Aile hekimli¤i ve kronik hastal›k bak›m modeli

Derleme | Review
doi:10.2399/tahd.10.032
Türk Aile Hek Derg 2010; 14(1): 32-37
www.turkailehekderg.org
Aile hekimli¤i ve kronik hastal›k bak›m modeli
Family practice and chronic care model
Derleme
Mehmet Akman1, Serap Çifçili2
Özet
Summary
Kronik hastal›klara yönelik korunma, tedavi ve rehabilitasyon süreçleri aile hekimli¤i prati¤inin önemli bir parças›d›r. Ancak kronik
hastal›klar›n yönetiminde önemli sorunlar›n oldu¤u bilinmektedir:
Toplumda, kronik hastalar›n önemli bir bölümüne tan› konmam›fl,
tan› konmufl olanlar›n da önemli bir bölümünde tedavi hedeflerine ulafl›lamam›flt›r. Ed Wagner ve arkadafllar›n›n gelifltirdi¤i “kronik hastal›k bak›m modeli” strateji, hedef ve protokoller ile kronik
hastal›klar›n daha iyi yönetilmesini amaçlamaktad›r. Model 6 bileflenden oluflur; toplumsal kaynaklar ve politikalar, sa¤l›k sisteminin
organizasyonu, kendi kendine bak›m deste¤i, hizmet sunum flekli, karar deste¤i ve klinik bilgi sistemleri. Bu derleme kronik hastal›k bak›m modelini ele almakta ve birinci basamaktaki etkinli¤ine
yönelik kan›tlar› sunmaktad›r.
Prevention, treatment and rehabilitation of chronic diseases are
important components of a family physician’s practice. However, it
is known that there are several problems regarding chronic care
management. There is reasonably high percentage of undiagnosed
chronic diseases in the community and a high percentage of diagnosed patients do not reach treatment targets. “Chronic care
model” developed by Ed Wagner et al, aims to have better management of chronic diseases by using strategies, targets and protocols. This model includes 6 components: community linkages, heath
care delivery system, self-management support, delivery system
design, decision support and clinical information systems. This
review deals with Chronic Care Model and presents evidence of
efficacy when applied to primary care. Recent evidence supports
that by implementing this model, improvements in parameters
related with clinical practice and patient outcomes can be achieved.
Anahtar sözcükler: Kronik hastal›k, birinci basamak, hizmet kalitesi.
Key words: Chronic disease, primary care, quality of care.
Kronik Hastal›klar›n Yönetiminde
Ne Kadar Baflar›l›y›z?
Yetiflkinin en yayg›n kronik sa¤l›k sorunlar›; hipertansiyon, kronik mental sorunlar, solunum hastal›klar›,
artritler, kalp hastal›klar›, göz problemleri, ast›m, dislipidemiler ve diyabettir.1 Tüm poliklinik baflvurular›n›n
%72’si kronik bir hastal›k nedeniyle yap›l›r, poliklinik
hizmetlerinin yar›dan fazlas› iki ya da daha çok kronik
sa¤l›k sorunu olan hastalara yöneliktir.1 Böylece, aile hekimli¤i prati¤inin önemli bir bölümünün kronik hastal›klara yönelik koruma, tedavi ve rehabilitasyon süreçlerinin oluflturaca¤› anlafl›l›r. Nitekim, ülkemizde, 5 ay bo1)
32
2)
yunca aile hekimli¤i poliklini¤ine ilk kez baflvuranlar›n
kaydedildi¤i bir araflt›rmada bu kiflilerin %67.4’ünün
kronik bir sa¤l›k sorunu oldu¤u saptanm›flt›r.2
Son yirmi-otuz y›lda kronik hastal›klarda etkin tedaviye yönelik çok say›da ilerleme olmufl, ancak toplumun
bütününde, bu hastal›klar›n etkin yönetimi konusunda
belirlenen hedeflere ulafl›lamam›flt›r.3-5 Öte yandan, toplumda kronik bir hastal›¤› oldu¤u halde tan› konmam›fl
çok say›da kifli oldu¤u bildirilmifltir.6-8 PatenT çal›flmas›
ülkemizde, tedavi alt›ndaki hipertansif hastalar›n sadece
%20.7’sinin kan bas›nc›n›n istenen düzeyde oldu¤unu
göstermifltir.6 TEKHARF 2003/04 kohortundaki hipertansif kad›nlar›n %66.9’u, erkeklerin ise %53.7’si antihi-
Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Aile Hekimli¤i Uzman›, Msc (Halk Sa¤l›¤›), ‹stanbul
Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Aile Hekimli¤i Uzman›, Yard. Doç. Dr., ‹stanbul
2010 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Yay›nc›l›k taraf›ndan yay›mlanmaktad›r.
