/ I J Odpattement des Finances et des Affaires Ecomtques Institut Haïtien de Statistique REPUBLIQ 4 Port-au- Prince, Ha%í RECENSEMENT DE LA POPULATION, DU 1 I- L O CAL I SA T I J O N ~ 1 Département _______________________________ 2 A r r o n d i s s e m e n t ______________________-______. Y C o m m u n e________________________________ 4 A d r e s s e_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ LL.l ville-.----- --Section ruruie _ _ L _ _ _ _ _ _ Distriet de supervision:,-- 5 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ C u _ __ 7 O r d r e d e v i s i t e de l'immeuble---__----------- 8 O r d r e d e v i s i t e du ménage dans l'immeuble.--------. 9 Nombre de ménages en t o u t dans cetimmeuble----,, sont 10 Numero du menage lJ-LlJ Section d énumeration _ _ _ - a b i t a ti on /eo zone furde seu/emenfj--- 6 L e s questions doivent être pos é e s au chef d e m é n a g e o u à d é f a u t à. tout a u t r e membre d u m é n a g e c a p a b l e d ' y répondre correctement. I l ies _ - - - _ -- - - N O ou C e r e c e n s e m e n t e s t o r d o n n é par le d é c l e t d u 10 a v r i l 1970. I l a u n c a r a c t è r e o b l igattiire p o u r t o u t e s les p e r s o n n e s r é s i d a n t de f a ç o n h a b i t u e l l e s u r le t e r r i t o t r e c?'p l a R é p u b l i q u e d'Haiti. Les r é p o n s e s recue i confidentielles Rue ---------___ _ _ _ _ _ _ _ _- _------I---_ u ll-.LOGEMENT A CARACTERlSTlQUES DU BATIMENT 6- CARACTEBISTIQUES ET I N S T A L L A T I V DU LOGEMENT 46 Motiriau principal du plancher I Matériau principal des murs 1 Cl Maçonnerie ou béton 2 Kl Bois 3 f3 Clissage e t t e r r e 0 6 t7 Bois . de caisse Autre----- -Tò spicìfier 2 D Logement ordinaire 2 O Logement dans un immeuble non des 3 O H o t e l , pension __ Tuiles I o Occopé 2 D Vacant Tôle 4 O Bois 5 U 6 O Autre,--- 5 Composition du logement Chaume Nombre de pie'ces Nombre de personnes .-fù spécifier)--.---- LJ 2 3 U Bois U Terre b a t t u e 4 El Autre _ _ _ _ /a' 1 Nombre de Nombre de têtes Bovins Porcs Cabris Moutons Chevaux An es U m U m Dindes My!es U U Poules m m UI U Canards Pintades Ru c hes (nombre) --- 7 Eclairage Electricité I Cl 2 TT] Kehsène Autre 3 /ci spehfier I --- u W 2 E l Eau courante dans l a cour 3 El Puits dans la @our 4 5 c! F o n t a i n e publique O Source ou rivière 6 CI 7 Approvisionnement n Autre- par achat - - 7ò sDe/cifier)- -- 9 Latrine I U W . C . hydraulique 2 tl Latrine ordinaire Aztention !Ce cadrt! n'est à remplir que pour les ménages n'ayant fxzs de terres agricoles, mis ayant un peude bétail. En cas contruire, ?-*lir une fiche d'exploitant agricole. SDéCìfiM f 8 Approvisionnement en eoù I TZJ Eau courante dans le 'logement 4 Occupation du logement Béton 3 U El 4 $ / I n s t i t u t i o n ( hopital, caserne, prison etc. 5 Autre --(tì s p e h e r ) ----- I---- 42 Matériau princiPal de couverture 1 I tiné cÌ l'habitation( fabrique ,garage 1 Clissage sans terre 4 5 3 T y p e de logement Béton, rnosaique 1 dans l a cour 3 U Latrine ordinaire hors de la cour 4 U Aucune IO Mode d' o c c u p a t i o n 1 CI P r o p r i e t a i r e 2 E l O c c u p a n t a t i t r e gratuit 3 ES Locataire 4 Fermier I l Loyer ou fermage L o y e r (par mois) : 6 l I l I U l 6 JÏ7TÏ-J Fermage a) montant : b) pdrrode : l.