PFLEGEDIAGNOSENORIENTIERTER ANAMNESEBOGEN - Seite 1/ 7 (Thematische Gliederung: Allgemeine Selbstfürsorgebedürfnisse nach OREM)
Gewicht.................... Größe.................. Religiöse Betr.:................... Zahnersatz: O 0K O UK
Sehhilfe: O Brille O Kontaktlinsen
PATIENTEN-
Hörgerät: O rechts O links
Depositen: O ja O nein
Sonst. Hilfen...................................................................................................................................
Allergie...........................................................................................................................................
KLEBEETIKETTE
Mobile Krankenpflege....................................................................................................................
Soziale Dienste...............................................................................................................................
Pflegeanamnese erhoben am: ................................................... (Datum)
Verständigung an: Name................................................................... Tel. .....................................
von: ............................................................. (NAME IN BLOCKSCHRIFT)
Adresse...........................................................................................................................................
................................................................................... (Unterschrift)
Sonstiges:.......................................................................................................................................
durchgeführt mit: ................................................................................
.................................................................... (Patient, Bezugsperson ... )
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
LUFT
O Nichtraucher O Raucher
bla
Probleme mit der Atmung
O Nein O Ja Welche:................................................................................. 00030
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00031
Seit wann aufgetreten:................................................................................. bla
Wie aufgetreten: O in Ruhe O bei Belastung ........................................... 00032
........................................................................................................................ bla
Selbsthilfemaßnahmen u. Hilfsmittel:........................................................ 00033
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00034
O mit Kanüle O ohne Cuff O mit Cuff bla
Tracheostoma: O ohne Kanüle
........................................................................................................................ bla
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.......................... bla
........................................................................................................................ bla
Veränderung der Oxygenierung
Gasaustausch, beeinträchtigt - Ä+S:............................................... O
Freihalten der Atemwege, beeinträchtigt - Ä+S:...............................O
Atemvorgang, beeinträchtigt - Ä+S:................................................. O
Spontanatmung, beeinträchtigt - Ä+S:.............................................. O
Entwöhnung v. Respirator, gestörte Reaktion - Ä+S:........................ O
WASSER
bla
Probleme mit dem Flüssigkeitshaushalt
O Nein O Ja Welche:................................................................................. 00024
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00025
Seit wann:...................... Durstgefühl: O normal O erhöht
O verringert bla
Bedarf an Flüssigkeit/Trinkmenge:..............................
Liter/Tag
00026
Aussehen d. Zunge:..................................................................................... bla
Trinkhilfen:.................................................................................................... 00027
Hautturgor:.................................................................................................... bla
Ödeme:.......................................................................................................... 00028
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.......................... bla
........................................................................................................................ 00029
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00160
........................................................................................................................ bla
Veränderung der Durchblutung
Durchblutungsstörung - Ä+S:........................................................... O
(kardial, renal, zerebral, gastrointestinal, peripher)
Flüssigkeitsvolumen, unausgeglichen, hohes Risiko - RF:............... O
Flüssigkeitsüberschuss - Ä+S:......................................................... O
Flüssigkeitsdefizit - Ä+S:.................................................................. O
Flüssigkeitsdefizit, hohes Risiko - RF:.............................................. O
Herzleistung, vermindert - Ä+S:........................................................ O
Ausgewogenheit des Flüssigkeitshaushaltes,
Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:.............................................. O
NAHRUNG
bla
Probleme bei der Ernährung
O Nein O Ja Welche:................................................................................. 00001
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00002
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00003
Seit wann:.....................................................