Copyright © 2010 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, Istanbul.
pertansif ilaç al›yorlard›; oysa, bu hastalar›n ancak
%43’ünde kan bas›nc› istenen düzeyde idi.9
rinden almaktad›rlar; aile hekimli¤inin kapsaml›, sürekli
JNC VII’ye (Joint National Committee 7. Hipertansiyon Raporu) göre hipertansif hastalar›n %40’› tedavi
almamaktad›r, hedef kan bas›nc› de¤erlerine ulaflanlar›n
oran› ise %34’dür. Geliflmifl ülkelerden az geliflmifl ülkelere do¤ru gidildi¤inde, tan› almam›fl tip 2 diyabetlilerin
oran› %30’lardan %90’lara yükselmektedir.7,10
yaçlar› ile bire bir örtüflmektedir.19 Avrupa ve Amerika’da
Her geçen gün, daha fazla yazar, birinci basamakta
hizmet sunumunun gelifltirilmesiyle kronik hastal›klarla
daha etkin mücadele edildi¤inde mortalite ve morbidite
oranlar›n›n düflece¤ini belirtmektedir.5,12,17 Bu önerme,
bütüncül bak›m ve genel sa¤l›¤› ön plana ç›karan, birinci
basamak yönelimli bir sa¤l›k sistemine duyulan ihtiyac›
göstermektedir.5,12,18 Gerçekten de kronik hastalar›n büyük ço¤unlu¤u sa¤l›k hizmetini birinci basamak hekimle-
kronik hastal›klar›n etkin kontrolü için model ve programlar gelifltirilmifl ve uygulanm›flt›r.20-22 Bu model ve
programlar, hizmetin afl›r›/yetersiz/yanl›fl kullan›m›, akut
sorunlar›n hakimiyeti, koruyucu sa¤l›k hizmetinin ihmali, klinisyenlerin yo¤un ifl temposunda tedavi k›lavuzlar›na yeterince uyamamas›, hizmetin yetersiz koordinasyonu, hastalar›n rahats›zl›klar›n› çözebilmeleri için e¤itilmemeleri gibi sorunlar› ele alm›fllard›r.23,24
Bu derlemede kronik hastal›k bak›m modeli ele al›nacak ve birinci basamaktaki etkinli¤ine yönelik kan›tlar sunulacakt›r.
Kronik Hastal›k Bak›m Modeli
Derleme
Kronik hastal›klar›n iyi yönetilememesine yol açan
önemli nedenlerden biri akut sorunlar›n klinik prati¤e hakim olmas›d›r.11 Hekim, öncelikle akut sorunlara yönelmekte, ço¤u zaman kronik sorunlarla ilgilenecek yeterli zaman kalmamaktad›rlar. Kronik bak›mdan ziyade akut sa¤l›k hizmeti vermeye odakl› sistemde, hastan›n kendi kendine bak›m becerisinin desteklenmesi mümkün olmamaktad›r. Buradaki problemin zaman›n yetersizli¤inden de¤il, ifl
bölümü hatalar›ndan ve hasta-hekim görüflmesinin kronik
hastal›¤a odaklanmamas›ndan kaynakland›¤› öne sürülmüfltür.12 10 kronik hastal›k ve 2500 hasta ile yap›lan bir çal›flmada; yüksek kalitede sa¤l›k hizmeti verebilmek için,
planlanm›fl vizitler ile kontrol alt›nda tutulan hastalar dikkate al›nd›¤›nda günde ortalama 3.5 saat; plans›z vizitler ve
kontrolsüz hastalar söz konusu oldu¤unda ise günlük ortalama 10.5 saate ihtiyaç oldu¤u bildirilmifltir.13 Kronik hastal›k yönetiminde baflar›s›zl›¤a yol açan bir di¤er neden de
hekimlerin klinik pratiklerinin kan›ta dayal› k›lavuzlarla
uyumlu olmamas›d›r.14,15 Hekimin k›lavuzlar› uygulamaya
istekli olmas› yeterli de¤ildir; ihtiyaç duydu¤unda kan›ta
dayal› bilgiye ulaflabilmeli ve gerekli basamaklarda hat›rlat›c› mekanizmalar oluflturulmal›d›r.12 Kronik hastal›klar›n