-l-I UE D'HAIT1 I Nom de I'enumerateur .OGEMENT ET DE L'AGRICULTURE ( 1971) Dote d'enquête i. 2. .L superviseur immédiat Date de contrôle : I 2 > Le tnruail doit être effectué avec le plus g d soin, en évitant Les cowections e t les*ruCures. Inscrire tisiblmtlt e t de $ 6 férence en Lettres majuscules Les noms de personnes e t de Lieux. Ecrivez au stylo tì bille. Sauf consignes spéciales, toutes Les questions doivent être posées ligne #ar ligne, c o l m e par colonne, dans t r o d r e où e l l e s f i gurent sur le questionnaire. Ne pas sauter de c o l m e . 3. Ripondre à chaque question. Utiliser un t i r e t pour signifier "Tien" ou 'hon" ou lorsque la question n'a aucune nzisond'8tre. Nrutzlzser aucun signa qui ne soit prévu par l e s instructions pour l a question com$ondante. 4. Lrénwné'rateur ren@linz le questzonnuzre : (col. al soit en maquant si@lwnent un x dans le petit cawé intprimé cowe~ondantà La réponse qui lui e s t f a i t e Ne cocher qu'une case à l a f o i s . :mmFils 2). b1 soit en inscrivant auto (col. 171. la réponse co@ldte à l'endmit réservé à cet e f f e t : ex. Age : 25 (col. 51. Profession : me'canicien 5. L'énumémteur ne portem aucune mention &ns les cases w e r t e s qui seront renglies exclusivement en bureau f i r du ~ r s o n n e lSpéczatzsk. EY. J I 6. Emtez les réponses wzgues. Ne 'vous contentez $as d'aj$ellations insuffisament précises pour la Profession, t e l l e s ate cmiwpant ou fonctzonnazre. On vendeur sur mrché, un é$icier, un phamtacien sont des comneqxmts. Un chauffeur ou un employé de b e m peut être un fonctionmare au mihe t z t r e qu'un professeur d'université ou un douanier. &rivez donc chauffeur a t m m f.actiamaaire, fihamaczen e t non fias c m G a n t . 7. Vezllez à ce que tous Les znnneubLes e t Les k g e s de la section d'énwnémtion (QU de l'habitation) qui VOUS a éte' assipaée soient recense's. N'oub Laez fiersonne. Contdlez sozgneusernent cì la fan de 1 'entrevue si tautes les ?-é$onses ont éte' cowectement enregistrées, portez la date d'entrevue et sign.ez le questionnaire. I M?N%E : h s sa forme La plus habituelle, Le ménage est un grotrpe de personnes, généralement, mis pas obligtztoitwmt l i é fur l a parenté, v i m t dans un même local à usage drhabitation e t prenant généralement leurs repaS en comntnr. h e persorme v i m t seule. constztue à eLle seule un ménage. Pour sin$Lifier le &mbrement, on a &is un cancept de ménage n'exigeant paS la conditiondupartage des repaS ou de l a cormnmauté du budget, mais reposant si@lement sur le critère du partage de l'unité d'habitation. Ainsi, dcms une maison, le nambre draMartements s e r a égal