bla
Diät:................................................................ - seit wann:............................ 00045
Essgewohnheiten:........................................................................................ bla
Zahn-/Kieferzustand:.................................................................................... 00048
Zustand der Mundschleimhaut:.................................................................. bla
00103
O Ernährung parenteral
O Ernährung enteral per Sonde
Art (Typ):......................................................... Gelegt am:..............................bla
Stillgewohnheiten:........................................................................................ 00104
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.......................... bla
........................................................................................................................ 00105
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00106
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00107
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00134
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00163
Veränderung der Nahrungsaufnahme
Überernährung - Ä+S:...................................................................... O
Mangelernährung - Ä+S:...................................................................O
Überernährung, hohes Risiko - RF:.................................................. O
Mundschleimhaut, verändert - Ä+S:................................................. O
Zahnentwicklung, beeinträchtigt - Ä+S:............................................ O
Schlucken, beeinträchtigt - Ä+S:...................................................... O
Stillen, unwirksam - Ä+S:..................................................................O
Stillen, unterbrochen - Ä+S:.............................................................. O
Stillen, erfolgreich - Ä+S:.................................................................. O
Nahrungsaufnahme des Säuglings, beeinträchtigt - Ä+S:................ O
Nausea (Übelkeit, Brechreiz) - Ä+S:................................................. O
Ernährung, Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:........................... O
Urheberrecht: 1. Universitätslehrg. f. ltd. Krankenpflegepersonal, Wien, 1996 – 1998, Harald STEFAN et al., Layout: U. Geissler, Wiener Krankenanstaltenverbund
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AUSSCHEIDUNG
bla
Probleme beim Stuhlgang
O Nein O Ja Welche:................................................................................. 00011
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00015
seit wann:..........................................., Letzter Stuhl am:........................ bla
00012
Auffälligkeiten bzw. Veränderungen bezüglich
Häufigkeit:......................................... Menge:.................................................. bla
Farbe:............................................... Geruch:................................................. 00013
Konsistenz:......................................
bla
Abführhilfen:................................................................................................. 00014
Künstlicher Ausgang:...................................................................................bla
seit wann:...................................................
bla
Besondere Gewohnheiten:.......................................................................... bla
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.......................... bla
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
00016
Probleme bei der Urinausscheidung
O Nein O Ja Welche:................................................................................. bla
........................................................................................................................ 00018
........................................................................................................................ bla
seit wann:...........................................
00019
bla
Auffälligkeiten bzw. Veränderungen bezüglich
Häufigkeit: tagsüber............................ mal - Zeitabstand................ Std., 00022
nachts............................... mal - Zeitabstand................ Std., bla
Menge:.................................................. Farbe:................................................ 00020
Geruch:................................................
bla
Harnableitungssystem: Art (Typ):............................................................ 00021
Gelegt am:................................ Größe (Charriere):....................
bla
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.......................... 00023
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00166
Probleme mit der Haut (inkl. allergische Reaktionen)
00041
O Nein
O Ja
Welche:.......................................................................... bla
........................................................................................................................ 00042
........................................................................................................................ bla
Ausschlagartige Hautveränd. O nein O ja wo.................................. 00044
Beschreibung.................................................................................................. bla
........................................................................................................................ 00046
........................................................................................................................ bla
O nein O ja wo................................................................... 00047
Intertrigo
Beschreibung.................................................................................................. bla
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
O nein O ja wo............................ bla
Hämatome/Petechien/Blutungen
Beschreibung.................................................................................................. bla
