Olgu Sunumu | Case Report doi:10.2399/tahd.08.104 Türk Aile Hek Derg 2008; 12(2): 104-106 www.turkailehekderg.org ‹ntihar amaçl› karbamazepin entoksikasyonu: Olgu sunumu Olgu Sunumu Carbamazepine intoxication as a suicidal attempt: a case report Özge Onur1, Özlem Güneysel1, Mustafa Erdede2, Arzu Denizbafl›3 Özet Summary Karbamazepin zehirlenmeleri acil servislerde s›k karfl›lafl›lan ve ya- Carbamazepine intoxication is a frequently encountered and life threatening condition in emergency services. The medical interventions towards carbamazepine intoxications were reviewed related to a 24-year-old woman who ingested a high dose of carbamazepine for suicidal attempt. Neurologic and cardiac side effects are emergent problems due to carbamazepine intoxication and should be taken under control as soon as possible. Other therapeutic interventions are giving repeated doses of activated charcoal and early hemoperfusion. flam› tehdit eden bir sorundur. ‹ntihar amac›yla yüksek doz karbamazepin alan 24 yafl›nda bir kad›n olgu nedeniyle bu tür zehirlenmelere medikal yaklafl›m gözden geçirilmifltir. Karbamazepin zehirlenmelerinde nörolojik ve kardiyak yan etkiler en acil sorunlard›r ve en k›sa sürede kontrol alt›na al›nmal›d›r. Di¤er tedavi yaklafl›mlar› tekrarlayan dozlarda aktif kömür verilmesi ve erken dönemde hemoperfüzyondur. Anahtar sözcükler: Karbamazepin, acil servis, intihar, hemoperfüzyon, aktif kömür uygulamas›. arbamazepin (KZ), ilk olarak 1953 y›l›nda ‹sviçre’li Walter Schindler taraf›ndan elde edilmifl, 1960 y›l›nda antiepileptik özelli¤i bulunmufl olmas›na ra¤men, ilk kez 1974 y›l›nda ABD’de parsiyel tonik klonik epilepsi tedavisinde kullan›lm›flt›r. KZ, epilepsi tedavisi d›fl›nda günümüzde halen postherpetik nevralji, fantom ekstremite a¤r›lar›, manik depresif bozukluklar›n tedavisinde de kullan›lmaktad›r.1,2 K KZ, kimyasal olarak trisiklik antidepresanlardan imipramin ile antiepileptik ajan olan fenitoine benzerlik göstermektedir. Santral sinir sisteminde presinaptik voltaja duyarl› sodyum kanallar›n› bloke ederek glutamat ve benzeri nörotransmitterlerin sal›n›m›n› engeller.1 N-metil D-aspartat ve adenozin reseptörlerini de bloke eder. Santral sinir sisteminde yan etki olarak sersemlik, bafl a¤- Key words: Carbamazepine, emergency service, suicide, hemoperfusion, administration of activated charcoal. r›s›, nöbet aktivitesinde art›fl, diplopi, bulan›k görme, tremor, rijidite, dizartri ve nistagmus görülebilir.1 KZ düzeyinin yüksekli¤i istenmeyen etkilere neden olabilece¤inden kan düzeyi kontrol edilmelidir. Doz afl›m› genellikle santral sinir sistemi, kardiyovasküler ve solunum sistemi ile ilgili yan etkiler oluflturabilmektedir.1,2 Doz afl›m›n›n tedavisinde gastrointestinal emilimini azaltmak için tekrarlayan dozlarda (4-6 saat ara ile) aktif kömür verilir.2 Yaflam› tehdit eden klinik durumlarda ise aktif kömürlü hemodiyaliz ya da hemoperfüzyon uygulan›r.3-5 ‹ntihar amac›yla yüksek doz KZ ald›ktan sonra acil servise getirilen; tekrarlayan dozlarda aktif kömür ve aktif kömür filtreli hemoperfüzyon ile tedavi edilen bir olgu sunuyoruz. 1) Marmara Üniversitesi Acil T›p Anabilim Dal›, Acil T›p Uzman›, ‹stanbul Marmara Üniversitesi Acil T›p Anabilim Dal›, T›pta Uzman›l›k ö¤rencisi, ‹stanbul 3) Marmara Üniversitesi Acil T›p Anabilim Dal›, Acil T›p Uzman›, Doç Dr., ‹stanbul 2) 104 2008 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Yay›nc›l›k taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2008 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, Istanbul. Olgu Sunumu Anabilim dal› ile konsülte edilen hasta yo¤un bak›m üni- 24 yafl›nda bayan hasta (65 kg, 165 cm) acil servise in- tesinden psikiyatri servisine nakil edildi. tihar giriflimi sonras› yak›nlar› taraf›ndan