au nombre de m'nages, sauf s i certains af$urtwnts ne sont .Pas habités. RESIDENX HABITIETIE : Sont à recenser sur la fiche collective, tmltes Les persanes qui font f u r t i e du ménagede f q m habituelle, qu'elles soient présentes ou absentes au mament du recensement. veillez surtout à ne pls oublier de mentionner l e s absents (fonctionnaire en dépLacement, p e r s m e hoq5italisée CT titre temporaire ou en visite chez des furents, collégien en @nsion...). Iht den u d e m tous l e s renseignements pour l e s absents ctu a r & ~ ? titre ~ l l eW r ? S T Qrdsents. Une p e r s m e partie avec l'intention de ne plus M i r e s t conridérie ccxrane ne faisant PLUS $urtie du e g e . PEICE : On aMeLLe "Pièce" tout e+e d'une m i t é d'habitation entouré de quatre murs, sauf la salle de bain (siellec@orte m e insta Lation hygiénique), Toutes les dépendances (chambre de barme: cuisine, garuge, @8t) doivent &tre com#ties camae . Pikces s i el les servent à L 'habitation. L'âge doit être indiqué en m é e s rémlues. Si l'intéressé ne connatt fias son &ge de fapm pni'cise, se servir &,catendrier historique c m indiqué drms les instructions. IL arrive très souvent que le chef de mihage omette de déclarer +ontanéìnent les jeunes enfants. inscrit Le PLUS j e m e enfant declaré $ar le chef de h g e , i l insistem donc tout @rticulitrement auPt& posant des questions du type : - Est-ce bien le filus jeune enfant ? ou encore Y a-t-i1 de tom jeunes enfants ? Lesquels ? De m&e, - Y a-t-iL i l posem .systknatiguaat ta question des enfants de moins d'ttn an, présents ou absents ? hrsgue l'énwnérateur du chef de mhzage en Lien de paEtat renté avec le ghef de matrimonial menage PRENOM ET NOM 01 Durée de résiden Lieu de naissance ce dans cette l/ol Ce1 ib a t a i re: - - 11 e s t p r e v u 6 cas,. - Cocher l'a case c o r r e s p o n d a n t au 1 ¡en de p a r e n t e avec l e chef de menage. - I n'ayant jam a i s e t 4 marit! n i p l a c e . MaritS. :en ulion legitim e ( c i v i 1 e ou r e l i g i eu se) -Pla&:vivant en concub I nage ou se dec l a r a n t comme t e l . -veuf. dont l e conjoint e s t deced&. - D i v o r c 6 ; dont l e mariage a 6 t 4 d issolia. Si 1 ' interesse e s t ne en HAITI, I n d i quer en l e t t r e s maJ u s c u l e s l e nom de l a commune. . Chef I 0 Cdlibatoira 2 0 Marid 3 4 5 O I Veuf Divorcd 0 :e e s t 1 a p e r i o d e a r r e t e e au moment du -ec en sement e t exp r i ntle en annees revoI ues, pendant 1 a q u e l l e chaque p e r s o n n e a - e s i d e dans l a commui e q u i e s t son 1 ¡eu de -6s i d e n c e hab it u e 1 1 e. - S i l ' i n t 6 r e s s 4 n'e s t pas pd en H A I T I , i n d i q u e r en l e t t r e s majuscul e s 1 e nom du p a y s e t r a n ger, Placé u -a durGe d e r e s i d e n - 2 , Commune 0-1 an 7 0 25-29ons --**------ 01-4 M S 8 03 0 - 3 4 " D 0 Vllle I I I I I l O El Sect. rurole Pays dtrangor Mois o 5-9 li 10-14" F i l s ou Fille 2 Petitfilsllle 3 0C d l i b a t o i r e 0 Marie' 