iyi yönetilememesine yol açan di¤er etkenler hastaya ba¤l›
nedenler (tedaviye uymada problemler, sa¤l›k/hastal›k alg›s›, kendi kendine bak›m beceri ve motivasyonu) ve sa¤l›k
sistemine ba¤l› nedenler (sistemin kronik sorunlar yerine
sadece akut sorunlara odakl› organizasyonu, yetersiz ifl gücü, yetersiz finansman) say›labilir.11,12,16
ve koordinasyon sa¤lay›c› niteli¤i kronik hastalar›n ihti-
“Kronik Hastal›k Bak›m Modeli” MacColl enstitüsünde çal›flan Ed Wagner ve arkadafllar›n›n 1990’larda gelifltirdi¤i bir modeldir.25,26 Model, kronik hastal›klarda yüksek
kalitede ve hasta merkezli hizmet sunumu için haz›rlanm›fl
bir yol haritas› niteli¤indedir (fiekil 1). Model, birinci basamak hekimlerine iki önemli noktada yard›mc› olabilir:
1. Yüksek kalitede kronik hastal›k bak›m›n›n olmazsa
olmaz bileflenlerin fark›na var›lmas›.
2. Kendi kliniklerinde gerçeklefltirmek istedikleri sistem de¤ifliklikleri için rehberlik.
Model, ayr›nt›l› strateji, hedef ve protokoller ile kronik hastal›klar›n etkin tedavisini ve sonuçlarda iyileflme
sa¤lamay› hedeflemektedir.
Modelin Bileflenleri
Modeli daha iyi kavrayabilmek için toplum, hasta ve
sa¤l›kl› bireyleri bir makro sistem, sa¤l›k hizmeti sunumunu da bu makro sistem içindeki bir mikro sistem gibi
kabul etmek do¤ru olacakt›r. Kronik sa¤l›k problemi,
sa¤l›k sistemi ile süre¤en karfl›laflma ve süreç içinde düzenli de¤ifliklikler yapma ihtiyac› olan herhangi bir sa¤l›k
sorunu olarak tan›mlanmaktad›r. Modelin amac›; sa¤l›k
hizmetinin sunuldu¤u çeflitli ortamlarda, kan›ta dayal›
klinik hizmet sunumu ve kalite geliflimini destekleyecek
etkili de¤iflimleri teflvik etmektir. Model, h›zl› ve kolay
bir de¤iflim önermekten çok karmafl›k bir probleme çok
boyutlu bir çözüm getirmektedir.12 Kronik hastal›klara
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 14 | Say› 1 | 2010
33
Derleme
yönelik sa¤l›k hizmetinin büyük oranda birinci basamakta verildi¤i düflünüldü¤ünde,17 aile hekimli¤i uygulamas›n›n kronik hastal›k bak›m modeli üzerinden yeniden tasarlanmas› uygun olacakt›r. Kronik hastal›klara yönelik
sa¤l›k hizmeti bir evrende, birbirinin içine geçen 3 galakside gerçekleflmektedir: 1. Toplum 2. Sa¤l›k sistemi 3.
Hizmet sunucu birim. Model, bu üç galaksili evrende optimal hizmet sunabilmek için 6 zorunlu bileflen belirlemifltir; toplumsal kaynaklar ve politikalar, sa¤l›k sisteminin organizasyonu, kendi kendine bak›m deste¤i, hizmet
sunum flekli, karar deste¤i ve klinik bilgi sistemleri.12
1. Toplum
Birinci basamak hekiminin klini¤i ile toplum kaynaklar› aras›nda kuraca¤› ba¤lant›lar, kronik hastalar›n yönetiminde önemli bir rol oynar. Makro ve mikro sistemler
aras›nda üretken iliflkiler oluflturulmal›d›r. Aile hekimi
hizmet verdi¤i nüfusun sa¤l›¤›yla do¤rudan iliflkili kamu
ve sivil toplum kurulufllar› ile eflgüdümlü çal›flma yollar›n› aramal›, genel sa¤l›¤›n iyilefltirilmesini hedefleyen destekleyici program ve politikalar›n gelifltirilmesinde toplum içinde çal›flan di¤er kurulufllarla iflbirli¤i yapmal›d›r.