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
O nein O ja wo............................... bla
Andere Wunden/Hautläsionen
Beschreibung.................................................................................................. bla
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
Dekubitus/Dekubitusrisiko (Lokalisation und Beschreibung)
bla
Skala: ............................................................................................................. bla
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
O normal
bla
Schweißsekretion
O vermehrt (plötzliche Schweißausbrüche)
O vermehrt (kontinuierlich) bla
O vermehrt nachts
bla
Häufigkeit: O vermehrt tagsüber
Besonderheiten:............................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.......................... bla
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
Veränderung der Ausscheidung
Verstopfung - Ä+S:........................................................................... O
Verstopfung, hohes Risiko - RF:.......................................................O
Verstopfung, subjektiv - Ä+S:........................................................... O
Durchfall - Ä+S:................................................................................ O
Stuhlinkontinenz - Ä+S:.................................................................... O
Urinausscheidung, beeinträchtigt - Ä+S:.......................................... O
Reflexurininkontinenz - Ä+S:............................................................ O
Drangurininkontinenz - Ä+S:............................................................. O
Drangurininkontinenz, hohes Risiko - RF:........................................ O
Urininkontinenz, funktionell - Ä+S:.................................................... O
Urininkontinenz, total - Ä+S:............................................................. O
Harnverhalten (akut, chronisch) - Ä+S:.............................................O
Urinausscheidung, Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:............... O
Latexallergische Reaktion - Ä+S:...................................................... O
Latexallergische Reaktion, hohes Risiko - RF:.................................. O
Gewebeschädigung (Integrität des Gewebes verändert) - Ä+S:............ O
Hautdefekt, bestehend (Integrität der Haut verändert) - Ä+S:............... O
Hautdefekt, hohes Risiko - RF:......................................................... O
Urheberrecht: 1. Universitätslehrg. f. ltd. Krankenpflegepersonal, Wien, 1996 – 1998, Harald STEFAN et al., Layout: U. Geissler, Wiener Krankenanstaltenverbund
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AKTIVITÄT UND RUHE
Probleme beim sich Bewegen
bla
O Nein
O Ja
Welche:.......................................................................... bla
........................................................................................................................ 00040
........................................................................................................................ bla
Seit wann...................................................................................................... 00092
Beobachtungen der Pflegenden:.................................................................bla
........................................................................................................................ 00093
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00094
bla
Mobilitätsbeeinträchtigung - Ressourcenerhebung
00085
Mdfzt. Klass. n. Jones: 0
1
2
3
4
bla
großteils
teilweise
geringfügig
unselbstbla
selbstselbstselbstselbstständig/
bla
ständig
ständig
ständig
ständig
abhängig
00091
Bewegung im Bett (Lagewechsel, Aufsetzen, Hinlegen):
bla
O
O
O
O
O
Text: ................................................................................................................. bla
00090
Transfer außerhalb des Bettes (z.B. Bett/Rollstuhl/Nachtstuhl/WC):
bla
O
O
O
O
O
Text: ................................................................................................................. bla
00089
Mobil sein mit dem Rollstuhl (incl. Hindernissen ausweichen):
bla
O
O
O
O
O
Text: ................................................................................................................. bla
00088
Fortbewegung zu Fuß (incl. Stiegensteigen):
bla
O
O
O
O
O
Text: ................................................................................................................. bla
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.......................... 00154
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00123
........................................................................................................................ bla
Veränderung der Aktivität
Inaktivitätssyndrom, hohes Risiko - RF............................................. O
Aktivitätsintoleranz - Ä+S:................................................................. O
Müdigkeit - Ä+S:............................................................................... O
Aktivitätsintoleranz, hohes Risiko - RF:.............................................O
Körperliche Moblität, beeinträchtigt - Ä+S:........................................ O
Mobilität im Bett, beeinträchtigt - Ä+S:.............................................. O
Transfer, beeinträchtigt - Ä+S:......................................................... O
Rollstuhlmobilität, beeinträchtigt - Ä+S:............................................ O
Gehen, beeinträchtigt - Ä+S:............................................................ O
Umhergehen, ruhelos - Ä+S: ........................................................... O
Halbseitige Vernachlässigung - Ä+S:............................................... O
Zusätzliche Probleme durch Rückenmarksläsion:............ 00009 Dysreflexie, autonom - Ä+S:............................................................. O
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00010 Dysreflexie, autonom, hohes Risiko - RF:......................................... O