0P l a c é Autre parení 4 u a Ami Domestique 5 0 0 E p o u r e ou Concubine 3 0 F i l s au F i l l e 4 0 0 petit fils(lle 0 3 ___----------------- a 4 a 5 6 7 -- 5 02 0 - 2 4 " Domesfiqus 2 a E p o u s e OU Concubine 3 0 Placé n J 2 0S e c t . rurale I I I J I i 2 ---- Ville I 1 I J I I 1 I 0v i l l e 2 c J 0C f l i b a t a i r c 2 0M o r i u 4 a Pet11 f l I J 1111 3 CI 5 0 Autre paren 4 Ami 5 U Veuf 0D i v o r c d a =-~?gans 0 50-34" 11 9 1 ~I 1 Placé Pays étranger 17 25-29ana 0 33-34'' Commun.e 10 D 15-19" Il u45ct + i 0 20-24" 12 0ne' 5-9 4 Sect. rurola Pays i t r a n g e r J P a y s e'tranger c] 10-14" n I t 0 nd i 3 I 11 I U-Ian Comm.uno donr l a commune 7 11 n35-39 s tan, 3 13 A u t r e 4 0 Aucui I 0 2 0Protc tant 3 0A u t r i Cathc que I Cothc qu @ 2 0 Pt arno t a 3 4 0 Autrt 0 Aucu I 0Cothc 2 0Pt arnott t que I o vi41e I 2 0S e c t . 1 1 40-44" 1 1 I 1 rurole ~ o y se ' t r a n g e r dani l a commune 3 Autre 4 Aucu I 0que Cath 2 0P r o t i I=] 2.5-29on: 7 EJ ans 8 jo-34" 9 m 35-39 0 10-14" IO 04 0 - 4 4 " 5 0 15-19" II 6 0 20-24" 12 0ne' don l a commune pays étranger I C3-I 7 Ly 25-29on Commune I' 0 Prote 4 q,Aucu u40-44" u5 - 9 n1-4 I I n35-39 I ] I I IO 1 - 4 ans 8 2 1v i3 lle n Fen n 5-9 u 10-14" 0 - 1 an Sect. rurale Mas 2 7 8 15-19" I I [3 4 5 e t Commune ou Fille 0 -------- 11 MS 20-24". 12 Pays dtronger I 0F i l s E p o u s e OU Concubine 12 D ! 4 E p o u s e OU Concubine Domestique 20-24" Communo 04 5 e t t c]n e ' d a n i 15-19", I l 0 2 Cathc que 40-44" 0 --------- C;libotoire 3 a n35-39 i Pays i t r a n g e r u Veuf 5 a Divorce' Autre paren1 0 0Ei-29ans o c]3 0 - 3 4 " IO 0 t 12 C ] ne' dans la commune 9 1 1 1 40-44" 45ct 1 0 Sect. rurale Mois Commune 0 I Ami 7 18 0 - 1 on 0D o m e s * i q * 6 IO 7 ans n5-9 u 10-14" . 0 1-4 I KI Veut 0P l a c Y a CT] 1 - 4 i Pays i t r a n g e r Ans a Divarcd 4 c] p e t i t f l l s ~ l l e 3 7 -- - - - - - ----- ---- -. -- 3 Maria 6 0v i l i e --'.. - Marle 2 0 -1 I Mois 2 4 F i l s ou Fille 5 ---. C6libataire 5 0 Ans Veuf Divorcd 0 0 I Autre paren! 7 , n35-39 Sont h c l asser dans l a categor i PAU t r e 2 l e s reponses : -juif -mu sul ma -t emo in d e Jeho: vah. I n d i q u e r i c i en maj u s c u l e s l a dernigr e l o c a l i t 4 o h a res i d 6 l' int4resse.av a n t de v e n i r dans i1 l a l o c a l i t 4 où e s t recense. l a commune u Am1 6 --------. I 9 15-19'' II a - t an - - --- Relig i 01 commune (3) , I n s c r i r e l e s membres du menage dans 1 ' o r d r e s u i v a n t : Chef de menage. Epouse ou concubine. E n f a n t s n o n m a r i e s ( e n commençant p a r l e p l u s âge3y.c. adoptifs. Parents e t grands parents. F r & r e s , s o e u r s , o n c l es, t a n t e s , n e veux, n i e c e s , c o u s i n s . P e t i t s e n f a n t s dont l e s parents ne v i v e n t pas dans l e menage. E n f a n t s m a r i 4 s ( s u i v i s chacun de son c o n j o i n t e t de ses e n f a n t s ) A u t r e s personnes amies, pensionn a i r e s , d o m e s t i q u e s loges... ---- Résidence 45ct " U U + Ville 1 I I I I I I Sect. rurale I 3 ---- ------- ------ c] C é l i b a t a i r i F i l r o u Fille 2 0M o r i á 4 c] P e t i t fi!s(llc 3 0 Placé I 4 U Veuf Divorcd 0 Autre paren 6 u Am1 7 0u o m e s t i q u e 3 -------n--------------.4 0 0 5 :E CI vomestiqur 0 E p o u s e OU Concubine 0 Filr a u F i l l e I 3 4 I 6 7 I 2 n P e t i t flls(Ill 6 a b.utre p a r e ( 1 4 t Ell 5 2 3. 