Aile hekimi ayn› zamanda sa¤l›k hizmetinin iyilefltirilmesini sa¤layacak politikalar› desteklemeli ve hastalar›n› etkili toplumsal programlara kat›l›m konusunda yüreklendirilmelidir. Örne¤in, s›n›rl› imkanlara sahip ve tek bafl›-
fiekil 1. Kronik hastal›k bak›m modeli.
34
Akman M, Çifçili S | Aile hekimli¤i ve kronik hastal›k bak›m modeli
na çal›flan bir aile hekimi için hastanelerin sundu¤u hasta e¤itimi imkanlar› veya evde bak›m kurulufllar›n›n (kamu veya sivil toplum) sunaca¤› ek hizmetler bak›m kalitesinin artmas›na yard›mc› olabilir.12
2. Sa¤l›k sistemi
Sa¤l›k sistemi çal›flanlar› kronik hastal›klarda tan›, tedavi ve izlem sonuçlar›n› iyilefltirmek için de¤iflime haz›r ve
istekli olmal›d›r. En yetkili kifliden bafllayarak, geliflim her
düzeyde desteklenmelidir. Yöneticiler, hizmet sunumunun
iyilefltirilmesini önemsemeli; net politika ve hedefler tarif
edilmesini sa¤lamal›d›rlar. Bu politika ve hedeflere kapsaml› sistem de¤iflikli¤ini teflvik edici ad›mlar da dahildir.
Bak›m kalitesinin yükseltilmesi özendirilmelidir. Sa¤l›k
sisteminin organizasyon hedefleri kronik bak›ma öncelik
vermiyor ya da geri ödeme kurumlar› kaliteli kronik bak›m
hizmetini teflvik etmiyorsa kronik hastal›k bak›m›nda bir
iyileflme ya da yeniden yap›lanma gerçekleflemez.12
Sa¤l›k sisteminin mutlaka aç›k ve sistematik bir geri
bildirim mekanizmas› olmal›d›r. Böylece hizmet sunumundaki problemler ve yanl›fl klinik ya da organizasyon
uygulamalar› saptanarak gerekli önlemler al›nabilir. ‹letiflim veya hizmet koordinasyonunda kesintileri önlemek
için sa¤l›k hizmet sunucular› aras›nda iletiflimi ve veri
paylafl›m›n› kolaylaflt›r›c› anlaflmalar yap›lmal›d›r.
3. Özbak›m
4. Hizmet sunum flekli
Hizmet sunumu, etkili ve verimli bir klinik bak›m ve
öz bak›m deste¤i sunulmas›n› garanti alt›na alacak biçimde yap›land›r›lmal›d›r. Bu amaçla reaktif; (kifli rahats›zland›¤›nda yan›t veren) sistemden; proaktif; (kifliyi mümkün olabildi¤ince sa¤l›kl› tutmaya odaklanm›fl), bir sisteme geçilmelidir. Sadece ihtiyaç duyulan hizmetleri belirlemek yetmez, yap›land›r›lm›fl ve planl› etkileflimle sa¤l›k
ekibindekilerin görev ve rolleri tarif edilmelidir. Bir baflka deyiflle ifl bölümü net olmal›, akut ve kronik bak›m
birbirinden ayr›lmal›d›r. Bunun için planlanm›fl hasta görüflmeleri çok yararl› olacakt›r.12 ‹zleme plan› standart bir
uygulama olmal› ve böylece hastan›n doktordan ayr›ld›ktan sonra kendi bafl›na kalmas› önlenmelidir. Verilen hizmet hasta taraf›ndan kabul edilebilir ve hastan›n kültürel
duyarl›l›klar› ile uyumlu olmal›d›r.
5. Karar deste¤i
Hasta tercihleri ve bilimsel kan›tlarla uyumlu bir klinik bak›m sunulmal›d›r. Günlük klinik pratik, kan›ta dayal› k›lavuzlarla uyumlu olmal›, ihtiyaç duyan hekim ka-
6. Klinik bilgi sistemleri
Bakmakla yükümlü olunan nüfusun verileri, etkili ve
verimli bir sa¤l›k hizmeti sunulabilecek flekilde organize
edilmelidir. Hem bireyler hem de nüfusun geneli hakk›nda anahtar verilere hemen ulafl›m sa¤layan bir bilgi sistemi olmaks›z›n etkili kronik hastal›k bak›m› sa¤lanamaz.
