İPEK ÜNİVERSİTESİ ÖĞRENCİ İŞLERİ MÜDÜRLÜĞÜ Kayıt Dondurma Formu Leave of Absence Form Date …./…./……. Öğrenci’nin/Student’s Adı Soyadı/Name- Lastname :………………………………………………………………………. Öğrenci No/Student Number :………………………………………………………………………. TC Kimlik No/TR ID Number :………………………………………………………………………. Fakülte/ /Faculty :………………………………………………………………………. Bölüm ve Sınıf / Department and class :………………………………………………………………………. Adres/Address :………………………………………………………………………. E-posta/ E-mail :………………………………………………………………………. Telefon/Phone :………………………………………………………………………. Kayıt Donduracağı Akademik Yıl Academic Year Leave of Absence Requested for Kayıt Donduracağı Süre Duration of Leave of Absence :………………………………………………………………………. I Dönem /Semester I II Dönem / Semester II (İlgili kutucuğu işaretleyiniz) (Mark appropriate box) Kayıt Dondurma Nedeni/Reason for Leave of Absence: Sağlık Sorunları/Health Problems Askerlik/Military Service Maddi ve Ailevi Nedenler/Financial and Family Problems Diğer/Other Nedeni/Reason…………………………………………………………………………………………... Aşağıda belirtmiş olduğum mazeretimden dolayı kaydımın dondurulmasını istiyorum. I request for my leave of absence due to reasons given below. Gereğini arz ederim. Kindly submitted for your attention. Adı Soyadı/Name-Lastname İmza/Signature Turan Güneş Bulvarı 648. Cad. 06550 Çankaya / ANKARA e-mail: ogrenciisleri@ipek.edu.tr Tel:+90 312 470 00 00 Faks: +90 312 470 00 07