治療 を目標とした．高齢者の降圧効果と食塩制限の関 例に 1 例認めている． 連について説明し，具体的な食品の食塩含有量と 生活習慣の修正は，高血圧の予防と治療に必須 1 日の目安を示し，指導した．適切な運動につい の戦略である．生活習慣の修正は，高血圧の予防 ては，1 日 30 分以上，3〜7 日／週の頻度の有酸素 ／ と治療の基本であるとの認識を，医師と患者，お 運動，たとえばウォーキングを行うことを推奨し， よび患者の家族の間に共有するように努めた．生 さらに積極的な生活活動の継続を日常生活のなか 活習慣修正方針の大筋は，JSH2009 の修正項目に に組み込ませた．健康に好ましい生活習慣の維持， 従った．食塩摂取の制限，運動を含む身体活動の 継続については，初診時は当然のこと，外来受診 継続，多様な食品と栄養バランスの考慮，特に果 時に継続して具体的に指導し，それらの成績を患 物や野菜の摂取の促進，適正体重の維持，さらに 者とともに検討，評価した． 心血管系の強力な危険因子である禁煙と節酒につ 210 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 降圧薬については（表 2），ARB 投与例が 278 2012"平成 24A年 9 月 （mmHg） 170 173.0 ±18.9 既治療者 新規治療者 161.2 ±19.5 160 平均値 ± 標準偏差 Friedman test ＊p＜0.05 vs year-0 wilcoxon test vs ＃＃p＜0.0001 vs year-0 150 140 130 135.7 ±11.6 94.1 ±11.2 120 90 93.7 ±11.6 126.3 ＊ ±5.6 127.5 ±6.8 ＊ ＊ ＊ 125.0 ±5.2 80.5 ±5.6 70 既治療者 初診時 0 ＊ 75.6 ±3.7 ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ 127.9 ±5.2 拡張期血圧 ＊ 75.6±3.4 75.1±3.6 1 ＊ ＊ 128.2 ±6.2 ＃＃ ＊ 124.7 ±7.5 75.2 ±4.0 80 133.2 ±22.6 ＊ ＊ ＊ 収縮期血圧 ＊ 71.0±1.4 2 126.9 ±6.4 75.2 75.7 ±4.0 ±4.0 ＃＃ ＊ ＊ ＃＃ ＃＃ 76.0 ±4.3 6 最終評価時 （5.2±1.1 年） 3 4 5 観察期間（年） 既治療例数 ［270］ ［270］ ［270］ ［270］ ［264］ ［264］ ［250］ ［202］ ［270］ 新規治療例数 ［−］ ［54］ ［54］ ［50］ ［43］ ［36］ ［18］ ［2］ ［54］ 図 1 血圧の推移 例（既治療 230 例，新規治療 48 例）と，全症例の mmHg，拡張期血圧は 93.7±11.6 mmHg であっ 85.8％と一番多く，次いで利尿薬が 207 例（既治 たが，観察開始時には収縮期血圧は 135.7±11.6 療 175 例，新規治療 32 例） ，全症例の 63.9％で， mmHg，拡張期血圧は 80.5±5.6 mmHg と下降 Ca 拮抗薬投与例は 105 例（既治療 84 例，新規治 している．5.2±1.1 年後の最終評価時には，既治 療 21 例），全症例の 32.4％である．b 遮断薬の投 療 270 例の収縮期血圧は 128.2±6.2 mmHg，拡 与は 8 例と少なく，すべて既治療例に投与されて 張期血圧は 75.7±4.0 mmHg とさらに下降して いる．ACEI は 3 例（既治療 2 例，新規治療 1 例） いる．一方，新規治療例では，観察開始時の収縮 で，b 遮断薬と ACEI の投与は前者の 3 剤と比較 期 血 圧 は 161.2±19.5 mmHg，拡 張 期 血 圧 は して少ない．なお Ca 拮抗薬は全例長時間作用型 94.1±11.2 mmHg であるが，最終評価時の収縮 である．降圧目標 130／85 ／ mmHg を達成するため 期血圧は 126.9±6.4 mmHg に，拡張期血圧は に積極的に併用療法を試みたが，高齢者高血圧の 76.0±4.3 mmHg に降圧されている．図 2 に 2 型 治療開始時およびその後の用量設定は，慎重に， 糖尿病合併 144 例における血圧の推移を示す．観 少量から徐々に増やしていった． 察開始時には，収縮期血圧 138.0±13.5 mmHg， 高脂血症および糖尿病合併症例には，脂質異常 拡張期血圧 81.3±7.0 mmHg であったが，最終 症治療ガイド， および糖尿病治療ガイドに従って， 評価時には収縮期血圧は 128.2±6.0 mmHg，拡 高血圧と並行して積極的治療を継続した． 結 張期血圧は 75.7±4.1 mmHg である．図 3 は， stage 3 以上の CKD 合併 34 例の血圧の推移を示 果 す．観 察 開 始 時 は 収 縮 期 血 圧 140.2±19.8 図 1 は，既治療例，新規治療例の全例の最終評 mmHg，拡張期血圧 82.1±9.1 mmHg であるが， 価時 5.2±1.1 年までの血圧の推移を示す．既治 最 終 評 価 時 に は 収 縮 期 血 圧 は 127.2±5.8 療 例 の 初 診 時 の 収 縮 期 血 圧 は 173.0±18.9 mmHg，拡張期血圧は 74.7±3.6 mmHg に下降 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012"平成 24A年 9 月 211 （mmHg） 138.0 140 ±13.5 平均値 ± 標準偏差 Friedman test ＊p＜0.05 vs year-0 wilcoxon test vs ＃＃p＜0.0001 vs year-0 135 130 ＊ ＊ 125 126.3 ±5.3 120 85 80 81.3 ±7.0 拡張期血圧 75 75.2 ±3.7 70 0 ＊ ＊ ＊ 75.3 ±3.5 1 ＃＃ ＊ ＊ 128.0 127.4 128.1 ±5.3 ±6.9 ±5.4 収縮期血圧 ＊ 127.8 128.2 ±4.6 ±6.0 123.7 ±6.3 ＊ ＃＃ ＊ 75.4 ±3.5 76.9 ±5.1 75.1 ±4.8 74.7 ±3.4 75.7 ±4.1 3 4 5 6 最終評価時 （5.2±1.1 年） 観察期間（年） 観察例数 ［144］［144］［143］［139］［134］［118］ ［93］ ［144］ 図 2 2 2 型糖尿病合併例における血圧の推移 （mmHg） 145 140.2 ±19.8 140 平均値 ± 標準偏差 Friedman test ＊p＜0.05 vs year-0 wilcoxon test vs ＃＃p＜0.0001 vs year-0 135 130 ＊ 125 125.4 ±6.6 120 ＊ ＊ ＊ 129.3 127.4 127.9 ±5.5 ±5.4 ±6.6 収縮期血圧 ＃＃ ＊ 124.8 ±5.0 127.4 127.2 ±5.3 ±5.8 90 85 80 75 82.1 ±9.1 ＊ 74.7 拡張期血圧 73.5 ±3.5 ±5.0 ＊ ＊ ＊ 75.9 ±3.8 1 ＊ 74.4 ±3.6 74.7 ±3.6 ＃＃ 76.2 ±5.0 5 75.5 ±4.8 0 2 3 4 6 最終評価時 （5.2±1.1 年） 観察期間（年） 観察例数 ［34］ ［34］ ［34］ ［33］ ［33］ ［32］ ［28］ ［34］ 70 図 3 Stage 3 以上の CKD 合併例における血圧の推移 している．図 4 は，全症例の降圧目標達成率を示 心筋梗塞既往 1 例の合併症があり，これら合併症 す．降圧目標は高齢者 140／90 ／ mmHg 未満，糖尿 例には，降圧目標値の 130／80 ／ mmHg 以内に到達 病および CKD 合併症例，心筋梗塞既往症例では していない症例があり，既治療例全体としての目 130／80 ／ mmHg 未満である．全症例の 324 例は全 標値達成率は 80.0％になっている．同様に新規治 例 140／90 ／ mmHg 以内には管理されているが，全 療例の全体としての目標達成率は観察開始時には 体としての降圧目標達成率は 79.6％である．既治 12.9％であったが，最終評価時には 77.8％に達し 療 270 例については全例が 140／90 ／ mmHg 以内に ている．図 5 は，糖尿病合併 144 例，および CKD 到達しているが，うち糖尿病 124 例，CKD31 例， 合併例 34 例の降圧目標 130／80 ／ mmHg 未満への 212 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012"平成 24A年 9 月 （%） 100 全症例 ［n＝324］ 既治療例 ［n＝270］ 新規治療例 ［n＝54］ p＝0.0655 p＝0.2084 p＜0.0001 （%） 100 p＜0.0001 75.2 80.0 77.8 40 64.8 75.0 60 52.1 p＝0.7861 70.6 73.5 前 後 40 20 20 0 0 前 40 CKD 合併例 ［n＝34］ 80 60 79.6 （%） 100 80 80 60 糖尿病合併例 ［n＝144］ 後 McNemar test 平均追跡期間：5.2±1.1 年 図 5 20 降圧目標達成率（2) 130／80 ／ mmHg 未満達成率 12.9 0 前 後 前 後 前 後 McNemar test 平均追跡期間：5.2±1.1 年 図 4 降圧目標達成率（1) 糖尿病，CKD，心筋梗塞の既往を有する場合は 130／80 ／ mmHg 未満それ以外は 140／90 ／ mmHg 未満 HbA1c の推移 中性脂肪の推移 総コレステロールの推移 2 型糖尿病合併例 脂質異常症合併例 脂質異常症合併例 （%） ［n＝141］ （mg/dl） ［n＝168］ （mg/dl） ［n＝168］ 7.7 160 230 p＜0.0001 p＜0.0001 p＜0.0001 150 6.5 220 6.6 214 140 132 6.0 6.0 210 5.5 200 130 120 193 5.0 前 108 110 100 190 後 前 後 前 後 平均値 ± 標準誤差 Wlcoxon test 平均追跡期間：5.2±1.1 年 図 6 達成率を示す．糖尿病合併例では，観察開始時の 例で，既治療例では 11 例，新規治療例では 1 例で 降圧目標 130／80 ／ mmHg の達成率は 52.1％であ ある．悪性腫瘍が計 8 例（既治療 7 例，新規治療 るが，最終評価時は 75.0％となっている．CKD 1 例）で一番多く，次いで肺炎 3 例，心筋梗塞 1 例 合併例では，最終評価時の 130／80 ／ mmHg 達成率 である．高血圧と最も関連のある脳卒中による死 は 73.5％である．図 6 は，2 型糖尿病合併 141 例 亡は 1 例も認めていない．図 7 は，累積非死亡率 の HbA1c，脂質異常症合併症 168 例の総コレス を kaplan-Meier 曲線で示す．74 歳の一般的な日 テロール，および中性脂肪の推移を示す．いずれ 本人の期待生存率と比較した．累積死亡率は男女 も正常範囲に管理されている．表 3 は，死亡患者 とも低い率になっている．図 8 は，82 歳の女性の 数とその内訳を示す．観察期間中の死亡総数は 12 1ヵ月の家庭血圧測定の成績を示す．家庭血圧の 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012"平成 24A年 9 月 213 表 3 死亡者数 12 死亡患者 男性／女性 ／ （%） 100 5／7 ／ 全症例 ［n＝324] 既治療例 ［n＝270] 新規治療例 ［n＝54] P値 12［3.7％] 11［4.1％] 1［1.9％] 0.6931 心筋梗塞 1［0.3％] 1［0.4％] 0［0％] 0.3704 悪性腫瘍 8［2.5％] 7［2.6％] 1［1.9％] 0.8728 肺炎 3［0.9％] 3［1.1％] 0［0％] 0.9891 総死亡 累積非死亡率 死亡時年齢（歳）86.5±6.1 80 60 大手医院受診者 74 歳の一般的な 日本人の期待生存率 男性 女性 40 20 0 0 2 3 4 5 6 観察期間（年） 期待生存率曲線は平成 20 年簡易生命表の概況（厚生労働省）より作図 図 7 1 累積非死亡率〜Kaplan-Meier 曲線〜 140 135 130 125 120 115 110 105 血圧 100 （mmHg） 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 朝最高 朝最低 朝脈拍 夜最高 夜最低 夜脈拍 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 115 119 117 116 112 122 120 118 119 112 117 116 120 116 111 120 117 118 106 120 110 114 115 112 116 113 112 121 112 116 117 70 73 71 69 66 71 71 66 70 69 69 70 70 70 72 70 70 70 69 67 66 69 69 69 70 63 73 63 70 68 70 65 58 59 63 71 63 60 73 59 61 57 60 56 59 58 61 61 57 61 63 57 67 60 59 64 59 60 59 62 63 62 116 114 113 109 113 116 115 111 118 113 114 110 116 108 111 105 107 112 116 101 122 111 113 115 110 104 114 118 123 112 109 73 66 69 66 67 66 73 66 71 68 70 66 66 68 70 63 89 68 66 63 71 76 67 63 69 64 68 73 71 63 66 74 73 74 81 73 70 71 81 74 75 72 69 85 74 67 75 78 85 68 68 73 81 80 68 77 78 71 73 83 66 78 日付 図 8 家庭血圧測定の成績（82 歳，女性) 降圧目標 125／80 ／ mmHg 以内に管理されている． 考 持が焦点となってきた．高齢者高血圧を適切に治 療し，その後の血圧を適正に継続管理するために 察 は，何よりも血圧を正確に測定し，血圧の特徴を 多くの臨床試験により高齢者高血圧の降圧治療 確実に把握することが必須の前提条件となる．高 の有用性が明らかにされ，今日の高齢者高血圧の 齢者は加齢に伴う各臓器機能の低下と薬物に対す 治療についての課題は，降圧開始時期，降圧目標， る反応は個人差が大きい．有病率も高くリスクも 降圧薬の選択，降圧治療による QOL の改善と維 多くもつ．高齢者の血圧は留意すべき問題が多く， 214 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012"平成 24A年 9 月 日常診療では各高血圧患者の病態に応じた個別療 常生活の営みのなかに，無理なく組み込むよう計 法と，個別の根拠に基づく降圧目標設定が求めら 画するのが望ましい． れる．