Yap›lmas› gerekenleri hat›rlatan, veri özetleri sunan bir
klinik bilgi sistemi, bireysel hizmetin daha iyi planlanmas›n› sa¤lar ve k›lavuza uyumu art›r›r. Bu sistemler sayesinde her bir hastan›n izleme ölçütlerinde (HbA1c veya lipid
profili gibi) nas›l bir performans sergilendi¤i görülebilir,12
hasta verileri, hasta ve di¤er sa¤l›k hizmet sunucular› ile
paylafl›labilir. Toplumsal düzeyde, bilgi sistemleri daha
fazla hizmete ihtiyaç duyan hasta gruplar›n›n belirlenmesini ve performans izlemi ile kalite gelifltirme müdahalelerinin sonuçlar›n› görmemizi kolaylaflt›r›r.
Derleme
Özbak›m hastan›n sa¤l›¤›n› ve kronik hastal›¤›n› izleyebilmesi için haz›rlanmas›n› ve güçlendirilmesini ifade
eder. Hastan›n sa¤l›¤›n›n izlenmesinde ana rol kendisinin olmal›d›r. Hastan›n kendi sa¤l›¤›n›n sorumlulu¤unu
üstlenmesi kolaylaflt›r›lmal›d›r. Etkin özbak›m› destekleyen, de¤erlendirme, hedef belirleme, eylem planlama,
problem çözme ve izlemeyi içeren stratejiler kullan›lmal›d›r. Temel bilgi, duygusal destek, kronik hastal›kla birlikte yaflam stratejileri sunan etkinli¤i kan›tlanm›fl programlar desteklenmelidir. Toplumun kaynaklar› ve sa¤l›k
biriminin olanaklar› hastalar›n özbak›m›n› sürekli destekleyebilecek flekilde düzenlenmelidir. Etkin özbak›m
deste¤i, sadece hastalara ne yapacaklar›n› söylemek demek olmad›¤› gibi s›n›f dersi ile bafllay›p biten bir süreç
de de¤ildir. Sa¤l›k çal›flan› ve hasta birlikte çal›flarak
problemleri belirler, hedefler koyar, tedavi planlar› gelifltirir ve süreçte ortaya ç›kan problemleri birlikte çözerler.
Bu anlamda özbak›m deste¤i; hastalar›n kendi diyet, egzersiz, ilaç kullan›m› ve kan bas›nc› veya kan flekeri gibi
ölçümlerini yapabilir hale gelmeleri anlam›na geldi¤i gibi gerekli özbak›m araçlar›n›n (glukometre, diyet listeleri, tansiyon aleti vb.) sa¤lanmas›n› da kapsar.12
n›ta dayal› bilgiye ulaflabilmelidir. Hasta kay›t formlar›na
ve elektronik dosyalara konacak kan›ta dayal› uygulama
not ve uyar›lar› k›lavuz-uygulama uyumu iyilefltirilebilir.
Hasta, k›lavuz konusunda ayd›nlat›larak, tedavinin ak›lc›
temelini anlamas› sa¤lanabilir. Böylece hastan›n tedavi
sürecine aktif kat›l›m› da sa¤lanabilir. Günümüzde t›bbî
bilgiler de¤iflmektedir; bu nedenle, tedavi kararlar› veren
sa¤l›k profesyonellerinin, etkinli¤i kan›tlanm›fl sürekli
mesleki e¤itimlere kat›l›mlar› desteklenmelidir. Dal uzmanlar› birinci basamakla bütünleflerek karmafl›k vakalar›n çözümlenmesine ve tedavi kararlar›na destek olabilirler. Bu durum, ayn› zamanda iyi bir sürekli mesleki e¤itim modeli oluflturacakt›r.