4 5 Ami ~omestipue 0 E p o u s e OU Concubine 2 n Fen 6 7 0 0 0 a 0 0 Moria Placé n Veuf , 2 Civnrce n Fen 1 Ne rien e'crire duns ce codre 23 Type de menage 0 2 0S e c t . Ville I I rurale Pays i t r a n g e r Mois 02 0 - 2 4 " 9 10-14" IO 15-19" II 12 0 Marid 0Placé U Veuf 0D i v o r c d , 0 I Ville 1 I I I I Mois 7 1 - 4 ans 8 5 D 6 02 0 - 2 4 " 12 0 - 1 on 7 " D 5 6 0 9 IO 15-19" I I u35-39 " 11 UV i l l e J 40-44" O 04 5 e t t 0 ne' Jan Com m.u n e a30-34" I' n40-44" I 0V i l l e 04 5 e t 2 U + 1 Pays étronger 25-29ar 5 35-39 1 Sect. rurale 0n'B' don I 1 I I Sect. rurale P a y s e'tranger lo com. mune 1 - 4 &a 8 n5 - 9 O U 4 Pays dtranger D an o 5-9 o 10-14" 3 Sect. rurale 2 a - 1 4 2 Commune I F i l r au F i l l e '2 a Cdlibatoirc Com m.u n e 1~25-290n a 50-34" 35-39 9 ------_-- 1 1 I I 10-14" IO U40-44" I O Viile IS-19" II 45ct 2 KI Sect. r u r a l e 20-24" 12 + 0 ne' ' dan l a commune a 25-290n I 0 1 an 7 2 0 1-4 ans 8 I 1 J tant Pays étranger 3 Autr ------- 4 0 Auci I 0 Cath que 2 0 Prot 3 0 Auti 0 Auci Maria 0 Placé 4 5 U U 10-14" IO Vecf DivoreÓ 15-19'' II 6 0 20-24" 1 2 C] n é dan l a commune I 0-1 o n 2 4 4 u Ami 5 0 Domestique E p o u s e OU Concubine 0 3 m F i I s au F i l l e 4 n P e t i t f i l s (111 2 3 0 Marie 0Placé I o vilie I I Veuf 2 0 Ami 4 5 u 6 0 0 0 Divorce 7 0 Domertique Autre paren qui est re'serve' 0 50-34" 0 Autre paren Célibataire ---Mois I . 7 1 - 4 ans 8 u40-44" U 45ei + U25-29an 0 33-34" 4 u 10-14" IO n35-39 n40-44" Sect. rurole 5 IS-IS" II 0 45et Pays i t r a n g e r U 6 0 20-24" 12 0n I I j --------- 3 u 5-9 $8 9 4 24 Nombre de noyaux familiaux u sti/y o plus de /O personnes duns un menoge, mettre un ___ - Comm.une + i dan I a cam. mune z I ri X duns /e carri ct-conffe et continuer sur une outre feuIfle en i7umerotgnf ,!/ i2 etc /es parsomes suivunies Remp/ìr /u section LOCAL/SAT/ON pow chuque feui/e supp/émentuiie, comme pour ia gremlere I u Cath que 2 0 Prot 3 0 Auti 0 Auci 4 IA _ _ l l _ l tont - uu bureau : 25 Nombre de fiches d'exploitants 8' I' 6 3 I I I a Cdlibatairc 1 \ I I I n5 - 9 033-34" I 4 c] P e t i t f i l s f l i a 5 or ! - 4 ans 8 5 2 Maa I 3 D 0 D I I Autre paren 0 3 4 CCIibatoirc 3 n Petit filslll, 0 2 Mac I F i l s ou Fille E1 I I I l a commune E p o u s e OU Concubine 5 7 -------- ---- ---- 0 .Com m u r, s I Obs 8 w o #ion s : tant PULATiON - --- etivit6 principa Temps de travoil ffiqwrendant fes six tee cet,- QU coursdes te annee ix derniers mois derniers mois ie d'études ichevee Pro f e s s i o n I 05) c Cocher p o u r chaque fem- c a r r e correspondant au nombre e t Cvent u e l 1 ement au sexe, même si l'enfant e s t decbd4 JU ne v i € > l u s dans e menage. 