正しい血圧測定のためには，高血圧治療ガ 高齢者高血圧の降圧治療とその後の血圧管理を イドライン 2009（JSH2009）が推奨する診察室血 適切に維持，継続するためには，高齢者高血圧の特 圧測定法を確実に遵守することが必要である．診 徴を理解しておく必要がある．加齢とともに収縮 察室以外の血圧情報を知り，さらに高血圧の病態 期血圧は累進的に上昇し，拡張期血圧は 50 歳を をより正確に診断するためにも家庭血圧測定は当 超えると急速に低下し始める ．加齢とともに脈 然として，必要に応じて 24 時間自由行動下血圧 圧は開大し， 孤立性収縮期高血圧の割合が増す． 脈 （ABPM）の施行が求められる．これまで，高血圧 圧の開大は動脈硬化の進展に伴う大動脈壁の伸展 の臨床と疫学は，主に診察室血圧を含む医療環境 性低下による Windkessel（ふいご）機能の低下に 下での情報に依存してきたが，今日では多くの臨 基づくが，収縮期血圧の上昇と脈圧の開大は脳・ 床に関する知見より，診察室以外の血圧情報が， 心血管病と死亡の大きなリスクとなる ．なお孤 診察室以上の臨床的価値を有することが立証され 立性収縮期高血圧は，50 歳以上の高血圧患者では ている．高齢者高血圧では，血圧動揺性とその機 80％にみられることが明らかにされている ． 序について理解を深め，慎重な血圧管理が求めら れる． 5A 5A 7A JNC7 および ESH-ESC2007 では，60 歳以上の 高齢者に対する降圧目標は一般成人と同様に 生活習慣の修正は，高血圧の予防と治療の基本 140／90 ／ mmHg 未満としている．これに対して日 である．また生活習慣の修正の維持，継続は，高 本高血圧学会は，高齢者高血圧を一般成人の高血 血圧以外の生活習慣病の予防，治療のためにも必 圧と同様に扱うことの妥当性を疑い，JSH2000 に 要であり，複合的な生活習慣修正がより効果的で おいては高齢者に対する目標血圧を収縮期血圧 ある．JSH2009 は，血圧高値の者に対して，初診 140〜160 mmHg 以下，拡張期血圧 90 mmHg 未 時に血圧値および他の危険因子，臓器障害に応じ 満としている．JSH2004 より最終的な目標を 140／／ てリスクを層別化し，生活習慣の修正と薬物治療 90 mmHg 未満としたが，収縮期血圧 160 mmHg による治療方針を決定するとしている．JNC 7 で 以上の高齢者高血圧では 150／90 ／ mmHg 未満を暫 は 120／80 ／ mmHg 以上の前高血圧（prehyperten- 定目標としている．JSH2009 においても高齢者の sion）か ら 生 活 習 慣 修 正 を 必 須 と し て い る． 降圧目標を 140／90 ／ mmHg 未満としているが，75 JSH2009 は，高血圧予防と降圧効果が証明された 歳以上の後期高齢者は臓器障害や合併症が存在す 生活習慣修正項目をあげている．ナトリウム制限 ることが多いとして，収縮期血圧 160 mmHg 以 による降圧効果は年齢とともに進行性に増化し， 上のⅡ，Ⅲ度高血圧の場合は，150／90 ／ mmHg 未 特にわが国の高齢者の多くは食塩感受性である． 満を中間目標として慎重な降圧を奨めている．糖 食塩摂取量を 6 g／日を目標とし，多様な食品と栄 ／ 尿病，CKD を合併するリスクの高い症例，および 養バランスを考慮し，特に果物や野菜を積極的に 心 筋 梗 塞 後 患 者 に 対 す る 降 圧 目 標 は 130／80 ／ 摂取することとしている．運動による持久性体力 mmHg 未満としている． （有酸素性作業能）の低いことは高血圧罹患の独 JSH2009 では，高齢者高血圧においては臓器血 立した危険因子であることが明らかにされてお 流障害，自動調節能障害が存在するため，降圧の り，1 日 30 分以上，3〜7 日／週の頻度の有酸素運 ／ スピードには特に配慮を要するとし，降圧は緩徐 動を含む日常の生活活動の継続と適正体重の維持 に行い，一般的に降圧薬の初期量は常用量の 1／2 ／ が奨められる．生活習慣の修正は，医療者と患者 量から開始し，4 週から 3ヵ月の間隔で増量する そして患者の家族との共同作業による推進が理想 よう推奨している．降圧目標達成後も，高齢者高 である．生活習慣の修正項目を，高血圧患者の日 血圧での血圧の動揺性を把握し，脳，心，腎の臓 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012"平成 24A年 9 月 215 器血流低下のサインに注意を要する．JNC 7 およ 者高血圧患者 324 例に対して積極的に降圧治療を び ESH-ESC 2007 も同様に，高齢者高血圧に対し 行い，目標血圧を 130／85 ／ mmHg 未満の正常血圧 ては，治療開始時およびその後の用量設定は，よ 以内に到達させるよう厳格に降圧した．観察期間 り慎重に少量から徐々に増やしていくべきである 5.2±1.1 年の最終評価時に達成した血圧値は，既 としている．高齢者高血圧の薬物治療は Start 治療 270 例では 128.2±6.2／75.7±4.0 ／ mmHg， low and go slow を原則とする． 新 規 治 療 54 例 で は 126.9±6.4／76.0±4.3 ／ これまで国内外において多くの大規模臨床試験 mmHg であり，ほぼ目標血圧に到達している．最 が行われ，疫学観察研究の知見とともに高齢者高 も厳格な管理を必要とする 2 型糖尿病合併 144 例 血圧患者の降圧目標の根拠となってきた．高齢者 の最終評価時の血圧値は平均 128.2±6.0／75.7± ／ 高血圧を対象とした大規模臨床試験の多くは収縮 4.1 mmHg で，130／80 ／ mmHg 未 満 の 達 成 率 は 期 血 圧 が 160 mmHg 以 上 で あ り，140〜159 75.0％であった．また stage 3 以上の CKD 合併 mmHg のⅠ度高血圧を対象とした臨床試験の報 34 例の最終評価時の血圧値は 127.2±5.8／74.7± ／ 告はほとんどない．多くの大規模臨床試験におい 3.6 mmHg で，目標値の 130／80 ／ mmHg 未満達成 て達成された血圧は 141〜152／77〜85 ／ mmHg で 率は 73.5％である．ともにこれまで内外で報告さ あり，収縮期血圧を 140 mmHg 未満に下げた場 れている目標達成率と比較して著しく高い ． 合の有用性についてのエビデンスを十分提供して 8A 14A 降圧治療の決定的な意義は，脳・心血管疾患の いない．一方，わが国の臨床試験 JATOS では 罹患率と死亡率を抑制することである．脳・心血 136／75 ／ mmHg 群と 146／78 ／ mmHg 群の間には心 管疾患抑止効果は，降圧度によって規定され，臨 血 管 疾 患 を 含 む 予 後 に 差 を 認 め て い な い． 床の場で厳格に降圧が求められる．これまでの大 9A VALISH に お い て も 136.6／74.8 ／ mmHg 群 と 規模無作為化臨床試験は，各クラスの有用な降圧 142／76.5 ／ mmHg 群との間に心血管イベントの発 薬の間には，有病率と死亡率の抑制効果にはほと 10A 生率に有意差はない．同様に CASE-J でも 130／ ／ んど相違がないことを，さらに厳格な降圧には併 75 mmHg に降圧された群でも心血管イベントの 用療法の必要性を明確にしてきた．併用療法の最 増加は認めていない．また高齢者を多く含む大規 も重要なことは，相加的，相乗的効果と副作用の 11A 12A 模臨床試験 ALLHAT および VALUE におい 相殺が期待され，さらに薬効持続時間が長い降圧 て，135〜138／75〜82 ／ mmHg に血圧を下降しても 薬を併用することにより 24 時間にわたる安定し 心血管イベントの発生は増加していない．また平 た血圧管理が得られる可能性が高くなることであ 均 年 齢 64 歳 の 脳 血 管 障 害 患 者 を 対 象 と し た る．併用療法に際して英国高血圧学会が提唱する 13A 15A PROGRESS では，血圧は 127／75 ／ mmHg まで下 AB／CD ／ ルールが合理的で，理解しやすい ．薬 降され，脳卒中の再発が 27％減少している． 理学的に RA 系を抑制する ACE 阻害薬または 観察研究においても，61 の前向き観察研究の約 ARB，交感神経を抑制することで RA 系を抑制す 100 万人を対象としたメタ解析で，脳卒中および る b 遮断薬の AB 群に，RA 系を抑制しないが， 虚血性心疾患のリスクは，60 歳以上の高齢者を含 血管拡張作用が強い Ca 拮抗薬と Na 排泄により む各年齢層において血圧値が高いほど大きく，直 降圧をはかる利尿薬 CD の組み合わせである．糖 線的に増加する．逆に 60 歳代，70 歳代，80 歳代 尿病 144 例と CKD34 例については積極的適応で の高齢者においても，115／75 ／ mmHg のレベルま ある ARB または ACE 阻害薬を基礎薬とし，Ca で血圧が低ければ低いほど心血管疾患のリスクが 拮抗薬，または少量の利尿薬を併用した．降圧目 減少する．しかし，高齢になるほど勾配は緩やか 標に達しない治療抵抗性の高血圧患者には ARB， 1A または 3 例のみであるが ACE 阻害薬と，Ca 拮抗 になり，絶対リスクは増大する ． 今回，63〜94 歳，平均年齢 74.3±6.0 歳の高齢 216 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 薬，さらに少量の利尿薬の 3 剤を併用した．狭心 2012"平成 24A年 9 月 症，心筋梗塞合併または既往例 8 例には b 遮断薬 かかわらず降圧治療が骨折リスクを軽減すること を Ca 拮抗薬と組み合わせ使用した．糖尿病， が明らかにされており，特にサイアザイド系利尿 CKD 等の合併症のない症例には Ca 拮抗薬を第 薬による治療が，尿中への Ca 排泄を抑制し，血 一選択とし，必要に応じて ARB，利尿薬，b 遮断 清 Ca の増加となり，骨密度の増加に働くと考え 薬を併用した．なお ARB と Ca 拮抗薬との併用 られている． の際は，早朝高血圧，夜間高血圧，さらに血管攣 おわりに 縮性狭心症等の抑制を考慮し，ほとんどの例で Ca 拮抗薬は夕または眠前に投与した． 2004 年 2 月 1 日より 2008 年 9 月 30 日の間に， 年齢 63〜94 歳までの平均 74.3±6.0 歳の高齢 当院を受診した年齢 63〜94 歳までの（平均 74.3 者高血圧患者計 324 例に対して積極的に厳格な降 ±6.0 歳）の高齢者高血圧患者（2004 年 2 月 1 日 圧治療を試みたが，観察期間 5.2±1.1 年間の死 以前より通院中の既治療患者 270 例および新規治 亡者は計 12 名であった．内訳は悪性腫瘍 8 名，肺 療患者 54 例のあわせて 324 例）の診療データを 炎 3 名，心筋梗塞 1 名である．死亡時の年齢は平 レトロスペクティブに解析した． 均 86.5±6.1 歳で，全例が 80 歳以上の高齢者で 高齢者高血圧の治療について，130／85 ／ mmHg あった．高血圧治療の意義は脳・心血管疾患の罹 未満の正常範囲に厳格な降圧を試み，高齢者高血 患率と死亡率を抑制することであり，特にわが国 圧の降圧目標，降圧薬の種類，死亡率と予後， では高血圧は脳卒中との関連性が強い．脳・心血 QOL について検討し，評価した．高齢者高血圧に 管疾患による死亡は心筋梗塞 1 例のみで，脳卒中 ついても，年齢に関係なく一般成人と同様に，降 は 1 例も認めていない．観察期間中の累積死亡率 圧目標を 130／85 ／ mmHg 未満の正常範囲以内に厳 は，Kaplan-Meier 曲線よりみて，男女とも同世 格に降圧し，個々の患者の病態に応じた，個々の 代の死亡率に比して低く，特に脳，心，腎の高血 患者のエビデンスに基づく治療を継続し，有意な 圧合併症および死亡は有意に抑制されている． 結果を得た． 高齢者高血圧治療の脳・心血管疾患抑制に対す 高血患者の治療については，JNC7 は主治医に る 有 用 性 が 明 ら か に さ れ て き た が，高 齢 者 の よる血圧管理が paramount であるとし，また QOL の改善をもたらす有用性については，これ JSH2009 は，実際の高血圧診療において，治療方 まで十分に証明された知見は少ない．最近，認知 針は患者個々の病態や背景因子を勘案して，主治 機能に対して，降圧療法が好ましい効果をもたら 医の裁量によって決定されるものであるとしてい すこと，さらに認知症の発症と高血圧既往の関係 る．地域に生きる主治医は，個々の患者の生活習 が示唆されている．認知能低下，認知症の発症に 慣，生活背景を熟知しているはずである．生活習 は，降圧治療の開始時期が問題となってくる可能 慣病の代表である高血圧治療こそ，主治医が患者 性があり，認知症発症以前の適切な時期での降圧 の個々の病態を十分に把握し，個々の患者のエビ 治療が求められる．今回の高齢者高血圧の降圧治 デンスに基づく個別療法を積極的に実践すべきで 療においては，認知機能の低下，認知症の発症は ある．降圧療法の基本的姿勢は，信頼という絆に 1 例も認めていない．ARB，Ca 拮抗薬，利尿薬の 結ばれた，医師と患者の二人三脚であり，合意に 併用により，降圧目標を若年者と同様に 130／85 ／ 基づく，気の長い医師と患者の共同作業である． mmHg と正常範囲にまで，24 時間厳格に降圧し， 患者が自己の高血圧について十分認識し，自己の 維持，継続したことが，認知機能の維持に有用に 高血圧管理に積極的に参加し，医師と患者の合意 働いたと示唆される．高齢者で問題となる骨密度 による診療の推進（コンコーダンス）こそが降圧 の低下，骨折は，今回の経過観察中にみられず， 療法の理想の姿であり，医療の原点であると心得 特に骨折は 1 例も認めていない．降圧薬の種類に る．またそのことが良好な服薬遵守（アドヒアラ 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012"平成 24A年 9 月 217 ンス）を長く維持することになる．主治医は，患 4A Vasan RS, et al：Residual Lifetime risk for developing 者が自己の高血圧治療に積極的に参加するよう動 hypertension in middle-aged woman and men：The 機づけるため， 常にあらゆる努力をすべきである． Framingham Heart Study. JAMA, 287：1003-1010, 2002 高血圧治療については，患者は日常の生活を継続 5A Burt VL, et al：Prevalence of hypertension in the US しながら，QOL を損なうことなく治療に参加で adult population. Results from the Third National きる．相互の合意に基づく適切な高血圧治療の推 Health and Nutrition Examination Survey, 1988-91. 