........................................................................................................................ bla
bla
Selbstpflegedefizit - Ressourcenerhebung:
bla
bla
Veränd. d. persönl. Pflege / Selbstpflegedefizit (SPD)
bla
großteils
teilweise
geringfügig
unselbstbla
selbstselbstselbstselbstständig/
bla
ständig
ständig
ständig
ständig
abhängig
00102 SPD Essen/Trinken - Ä+S:............................................................... O
Essen/Trinken: O
O
O
O
O
Text: ................................................................................................................. bla
Mdfzt. Klass. n. Jones: 0
1
2
3
4
Körperpflege:
O
O
O
O
O
00108 SPD Waschen/Sauberhalten - Ä+S:................................................ O
Text: ................................................................................................................. bla
Kleiden:
O
O
O
O
O
00109 SPD Kleiden/Pflege d. äußeren Erscheinung - Ä+S:........................ O
Text: ................................................................................................................. bla
00110 SPD Ausscheiden - Ä+S:................................................................. O
Ausscheiden:
Harn - Tag: O
bla
O
O
O
O
Nacht: O
bla
O
O
O
O
Text: ................................................................................................................. bla
Stuhl - Tag: O
bla
O
O
O
O
Nacht: O
bla
O
O
O
O
Text: ................................................................................................................. bla
Haushalt:
O
O
O
O
O
00098 Haushaltsführung, beeinträchtigt - Ä+S:........................................... O
Text: ................................................................................................................. bla
Freizeit:
O
O
O
O
O
00097 Beschäftigungsdefizit - Ä+S:............................................................ O
Text: ................................................................................................................. bla
Gewohnheiten:.............................................................................................. bla
........................................................................................................................ bla
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.......................... bla
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
bla
Probleme beim Schlafen
Welche: ........................................................................ 00095
O Nein
O Ja
........................................................................................................................ bla
Seit wann....................................................................................................... 00096
Schlafgewohnheiten d. Pat.: ....................................................................... bla
........................................................................................................................ 00165
........................................................................................................................ bla
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.......................... bla
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
Veränderung der Ruhezeiten
Schlafgewohnheiten, gestört - Ä+S:................................................. O
Schlafentzug..................................................................................... O
Schlafen, Bereitschaft zur Verbesserung ........................................ O
Urheberrecht: 1. Universitätslehrg. f. ltd. Krankenpflegepersonal, Wien, 1996 – 1998, Harald STEFAN et al., Layout: U. Geissler, Wiener Krankenanstaltenverbund
PFLEGEDIAGNOSENORIENTIERTER ANAMNESEBOGEN - Seite 4/ 7 (Thematische Gliederung: Allgemeine Selbstfürsorgebedürfnisse nach OREM)
ALLEIN SEIN UND SOZIALE INTERAKTION
bla
Veränderung d. Kommunikation
00051 Kommunikation, verbal, beeinträchtigt - Ä+S:................................... O
O Nein
O Ja
Welche:.......................................................................... bla
........................................................................................................................ 00157 Kommunikation, Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:....................O
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
Selbsthilfe: .................................................................................................. bla
........................................................................................................................ bla
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.......................... bla
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
Probleme bei d. Kommunikation (verbal/nonverbal)
bla
soziale Situation (Familie, Beziehung, Beruf)
........................................................................................................................ 00052
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00053
O Nein
O Ja
Welche:.................................................... bla
Probleme
........................................................................................................................ 00054
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
Bezugsperson.............................................................................................. bla
bla
Sind Familienangehör. od. andere Personen von Ihnen abhängig?
O Nein
O Ja
Welche:.......................................................................... 00055
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00056
bla
Haben Sie zu Hause alles hinlänglich regeln können?
O Ja
O Nein
Was nicht:...................................................................... 00057
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00058
Wünsche bzgl. Besuche............................................................................. bla
........................................................................................................................ 00164
Welche Auswirkung hat Ihre jetz. Situation auf Sie u. Ihre Familie?