0 I "'que aus- ' r 6 qu en' 6e pena n t 1 'afi 6e scoai r e 1970 ' i b i e n au r e o l e .qu'u français. Non 7 Ecole 0L i r e seulem.. 2 0 0 F lu 2 2 3 0 0 3 U Chômeur cl 0 Etudiont URetroitd de 1 ' i n t e r e s s e , même s i c e l u i - c i e s t tempor a i rement en chÔnlage. P r e c i s e z au maximum: -chef comptable mecanicien auto i ngen i e u r c h i m i s t e gardien d'usine garçon d ' h 5 t e l manoeuvre maçon - ... - - ... Pour l ' a g r i c u l t u r e , i n diquer : Ferme de p a r t i c u l ¡ e r Cooperat i v e - ... a, .a c a t e g o r i e "Aure" e s t reservde .ux p e r s o n n e s i n 1 a s s a b l e s s e l on a s i t u a t i o n dans a profession: r a v a i 1 1 eu r s exIeriment6s dont a s i t u a t i o n est ral d6f i n i e e t :hÔmeu r s n * ay a n t [amai s t r a v a i 114. c O .L o, c $-' (d .-O c, IC a X a, C 3 in 3 O I m a, Aucune seulem.. n L,ire et ecrire ? 0 7 7 E. s Univ y$= ' Ii --3 7 a Lseui r el e m . 2 L,ira et ecrire n Aucun 3 Ecole ) r i v é e ou t r e s b y ter. 3 Prim. 7 sec. 7 Ecole 1 Tech. 7 E. s 2E c o l e de - 2Univ De I o s 13 3 mois P l u s de 3 m O i 8 4 0 0 0 a M o i n s d' 3 El DO + a Plus 2 u S O Salarli 4 u Aida famlliai 5 U Autrr I f3 Trovoilleur ChÓmeur I Moitresse-moisor 2 Etudiont 3 u Retroitd 4 0 Autre 0 0 0 Employour 2 Pos d u t o u t M o i a s d' I m o i s c U Trovo\llrur ind i p o n d a n t I mois d e 3mOi.8 Non - 0 I a 3mois !O Aido fomllial Autro I Cas d u t o u t ? o oui salarli 0 1 Autre 0 I M o i n s d' I m o i r O 0 Employour indÓpondan t Travoilleur 0 , 0 3 U 2 c] T r a v o l I . I r u r du tout ! I Retraite I'Etot p r i v é e ou p r o s b yter, a Pas UChômeur 0 Moitresse-moisor 0 Etudiont 3Aucunc Alph. J Autre . ie & t o t 0L i r e I Moitresse-maison 0 1 Ecole 1 0 n Trovailleur 7 7 0 hi 0 Ie I ' E t o t Ecole ) r i v é e OU bresby ter. L,irpet ecrire 3 t l 3 1 7 x i m a t ivement l a p e r i o d e pendant 1 aquel 1 e 1 ' i nteresse a trav a i l l e en t o u t au c o u r s des s i x m o i s &couL les. 1971 7 Aucune a F eu I nd i q u e r appro- On e n t e n d p a r a c t i v i t 6 princ i p a l e , 1 'act i v i t 6 tI laquelle 1'intCresst! o c ~ u p e lá p l u s g r a n d e p a r t i e de son temp s. l n d i q u e r avec p r e c i s i o n 1 ' e t a b l issement ou 1 'ent r e p r i s e où t r a v a i l l e l ' i n t 6 r e s s . 6 , ex: M i n i s t b r e des F i n a n c e s U s i n e de c h a u s s u r e s Garage w c-' 0 M 1 s'agit c i de ' 48~01e t 1 s ' a g i t i c i de l a p r o f e s s i o n p r i nc i p a l e I L OUI 2 c NOI Employour U Trovalllour IndÓpon d o n 1 Do t a 3 m o l r sU Salorli P I U S d e 3mOi.S 4 0 Aldo I n Autrr tamlllat I C ou 2 E NO -3 3 Ecole de r ' E t o t seulem. 