進こそ，患者とともに地域に生きる主治医の使命 でもある． isolated systolic hypertension in the elderly. Lancet, 355：865-872, 2000 Summary 7A Franklin SS, et al：Predominance of isolated systolic Abstract：Medical data from 324 elderly hypertensive patients were analyzed retrospectively. The mean age of the subjects was 74.3:6.0 years"range, 63 to 94 yearsA. The target blood pressure was set at less than 130／85 ／ mmHg and strictly-controlled antihypertensive treatment was administered actively. The achievement rate of the target blood pressure at the final evaluation was 79.6％ in the 324 patients overall, 75％ in the 144 patients with concomitant diabetes, and 73.5％ in the 34 patients with complicating chronic kidney disease "CKDA "stage 3 or moreA. The cumulative number of deaths during the observation period was 12, and all of these patients were more than 80 years old. The cause of death was malignant tumor in 8 individuals, pneumonia in 3, and myocardial infarction in one. There was no case of cerebral stroke, among the strongest risk factors for which is hypertension. There was no case with decline in the cognitive function or bone density, or of bone fracture. Thus, medical treatment started according to the principle ofbstart low and go slowcappeared to be effective in elderly hypertensive patients. hypertension among middle-aged and elderly U. S. hypertensive. Hypertension 37：869-874, 2001 8A JATOS Study Group：Principal results of the Japanese trial to assess optical systolic blood pressure in elderly hypertensive patiets（JATOSA. Hypertens Res, 31"12A：2115-2127, 2008 9A Ogihara T, et al：Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly： valsartan in elderly isolated systolic hypertension study. Hypertension, 56：196, 2010 10A Ogihara T, et al：The optical target blood pressure for antihypertensive treatment in the Japanese elderly patients with high-risk hypertension：a subanalysis of Candersartan Antihypertensive Survival Evaluation in Japan（CASE-J）trial. Hypertens Res, 31"12A： 2115-2127, 2008 11A ALLHAT Officers and Coordiatiors Collaboration for the ALLHAT Collaborative Research Group：Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone. The Antihypertensive and lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. JAMA, 283：1967-1975, 文 献 2000 1A Lewington S, et al：Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality：A meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet, 360：1903-1913, 2002 2A McWilliams JM, et al：Differences in control of cardiovascular disease and diabetes by race, ethnicity, and education：U. S. trends from 1999 to 2006 and effects of medicare coverage. Ann Intern Med, 150： 505-515, 2009 3A Mancia G, et al：Blood pressure control and risk of stroke in untreated and treated hypertensive patients screened from clinical practice：results of the ForLife study. J Hypertensive, 23：1575-1581, 2005 218 Hypertension, 25：305-313, 1995 6A Staessen JA, et al：Risks of untreated and treated 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 12A Julius S, et al：VALUE trial group. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regiment based on trial. Lancet, 363： 2022-2031, RT, 2004 13A PROGRESS collaborative group：Randomized trial a perindopril-based blood pressure-lowering regimen among 6105 individual with previous stroke or transient ischemic attack. Lancet, 358：1033-1041, 2001 14A Kearney PM, et al：Global burden of hypertension： analysis of worldwide data. Lancet, 365：217-223, 2005 15A Williams B, et al：British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004"BHS-ⅣA： Summary. Br Med J, 168：1617-1624, 2004 2012"平成 24A年 9 月 内科医のための薬疹診療の基礎知識 綾部 原子，相原 道子 横浜市立大学医学部皮膚科学教室 までに 5 日〜2 週間前後の投薬を要することが多 ઃ．は じ め に い．一方，高血圧治療薬や抗てんかん薬など非炎 症性疾患に長期投与される薬剤による薬疹では， 薬疹は薬物の摂取により生じるアレルギー性な 2 週間以上摂取したあとに発症することが多く， 投与開始から数ヵ月後に発症することもある．ま いし中毒性の皮膚・粘膜症状をさす． 薬物投与開始後に皮疹の出現をみたときには， た，非イオン性造影剤によるアレルギー性機序に 薬疹と薬剤以外の原因による中毒疹または薬剤の よる全身性の紅斑は，検査後 1〜2 週間してから 投与目的である疾患による皮疹や併発した疾患に 発症することがまれでなく，病歴の確認の際には よる皮疹との鑑別が必要となる． また， 薬疹の重篤 3 週間以内の造影剤使用歴を確認する必要がある． 化を阻止するためには， 重症薬疹の臨床型について 以前の投薬によりすでに感作が成立していると， の理解が必要である．本稿ではそれらに役立つこ 蕁麻疹やアナフィラキシーなどの即時型アレル とを目指してアレルギー性薬疹を中心に解説する． ギーでは薬剤摂取後 10 分から 1 時間以内に症状 の出現をみることが多く，その他の遅延型アレル ．病歴から薬疹を疑う ギーによる薬疹では数時間から 2 日以内に出現す る．通常は薬剤の中止により皮疹はすみやかに消 まず，薬剤摂取歴と発熱などの全身症状や皮膚 および粘膜病変の出現時期の関係，同薬または類 退するが，中止後も症状が急速に悪化する，ないし は遷延する場合には，重症薬疹の可能性を考える． 似薬の投与歴や薬疹の既往歴について確認する． 薬理作用による中毒性の薬疹はイオン性造影剤 症状に応じて薬剤以外の原因により誘発された皮 のように投与直後に発症するものから，慢性 C 型 疹の可能性も考え，サプリメントや健康食品の摂 肝炎治療薬のように数日以内に発症するもの，抗 取歴，体温計の破砕に伴う水銀吸入の可能性の有 癌剤のように皮膚障害の発症までに数週間から 無，発疹性ウイルス感染症の既往などについても 数ヵ月期間を要するものまでさまざまである． 聴取する．また，発症直前まで摂取していた薬剤 のみでなく，造影検査などの検査歴についても確 અ．薬疹の臨床型と発症機序 認する． 発症までの投薬期間は，薬剤の種類や臨床型な 即時型薬疹には，蕁麻疹型や血管性浮腫薬剤性 どにより異なる．アレルギー性薬疹では感作期間 アナフィラキシーが含まれ，遅延型薬疹には，播 が必要であり，抗菌薬や消炎鎮痛薬の場合，発症 種状紅斑丘疹型，湿疹型，多形紅斑型，固定疹， 光線過敏型，乾癬型，扁平苔癬型が含まれる．こ 綾部 原子（あやべ もとこ）．平成 13 年東邦大学医学部 卒業．主研究領域：アレルギー，円形脱毛症 れらの多くはアレルギー性機序によるが，中毒性 反応でみられるものもある．アレルギー性の重症 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 219 薬疹には Stevens-Johnson 症候群（SJS） ，中毒性 表皮壊死症（toxic epidermal necrolysis：TEN） ， Stevens-Johnson 症候群（SJS）および中 毒性表皮壊死症（TEN) 薬剤性過敏症症候群（drug-induced hypersensi- SJS と TEN は，今では表皮および粘膜の壊死 tivity syndrome：DIHS） ，急性汎発性発疹性膿疱 性障害をきたす重症度の異なる同一範疇の疾患と 症（acute generalized exanthematous pustulosis： 考えられている．抗痙攣薬，消炎鎮痛薬，抗菌薬 AGEP）がある． が三大原因薬であるが，アロプリノールや循環器 疾患治療薬やオメプラゾールなどの消化管疾患治 蕁麻疹型薬疹および薬剤性血管性浮腫・アナ 療薬でも生じる． SJS は発熱，口唇・口腔粘膜，眼結膜・角膜，外 フィラキシー 多くは薬剤特異的 IgE 抗体による即時型アレ 陰部などの粘膜疹，皮膚に多発する多形紅斑様皮 ルギー反応による．ペニシリン系やセフェム系な 疹を三主徴とする．多くの場合，38℃以上の高熱 どの抗菌薬によるものが多い．非ステロイド性消 であり，ぐったりとしており重症感がある．粘膜 炎薬（NSAIDs）によるものも多くみられるが，そ 症状は上記の皮膚粘膜移行部を中心にみられる の多くは薬理作用による NSAIDs 不耐症である． が，気道粘膜や消化管粘膜も障害されることがあ また，血管性浮腫はまれに ACE 阻害薬の投与 り，重篤例では後述する TEN でみられる臓器障 中にみられることがあり，発症すると急速に気道 害も併発する．水疱やびらんは体表面積の 10％未 閉塞をきたして窒息の危険性があるため，気道の 満であるものをさし，それ以上の剝離をみるもの 確保を最優先に行う． は TEN に分類される．鑑別疾患としてマイコプ 播種状紅斑丘疹型薬疹・湿疹型薬疹 ラズマ感染による紅斑があげられる．Mycoplas- 播種状紅斑丘疹型はすべての薬疹のなかで最も ma pneumoniae（M. pneumoniae）感染は若年者 多い病型である．抗菌薬や NSAIDs のほか多くの に多くみられ，多形紅斑や SJS を生じることがあ 薬剤でみられる．麻疹や風疹様に紅色小丘疹がほ る．薬物アレルギーにより生じる SJS と M. pneu- ぼ対称性に全身性，播種性に生ずる．湿疹型では moniae による SJS とは臨床的に明らかな違いは 瘙痒を伴うことが多いが，通常の湿疹より皮疹が 認めない． マイコプラズマ感染症の SJS の場合， 胸 均一である． 部 X 線検査上異常所見が 63％において認められ 多形紅斑型薬疹 たとの報告もあるが，成人では軽度の感冒症状の 薬疹の臨床型としては播種状紅斑丘疹型に続い みのことも少なくないため，注意が必要である1． て多く，原因薬剤は抗菌薬，抗痙攣薬，消炎鎮痛 TEN は高熱と全身に及ぶ紅斑，体表面積の 剤や感冒薬，造影剤など多種類にわたる．四肢末 10％を超える広範な水疱・表皮剝離を認める疾患 梢，特に伸側を主体として対称性に浮腫性の紅斑 であり，薬疹で最も重篤なものである．呼吸器障 から始まり，次第に拡大して三層構造の紅斑，標 害，消化管出血，肝機能障害，腎不全，尿道狭窄， 的状（target lesion）と呼ばれる特徴的な紅斑が 造血器障害などの臓器障害を伴い，DIC や肺炎， 多発する．初診時には顔面や四肢末梢に限局した 敗血症などを併発して死亡する．TEN は SJS か 紅斑のみがみられる場合でも，その後発熱や粘膜 ら進展するものがもっとも多くみられるが，稀に 疹を伴って Stevens-Johnson 症候群（SJS）へ移 全身のびまん性紅斑上に急激に表皮剝離を来すも 行することがあるため，注意深く経過観察してい の（びまん性紅斑進展型）や多発性固定薬疹など く必要がある．なお，中等度の発熱と軽度の口唇 から進展するものもみられる．最近のわが国の調 炎を伴い，中用量のステロイドで治癒した場合は 査では，死亡率は SJS で 3％，TEN で 19％とさ SJS とは区別して重症多形紅斑（EEM major）と れる2．