........................................................................................................................ 00060
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00063
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.......................... bla
........................................................................................................................ 00159
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00064
........................................................................................................................ bla
Hinweise auf ein Risiko od. Folgen von körperlichen/
psychischen Gewalteinwirkungen
bla
00138
O Nein
O Ja
Welche:.......................................................................... bla
........................................................................................................................ 00151
........................................................................................................................ bla
Einschneidende Veränderung in d. Lebenssituation:............................. 00139
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00140
Suicidversuch(e) in d. Vergangenh.:........................................................ bla
........................................................................................................................ 00150
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.......................... bla
........................................................................................................................ 00142
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00143
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00144
........................................................................................................................ bla
Veränderung in d. Sozialisation
Soziale Interaktion, beeinträchtigt - Ä+S:.......................................... O
Soziale Isolation - Ä+S:..................................................................... O
Einsamkeit, hohes Risiko - RF:.........................................................O
Veränderung d. Rolle
Rollenerfüllung, unwirksam - Ä+S:................................................... O
Elterliche Pflege, beeinträchtigt - Ä+S:............................................. O
Elterliche Pflege, beeinträchtigt, hohes Risiko - RF:......................... O
Eltern/Kindbeziehung, beeinträchtigt, hohes Risiko - RF:................. O
Elterliche Pflege, Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:.................. O
Familienprozess, verändert - Ä+S:.................................................... O
Familienprozess, verändert (alkoholismusbedingt) - Ä+S:................ O
Familienprozess, Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:.................. O
Elternrollenkonflikt - Ä+S:................................................................. O
Veränderung der emotionalen Integrität
Gewalttätigkeit gegen andere, hohes Risiko - RF:............................ O
Selbstverstümmelung - Ä+S:............................................................ O
Selbstverstümmelung, hohes Risiko - RF:........................................ O
Gewalttätigkeit gegen sich, hohes Risiko - RF:.................................O
Suizid, hohes Risiko - RF: ............................................................... O
Vergewaltigungssyndrom - (Ä+S:).................................................... O
Vergewaltigungssyndrom, gesteigerte Reaktion - (Ä+S:)..................O
Vergewaltigungssyndrom, stille Reaktion - (Ä+S:)............................ O
Sexualität (Veränderungen, Einschränkungen, Schwierigkeiten bei
00059 Sexualität, beeinträchtigt - Ä+S:........................................................ O
Identität, Funktion u. Reproduktion) ............................................................... bla
........................................................................................................................ 00065 Sexualverhalten, unwirksam - Ä+S:.................................................. O
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
Angaben/Hinweise d. Pat./Beobachtungen der Pflegenden .................... bla
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
Urheberrecht: 1. Universitätslehrg. f. ltd. Krankenpflegepersonal, Wien, 1996 – 1998, Harald STEFAN et al., Layout: U. Geissler, Wiener Krankenanstaltenverbund
PFLEGEDIAGNOSENORIENTIERTER ANAMNESEBOGEN - Seite 5/ 7 (Thematische Gliederung: Allgemeine Selbstfürsorgebedürfnisse nach OREM)
ABWENDUNG VON GEFAHREN
bla
Veränderung d. Körperregulation
00004 Infektion, hohes Risiko - RF:.............................................................O
O nein O ja welche....................................................................................bla
........................................................................................................................ 00005 Körpertemperatur, verändert, hohes Risiko - RF:............................. O
Gefahren im Zshg. mit der Regulierung der Körpertempbla
O nein O ja
00006 Körpertemperatur, erniedrigt - Ä+S:.................................................. O
bla
Körpertemperatur verändert:
O nein O ja
00007 Körpertemperatur, erhöht - Ä+S:.......................................................O
bla
O erhöht......................... O C seit wann..............................................
00008 Wärmeregulation, unwirksam - Ä+S:................................................ O
O erniedrigt.................... O C seit wann..............................................
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.......................... bla
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
Veränderung d. körperl. Integrität
00035 Körperschädigung, hohes Risiko - RF:............................................. O
Möglichkeit, sich selbst vor Verletzungen, Sturz,
bla
Krankheit oder Vergiftungen zu schützen
O ja
O nein
00043 Selbstschutz, unwirksam - Ä+S:....................................................... O
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.......................... bla
........................................................................................................................ 00037 Vergiftung, hohes Risiko - RF:..........................................................O