0C i r e et ecrire 7 7 E.S 7 I Univ 16 0 I7 ru 2 If 2 3 1 1 0 3 C i r e et ecrire O ICI n 0 7 7 - Tech. E. S XI Univ 7 Aucun j Ecole de I'Etot I l4 15 o [O p r i v é e OU p r o s b y t e r, Chômeur i Moitresse-moisoi 1 0 Etudiont U Retroitd 0 Autre i Ecole p r i v d e OU presbytir et ecrire I 0L i r e 2 0 .L,ire de I'Etot 0E c o l e prive'. ou prosbytor et ecrrre I 1 ' 0 Ecole de I'Etot O Lire seulem oEcole p r i v é e ou presbytir 0 Ld icrrei r ee î I o F I 2 n Non u Ls ei ruel e m Cire et ecrire n 0 Aucun I 17 A l p h . I n Prim. 1 c] s e c . c] T e c h . i IO 'I o a Auiuni 0 a ' 2 o 13 o 0 I4 0 n Ecole de I'Etot ECOIO p r i v d o ou pra r b y tac - I=I] A u c u n 0 1 . n 2 n 2 3 D 3 6 3 n I 0L i r e 2 c] L,ire seulem et ocrire -. a O P l u s de 3 m O i 8 1111 I- r-- s U ~ o ~ a r '~ i 4 Aido lamlibol 0 I OU , L --i 2 - !i I3 L \ u + r o I I7 Pos 2 0 M o i a s d' I mois 3 0 Do I 4 U Plus t z 2 du tout Trovoillour IndÓpondant sO Salorli 4 E Aido famlllal !i D Autro o 3moir de 3moi.r, j a G o ui zu Non I ChÓmpur 1 Moitresse-moisoi 2 t] E t u d i o n t tl 0 RetroitÓ 2 a 3molr 3 U ~ o ~ a r ~ i d e 3moi.8 4 a Aido familial Pas du tout M o i n s d' I m o i s 3 0 0 4 UP l u s Do I o Autre ? 0 ChÓmeur I 0 Pos d u t o u t 3 Moitresse-maito 2 Etudiont 3 0 0 M o i n s d' I m o i s O 0 0 i a Retroitd 4 a j 0 Autre 0 ~o~orió 0 Aido fomlliot S U Autre Tr.ovollleur Pos d u t o u t 3 Moitresse-mois0 2 Etudiont 3 0 O M o i n s d' I m o i s 4 4 U Plus Retroitd 6 0 Autre DO t o o oui indopond a n t 4 0 Non u Trayoillour 2 3 I !O Employour 3mois ChÓmeut 0 'U PIU8 de 3moi.r ? oui Autro I Do I e U Trovoillour indÓpon d a n t 3 Trovoilleur 5 Employdur 3moir d e 3mOi.S - I O Employour 2u Trovoillrur In d i p o n d a n t s u Salarli 4 Aido fomillol I 0 U a Non U oui . Non Autro I .F in De I a 3 m o i r 5 Aucuni nt c o 1 0 O Aucun1 I M o i n s d' I r y i s Trovoilleur ! 1 O 0.C i r e 0 2 M rrovoilleur 0 D Aucun o Ecole de t E t a t 3 . 0 Non 1.n ln Y 0 ! Z. Travoillour hdÓpendont U F o 3Ecole 0 M O Autre Non seulem. 0 i Moitresse-moisoi c] 0 F b 0 Etudiont UR e t r o i t d 0 I _ 1 o n M 0 1 2 Pos d u t o u t II Lire seulem. 2 i Non o Ls ci ruel e r n . 3 Ecole p r F v é o ou prosbyter, ployour our ~ a U ChÓmeur a Aucuni O 2 frovailleur Non 0L i r e I I 7 Aucuna n Ecole de I'Etot n~ c o i e prive'. OU presbyter I 2 3 4 5 Travailieur n Chômeur u Maitresse-maison Etudiont nRetroitÓ 6 2 Troyaillour indepondant a PO8 2 0 M o i n s d' I m o i s O 4 0 3mois 3 U $olaria' P l u s d e 3mOf.S 4 0 Aido fomiliol 5 U Autre I 0 ? a 3 00 du tout I o I 0 Trovoilleur 2 17 ccômeur I Maitresse-maison 2 n p o s du t o u t a M o i n s d' I m o i . 0 4 0 Etudiont 3 5 .a R e t r o i t é a Autre 4 6 Employour I Autre 3 I L oui c 2- Nor Employour IC1 frayoillour indophndang oui De I o 3mols sU So\or\i P l u s de 3moir 4 O A i d o familial 5 Autro I7 r- I ' 2 3 Non - 22- Deca's /nscrire -I i 1 /es deces survenus dans /e me'mge PRENOM ET NOM LIU cours des /Z derniers mois Sexe I r 1 Age au decèsi I I Mois f !Ans I I L I i i
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