getirildi. Psikiyatrik hastal›¤›n›n tedavisinde kullanmakta oldu¤u ve 200 Tart›flma Karbamazepin (KZ); trisiklik yap›ya sahip antiepilep- bildirildi. Acil servise ilaçlar› a¤›zdan ald›ktan yaklafl›k 3 tik bir ilaçt›r. Kompeks ve parsiyel epilepsiler, bipolar saat sonra getirilmiflti. Özgeçmiflinde bipolar duygulan›m duygulan›m bozuklu¤u, trigeminal nevralji, postherpetik bozuklu¤u oldu¤u ve tedavi amac› ile 2X200 mg dozunda nevralji, fantom ekstremite a¤r›lar›n›n tedavisinde kulla- KZ kulland›¤› hastan›n yak›nlar›ndan ö¤renildi. Hastan›n n›lmaktad›r. Santral sinir sisteminde presinaptik voltaja acil servise kabulü s›ras›nda vital bulgular› stabil, bilinci duyarl› sodyum kanallar›n› inhibe ederek yüksek frekans- aç›k, oryante ve koopere idi. Fizik ve nörolojik bak›s›nda l› epileptik odaklar› inhibe eder. Normal nöronal deflarj- konuflmas› yavafllam›flt› ve görme bak›s›nda diplopi d›fl›n- lara etkisi yoktur. Lipofilik yap›s› nedeni ile oral al›m›n› da baflka bir bulgu saptanamad›. takiben de¤iflken miktarlarda emilime u¤ramaktad›r. Ge- KZ zehirlenmesi ön tan›s› ile hastan›n havayolu, so- nifl da¤›l›m hacmine sahiptir. Plazma tepe düzeyine 6-8 lunum ve dolafl›m güvenli¤i sa¤lanarak monitörize edil- saat içinde ulaflabilir ve bu süre 24 saate kadar uzayabilir. di. ‹ki adet genifl damar yolu aç›larak laboratuvar tetkik- Oral al›m›n› takiben yüksek lipid çözünürlü¤ü nedeni ile leri (hemogram, biyokimya, arter kan gaz›, serum KZ h›zla beyine geçer. Terapötik doz aral›¤›n›n üzerine ç›- düzeyi) için kan örnekleri gönderildi. Hastaya orogas- k›ld›kça yak›nmalarda art›fl ve hastan›n klini¤inde ciddi trik sonda tak›larak mide y›kamas› yap›ld› ancak ilaç ya bozulmalar saptanmaktad›r. 40 mg/L üzerindeki ilaç da ilaç partikülü aspire edilemedi ve aktif kömür (1 g/kg) konsantrasyonlar› genellikle fatal seyretmektedir.1,2,6 verildi. Aktif kömür, tekrarlayan dozlarda 4 saat arayla toplam 5 doz uyguland›. ‹zotonik s›v› ile hidrasyon sa¤land› ve idrar ç›k›fl›n› izlemek için mesane kateterizasyonu uyguland›. Zehir dan›flma merkezi telefon ile aranarak hastan›n bildirimi yap›ld› ve adli rapor düzenlendi. Laboratuvar tetkikleri sonucu serum KZ düzeyi yüksek bulundu; (38.6 mg/L) (terapötik düzey 4-10 mg/L). Olgu Sunumu mg KZ içeren ilac›ndan 24 adet (toplam 4800 mg) ald›¤› Türk T›p Dizinininde KZ ile ilgili yaz›lar›n büyük ço¤unlu¤u kronik yan etkilere de¤inmektedir. Akut KZ doz afl›m› ile ilgili Serin ve arkadafllar›n›n7 olgu sunumu d›fl›nda bir yaz›ya rastlamad›k. Bu olgu yüksek doz barbeksaklon ve karbamazepin alan olgu aktif kömür, HD, zorlu diürez ve idrar›n alkalilefltirilmesi ile tedavi edilmifltir. Hastam›z tek ilaç olarak KZ alm›fl, tekrarlayan Nörolojik bulgular›n varl›¤› ve serum KZ düzeyinin yüksek olmas› nedeniyle Nefroloji Bilim Dal› ile konsülte edilerek kömür emdirilmifl membranl› hemoperfüzyon planlanan hastaya, baflvurusunun 6. saatinde geçici femoral diyaliz kateteri tak›ld› ve 6 saat hemoperfüzyon uyguland›. Hemoperfüzyon sonras› KZ düzeyi 12.2 mg/L bulundu. KZ düzeyinin 48-72 saat süresince enterohepatik sirkülasyonu ile serum düzeyinin yükselebilece¤i ve ciddi komplikasyon riski nedeni ile hasta yo¤un bak›m ünitesine al›nd›. dozlarda aktif kömür ve aktif kömürlü hemoperfüzyon ile tedavi edilmifltir. KZ’ne ba¤l› akut doz afl›mlar›nda görülen semptom ve bulgular doza ba¤›ml›d›r ve serum düzeyleri ile orant›l›d›r. Semptomlar s›kl›kla nörolojiktir ve gastrointestinal sistemden emilim süresine ba¤l› de¤ifliklikler gösterir. 