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00038 Verletzung, hohes Risiko - RF:......................................................... O
........................................................................................................................ bla
00155 Sturz, hohes Risiko - RF:..................................................................O
Erhöhtes Risiko zu ersticken
O nein O ja
bla
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.......................... 00087 Perioperativ positionierte Verletzungen, hohes Risiko - RF:............. O
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
Erhöhtes Aspirationsrisiko v.Flüssigkeiten / Nahrung 00036 Erstickung, hohes Risiko - RF:......................................................... O
O nein O ja
bla
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.......................... 00039 Aspiration, hohes Risiko - RF:.......................................................... O
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
Veränderung der Teilnahme
Kann Behandlungprogr. an-/übernehmen u. verstehen bla
O ja
O nein
00078 Behandlungsempfehlungen, unwirksame Handhabung - Ä+S:........ O
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.......................... bla
........................................................................................................................ 00079 Kooperationsbereitschaft, fehlend - Ä+S:......................................... O
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00082 Behandlungsempfehlungen, erfolgreiche Handhabung - Ä+S:......... O
........................................................................................................................ bla
Erkennt und trifft gesundheitsfördernde Maßnahmen 00084 Gesundheitsförderung, persönlich - Ä+S:........................................ O
O nein O ja
welche................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00099 Gesundheitsverhalten, beeinträchtigt - Ä+S:.................................... O
........................................................................................................................ bla
Beobachtungen der Pflegenden:.................................................................00162 Behandlungsempfehlungen,
........................................................................................................................ bla
Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:.............................................. O
........................................................................................................................ bla
Hinweise auf Störung d. Blutzirkulation peripher/zentral bla
O nein O ja
Lokalisation........................................................................ bla
........................................................................................................................ 00086 Periphere neurovaskuläre Störung, hohes Risiko - RF:.................... O
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00049 Anpassungsvermögen, interkraniell, vermindert - Ä+S: ................... O
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.......................... bla
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
00132 Schmerzen, akut - Ä+S:....................................................................O
Schmerzen
O nein O ja
Lokalisation........................................................................ bla
........................................................................................................................ 00133 Schmerzen, chronisch - Ä+S:........................................................... O
Seit wann......................................... Häufigkeit ............................................. bla
Art (Qualität)........................................ Intensität (Skala v. 1-10*)........................... bla
Ausstrahlung................................................................................................... bla
Schmerzauslösende Faktoren......................................................................... bla
....8
bla 2
Schmerzverstärkende Faktoren....................................................................... bla
3
4
5
6
7
9
10
Schmerzlindernde Faktoren.............................................................................bla
bla
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.......................... bla
bla
........................................................................................................................ bla
bla
........................................................................................................................ bla
bla
........................................................................................................................ bla
bla
........................................................................................................................ * 1 = gering, 10 = am stärksten
Bestehende Infektionsgefahr
Urheberrecht: 1. Universitätslehrg. f. ltd. Krankenpflegepersonal, Wien, 1996 – 1998, Harald STEFAN et al., Layout: U. Geissler, Wiener Krankenanstaltenverbund
PFLEGEDIAGNOSENORIENTIERTER ANAMNESEBOGEN - Seite 6/ 7 (Thematische Gliederung: Allgemeine Selbstfürsorgebedürfnisse nach OREM)
INTEGRITÄT DER PERSON
Fähigkeit, mit dem veränderten Gesundheitszustand
O ja O nein
umzugehen
bla
00069
Angaben d. Pat.:.............................................................................................. bla
........................................................................................................................ 00070
........................................................................................................................ bla
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.......................... 00071
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00072
........................................................................................................................ bla
Veränderung d. Bewältigungsformen (Coping) / Betroffene
Bewältigungsformen (Coping) d. Betroffenen, ungenügend - Ä+S:........ O