死亡例の平均年齢は SJS 67.9 歳，TEN して扱う． 69.0 歳と高齢者に多く，男女比はともに 1：0.6 220 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 で，3〜4 週間後に死亡する例が多かった．なお， 5 ともある ． 欧米では剝離面積が 10〜30％のものを SJS／TEN ／ 急性汎発性発疹性膿疱症（AGEP) overlap として区別している． 発熱とともに紅斑が出現し，1〜2 日後に紅斑上 診療上重要なのは，粘膜疹の出現した時点での に無菌性の小膿疱が出現する．発熱は 39〜40℃の SJS の診断とステロイド投与による早期治療，さ 高熱となることが多く，非常に重篤感がある．こ らに TEN の病像が完成する以前の早期診断であ の紅斑は間擦部に強い傾向がある．粘膜症状は通 る．高熱とともに急激に紅斑が拡大し，紅斑部に 常みられない．原因薬剤中止により数日後より解 灼熱感や疼痛を認める場合には TEN への進展を 熱傾向となり，小膿疱は数日で乾燥することが多 考え専門の病院にすみやかに搬送し，ステロイド く，約 2 週間程度で色素沈着となる．状態によっ パルスや血漿交換療法など強力な治療で進行を阻 てステロイドの中用量の全身投与を行う．検査所 止する．後遺症としては眼障害と閉塞性呼吸機能 見では，好中球優位な白血球の増加が認められ， 障害が最も重篤であり，早期の治療開始はこれら CRP も上昇する．軽度の腎障害や肝機能障害以外 の阻止においても重要である．現在，重症薬疹の に臓器障害はみられないことが多い． 発症における遺伝的背景の解明がすすみ，わが国 固定薬疹 でも複数のグループで重症薬疹患者における遺伝 薬剤の投与により類円形の紅斑を生じ，色素沈 子解析について調査がすすんでいる 3,4 着を残して消退するが，同一薬剤の投与のたびに ． 薬剤過敏症症候群（DIHS) 同一部位に繰り返し皮疹が再燃する，特異な薬疹 発熱と多臓器障害を伴う薬疹で，ヒトヘルペス である（図 2） ．原因薬剤は多岐にわたるが，消炎 ウイルス 6 型（human herpesvirus 6：HHV-6）の 鎮痛薬や総合感冒薬によるものが多い．他の薬疹 再活性化を伴い遷延する．原因薬剤は抗痙攣薬や に比べて若年者に多く，全身どこにでも生じるが， アロプリノール，サラゾスルファピリジン，サル 口囲や亀頭など皮膚粘膜移行部に好発する．さら ファ剤，塩酸メキシレチン，塩酸ミノサイクリン に手や指間，足の関節部にもよくみられる．繰り などに限られ，その他の薬剤によるものは抗結核 返すたびに多発するようになり，水疱形成を伴う 薬やシアナマイドなどでみられるもののまれであ など次第に症状が悪化する． る．薬剤内服開始から 2〜6 週間の後に発症する 乾癬型薬疹（薬剤性乾癬) ことが多く，薬剤中止後も症状が遷延するのが特 高血圧治療薬や NSAIDs，リチウム製剤などの 徴である．皮疹は紅斑丘疹または多形紅斑で始ま 長期内服後に鱗屑を伴う乾癬様の紅斑が四肢や体 り，多くは紅皮症となる．顔面には強い浮腫を伴 幹に出現または既存の乾癬や掌蹠膿疱症が悪化す うびまん性の潮紅をきたし，鼻孔周囲と口囲に鱗 るものをさす．高血圧治療薬のなかでは Ca 拮抗 屑を付着する丘疹や膿疱が顕著となることが多い 薬や b 遮断薬が多い．近年では抗 TNFa 製剤に （図 1）．リンパ節の有痛性腫脹と肝機能障害を伴 よるものが報告されている ．新たに発症したも う．これらの症状は発症後 7〜20 日目頃にピーク のでも薬剤中止後に改善する場合と薬剤投与を契 を迎え，続いて HHV-6 の再活性化による臨床症 機に尋常性癬が発症し，症状が残存する場合があ 状の再燃を認める．死亡例も報告され，死亡率 る．通常の乾癬と同様の治療を行う． 4 10％とする報告もある．治療法に確立されたもの 苔癬型薬疹 はないが，通常はステロイド投与が行われる．抗 平均年齢が 60 歳前後と比較的高齢者に発症す ウイルス薬や免疫グロブリン投与の効果について る．この理由としては薬疹の原因薬剤として，降 は一定の見解はない．HHV-6 の抗体価上昇は発 圧剤などの循環器治療薬が多いことと関連してい 症後 3〜4 週間後にみられることが多い．また経 る可能性が考えられる．皮疹の性状は，扁平苔癬 過中にサイトメガロウイルスの再活性化を伴うこ が扁平で光沢のある角化性紫紅色丘疹であるのに 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 221 図 2 感冒薬による固定薬疹 光線過敏型薬疹 図 1 フェノバルビタールによる DIHS 中年から高齢者に多い疾患であり，通常薬剤内 症例の特徴的な顔貌 服中に日光暴露により発症するため，皮疹の分布 が顔面や手背部などの露光部となる．原因薬剤は 多種類にわたり，降圧利尿薬や b 遮断薬，抗高脂 血症薬，消炎鎮痛剤，抗菌薬，糖尿病治療薬，向 精神薬などが多い．最近では ARB とサイアザイ ドの合剤によるものが増えている． આ．お わ り に 薬疹の診療においては，病歴から薬疹を疑い被 疑薬を中止することが重要である．また重症薬疹 への進展の可能性の有無についての早期の判断が 予後を左右する．薬疹の診療において，他科の医 師と皮膚科医との連携がスムーズに行えるよう， 本稿を役立てていただければ幸いである． 図 3 文 抗結核薬による扁平苔癬 対し，これに類似しつつも多彩であり，個々の皮 疹は扁平苔癬よりやや大きいことが多い（図 3） ． 皮疹の分布は対称性に体幹・四肢に汎発すること が多いが，露光部に限局することもある． 222 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 献 1 Kunimi Y, et al. Allergy International, 60：525-532, 2011 2 北見 周，他．日皮会誌，121：2467-2481，2011 3 Aihara M, J. Dermatol. 38：246-254, 2011 4 相原道子．アレルギー，60：1060-1613，2011 5 藤山幹子．アレルギー，56：1346-1350，2007 2012平成 24年 9 月 第 44 ○ 回 ○ 症例提示コーナー 症例提示コーナー ふらつきを主訴とし強度の貧血を 呈した症例 あなたの診断は？ 症例提示：太田 ●症 例：76 歳の男性 ●主 訴：ふらつき ／ 宏（学術部 血液班 班長／愛知県) 好中球 59.5％うち骨髄球 0.5％，桿状球 3.5％， 分葉核球 55.5％，リンパ球 31.5％，単球 6.5％， ●既往歴：脳梗塞（数年前．軽度片麻痺残る） ．心 血小板数 38 万 6000 房細動でワーファリン内服中． 白血球 100 のうち，赤芽球 1 の割合で認めた． ●現病歴：2011 年 9 月 28 日にふらつきのため近 腸骨から得た骨髄穿刺の骨髄像を示す．芽球の 医受診．貧血を認め，消化管出血疑いで消化器科 増生は認められない（表） ． 紹介．GIF（上部消化管内視鏡検査）でも出血な karyotype：46XY 正常核型 く，精査目的で入院． 低リスクのため外来で定期輸血でフォローした． ●検 査 4 さて，あなたが主治医なら？ 末梢血：赤血球 168×10 ／ml，血色素 ／ 5.9 g／dl， ／ ヘ マ ト ク リ ッ ト 17.9％，MCV 106.5 fl，MCH ．初診時における診断，およびその後の展開を 35.1 pg，MCHC 33.0％ どう考えられますか． 白血球 5700／ml ／ のうち，好塩基球 1.5，好酸球 ．治療についてもお聞かせください． 1.0 表 骨髄像鏡検成績 (採取部位 腸骨) ＋ かなり hypercellular marrow，MK myeloid の各成熟段階の細胞を認める．blast の増生は認めない． 前赤芽球 赤 芽 球 正赤芽球 0.3％ 塩基性赤芽球 2.3％ 多染性赤芽球 29.9％ 正染性赤芽球 4.0％ 赤芽球合計 36.6％ 骨髄芽球 前骨髄球 骨髄球 顆 好中球 粒 球 3.3％ リンパ球 0.3％ 単 15.5％ 後骨髄球 6.3％ 桿状核球 8.3％ 分葉核球 14.2％ 幼若型 0.7％ 成熟型 1.0％ 幼若型 0.7％ 顆粒球合計 50.2％ 好酸球 好塩基球 日本臨床内科医会会誌 10.9％ 球 1.0％ 形質細胞 1.0％ 網内系細胞 0.3％ 第 27 巻第 2 号 2012+平成 24)年 9 月 223 【症例検討】 日常診療において自分のマネージメントが患者 にとって最良であったかどうか悩まれた経験が 多々あると思います．このコーナーは，提示され た症例に対して，自分ならこういうマネージメン ㍇㍇㍇㍇㍇㍇㍇㍇㍇㍇㍇㍇㍇㍇ トを行う，というように積極的にご意見を述べて ㍇㍇㍇㍇ いただく場です．毎号の会誌を通して会員同士が 誌上討論し，より良いマネージメントを作って行 こうという主旨で企画しました． 下記要領で会員の積極的な参加を期待します． 文字数；400 字以内 期 限；平成 24 年 10 月 10 日必着 送付先；日臨内事務局内 会誌編集委員会宛て 224 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 【症例提示】 「症例提示」も募集いたします．マネージメン トを行う際に悩まれたり，苦しまれたような，こ れはという症例をどしどしお寄せください． 文字数；2000 字以内（図表を含む） ．基本的な 形は今回をご参考にしてください． 期 限；特に設けません．順次，編集委員会の 討議を経て当該号に掲載します． 送付先；日臨内事務局内 会誌編集委員会宛て 2012+平成 24/年 9 月 ★ ふらつきを主訴とし強度の貧血を呈した症例 コメント 土肥 このような症例が突如白血病への転換を迎える 博雄 可能性もなくはないが，予後はよいと考える． （学術部血液班／広島県 ／ いろいろな予後因子が語られているが，私は臨 ઃ．初診時における診断，およびその後の展開 床的には，血小板数と好中球の形態異常を，予後 を判定する意味で最も重要視している．本症例で をどう考えられますか． 症例は 76 歳の男性である．数年前に脳梗塞を 発症し，現在心房細動に対し毎日ワーファリンを 服用中である．ふらつきのため近医を受診したと は白血球数は正常で分類にも，好中球の形態にも 異常がなく，血小板も十分である． ．治療についてもお聞かせください． ころ血色素 5.9 g／dl ／ の高度の貧血を認めている． 本症例は好中球も血小板数も保たれており，生 MCV は 106.5 fl と高色素性貧血であった．白血 命予後に関係するような感染症，出血などのリス 球は 5700／ml ／ で十分な好中球がある．骨髄球は クは低く，外来で輸血を行うだけで十分と考える． 0.5％認められるものの，芽球はなく血小板も 38 万 6000 と十分である．骨髄像は細胞数が多く GE 比も正常であり，芽球の増生はない． コメント 佐分利能生 （学術部血液班／大分県 ／ まず，白血球数は正常で末梢血での骨髄球は 0.5％の出現のみであり血小板は正常である．ま た骨髄像は過形成であるが，芽球の増加はなく， ઃ．初診時における診断，およびその後の展開 をどう考えられますか． 白血病ではない．また，このような高度の貧血は このような患者さんを診たときに，診断を進め 慢性の出血が長期間続くことでも出現するが，そ るのでしょうか？ 澤田先生の論文 を参考にさ の場合は低色素性貧血となる．著者は痔核からの せていただくと，本例では白血球や血小板の異常 慢性出血で 2.9 g／dl ／ の貧血を認めるのに独歩で はなく，網赤血球は記載されていませんが，溶血 外来受診した症例を経験している．しかし本症例 性貧血ではないと考えて話を進めましょう．大切 は高色素性貧血であり，出血が原因ではない． な の は 平 均 赤 血 球 容 積（MCV）で，こ の 方 は 1 男性で一人暮らしでは栄養状態も十分かどうか MCV 106.5 fl で 100＜ですので大球性貧血の鑑別 調べる必要がある．通常の肝機能のほか，血中の となります．葉酸やビタミン B12 は正常で，好中 ビタミン B12値と葉酸値を一度は調べておくべき 球の過分葉や赤血球の異常がなければ，アルコー と考える．高齢であり，脳梗塞の既往があること ル中毒，甲状腺機能低下症，肝疾患などが残りま から，腎機能のチェックも一応は必要と考える． す．既往歴は脳梗塞で，特に該当するものはなさ 高色素性貧血，末梢血への骨髄球と赤芽球の出 そうです．診断の決め手は骨髄穿刺で骨髄異形成 現，骨髄過形成で染色体異常の検出等を総合的に 症候群（MDS）等の確認が必要です．骨髄所見は 考えると，典型的な骨髄異型性症候群MDSとい 高齢者にしては過形成で赤芽球が多めです．異形 える．それも予後の比較的良い RA と考えてよい． 成の記載にありませんが，MDS を考えます． 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 225 （REN），アザシチジンなどの使用があげられてい ．治療についてもお聞かせください． 2 今度は難治性貧血の診療ガイド を参考に ますが，EPO，CyA は保険適応なく，REN も 5q- します．MDS の分類が大事で，WHO 分類では 症候群に限られます．CyA やアザシチジンは免 この例の芽球は 5％以下で，以前の不応性貧血に 疫低下や血球減少による感染症に注意が必要で 該当します．現在，これは，①単一血球系統の異 す．ガイドラインには載っていませんが，ビタミ 形成，②多血球系異形成，③環状鉄芽球などを伴 ン K，D3は場合によって試みてよい治療とされて うものに分かれます．ここでは異形成の程度，鉄 います ．一般的にこの年齢では造血幹細胞移植 染色の結果がわからないので区別できません．さ の適応はありません．この例では現在のところ， て，予後・治療は，予後判定システム（IPSS）に 輸血による支持療法で様子をみるのがよいと思わ よって決定します．この方の場合芽球が 5％以 れます． 3 下，核型が正常で血球減少が 1 系統であることか 文 ら，配点 0 となり，MDS の low リスクです．こ の場合，症状が軽度の場合は無治療で，貧血が強 い場合は輸血の支持療法が選択されます．現在， よい鉄のキレート剤（デフェロキサミン）を使用 でき，鉄過剰の心配をせず輸血可能です．他の治 療としてエリスロポエチン（EPO） ，サイクロス ポリン（CyA）等の免疫療法，レナリドマイド 献 1 澤田賢一：初診で貧血を診た場合．日内会誌，9510： 1994，2006 2 市川 幹，黒川峰夫：不応性貧血（骨髄異形成症候群）． 「難治性貧血の診療ガイド」編集委員会，南江堂，東京， 2011，pp53-92 3 南谷泰仁：低リスク MDS に対する治療の現状と展望． 血液内科，645：544-550，2012 ★解説とコメント 太田 宏（学術部血液班 班長／愛知県 血液班の土肥博雄先生，佐分利能生先生から診 般読者のため核型の詳細も省略しました）．初診 断へのアプローチと治療について貴重なご寄稿を 時検査値を補足しますと，ビタミン B12：1500 mg／／ いただき深謝いたします． ／ dl（正常 180〜914），葉酸 5.5 mg／dl（正常 3.1 以 まず本症は高度の貧血ではありますが，むしろ 上）でした（ビタミン B12は紹介前の近医にてビタ 大球性貧血であり失血などでは低球性低色素性貧 ミン剤の投与があり影響していたと考えられま 血を呈するため失血にはよらないと考えます．