Kronik hastal›k bak›m modelinin her 6 bilefleni gerçeklefltirildi¤inde, sa¤l›k hizmeti haz›rl›kl›, proaktif sa¤l›k personeli taraf›ndan bilgilendirilmifl aktif hastaya sunulacakt›r. Modelin bileflenleri birlikte hayata geçirilebilece¤i gibi her bileflen tek bafl›na ya da kademeli olarak
uygulanabilir.18,25 Böyle bir ortamda gerçekleflecek hastahekim etkileflimi, pek çok olumlu ifllevsel ve klinik ç›kt›y› beraberinde getirecektir. Kronik hastal›k bak›m modeli kronik hastal›klar›n daha iyi yönetilmesine yönelik genel bir çerçeve sunmaktad›r. Burada ana hatlar fleklinde
verilen ilkeler tüm sa¤l›k sistemlerinde uygulanabilir genel geçer ilkelerdir. Bu nedenle farkl› sa¤l›k sistemlerinin
spesifik ihtiyaçlar›na cevap verebilecek flekilde modeli
adapte eden ülkeler ve kurumlar mevcuttur. Örne¤in
Smith, kronik hastal›k bak›m modelini temel alarak ge-
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 14 | Say› 1 | 2010
35
belik ve süt çocuklu¤u döneminde sunulan sa¤l›k hizmetlerine yönelik sürekli bak›m modeli önermifldir.27 Benzer
flekilde Barr ve arkadafllar› kronik bak›m modelini geniflletmifl, toplum sa¤l›¤›na yönelik girdi ve ç›kt›lar› ayr›nt›land›rarak modele dahil etmifllerdir.28
Derleme
Kronik Hastal›k Bak›m Modelinin
Etkinli¤ine ‹liflkin Kan›tlar
36
Birinci basamak oryantasyonu ile kronik hastal›k bak›m modeli aras›ndaki iliflkinin incelendi¤i, 957 hekim organizasyonunun dahil edildi¤i bir çal›flmada, kronik bak›m
modelini uygulamaya koyan organizasyonlar›n ayn› zamanda birinci basamak oryantasyonuna sahip olduklar›
tespit edilmifltir.19 2002 y›l›nda gerçeklefltirilen bir sistematik derlemede, diyabet hastalar›nda kronik hastal›k bak›m modeline dayanan müdahalelerin de¤erlendirildi¤i 39
çal›flma incelenmifltir. Bunlardan 32’sinde bak›m sürecine
iliflkin (düzenli HbA1c, idrarda albümin ya da lipid düzeylerinin ölçümü gibi) ya da hasta sonuçlar›yla iliflkili (uç organ hasar› ya da HBA1c düzeyleri gibi) en az bir parametrede iyileflme sa¤lanm›flt›r.18 Modeli maliyet etkinlik aç›s›ndan inceleyen 27 çal›flman›n 18’inde maliyetin düfltü¤ü
ya da sa¤l›k hizmetlerinin daha az kullan›ld›¤› bildirilmifltir.18 2009’da yay›nlanan, son 9 y›ldaki araflt›rmalar› inceleyen bir derlemede kronik hastal›k bak›m modelinin klinik prati¤in yeniden yap›land›r›lmas› için bütünleflmifl bir
çerçeve sundu¤u sonucuna var›lm›flt›r. Bu makalede maliyet etkinlik aç›s›ndan iyilefltirilmesi gereken yönler olmakla birlikte, modelin sa¤l›k sonuçlar›n› olumlu yönde
etkiledi¤i vurgulanm›flt›r.29 Kalp hastal›¤›, diyabet ve ast›m› içeren kronik hastal›k yönetim program›n›n meta-analizinde her üç hastal›k için de maliyetin azald›¤› bildirilmifltir.26 Piat ve arkadafllar›n›n 2006’da yay›nlad›¤› randomize kontrollü çal›flmada, kronik hastal›k bak›m modelinin, sa¤l›k hizmetinden yeterince yararlanamayan kentsel
diyabetli nüfus üzerindeki etkisi incelenmifltir.30 11 birinci
basamak sa¤l›k merkezi; kronik hastal›k bak›m modeli, sadece hasta e¤itimi ve standart bak›m uygulayan üç gruba
ayr›lm›flt›r. Modelin uyguland›¤› grupta belirgin ve istatistiksel olarak anlaml› HbA1c düflüflü izlenirken (%-0.6,
p=0.008), di¤er gruplarda benzer bir düflüfl görülmemifltir.