Anpassung, beeinträchtigt - Ä+S:..................................................... O
Bewältigungsformen (Coping), defensiv - Ä+S:................................. O
Verneinung, unwirksam - Ä+S:......................................................... O
Fähigkeit, vorhandene Ressourcen zu erkennen und
O ja O nein
anzunehmen
00100 Postoperative Genesung, verzögert - Ä+S:....................................... O
bla
Beobachtungen der Pflegenden:.................................................................00101 Genesungsprozess, beeinträchtigt - Ä+S:........................................ O
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00158 Bewältigungsformen (Coping), Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:.......O
Bereitschaft der Angehörigen, in das BetreuungsO ja O nein
konzept einbezogen zu werden
bla
Sonstige Angaben/Hinweise............................................................................ 00073
........................................................................................................................ bla
Beobachtungen der Pflegenden:.................................................................00074
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00075
bla
Fähigkeit, Entscheidungen zu treffen O ja O nein
Sonstige Angaben/Hinweise............................................................................ 00080
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00083
........................................................................................................................ bla
Fähigkeit, altersentsprechend den Anforderungen d. 00111
O ja O nein
bla
tgl. Lebens begegnen zu können
Beobachtungen der Pflegenden:.................................................................00156
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00112
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00113
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00115
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00116
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00117
........................................................................................................................ bla
Veränderung der Bewältigungsformen (Coping) / Familie
Bewältigungsform (Coping) d. Familie, behinderndes Verhalten - Ä+S:... O
Bewältigungsform (Coping) d. Familie, mangelnde Unterstützung-Ä+S:... O
Bewältigungsform (Coping) d. Familie, Bereitschaft z. Verbess. - Ä+S:... O
Behandlungsempfehlungen, unwirksame Handhabung, Familie - Ä+S:.... O
Entscheidungskonflikt - Ä+S:........................................................... O
Wachstum u. Entwicklung, verzögert - Ä+S:.................................... O
Plötzlicher Säuglingstod, hohes Risiko - RF: ................................... O
Entwicklung, verzögert, hohes Risiko - RF:...................................... O
Wachstum, verändert, hohes Risiko - RF:........................................ O
Kindliche Vehaltensorganisation, unausgereift, hohes Risiko - RF:.. O
Kindliche Vehaltensorganisation, unausgereift - Ä+S:...................... O
Kindl. Verhaltensorganisation, Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:..... O
Möglichkeit, sich der veränderten Umgebung
O ja O nein
anzupassen
00114 Verlegungsstress-Syndrom - Ä+S:................................................... O
bla
Beobachtungen der Pflegenden:.................................................................00149 Verlegungsstress-Syndrom, hohes Risiko - RF: .............................. O
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
Störung d. Selbst-Konzepts
O ja O nein
00118 Körperbild, Störung - Ä+S:............................................................... O
Akzeptanz des eigenen Körpers
Sonstige Angaben/Hinweise............................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
00119
Wertschätzung der eigenen Person u. Fähigkeiten
O positiv
O negativ
bla
Beobachtungen der Pflegenden:.................................................................00120
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00153
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00167
........................................................................................................................ bla
00121
Realitätsbezug zur eigenen Person/zum sozialen
Umfeld - Beobachtungen der Pflegenden:............................................. bla
Selbstwertgefühl, chronisch gering - Ä+S:....................................... O
Selbstwertgefühl, situationsbedingt gering - Ä+S:............................ O
Selbstwertgefühl, situationsbedingt gering, hohes Risiko - RF:........ O
Selbstbild, Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S: ........................... O
Persönliche Identität, Störung - Ä+S:............................................... O
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
00122 Sinneswahrnehmungen, gestört (im Detail angeben: visuell, akustisch
Veränderung der Sinneswahrnehmungen O ja O nein
kinästhetisch, gustatorisch, taktil, olfaktorisch) - Ä+S:................................ O
welche............................................................................................................. bla
........................................................................................................................ bla
Sonstige Angaben/Hinweise............................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
bla
Urheberrecht: 1. Universitätslehrg. f. ltd. Krankenpflegepersonal, Wien, 1996 – 1998, Harald STEFAN et al., Layout: U. Geissler, Wiener Krankenanstaltenverbund
PFLEGEDIAGNOSENORIENTIERTER ANAMNESEBOGEN - Seite 7/ 7 (Thematische Gliederung: Allgemeine Selbstfürsorgebedürfnisse nach OREM)
bla
bla
00124
Äußerungen von Verzweiflung, veränderte Lebensenergie (verbal, nonverbal) - Angaben/Hinweise.............................. bla
........................................................................................................................ 00125
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00152
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.......................... bla
........................................................................................................................ 00050
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00066