ま す） ．アルコールも機会飲酒程度であり，また妻 た上部消化管内視鏡検査で出血はなく，直腸診で 帯者のため栄養に問題はないと考えます． も鮮血はみられないことも確認しています．大球 その他の検査所見として，網状赤血球 40‰， 性貧血の原因としてビタミン B12ないし葉酸欠乏， BUN 15 mg／dl， ／ Cr 0.93 mg／dl， ／ T-Bil 1.5 mg／dl， ／ さらにはアルコール依存性などがあると述べられ D-Bil 0.5 mg／dl，AST ／ 15 IU／l，ALT ／ 10 IU／l， ／ ています（私は「内科診療実践マニュアル」に記 LDH 249 IU／dl，ALP ／ 134 IU／l，ハプトグロビン ／ させていただきました．ビタミン B12欠乏の原因 50 mg／dl（正常 ／ 66〜218），直接クームス陰性，間 として胃切除などによる内因子欠乏，吸収部位の 接クームス陰性，尿検査で潜血陰性，ヘモジデリ 小腸切除などがあげられています） ． ン陰性でした．以上より軽度の溶血所見があるも 本症例は末梢血， 骨髄像のみを提示しました （一 226 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 のの，クームス試験陰性であること，尿ヘモジデ 2012平成 24年 9 月 リン陰性であること，骨髄所見で赤芽球系の増加 腫）が血液外来を訪れる頻度が多くなりました． と 2 核の赤芽球が散見され軽度の異形成がみられ 本例のように骨髄では過形成でありながら，正常 ることより，MDS（RA）による無効造血を示唆 な成熟血球を末梢血に供給できない無効造血があ しました． り，アポトーシスが主因と考えられています．本 例のように初診時軽〜高度の貧血のみで，白血球， 【診断およびその後の経過】 血小板の減少のない例では，通常鑑別が必要とさ 両先生も述べられているように高齢者の高度の れる再生不良性貧血，発作性夜間血色素尿症，巨 大球性貧血であり，末梢血に芽球はみられません 赤芽球性貧血，がんの骨髄転移などは容易に除外 でしたが骨髄球と赤芽球が出現しており，また骨 されると考えます．染色体検査でも，約 70％にみ 髄像で赤芽球系の増加と 2 核の赤芽球を含む軽度 られる，−5／5q ／ ，−7，＋8，＋11，20q ，−Y な の異形成を認め， 骨髄異形成症候群（myelody- どの異常は認められませんでした． spastic syndrome MDS）の 不 応 性 貧 血 − − 頻回の輸血による鉄過剰 （肝硬変などをきたす） （Refractory Anemia RA）と診断しました．治療 も，佐分利先生が述べられている経口の鉄キレー としては高齢であること，低リスク MDS である ト剤（デフェロキサミン）が使用可能となったこ ことより輸血による支持療法（輸血頻度は RCC とは大きな福音と考えます． （赤血球濃厚液）2U を月に一度程度）を開始しま した． 土肥先生が，痔出血で血色素 2.9 g／dl ／ まで下 がったのに独歩で来院可能な患者について触れら しかし，診断から 3ヵ月後の 12 月には末梢血に れています．大量に出血した場合，血色素 7 g／dl ／ わずかに芽球が出現（1％未満）し，さらに本年 3 でも意識消失など重大な症状を引き起こします． 月には末梢血芽球の 3〜4％への増加，また骨髄中 5 g／dl ／ 以下では，坂を登ったりの運動負荷では呼 で の 芽 球 も 13％ に 増 加 し ま し た．MDS の 吸困難で耐えられません．再生不良性貧血の重症 RAEB-2（Refractory anemia with excess blasts- 例など，ヒトはどこまでの貧血に耐えられるかを 2）への進行と診断し，また輸血頻度の上昇（RCC 調査し，男性 3 g／dl（土肥先生の例は，それより ／ 2U を週に一度程度）も認めたため，DNA メチル ひどい） ，女性 2.5 g／dl ／ という結論を「現代医学」 化阻害剤であるアザシチジンの投与を開始しまし 誌（愛知県医師会誌）に 30 年前に発表してもらい た．現在までに 3 コース施行しており，効果とし ました．また MDS では，正球性または大球性貧 て輸血頻度の減少（RCC 2U を 2〜3 週に一度程 血が多いことを付記します． （本症例は社会保険中京病院血液科から提供い 度）を認めています． アザシチジン 3 コース後の採血結果は，Hb 7.6 ただきました．深謝いたします） ． g／dl， ／ Plt 38.0 万／ml， ／ WBC 5300／ml ／ （blast 4.5％） ， 文 Cr 0.87 mg／dl，T-Bil ／ 1.4 mg／dl，D-bil ／ 0.4 mg／／ ／ ／ ／ dl，AST 13 IU／l，ALT 10 IU／l，LDH 250 IU／l， ALP 181 IU／l ／ となっています．骨髄穿刺は近々 予定しています． 【考 1 太田 献 宏：大球性高血色素性貧血．内科診療実践マ ニュアル：日本臨床内科医会編，日本医学出版，2009， p. 650 察】 近年の高齢化に伴い，MDS（および悪性リンパ 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 227 開業医の現状とジレンマ 谷田貝茂雄 社会保険部 医療・介護保険委員 （東京都 はじめに 私は東京都荒川区で無床診療所を開業していま す．午前 9 時から診療を開始して，午前中の診療 の合間に適時上部消化器内視鏡検査や超音波検査 などを行い，午後 1 時に午前中の診療を終了し昼 食を急いで食べて，午後 3 時 30 分までの 2 時間 くらいで毎日 3〜4 名程度の在宅診療を行ってい ます．その後，午後 3 時 30 分から午後 7 時まで午 後の診療を行います．往診（臨時の訪問診療）は 基本的に行っていません． 在宅診療の患者さんは， いままで通院していたが通院不能になった方ばか りで，合計 12〜15 名くらいです．私の仲間の開業 医の多くは同じような診療形態である印象です． 今回は私の「開業医の現状とジレンマ」について 書かせていただきます． 2012 年診療報酬改正について 本年の診療報酬の改定は， 在宅医療において 「24 時間対応を充実させ，3 人以上の医師がいて，病 床があるなどの要件を満たした在宅療養支援診療 所 の 夜 間 往 診 の 追 加 料 金 は 4,000 円 上 が り 17,000 円に」 「時間外の訪問看護の追加料金が， 自由な設定から早朝・夜間が 2,100 円，深夜が 4,200 円に」など「在宅ニーズ」に対応したものが 多くなっています．介護保険改正も地域包括ケア の推進，24 時間対応サービスなど「医療と介護の 連携強化」を第一としています．われわれ「ひと り開業医」にはあまり影響なく，診療所外来の評 価は相変わらず低い状況です．直接関係ある「緊 228 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 急時の対応体制や連絡先等について，院内掲示， 連絡先を記載した文書の交付，患者に対して周知 し，標榜時間外であっても，緊急病変等において， 患者からの直接または間接的に問い合わせがあっ た場合に転送可能な体制をとる，原則として常に 電話に応じること」という地域医療貢献加算（月 3 点＝30 円）が，時間外対応加算（1：常時対応） 50 円，時間外対応加算（2：準夜帯対応）30 円， 時間外対応加算（3：輪番制）10 円とされました が， 「時間外対応加算」を算定するかは自分の肉体 的および精神的負担を考えると，いかがなものか 私のジレンマとなっています． 日常診療と在宅診療 私の診療所は，近隣に東京大学，東京医科歯科 大学，順天堂大学，日本医科大学などがあります． JR 飯田橋駅から秋葉原駅には軒並み有名基幹病 院が多く，東京女子医科大学東医療センターの在 宅医療部では大学病院医師と看護師による在宅診 療や訪問看護もお願いできます．地区医師会には， 顔の見える医師会員の救急標榜病院が近隣に複数 存在し，在宅専門医療機関や終末期（看取り）専 門の在宅医師もいる，患者さんにとっても恵まれ た環境です．それでも午前中の診療を行っている 時間に，通院中の患者さんやはじめての患者さん から 「具合が悪くて行けないから往診して欲しい」 との依頼がしばしばあります．お住まいが近くて 午後 1 時過ぎまで待てるようであればなんとか時 間をつくって往診することもあります．しかし 「具 合が悪くて来院できない．すぐ来て欲しい」とい う状況の多くは，採血や X 線検査が必要な状況 が多いと推察されます．患者さんとご家族として は「なんとか往診ですませたい」 「とりあえず診察 してもらって病院にいく必要があるか判断して欲 しい」というお気持ちです．高齢者の症状は非定 型的で大きな病気が隠れていることも多く，私が 訪問するまでお待たせする時間，いざ病院に紹介 するときには午後になってしまうこと，定期的な 在宅診療の患者さんの訪問時間に遅れてしまうこ とが大変なジレンマとなります． 内科開業医の日常診療と在宅診療の将来 私は現在 55 歳です．拝診している高齢患者さ んたちも私と同じように年齢を重ねていくでしょ う．そして近い将来患者さんたちが運動器不安定 症や認知症となり通院困難になったとき，私は通 2012平成 24年 9 月 院困難となった患者さん全員を在宅診療すること は到底できません．在宅診療を受ける患者さんは 要介護度が高く合併症を抱える高齢者が多く，夜 間休日の対応や入院が必要となることも当然想定 1 内です ．そして「看取り」が必要なその時には， 在宅専門医療機関や病院在宅診療部と緊密な連携 をとりながら，自分のできる可能な範囲内で医師 の良心と愛をもって診療を続けていくつもりで す．その時は決して遠い将来ではなく，今回の診 療報酬改訂も在宅診療に手厚い内容であること は，それらを考えると合点がいく内容なのかもし れません． 地域・コミュニティアプローチ 1983 年 に Kark が 提 唱 し た「Conference on 2 Community Oriented Primary Care｣ は，1：診療， 2：地域診断，3：住民モニター，4：計画・実施， 3 5：評価・改善でした．2010 年，山田康介らは 「地 域を意識した視点をもつ」 「地域を詳しく知る」 「医 療者としての専門性をいかした治療」 「地域の医 療職や住民と連携する」といった一連の活動を 「ケ 4 ア」と表現しています．2012 年，竹中裕昭らは 「地域・コミュニティアプローチ」という言葉を使 い，1：日常診療，2：自分の責任エリアの明確化， 3：地域への参加と住民による医師の品定め，4： キーパーソンと各人のやる気の評価，5：課題への 取り組みに対する一歩引いたところでの支援，6： 成果と達成感の評価を行いました． この調査で 「医 師が，その地域にしばらくいそうか，すぐいなく なりそうか」という品定めを受ける過程について は，従来あまり明文化されなかった部分です．ま た家庭医はとにかく地域に入ってがむしゃらにや ればよいと考えがちですが，この調査では家庭医 の疲弊やその地域に住むべきかということについ ても議論されています．家庭医の疲弊を考慮した 活動の軽減や，その地域に住まないことをタブー 視せず，多様性を尊重して長続きすること，各地 域・各家庭医にあった「らしさ」を発揮すること が「地域・コミュニティアプローチ」のゴールの ひとつである可能性としています4．以上より， 私は今後の開業医はジレンマを少なくして医師の 良心のもと医業に専念するため， 「patient centered care」としての「地域における医療と介護 の大連立」「地域の在宅専門医療機関や地域の病 院在宅診療部との緊密な連携」が最重要と考えて います． 平均寿命と健康寿命 厚労省は今回，独自の算定基準に基づき「健康 寿命」を具体的目標として定めました．それによ ると，「健康な期間が長くなれば本人にとって幸 福であり，負担となる介護や医療の費用も抑える ことができます．生存期間を示す平均寿命は男性 79.5 歳，女性 86.3 歳で，健康寿命と比べると男 性は 9.1 年，女性は 12.6 年の差があります．この 間は日常生活に差し障りある『不健康な期間』 『病 む時間』というわけです」 ．医学の進歩により平均 寿命が長くなることは喜ばしいのですが，もしも 平均寿命と健康寿命の差が拡大し 「不健康な期間」 「病む時間」が増えると，脳血管障害，循環器病， 骨折，認知症などで寝たきりとなり生活の質が低 下し，支える家族も大変です．いくら医師が生活 習慣改善や内服薬治療を行っても「人生のラスト ステージをどう生きるか」は各人各様で，開業医 にとっては「起居」「歩行」「洗面」「衣服の着脱」 「排泄」「入浴」にどの程度の障害があるか患者さ んの生活環境を推察しながら 「生活を支える診療」 も必要となってきます．そして終着点は「最期の 時」に集約されます． 「医師の良心」で，高齢者が いかに老年を生き，病んで，どのように最期の時 を迎え入れるかまで視野に入れた日常の診療を行 うことは，もう少し，いやもっと，診療報酬とし て評価されてもいいのではないでしょうか． 文 献 1 若林崇雄，他：病院が行う在宅医療の可能性．日本プ ライマリ・ケア連合学会誌，352：114-116，2012 2 Conference on Community Oriented Primary Care. Community Oriented Primary Care：New Directions for Health Services Directory：Conference Proceedings. Natl Academy Pr. 1983. p. 310 3 山田康介，他： 「地域・コミュニティをケアする」とは？ 第一回日本プライマリ・ケア連合学会抄録集．2010， p76 4 竹中裕昭，他：関西の家庭医が行う地域・コミュティ アプローチ．日本プライマリ・ケア連合学会誌，352： 109-113，2012 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 229 用や管理，そのための機器の扱いなどをもとに， 医療活動が行われています．多量なデータから必 要な情報を取得し，適切な活用と意思決定を行う ためには，情報を効率的に操作する能力が必要と なります． ．授業計画 ઃ 情報管理の基本となる知識（2 時間 パソコンを共有する際のマナーとウイルス対策 の基本知識． インターネットの活用と情報検索・文献検索， 渋川地区医師会での 看護学校と IT 化の取り組み 医療情報の管理の原則． パソコンを用いた情報の組織化と管理（11 時間 実際にコンピューターを用いて情報の管理やプ 川島 理 レゼンテーションの方法などの情報を活用する能 群馬県渋川地区医師会会長 力を養います． 渋川地区医師会では，以前より運営していた准 ―具体的な演習― 看護学校および准看護師を対象とした看護師への ①情報収集のためのパソコンの活用：インター 進学コース・看護専門学校を廃止し，今年度 4 月 ネットを活用した情報収集，文献検索および に，3 年課程の看護師養成レギュラーコースを開 校しました． 