Benzer flekilde kendi kendine kan flekerini takip eden hasta say›s› modeli uygulayan grupta anlaml› düzeyde daha
fazla iken, HDL d›fl› kolesterol düzeylerinde de, di¤er
Akman M, Çifçili S | Aile hekimli¤i ve kronik hastal›k bak›m modeli
gruplara göre anlaml› azalma bildirilmifltir.30 Modelin etkinli¤ine iliflkin yap›lan bir baflka çal›flmada 17 birinci basamak birimi yöneticisinin modeli uygulamadan önce ve
sonra bir de¤erlendirme anketini doldurmalar› istenmifltir. Uygulamadan sonra de¤erlendirme skorlar› ortalama
1.4 puan artm›fl, modelin 6 bilefleninden üçünde (klinik
bilgi sistemleri, toplum ve hizmet sunum flekli) anlaml›
iyileflme saptanm›flt›r. ‹ki y›l içinde LDL ve HbA1c hedefini tutturan hasta oranlar› anlaml› derecede artm›fl, bir ya
da daha fazla kalp olay› görülen hasta yüzdesi yaklafl›k %6
azalm›flt›r.31 Modelin uygulanmas› hastalar›n genel sa¤l›k
durumunu ve yaflam kalitesini olumlu yönde etkilemifltir.32
3 y›ld›r kronik hastal›k bak›m modelini uygulayan 14 birinci basamak biriminin geri bildirimlerine göre uygulanma ile hasta ve doktor memnuniyeti artm›fl ancak ek personel gereksinimi yüzünden ortaya ç›kan ek maliyetler,
modelin uygulanmas›n›n önündeki engel olarak bildirilmifltir.25 Kalitatif bir çal›flmada, modelin uygulanmas›ndan
18 ila 23 ay sonra hekimlerle ayr›nt›l› görüflülmüfl ve süreçte yaflanan güçlükler tarif edilmeye çal›fl›lm›flt›r. Buna
göre modelin uygulama aflamas›nda yaflanan engeller;
• Birbirine yak›n önceliklerin varl›¤›,
• ‹stenilen de¤iflim üzerinde ortak görüfl olmamas›,
• De¤iflimin yeterince özgül tarif edilememesi,
• Hekimlerin yükümlülüklerini yeterince yerine getirememesi olarak s›ralanm›flt›r.
Bu çal›flmada öneri olarak model uygulanmadan önce
uygulanacak birimlere özgü, aç›kça tan›mlanm›fl hedeflerin yer ald›¤› bir yol haritas›n›n belirlenmesinin yararl›
olaca¤› dile getirilmifltir.33
Sonuç
Kronik hastal›k bak›m modeli, birinci basamakta çal›flan bir aile hekiminin günlük prati¤inde bakt›¤› kronik
hastalara daha kaliteli sa¤l›k hizmeti sunabilmesi için yararl› bir modeldir. Modelin tüm bileflenlerinin hayata geçirilebilmesi için sa¤l›k sisteminin organizasyonu ve toplum sa¤l›¤›ndan sorumlu kifli ve kurumlar›n ifl birli¤ine
ihtiyaç vard›r. Ülkemizde birinci basamak sa¤l›k hizmet
sunumunun yeniden yap›land›r›ld›¤› bugünlerde, gerek
aile hekimi olarak çal›flacak hekimlerin, gerekse yap›lan*Kronik Hastal›k Bak›m Modeline iliflkin daha ayr›nt›l› bilgiye 26. kaynaktan ulafl›labilir.
d›rma sürecini planlay›p yürüten kifli ve kurumlar›n kronik hastal›klarda sunulacak sa¤l›k hizmetinin çerçevesini
Kronik Hastal›k Bak›m Modeli bileflenlerini dikkate alarak çizmeleri, klinik uygulama ve hasta ç›kt›lar›na iliflkin
parametrelerde iyileflmeler sa¤layacakt›r.
17. Grumbach K, Bodenheimer T. A primary care home for Americans: putting the house in order. JAMA 2002; 288: 889-93.
18. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for
patients with chronic illness: the Chronic Care Model, Part 2. JAMA
2002; 288: 1909-14.
19. Rothman AA, Wagner EH. Chronic Illness Management: What is the
role of primary care? Ann Intern Med 2003; 138: 256-61.
20. Wagner EH. Chronic disease management: what will it take to improve
care for chronic illness? Eff Clin Pract 1998: 1: 2-4.
Kaynaklar
1.