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00067
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00068
........................................................................................................................ bla
bla
Kann Informat. z. Situation, Gesundheitsproblemen/
Wünschen einholen, verarbeiten und umsetzen
bla
00126
O ja O nein
bla
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.......................... 00161
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
00127
bla
Fähigkeit, Gedanken richtig und situationsgerecht
O ja O nein
00128
zu verarbeiten
Beobachtungen der Pflegenden / Ressourcen des Pat.:.......................... bla
........................................................................................................................ 00129
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00130
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00131
........................................................................................................................ bla
bla
00135
Bemerkbare Trauerreaktion
O nein O ja ...............................................................................................bla
........................................................................................................................ 00136
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00137
Spiritueller Zustand
Hoffnungslosigkeit - Ä+S:................................................................. O
Machtlosigkeit - Ä+S:........................................................................ O
Machtlosigkeit, hohes Risiko - RF: .................................................. O
Energiefeldstörung - Ä+S: ............................................................... O
Verzweiflung (seelisches Leiden) - Ä+S:.......................................... O
Verzweiflung (seelisches Leiden), hohes Risiko - RF:...................... O
Spirituelles Wohlbefinden, Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:........... O
Wissensdefizit - Ä+S:....................................................................... O
Wissen, Bereitschaft zur Verbesserung - Ä+S:................................ O
Orientierung, beeinträchtigt - Ä+S:................................................... O
Verwirrtheit, akut - Ä+S:.................................................................... O
Verwirrtheit, chronisch - Ä+S:........................................................... O
Denkprozess, verändert - Ä+S:......................................................... O
Gedächtnis, beeinträchtigt - Ä+S:..................................................... O
Veränderung der emotionalen Integrität
Trauern, unbewältigt - Ä+S:.............................................................. O
Trauern, vorzeitig - Ä+S:................................................................... O
Traurigkeit, chronisch - Ä+S:............................................................ O
Hinweise auf die vermehrte Beschäftigung mit einem
O nein O ja
seelischen Trauma
bla
00141 Posttraumatische Reaktion - Ä+S:.................................................... O
welche............................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00145 Posttraumatische Reaktion, hohes Risiko - RF:............................... O
........................................................................................................................ bla
O nein O ja
00146 Angst - Ä+S:..................................................................................... O
Angstzustände
Sonstige Angaben/Hinweise............................................................................ bla
........................................................................................................................ 00147 Todesangst - Ä+S.............................................................................O
Gibt es dzt. eine Situation, vor der Sie sich fürchten? 00148 Furcht - Ä+S:.................................................................................... O
O nein O ja welche....................................................................................bla
........................................................................................................................ bla
00061 Rolle als Pflegende, Belastung - Ä+S:.............................................. O
Probleme der pflegenden Angehörigen/Laienhelfer
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ 00062 Rolle als Pflegende, Belastung, hohes Risiko - RF:..........................O
........................................................................................................................ bla
........................................................................................................................ bla
www.vereinsepp.at
(Juli 2005)
Modifizierte* KLASSIFIKATION NACH JONES: (Klassifikationsmöglichkeit von 0 - 4:)
DEFINITION
0 = Selbständig (auch in der Verwendung von Hilfsmittel), keine direkten Pflegeleistungen sind zu erbringen
1 = Großteils selbständig, der Patient bedarf nur geringer Hilfestellung und/oder Anleitung, direkte Pflegeleistungen sind nur in geringem
Ausmaß zu erbringen
2 = Teilweise selbständig und teilweise auf Hilfestellung/Anleitung angewiesen; der Patient ist etwa zu 50% selbständig, das Ausmaß
der zu erbringenden direkten Pflegeleistung/Anleitung liegt ebenfalls bei etwa 50%
3 = Geringfügig selbständig, der Patient beteiligt sich nur in geringem Ausmaß an der Aktivität und ist großteils auf Hilfestellung/Anleitung
angewiesen, der Patient ist aber kooperativ
4 = Unselbständig/Abhängig; der Patient ist nicht in der Lage, sich an der Aktivität zu beteiligen und ist vollständig abhängig;
bzw. mehrmals täglich sind intensive Selbsthilfetrainings mit maximaler Unterstützung und Anleitung zu absolvieren;
bzw. ein Patient wie in Grad 3, jedoch unkooperatives Verhalten bei der Pflege
* modifiziert von Albert Urban Hug & Partner und vom Verein SEPP (Verein zur Systematischen Entwicklung Professioneller Pflege)
Urheberrechtlich geschützt! Veröffentlichungen und Publikationen (auch auszugsweise) nur mit Zustimmung d. Urhebers!
Urheberrecht: 1. Universitätslehrg. f. ltd. Krankenpflegepersonal, Wien, 1996 – 1998, Harald STEFAN et al., Layout: U. Geissler, Wiener Krankenanstaltenverbund