取得した情報の組織化． ②情報処理のためのパソコンの活用：パソコン 昨今の医療情勢から，年々進歩する医療機関の IT 化に対応できる看護師の育成が必須のものと なっています．今回，新しく学校を開校したこと に伴い，学校の IT 化の現状を報告します． の基本操作およびワープロソフトの使用方 法．表計算ソフトを用いた統計処理． プレゼンテーションソフトによりプレゼン テーション法・技術を身につけ，自ら発表でき Ⅰ．カリキュラム「情報の組織化と管理｣ るようにします． અ 医療における電子化情報の管理（2 時間 現代社会においては，職種に関係なくあらゆる 医療現場における情報の電子化についての基礎 分野で IT と関連なく仕事をすることは不可能な 知識．電子カルテ，電子化された診断画像の保存・ （というより，IT なしの生活が不可能）状況にあ 管理．ネットワーク化による遠隔医療・クラウド ります．これは，医療・看護・介護の現場におい ても同様で，IT スキルを身につけることは必須 になっています． ઃ．当学校での指針 コンピューティング．個人情報保護． Ⅱ．パソコン室 22 台のパソコンを常備（図 1）．情報の授業もⅠ 学科目標：看護への興味・関心に基づき，自ら のカリキュラムに記載した内容を行う予定です 情報を得るために，情報収集，情報の組織化，情 （学生 2 名に 1 台使用） ．また，すべてのパソコン 報の管理について方法を理解します． がインターネットに接続可能となっており，授業 授業の概要：現代社会では，さまざまな形で情 報発信がなされており，生活のなかには情報があ 時間以外でも休み時間・放課後などを利用し，調 べ物やレポート作成に利用できます． ふれています．臨床現場でも，多くのデータの活 230 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 図 1 パソコン室（22 台のパソコンを常備） Ⅲ．電子黒板を利用した授業 電子黒板（日立インタラクティブホワイトボー ド StarBoard）を採用．この機種を選んだ理由は， 1）パワーポイント上に書き込みができ，2）ホワ イトボードと合わせて多面的に利用可能で，しか も記録画面を残すことができるのでいちいち消す 必要がない，3）インターネットからの資料取り込 みも可能，4）室内の照明を落とすことなく授業可 能，5）パソコンの前にいる必要がなく，昔の黒板 授業と同じように黒板の前に立って授業ができる などがあげられます． まだ開校したばかりで授業に対する効果までは 言及できませんが，まず手始めに 4 月から，従来 はホワイトボードとプロジェクターで行っていた 「胸部レントゲン読影会」を電子黒板を使用して 図 2 電子黒板を使った呼吸器研究会（胸部レント ゲン読影会) 開催（図 2）しました．胸部レントゲン写真に直接 文字を書き込めたり，ホワイトボードに書いた内 容を全て記憶させておくことができるので，最後 にその画面をみながらその日の復習ができるな ど，講師の先生や受講生（医師会会員）から好評 です． 多少，慣れも必要なので，何度か教員に対する 講習会を開いています． 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 231 地域医療 の 現場 から 域の研修では婦人科医でなくとも子宮癌検診まで 日本と米国の地域医療の違い， 両国での診療経験から感じたこと 豊島 できるように指導を受ける．虐待を疑う眼を養う 診療経験，疾病予防の知識と経験も一通り身につ けられる．鎮痛解熱剤や抗菌薬などの常用薬の種 類が少なく，極量までの幅が日本に比べ大きい． 元（福岡県) そこでは正しい診断がつけば，医師による治療の 私は現在，福岡市で外来診療と在宅診療を行う 内容に大きな差が出てこない． 「自分の患者」への クリニックを一人で開業している．これまでの医 責任が大きく 24 時間での対応が必要となるが， 師としての経歴として，多くの日本の内科開業医 医療，治療の質の差が医師間で小さいこともあり， 諸氏と同様に内科研修の後，いったん臨床を離れ 地域医療の担い手はほとんどがグループプラク （病理学教室で 6 年間過ごし） ，再び公立病院や大 ティスの形をとる．そうすれば，夜間や休日は交 学病院での診療に従事していた．しかし，大学病 代で自宅待機となり，他の医師はリラックスする 院での膠原病内科医としては，地域のなかで生き 時間がとれる．もちろん開業医であっても毎年 る患者像を実感することができないまま，病気に 2〜4 週間くらいの長期休暇を交代でとることが 焦点を当てた診療が中心であることに満たされな できる．地域の一線で患者の主治医となる医師は， いものを感じていた．たまたま，そうした時期に 専門医と相談しながら自分の手に負えない患者の 米国の家庭医 D. ヒルファイカーの書いた「ある 診療にあたる． 家庭医の苦悩」 （Healing the Wounds, Hilfiker）を 読み，家庭医という専門医制度が欧米にはあるこ 日本に帰り開業して米国との違いを感じるこ とを知り，わが身で実際に経験しようと思い，米 と；書類記入の多さにうんざりしている．書類や 国へ渡った．6 年近く米国で家庭医，老年医療専 保険請求に費やす時間の多さに耐えながらの医療 門医として地域医療を経験し，今は日本で地域医 は，医師のエネルギーを患者診療以外で奪ってい 療を実践している． ると日々感じる．しかし，医療費が比較的安く， 気軽にどの医療機関にでも，かかりつけ医をもた 米国の地域医療の現場で感じたこと；国民皆保 ずにかかれるのは患者の立場としては気が楽なの 険制度のない米国では，一人ひとりが自分で払え ではないだろうか．見方を変えれば，どの医者も る範囲の保険制度を選択， 購入して医療を受ける． 眼の前の患者を「自分の患者」と考えずにすむ． そこでは，患者は自分の保険でカバーしてくれる 自分の得意な分野の病気の治療だけをして， 「ひ かかりつけ医を決めることになる．医師としては とりの患者」に対する最終責任をどの医者もとら 「自分の患者」に対する責任が大きくなる．当然 ない場合もあるのではないかと危惧する．日本で 24 時間いつでも「自分の患者」の相談に応じるし， は，医者による治療に多様性があり， 「匙加減での 「自分の患者」が救急外来を受診したら呼び出し 医療」が一つの特徴と感じる．ただ，今後これま がかかる．必要ならいつでも入院させて診ること で以上に限られた経済資源のなかで，できるだけ になる．まじめにプライマリーケアの診療科（内 公正な医療を多くの国民が享受できるためには， 科，小児科，家庭医療科など）の研修を修了して， 一人ひとりの医師がどのような医療を地域医療の 専門医試験に合格していれば，おおむねコモン 第一線でするのがよいのかということを考えてい ディジーズの対応はできる．プライマリーケア領 く必要性は増してくると思う． 232 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012(平成 24)年 9 月 コラムのページ という仮説がある．脂肪酸過剰でインスリン受容 体の数が減少し機能が低下する現象はこの仮説を 支持している．内臓脂肪を含む脂肪組織が糖代謝 に重大な影響を及ぼすはずである． 糖尿病病態： ミトコンドリア機序 村松 肥満と運動不足は 2 型糖尿病と密接な関連があ ることはすでに確立しており，2 型糖尿病治療で は適切な運動量と減量が基本である．細胞のL発 光（山梨県） 電所Pとしてのミトコンドリアの役割からすると， ミトコンドリア機能障害と糖尿病病態とは必然的 ブドウ糖に反応してインスリンが適切に分泌さ 関連性がある．有酸素運動はミトコンドリアの大 れるためには，適切なミトコンドリア機能が必要 きさと数（量）と機能（効率）を改善させ，レジ であるという考え方を支持する研究が多い．ミト スタンス運動はインスリン抵抗性を改善させる． コンドリア効率低下と 2 型糖尿病との関連性を証 減量に成功した患者ではミトコンドリア密度とイ 明した研究結果が増えている．ミトコンドリアは ンスリン感受性が増加する研究成果がある． 身体のあらゆる細胞に存在し，細胞のL発電所P ミトコンドリア機能を強化させる治療法は運動 として遊離脂肪酸やブドウ糖を ATP というエネ 療法とともに 2 型糖尿病の重要な中核的治療法と ルギー通貨に変換する中心的役割を果たす．2 型 なり得る．還元型コエンザイム Q10（CoQ10）が 糖尿病患者ではミトコンドリアの大きさや数 （量） 研究中の薬剤である．動物実験では CoQ10 は空 が減少し効率も低下している．この現象はブドウ 腹時と食後 2 時間の血糖値を低下させる．臨床研 糖代謝の重要臓器である膵臓や肝臓や骨格筋にお 究でも CoQ10 は血糖の改善とインスリン合成分 いて病的作用をもたらす． 泌の改善をもたらす．さらに遺伝性ミトコンドリ 膵 b 細胞のミトコンドリアはインスリン分泌 ア病（MELAS：ミトコンドリア脳筋症・乳酸アシ の中心的役割を果たす．血糖上昇により細胞内ミ ドーシス・脳卒中様発作症候群）では CoQ10 の有 トコンドリアによる ATP 産生が増加すると， 効性が証明されている．またスタチン内服中の患 ATP 感受性 K チャネル開口が遮断され細胞膜が 者では内因性 CoQ10 産生が減少しているため， 脱分極してインスリンが分泌される．培養 b 細胞 CoQ10 補充療法が特に有効であることがわかっ を用いた研究ではミトコンドリア機能が低下する ている． とインスリン分泌が減少することが示されてい ブドウ糖代謝の主要臓器（膵臓・骨格筋・肝臓） る．ミトコンドリア DNA（A3243G）変異のある のミトコンドリア機能障害は糖尿病病態に直接的 患者では，ブドウ糖負荷による膵インスリン分泌 にないしは部分的であれ密接に関連していること 障害が証明されている． は間違いない．適切な細胞エネルギー需要の調節 骨格筋と肝臓のミトコンドリア機能障害も 2 型 異常はインスリン分泌とインスリン抵抗性の障害 糖尿病発症に関与している．細胞内呼吸機能とし をもたらす可能性がある．ミトコンドリア機能障 てミトコンドリアは遊離脂肪酸を分解する．ミト 害を標的にした治療は 2 型糖尿病の基本的病態か コンドリア機能が低下すると細胞内脂肪酸が蓄積 ら考え新規治療法開発として有望である． し，これがインスリン抵抗性の中心的役割である 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 233 コラムのページ 前医の治療について患者さんに説明するときは， 誤解を招かぬよう言葉を選んで説明することが肝 要である． 苦情相談 事例 2：インシュリン接種者の自己血糖測定器 材費請求に関する苦情 【相談内容】糖尿病のため，半年に一度は A 医 杉田 誓子 （愛知県） 療センターに，いつもは B 診療所に通院中であ る．糖尿病のコントロールは，ペンフィル 30R に 愛知県医師会では，平成 15 年度より会員およ て施行中．以前は提供してもらっていた消毒綿を び患者さん本人や家族からの苦情相談を受け付け 処方してもらえなくなった．医療機関が提供する ており，発足して 10 年目を迎えた．平成 23 年度 べきではないか．また，類似例として，翼状針の は 1245 件の相談があり，うち 309 件が内科に関 代金を請求されたという苦情も経験した． わる事例であった．われわれ医師自身の自浄作用 【コメント】患者さんからの苦情はもっともで， をコンセプトに始められた苦情相談であるが，人 在宅療養指導管理料（在宅自己注射指導管理料） 生相談になってしまったり，医師へのバッシング には，当該指導管理に要するアルコール等の消毒 であったりと，相談は多岐にわたる．なかには「確 剤，衛生材料（脱脂綿，ガーゼ，絆創膏等） ，酸素， かに．」と襟を正して次回からの診療にあたらね 注射器，注射針，翼状針，カテーテル，膀胱洗浄 ばと肝を冷やす事例にも遭遇する．委員として経 用注射器，クレンメ等の提供が含まれる．衛生材 験した例を綴ってみる． 料の提供は忘れずに！ もちろん翼状針の代金を 請求するのはもってのほかである． 事例 1：後医の，前医への誹謗，中傷などの発言 により，前医への信頼がゆらいだという苦情 上記のように，医師として気をつけるべき指摘 【相談内容】肺気腫，喘息で治療中の患者さんで がある一方で，monster patient となり理解しが テオフィリン薬を服用中に動悸が出現した．主治 たい苦情も飛びこんでくる．また，核家族化がす 医の対応がなかったため総合病院循環器科を受 すみ，一人暮らしの人も増えてきたためか，誰に 診．そこの後医に，テオフィリン薬は動悸を引き も相談できず苦情に発展した事例にも多々出くわ 起こすといわれ，前医の処方が間違っていたので す．医療者側からの説明はなされていても，患者 はないかとの苦情． 側が十分理解や納得されていないことも多く，苦 【コメント】確かにテオフィリン薬の副作用で 情の原因となる．医療者と患者さんのよりよい関 ある可能性もあるが，患者さんは，自分の都合の 係を構築するためには，インフォームドコンセン よい言葉のみ耳に入る傾向がある．前医を誹謗， トが重要であり，私たち医療者も少し余裕をもっ 中傷することにもなりかねないため，説明には慎 て患者さんの言葉に耳を傾け，日々の診療に携わ 重を要する．必要に応じて，診療録への説明内容 りたい． の記載は必須である．今日の後医は明日の前医． 234 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012 平成 24"年 9 月 コラムのページ 体的な評価は不十分であったように思います． そんななか，今年 2012 年版の改定ガイドライ ンでは種々の改訂がなされました．まず，NIPPON DATA80 の成果に基づく冠動脈疾患による 動脈硬化性疾患を診る 死亡を指標とした絶対リスク評価チャートを取り 入れており，添付の CD を用いたアプリに年齢， 性別，喫煙の有無，収縮期血圧，総コレステロー 田代 研 （京都府） ル値を入力し，10 年間の冠動脈疾患による死亡率 を算出し，他のリスクファクターを加味すること 超高齢化社会の日本において，動脈硬化性疾患 で管理区分が決められます．そのうえでリスク区 による死亡率は癌に次いで多く，死因の 27％を占 分別脂質管理目標値が決まり，最終的に動脈硬化 めるようになっており，内科・循環器科を中心に 性疾患予防のための包括的リスク管理チャートに 診療している当院においてもその罹患率は 5 割を 従って管理・治療を行うことになります．また， 超えています．これらの疾患の発症および進行に 今回の改定ガイドラインでは，家族性高コレステ は多様なリスクファクターの関与が証明されてお ロール血症のスクリーニングの必要性，CKD で り，これらのリスクファクターを正確に拾いあげ の脂質管理，Non HDL-C などについて詳しく解 管理・治療に結びつけることが重要であることは 説されていますので，動脈硬化の病態についてよ いうまでもありません． りわかりやすく患者さんに説明できるのではない さて，2007 年版動脈硬化性疾患予防ガイドライ かと考えています． ンにおいて主要なリスクファクターとして，高血 私が今一番興味のあるテーマは動脈硬化の早期 圧，糖尿病，喫煙，高脂血症（正確には低 HDL-C 診断です．