20 mg/kg üzerinde al›nan miktarlarda semptomlar genellikle nörolojik (ataksi, nistagmus, midriyazis, hareket bozukluklar›, antikolinerjik toksidrom) iken, 50 mg/kg üzerindeki dozlarda santral sinir sinir sistemi dep- Oral al›m› kesilerek takip ve tedavisine bafllanan has- resyonu bulgular› (bilinç kayb›, koma, nöbet) ve kardiyo- tada takiplerinde hipokalemi geliflti. Toplam 80 mEq pa- toksisite (EKG’de minör de¤ifliklikler) görülmektedir.3,6 renteral potasyum infüzyonu ile eksiklik tamamland›. Hastam›zda al›nan doz yaklafl›k olarak 4800 mg’d›r. Böy- Takibinde genel durumu iyi ve vital bulgular› stabil le bir hastada nörolojik semptomlar›n yan› s›ra intübas- seyretti. 48 saat sonra kontrol KZ düzeyi 6.4 mg/L bulun- yon gerektirecek düzeyde santral sinir sistemi depresyo- du ve baflka hemoperfüzyon ihtiyac› olmad›. Psikiyatri nu beklenmelidir. Ancak erken dönemde yap›lan dekon- Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 12 | Say› 2 | 2008 105 taminasyon ile daha fazla KZ’in emilimi engellenmifl, yi ve hastada saptanan semptom ve bulgular tedavide be- tekrarlayan aktif kömür ile enterohepatik dolafl›ma giren lirleyicidir. Tekrarlayan dozlarda aktif kömür ve erken ilaç miktar› en azda tutulmufltur. dönemde uygulanacak olan aktif kömürlü HP hayat kur- KZ doz afl›mlar›nda hemoperfüzyon (HP) ve hemodi- tar›c›d›r. yaliz (HD), destek tedavisinin yetersiz kald›¤›; koma, nöbet veya kardiyovasküler risklerin yüksek oldu¤u (serum Kaynaklar KZ düzeyi > 50 mg/L) durumlarda önerilmektedir.8 Has- 1. Spiller HA, Carlisle RD. Status epilepticus after massive carbamazepine overdose. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40: 81-90. 2. Graudins A, Peden G, Dowsett RP. Massive overdose with controlled-release carbamazepine resulting in delayed peak serum concentrations and life-threatening toxicity. Emerg Med 2002; 14: 89-94. 3. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position statement and practice guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in the treatment of acute poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1999; 37: 731-51. 4. Durelli L, Massazza U, Cavallo R. Carbamazepine toxicity and poisoning: incidence, clinical features and management. Med Toxicol Adverse Drug Exp 1989; 4: 95-107. 5. Low CL, Haqqie SS, Desai R, Bailie GR. Treatment of acute carbamazepine poisoning by hemoperfusion. Am J Emerg Med 1996; 14: 540-1. 6. Soderstrom J, Murray L, Little M, Daly FM. Toxicology case of the month: carbamazepine overdose. Emerg Med J 2006; 23; 869-71. 7. Serin S, Erbay H, Metinöz H, Atalay H. Barbeksaklon ve karbamazepin zehirlenmesinde yo¤un bak›m (olgu sunumu). Toksikoloji Dergisi 2005; 3: 13-7. 8. Tapolyai M, Campbell M, Dailey K, Udvary-Nagy S. Hemodialysis is as effective as hemoperfusion for drug removal in carbamazepine poisoning. Nephron 2002; 90: 213-5. tam›zda bilinç de¤ifliklikleri olmamas›na ra¤men ald›¤› Olgu Sunumu ilaç miktar›n›n oldukça yüksek olmas›, mide y›kama s›ras›nda ilaç aspire edilememesi ve nörolojik bulgular›n bafllamas› nedeniyle aktif kömürlü HP uygulanm›flt›r. Her ne kadar bu tür invaziv bir giriflim için net s›n›rlar konmam›fl olsa da ilac›n lipofilik özelli¤i, kan-beyin bariyerini geçebilmesi ve da¤›l›m hacmi göz önüne al›nd›¤›nda HP uygulamas› için bilinç de¤iflikliklerinin beklenmemifl olmas› bizce do¤ru karard›r. Ayn› anda hem aktif kömürün tekrarlayan uygulamalar› hem de HP uygulamas›, hastam›zda geliflmesi muhtemel santral sinir sistemi yan etkilerini önlemifl ve hastan›n yo¤un bak›m ünitesinde kal›fl süresini en azda tutmufltur. Akut KZ zehirlenmeleri doza ba¤l› semptomlar oluflturmaktad›r. Al›nan ilaç miktar›, ölçülen serum KZ düze- Gelifl tarihi: 01.12.2007 Kabul tarihi: 24.01.2008 Çıkar çakıflması: Çıkar çakıflması bildirilmemifltir. ‹letiflim adresi: Dr. Özlem Güneysel Marmara Üniversitesi Hastanesi Acil Servis Tophanelio¤lu Cad. Yurtaçan Sok. No: 13-15 Altunizade Üsküdar ‹stanbul Tel: (0216) 327 95 78 e-posta: guneysel@gmail.com 106 Onur Ö | ‹ntihar amaçl› karbamazepin entoksikasyonu