従来から動脈硬化性疾患の診断には， 血症を含めた脂質異常症：Dyslipidemia） ，加齢， 画像診断としての IMT，MDCT，MRI，血管造影， 冠動脈疾患の家族歴等があげられています．この IVUS，血管内視鏡や，生理学的検査として PWV， ガイドラインでは主に冠動脈疾患を対象に，上記 CAVI，ABI 等がありますが，一般の診療所では のリスクファクターの数から，一次予防における 施行が不可能なものや，いずれもある程度形態的， 低リスク群，中リスク群，高リスク群に分け，さ 機能的変化が進行した状態でしか病態把握ができ らに二次予防も含めてリスク別脂質管理目標値を ないことから早期診断に適さないと思われます． 定めています．そしてリスクのカテゴリーと管理 そこで 2012 年の診療報酬改定で新規に保険適応 目標からみた治療方針が示されています．した された血管内皮機能検査が有用ではと考えていま がって当院では主要リスクファクターでカテゴ す．この検査は，四肢の駆血による虚血解放後の リー分類を行い相対的リスクを勘案して管理・治 血管拡張ないし血流増加を調べ，動脈硬化の初期 療を行っていましたが，なんとなく説得力が足り 反応をみるもので，特にエコーで血管拡張をみる ないと感じていました． たとえば高血圧では血圧， FMD（Flow mediated vasodilation）法では診療 糖尿病では血糖値や HbA1c，脂質異常症では 所でも簡便に早期の動脈硬化を診断できるのでは LDL-C 値といった数値で具体的な評価と説明が ないかと期待しています． 可能ですが，動脈硬化症という病態についての具 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 20124平成 246年 9 月 235 コラムのページ であるといわれているので，当時の実測データは 本疾患の病態を正しく評価していたと考える． 16 年経過して，本年再び GERD の症例を検討 する機会を得た．治療抵抗性の GERD はどのく 身近で起こっていること らいか，その理由は何か，をテーマに，今回は自 分の医院における検討を行った．問診による症状 の聞き取り，アンケート，および内視鏡検査から 里村 吉威 （富山県） 診断した GERD で，平成 23 年度中に 6ヵ月以上 の期間を治療した症例は 202 例（男性 78 例，女性 以前よりずっと思っていることだが（皆さんは 124 例）であった．内視鏡検査では 80％に食道裂 そう思われないかもしれないが） ，いろいろな分 孔ヘルニアがみられ，GERD-O が 75％を占めて 野の大家の先生方の講演や論文で提示される疾患 いた．治療に対する反応は 155 例（77％）が PPI の頻度，薬剤の効果などが自分のまわりでみられ や H2 ブロッカーのみで，24 例（12％）が PPI， るデータと少し異なることが多い．海外のメガス H2 ブロッカーに消化管運動促進剤，抗不安薬等 タディであれば当然のことかもしれないが，日本 を追加して，良好なコントロール状態にあったが， 国内のデータにおいてもその差を感じる．対象と 23 例（11％）はコントロールが不安定，または不 なる患者そのものが異なり，年齢分布や体格にも 良であった．この 23 例を治療抵抗例として検討 差があるから仕方がないと思いつつも，なぜ違う すると，GERD 全体と比べて自覚症状に大きな差 のだろうと考えていた．ある講演会で， 「日本人に はないが，胸焼けに比して上腹部痛，胃もたれ・ 適合した日本のデータでエビデンスをつくるべき 不快感が多い傾向があり，背景・合併疾患におい でメーカーによる偏りがあってはならない，地域 て整形外科系，精神科系疾患の合併が多くみられ による差はあるかもしれないし，ないかもしれな る 傾 向 が あ っ た．一 方，内 視 鏡 検 査 所 見 で は い，各地域できちっとデータを取っていかなけれ GERD-O，食道裂孔ヘルニアの頻度等に差異は認 ばならない」とのお話を聞いた．あ，これだ，と められなかった． 思った． 今回の身近のデータは，やはり大家の先生の総 17 年 く ら い 前 に 北 陸 3 県 の 胃 食 道 逆 流 症 論とは少し異なっていたが，自分の直近にどうい （GERD）の現状をまとめる企画があり，私は当時 う症例が集まっているかを知るよい機会になった 勤務していた富山県立中央病院のデータ分析を担 と思う．少なくとも GERD が疑われ診断された 当した（日本全国のブロックごとにその地域にお 場合，7 割以上が PPI または H2 ブロッカーのみ ける GERD についてまとめる某メーカーの企画 でコントロール可能であり，症例によっては消化 であった）．総括する際に，富山県の GERD-O（食 管運動促進剤，抗不安薬等を追加して 9 割近くが 道粘膜に障害がない胃食道逆流症＝NERD）の割 良好なコントロールを得られると考えられる．他 合が多すぎるのではないか，と圧力的に指摘を受 の疾患についてもできる範囲で小さな検討をして けたが，一応実数で報告することとなった．現在， みたいと常々考えている．いままでみえなかった， GERD 例の 70％が食道粘膜障害のない GERD-O 気づかなかったことが，きっとみつかると思う． 236 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012 平成 24"年 9 月 お茶の水だより 「お茶の水だより」第 2 便です．今回は事務局の 新しい人事のことなどを合わせてご報告いたしま す． 事務局職員が 1 名退職したことに伴い，6 月 14 日（木）午後 3 時，事務局で事務職員の面接が行 われました．当初 30 名以上の応募者があり，時間 の都合上，事前に総務担当副会長の望月先生が書 類選考で 7 名まで絞りました．当日は 2 名が辞退 され 5 名の面接を行いました．面接には望月副会 写真 1 長，総務担当常任理事神津，瀬戸山事務局長，戸 塚事務職員の 4 名が立ち会いました．いずれも好 るように加速されるようですので，臨床医学分野 印象の残る応募者の方々でしたが，全員合意の上 が今後ますます重要になってくるものと思われま で泡田宏美（あわだ ひろみ） さんを採用しました． す．その意味でも日本臨床内科医会の働きが期待 泡田さんは，銀行職員として長く勤務された後， される所です． 子育てのために家庭に入られていましたが，お子 Ⅱ．副会長報告 さん達の中学校入学を契機として，再び働く場を ઃ．今後の医学会，総会開催について 求められたとのこと．勤務時間 10：00〜16：00 と ઃ 平成 25 年の第 30 回日臨内総会は東京で 週 3 日という当法人の求人希望を見て，ぜひ長く 4 月 14 日（日）に行われる． 働きたいと応募していただきました．採用決定後 第 27 回医学会は平成 25 年に兵庫県の神 翌週からお茶の水の事務所で働いていただいてい 戸で行う予定．第 28 回医学会は平成 26 年に ます．全国の先生方からのお電話を受けることが 岩手県で，第 29 回医学会は平成 27 年に九州 あると思いますが，どうぞよろしくお願いいたし で，第 30 回医学会は平成 28 年に東京で行わ ます． れる予定． 6 月 24 日の 11 時から，事務局にて会計監査が ．他学会との連携について 行われました．監事の西家皞仙先生，高島秀行先 日本プライマリ・ケア連合学会が，9 月 2 日の 生，会計担当常任理事山本晴章先生，それに副担 学術大会で，日本臨床内科医会との連携シンポジ 当神津の 4 人が，用意された銀行通帳，為替，領 ウム「在宅療養の諸問題―診療報酬・介護報酬の 収証等，所定の書類をチェックし，会計報告資料 同時改定を終えて―」を行う． と相違ないことを確認しました（写真 1） ． （総務委員会担当常任理事 神津 Ⅲ．委員会報告（写真 2 仁） ઃ．総務部：会員数 15,925 名（6 月 5 日現在） ． 役員，委員の交代，都道府県代表者の交代あり． ■平成 24 年度第 2 回常任理事会 日時：平成 24 年 6 月 24 日日 13：00〜16：00 平成 24 年度の会議予定の配布．調査研究委員会 から中間報告あり． ．経理部：平成 23 年度収支決算書の報告．監 査報告． 場所：日臨内会議室 અ．社会保険部：医療・介護保険委員会；一般 Ⅰ．会長挨拶 6 月 6 日に総理官邸 4 階大会議室で「医療イノ 名処方加算，時間外対応加算の問題点について． ベーション 5ヵ年戦略」が行われています．学問 患者と医療者が「受療者医療保険学術連合会（受 的研究から，早く臨床の場にその成果物が出てく 保連）」を作って医療費について検討する場がこ 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 237 によりペンディングになっている．うち 2 論文は 統計処理に問題があるという理由． ઇ．広報部：ニュース編集委員会；最近になっ て製薬会社からの広告が入らなくなった．どこの ニュース誌でも同じような傾向にある．希望企業 をぜひ紹介していただきたい． ઈ．研修推進部：平成 24 年度の更新該当者数 の内訳は，認定医が 97 名，専門医が 1,620 名． ઉ．社会医療部：公益事業委員会；今年もイン 写真 2 フルエンザ夏期セミナーが 7 月 21 日に行われる 予定．地域医療委員会；平成 23 年度地域医療功労 の秋に設けられることになった．入院・入所から， 者表彰を行った． 「超高齢者の診療実態の現状」ア 在宅へのシフトがますます強くなっている． ンケート調査を行っている． આ．学術部：「原発性アルドステロン症の実態 ઊ．庶務部：委員交代の報告．会員増強委員会； 調査」の期間が 1 年間となり，来年 1 月 31 日まで 研修医や若手医師を会員に勧誘．都道府県内科医 登録期間を延長することに．JPPP の調査で死亡 会に会員増強担当者を置くことを提案．IT 委員 原因の不明なケースについては，法務省と直接や 会；メールマガジンの開封率は 30 数％と高い．日 り取りすることで，死亡診断書による死亡原因の 臨内ホームページに都道府県内科医会の枝ホーム 確認ができることとなった．会誌編集委員会；最 ページおよび入会申し込みページを作ることを提 優秀論文を 3 編選定した．現在投稿 3 論文が査読 案． 238 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 会誌読後アンケート集計結果 日臨内会誌 27 巻 1 号：6 月号 〔最も印象に残った 1 編は？〕 (250 枚，平成 24 年 6 月 10 日締切分，敬称略) ❶特集（解説） ：リウマチ診療の実際：非専門医へ ⓫日進月歩：ダビガトラン（プラザキサ）の長期 処方解禁（松岡一志）4 票 のメッセージ（戸叶嘉明）56 票 ❷総説：肝細胞癌の治療アルゴリズムと最新治療 ⓫投稿論文：血清心筋トロポニン T 測定が無症候 性非 ST 上昇型急性冠症候群の診断に有用で （田中正俊）33 票 ❸他科に聞くシリーズ：内科医のための予防接種 あった高血圧症の 2 症例（柳澤孝嘉）4 票 ⓫日進月歩：糖尿病にみられる神経疾患（北野英 の知識（野々山恵章）31 票 ❹特集（解説） ：抗 CCP 抗体と臨床的意義（竹内 基，他）4 票 ⓬目で見るページ：慢性関節リウマチによる手関 健）28 票 ❺特集（座談会） ：リウマチ診療の最近の流れ：新 しい診断基準を踏まえて（学術部アレルギー・ 節変形（洞庭賢一）3 票 ⓭症例提示：夕方に発熱を繰り返した症例（山田 俊彦，他）2 票 リウマチ班）22 票 ❻医学会・医療安全研修会：現実の医事紛争事案 から学ぶ患者への対応（佐々木泉顕）17 票 ❼医学会・シンポジウム講演：胃癌の化学療法― ⓭日進月歩：居宅療養管理指導（久次米健市）2 票 ⓮地域医療の現場から：僻地・離島診療のススメ （鷺坂英輝）1 票 ⓮IT コーナー：忘れ去られる権利（高橋 最近の進歩―（高山哲治，他）8 票 ❼日進月歩：C 型肝炎治療の今（岩崎泰彦）8 票 ❽投稿論文：コントロール不良糖尿病患者におけ 票 ⓮医学会・シンポジウム講演：大腸癌診療におけ る SU 薬半減 & シタグリプチン併用投与の有 る薬物療法の位置付けとその評価（高後 用性（生方英一）7 票 他）1 票 ❾医学会・禁煙研修会：医療マネジメントとして のタバコ・コントロール（秦 温信）6 票 ❿投稿論文：シタグリプチン単剤投与による有効 性の検討（嶋田明彦）5 票 徳）1 裕， ⓮日進月歩：腎疾患研究とプロテオミクス（内藤 毅郎）1 票 ⓮日進月歩：関節リウマチの治療薬処方で念頭に おくべきこと（岡 啓嗣郎）1 票 ❿日進月歩：HbAlc の国際標準化に伴う変更に ついて（染谷泰寿）5 票 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012(平成 24)年 9 月 239 会誌へのご意見（日臨内会誌 27 巻 1 号：6 月号) （愛知県）近藤静夫 （長崎県）徳田博昭 ●「原発性アルドステロン症の実態調査」に私も 「肝細胞癌の治療アルゴリズムと最新治療」（田中 参加させていただいております．素晴らしい調査 正俊）に対して 研究と思いますし，研究結果が出るのを楽しみに ● 局 所 治 療 し か 選 択 で き な い 場 合 の RFA と しています．目標例数に達するように私もわずか PEIT の治療効果に関しては，これまでの結果か ながら協力させていただいております．一つ気が ら判定するが，RFA のほうが優れている場合， かりなのは，患者さんの中には「原発性」を原発 RFA ができない場合のみ治療の有効性をとって 事故と混同されるかたがおられることです．調査 PET を選択する場合があるという認識に立った， 結果を一般のかた向けにリリースする時は，まず ということに関しては評価に値する治療であると 病名の慎重な説明をすることが必要であると考え 考えます． ます． （山形県）齋藤忠明 「コントロール不良糖尿病患者における SU 薬半 （大阪府）津久田資紀 「リウマチ診療の実際：非専門医へのメッセージ」 減 & シタグリプチン併用投与の有用性」（生方英 （戸叶嘉明）に対して 一）に対して ●RA の新基準に沿った診断手順が日常診療する ●同じような治療経験があり興味を持った． 上で非常に役立ちました．治療は専門医へ紹介し 治療していただくのがベストと考えます． 会誌記事へご意見をぜひお寄せください．下記のいずれの方法でも結構です． ①会誌と同送の「会誌へのご意見 FAX 用紙」をご利用． ②会誌前方の，認定医および専門医制度履修単位取得用の郵便振込み用紙の中の「★今号の中で最 も印象に残った 1 編」欄をご利用． ③インターネットで下記のメールアドレス宛に送信． (japha と kaishi の間に _ が入っていますのでご注意ください) japha_kaishi@yahoo.co.jp 240 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012(平成 24)年 9 月 日本臨床内科医会会誌投稿規定（2012 年 6 月改訂．下線部 Ⅰ．総則 被験者からのインフォームドコンセントおよび施 日本臨床内科医会会誌（以下「本誌」と略す）は日 本臨床内科医会の機関誌であり，臨床内科学を追求し， その進歩，発展に寄与することを目的とする． ઃ．著者（共著者を含む）は本会会員に限る．投稿 論文には共同著者全員の署名を添付すること． ．投稿原稿は，原著論文，臨床研究，症例報告， 臨床経験，コラム，目で見るページ，編集者への 私信その他とし，他誌に未発表のものに限る． 動 物実験に関する論文はこれを受け付けない． ઃ 原著論文，臨床研究：目的，対象と方法，結 設内倫理委員会による研究計画の承認を必要に応 果，考察，結論または結語，要旨等のすべてを 含み，原則として 8,000 字以内（図・表・写真 は 1 枚を 400 字相当と計算し，引用文献は 20 個以内とし，この中に含める）とする． 症例報告，臨床経験：目的，症例，考察，要 旨等のすべてを含み，原則として 4,800 字以 内（図・表・写真は 1 枚を 400 字相当と計算し， 引用文献は 10 個以内とし，この中に含める） とする． અ コラム：日常臨床経験に則し著者自身の考 察を加えたもので，原則として 1,400 字以内と する． આ 目で見るページ：写真が鮮明で，診断的説得 力のあるもの．所見が特異的かつ教訓的なもの に限定し診断のコツの解説文は 800 字以内と する． ઇ 編集者への私信：広く会員の交流の場とし て活用し原則として 800 字以内とする． અ．本誌の略名は「日臨内科医会誌」とし，英文名 は「JJPA」とする． આ．投稿論文は学術部専門班員と編集委員が審査 し，論文の採否および掲載の順序は編集委員会が 決定する．審査の結果，原稿の一部改正または訂 正を求めることがある． ઇ．臨床症例に関する報告では， 関係者の人格権を 尊重し，報告する内容の説明を行い同意を得るこ とを原則とする． ઈ．臨床研究の場合は，ヘルシンキ宣言（ヒトを対 象とする医学研究の倫理的原則，1964 年 6 月世界 医師会総会）を基礎として厚生労働省の臨床研究 に関する倫理指針，疫学研究に関する倫理指針， ヒトゲノム・遺伝子解析研究に関する倫理指針， 遺伝子治療臨床研究に関する倫理指針に準拠し， じて受け，承認されたことを明記する． ઉ．印刷の校正は初校のみ投（寄）稿者に依頼する が，再校以後は編集委員会において行う． Ⅱ．原稿の作成と提出 原稿はパソコンを使用し，ワープロソフトにて以下 の規定により作成する． ઃ．原稿は全てＡઆサイズとし，1 ページに 400 字 （20 字× 20 行）の書式で設定する． ．原稿の提出にあたっては，プリントアウトした 原稿を表題頁（和文と英文），要旨（和文と英文）， 本文，文献，表，図説，図・写真の順にまとめ， 必ず 3 通（2 通はコピーで可，写真のみ原本を 3 部）を簡易書留で送付する．電子化原稿（CD， DVD， USB メモリーなど） も同時に送付すること． અ．提出論文のコピーは必ず手元に保存すること． Ⅲ．原稿の様式 投稿論文（原著論文，臨床研究，症例報告，臨床経 験）は以下の体裁を整えていなければならない． ઃ．表題頁（和文と英文） 表題頁には，表題（略語使用不可），著者名，所 属機関と住所（郵便番号，電話番号，FAX 番号を 含む），所属内科医会名，キーワード（3 語以内で， 日本語で記入），図・表・写真の枚数，カラー印刷 の希望の有無を記入すること． 英文氏名については名，姓の順とし， 名の第 1 文 字は大文字，第 2 文字以下は小文字とし，姓はす べて大文字とする． また 1 名毎に姓名の後に M.D. をつける．連名の場合はカンマ（,でつなぎ，最 後の氏名の前に小文字で and を入れる． ．要旨（和文と英文 ઃ 和文要旨では 300 字以内で目的，対象と方 法，結果，結論を簡潔・明快に記載すること． 英文要旨は和文要旨に対応した内容とする． અ 希望により編集委員会に翻訳を依頼するこ とができる． અ．論 文 ઃ 方法：統計解析の方法を明記すること． 文章は「である」調とし，簡潔に平易でわか りやすい表現とする． અ 話し言葉や散文調は避けること． આ 学術用語は日本内科学会制定の用語に準じ， 度量衡単位は原則として国際単位を用いる． 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 243 ઇ 略語の使用は認めない．やむをえず使用する 場合は，文中に頻回に使用される長い術語で， 習慣的に用いられる数個の略語のみとし初出 時に省略しないで記し（以下「××」と略す） と記載する． ઈ 薬品名は原則として一般名で書くこと．その うえで初出時に，カッコつきで代表的な商品名 を一つ書き添えることが望ましい． આ．文 献 ઃ 引用した文献は，文中では，記載順に番号を 当該箇所の右肩につけること． 本文の後に引用順に列挙する．引用文献は原 著のみとし， データベースに頼らず，原著に当 たって正確を期すこと．抄録や解説論文は避け ること． અ 記載要領：著者名はすべて筆頭者または執 筆者 1 名を記し，複数の場合は和文では「他」， 英文では「et al」をつける．発行年はすべて西 暦年に換算し記載する． a 雑誌 著者名（筆頭者 1 名でよい）：論文名． 雑誌名，巻：頁-頁，年（西暦） 【例】 後藤由夫，他：EBM に基づく 21 世 紀の糖尿病診療．日臨内科医会誌，15： 252-263，2000 Ascherio A, et al：Hepatitis B vaccination and the risk of multiple sclerosis. N Engl J Med, 344： 327-332, 2001 b 単行本 著者名（1 名でよい）：論文名．書名： サブタイトル（編集者名），版数，発行所 名，発行地，発行年（西暦），頁-頁 【例】 網谷良一：AIDS における結核．結 核：HIV 感染と抗酸菌感染症（泉孝英）， 第 3 版，医学書院，東京，1999，pp 299-312 Tung CY, et al：Cost-effectiveness of prevention of cardiovascular disease. EVIDENCE BASED CARDIOLOGY： Prevention of cardiovascular diseases Yursuf, 1 st Ed. BMJ books, London, 1998, pp 303-314 આ 英文氏名については姓，名の順とする． ઇ 略誌名は医学中央雑誌収載目録略名表およ び Index Medicus の List of Journal Indexed に 準じる． ઈ インターネットの URL（ホームページアド レス）上の情報は，引用文献としては認めない． 244 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 ઇ．図・表・写真 ઃ 図・表・写真の製版の大きさは原則として仕 上がり左右 7.0 cm までになる． 挿入箇所は本文原稿の右欄外に明記（朱書 き）する． અ 題名，説明，内容，注などは全て日本語表記 とする． આ 写真はそのまま印刷可能なコントラストが 明瞭なものが望ましい．写真の裏に図番号を 明示する． ઇ 表はパソコン出力，スライドからの印画の何 れでも良い．表 1，表 2 のように始める． ઈ 図・写真はＡઆサイズの白紙の台紙に貼付 し，その台紙にそれぞれ筆頭著者名，題名，図 番号および天地を明瞭に記入する． ઉ 光顕写真には染色方法と倍率を付記し，電顕 写真には目盛りを付記すること． ઊ CT，MRI においては，左右を明記すること． ઋ 患者の写真を用いる場合， 原則として被験者 が確認できないように配慮すること． Ⅳ．著者の負担する費用 ઃ．刷り上がり 5 ページまで無料とし，それを超え た場合は 1 ページにつき，25,000 円とする． また， 製版を要する図･写真･表の料金は著者負担とする． ．特殊用紙（アート紙）などを使用する場合や， カラー印刷料（1 頁約 95,000 円）などは著者負担 とする． અ．英文要旨の翻訳を編集委員会に依頼する場合は 著者の実費負担とする． આ．別刷およびその送料はすべて有料とする． ઇ．編集委員会の依頼による特定の原稿については 上記の規定にかかわりなく印刷に要する費用はす べて無料とする．その場合別刷は 30 部までは無 料，それ以上は著者負担とする． Ⅴ．著作権・出版権 本誌に掲載された論文（図表，写真を含む） の著作 権は著者と日本臨床内科医会が重ねて保持し， 出版権 は日本臨床内科医会に帰属する． 内容の一部または全 部を引用・転載する場合は事前の許諾を必要とする． Ⅵ．原稿の提出先 日本臨床内科医会事務局へ簡易書留，レターパック， 宅配便などで送付すること． なお原則として掲載済の原稿は返却しない． 〒 101-0062 東京都千代田区神田駿河台 2-5 東京都医師会館 3 階 一般社団法人日本臨床内科医会事務局 TEL033259-6111 FAX033259-6155 2012平成 24年 9 月 投稿される方へ あなたの投稿論文の原稿が「日本臨床内科医会会誌投稿規定」に を点検し，以下の各項目の ったものであるか にチェックし投稿論文に添付してください． 会誌編集委員会 ( 本人チェック) チェック Ａ４判 4 0 0字詰め原稿用紙にプリントされているか 常用漢字( 学術用語などの特殊なものは除く) で書かれているか 構成は整っているか（表題，緒言または目的，症例，対象・方法， 結語，参 察， 文献，和訳つき英文抄録，図表説明など) タイトル，著者名，所属の英文がついているか 英文要旨がダブルスペースでプリントされているか （和文３語まで）が記入されているか Key Wor ds 投稿原稿にページ数が記入してあるか カラー印刷の希望などが明示されているか 図，表に番号が記載してあるか 図表挿入箇所は本文の欄外に明記（朱書き）されているか 参 文献は投稿規定に った書き方で引用順にあげられているか 投稿論文は３部（正１部，副２部）あるか 末尾に，連絡先が記入されているか 著者の所属 筆頭著者氏名 （この用紙を切り取るかコピーして利用してください) 投稿時期と掲載号の目安について 1月中旬までに受領 ⇒1号（ 6月 10日発行) 3月末までに受領 ⇒2号（ 9月 10日発行) 7月中旬までに受領 ⇒4号（12月 1 0日発行) 10月中旬までに受領 ⇒5号（ 3月 1 0日発行) (諸般の事情で，変 になる場合もあります) (3号は医学会抄録号です) 執筆あるいは投稿に際して注意していただきたい事項 １．投稿規定をよく読んで投稿してください．投稿規定から外れている論文は受理さ れません． ２．投稿論文の論旨を明確にし，一般会員にわかりやすく記載してください． ３．投稿論文は一般会員の実地臨床に役立つものを歓迎しています． ４．大学病院や大病院などに勤務しておられる会員は， 察等で教育的配慮を踏まえ た記載をお願いいたします． ５．投稿論文は受付，受理，審査，採用を経て掲載されます．採用された投稿論文は 原則として返却しません． ６．本誌に掲載された著作物の著作権は著者と日本臨床内科医会が重ねて保持するも のとします． ７．投稿者が本誌への投稿論文をその論文審査期間中に他の学会誌等に投稿すること を本会では禁止しています． ８．二重投稿，盗用など重大な過ちが判明したときは編集委員会および常任理事会の 議を経て処 が決定されます．ご注意ください． （日本臨床内科医会 会誌編集委員会) 246 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 1 号 2012平成 24年 6 月 編 ⃝ 集 ⃝ 後 ⃝ 記 ⃝ 残暑お見舞い申し上げます．皆様ご存知のこと と思いますがちょうど 1 年前，Lancet 誌に日本 特集号「国民皆保険達成から 50 年」が掲載されま した．今年の文藝春秋 4 月号で“日本はすばらし い国だ．皆保険制度がある．誰もが保険で安く医 療が受けられる”との書き出しで，南淵明宏先生 が『手術現場からの医療保険改革論』を書いてお られます．そのなかで，この保険制度は“患者の メリットはさることながら，医者にも大きなメ リットがある．提供する医療の質に拠らず，支払 基金に一定価格を請求できる．下手な手術をやっ てもしっかりと代金がもらえるのだ．医療の質は 全く管理されていない．…こんな制度がいつまで 続くのか．心配でならない”とありました．日臨 内会誌では内科医療の全般にわたり医療の質を高 める内容にしたいと考えています． 先の 6 月号より投稿論文に要旨を付けましたと ころ，従前より多くの読後アンケートが寄せられ ました．また「症例提示コーナー」では，毎回興 味深い症例で先生方の診断を求めています．ソロ プラクティスでは鑑別診断が疎かになりがちで す．ぜひご一読ください． （日本臨床内科医会常任理事 安藤忠夫） 集中豪雨が各地に大きな被害をもたらし，梅雨 明け後は猛暑が続いています．27 巻 2 号をお届 けします． 巻頭言で柴田顧問より医療の原点に戻るべきと も受け取れるご忠言をいただきました．会員一 同，重く受け止め今後の医療に心して当たりたい と思います． 春の総会での安達先生の特別講演「平成 24 年 度診療報酬改定について」は，今回の改定は不本 意ながらも，厚生行政，医療行政の経験のない金 庫番，財務省を抑え込むことに成功，また，公約 違反続きの民主党への皮肉を込めた内容で一読に 値します． 総説「原発性アルドステロン症の診断と治療」 は日臨内の実態調査への理解を深めるために企画 しました．症例登録にお役立てください．他科に 聞くシリーズでは日常診療で多く遭遇する 「薬疹」 についてわかりやすく解説いただきました．明日 からの臨床に役立つ論文です．特集は「地域包括 ケアシステムにおける介護とリハビリ」です．超 高齢化社会を迎えるなかでの重要性は，今後ます ます増加するものと思われます．座談会，解説と ぜひご一読をお願いいたします． 先日ある会で，研修指導医から本誌の内容が内 科全般を網羅し指導の参考になるとのお褒めの言 葉をいただきました．有難いお言葉で，今後の編 集活動の励みにしたいと思います． （会誌編集委員長 木村直躬） 泳洩洩洩 前号設問の正解（認定医及び専門医制度単位取得企画） 総説：肝細胞癌の治療アルゴリズムと最新治療 第ઃ問 b 第問 e 泳洩洩洩 泳洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩 泳洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩洩 日本臨床内科医会 会誌編集委員会 (学術部委員会) 柴田 昭(顧 問) 中 佳一(副会長) 安藤忠夫(担当常任理事) 菅原正弘(副担当常任理事) 木村直躬(編集委員長) 石塚尋朗(編集副委員長） 委員：武石昌則，松葉育郎，永井幸広， 石川 進，岡啓嗣郎 日本臨床内科医会会誌 第27巻第号 平成24年9月10日発行 編集／発行人 猿 発 一般社団法人日本臨床内科医会 行 所 田 享 男 〒101-0062 東京都千代田区神田駿河台 2-5 東京都医師会館 3階 Tel.03-3259-6111 E-mail Fax.03-3259-6155 jpa ＠ oregano.ocn.ne.jp ホームページ http: //www.japha.jp/ 製作／インテルナ出版 〒170-0003 東京都豊島区 駒込1-43-9 Tel.03-3944-2591 Fax.03-5319-2440 日本臨床内科医会会誌 第 27 巻第 2 号 2012平成 24年 9 月 247
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