2.
3.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
21. Szecsenyi J, Rosemann T, Joos S, Peters-Klimm F, Miksch A. German
diabetes disease management programs are appropriate to restructure
care according to the Chronic Care Model. An evaluation with the
Patient Assessment of Chronic Illness Care (PACIC-5A) instrument.
Diabetes Care 2008; 31: 1150-4.
22. Steuten L, Vrijhoef B, Van Merode F, Weeseling G-J, Spreeuwenberg C.
Evaluation of a regional disease management programme for patients
with asthma or chronic obstructive pulmonary disease. International
Journal for Quality in Health Care 2006: 18: 429-36.
23. Vrijhoef HJM, Spreeuwenberg C, Eijkelberg IMJG, Wolffenbuttel BHR,
Van Merode GG. Adoption of disease management model for diabetes in
region of Maastricht. BMJ 2001: 323: 983-5.
24. Ouwens M, Wollersheim H, Hermens R, Hulscher M, Grol R.
Integrated care programmes for chronically ill patients: a review of systematic reviews. Int J Qual Health Care 2005: 17: 141-6.
Derleme
4.
Sipkoff M. Health plans begin to address chronic care management.
Manag Care 2003; 12: 24-31.
Topall› R, Alada¤ N, Filiz TM, Topsever P, Ci¤erli Ö, Görpelio¤lu S.
T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i polikliniklerinin sa¤l›k hizmeti sunumundaki yeri: De¤irmendere deneyimi. Türk Aile Hek Derg 2003; 7: 165-70.
Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health
System for the 21st Century. Washington DC, National Academy Press,
2001: 1-2.
McGlynn EA, Asch SM, Adams J ve ark. The quality of health care delivered to adults in the United States. N Engl J Med 2003; 348: 2635-45.
Schmittdiel JA, Shortell SM, Rundall TG, Bodenheimer T, Selby JV.
Effect of Primary Health Care Orientation on Chronic Care
Management. Ann Fam Med 2006; 4: 117-23.
Altun B, Arici M, Nergizo¤lu G ve ark. Prevalence, awareness, treatment
and control of hypertension in Turkey (the PatenT study) in 2003. J
Hypertens 2005; 23: 1817-23.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR ve ark. Seventh Report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42: 1206-52.
Houlihan SJ, Simpson SH, Cave AJ ve ark.Hypertension treatment and
control rates: chart review in an academic family medicine clinic. Can Fam
Physician 2009; 55: 735-41.
Soydan ‹. Hipertansiyon ile ‹lgili Tekharf Çal›flmas› Verileri ve Yorumu.
http://tekharf.org/images/bolum5.pdf adresinden 10/07/2009 tarihinde
eriflilmifltir.
IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes. Brussels, International Diabetes Federation, 2005; 9.
Moore GL. Escaping the Tyranny of the Urgent by Delivering Planned
Care. Family Practice Management 2006; 13: 37-40.
Bodenheimer T, Wagner ED, Grumbach K. Improving primary care for
patients with chronic illness. JAMA 2002; 288: 1775-9.
Ostbye T, Yarnall KSH, Krause KM ve ark. Is There Time for
Management of Patients With Chronic Diseases in Primary Care? Ann
Fam Med 2005; 3: 209-14.
Drotar D. Physician behavior in the care of pediatric chronic illness: association with health outcomes and treatment adherence. J Dev Behav
Pediatr 2009; 30: 246-54.
Feifer C, Ornstein SM, Jenkins RG ve ark. Logic behind a multimethod
intervention to improve adherence to clinical practice guidelines in a
nationwide network of primary care practices. Eval Health Prof 2006; 29:
65-88.
Unalan P, Cifcili S, Uzuner A, Akman M. Hastalar›n Hipertansiyon ve
Antihipertansifler Konusundaki Alg› ve ‹nan›fllar›. Türk Aile Hek Derg
2005; 9: 153-8.
25. Mohler PJ, Mohler NB. Improving chronic illness care: lessons learned in
a private practice. Family Practice Management 2005; 11: 50-6.
26. Bodenheimer T, Grumbach K. Kronik hastal›¤› olan hastalara sunulan
birinci basamak hizmetin iyilefltirilmesi. Birinci Basama¤›n ‹yilefltirilmesi:
Daha ‹yi Uygulamalar ‹çin Stratejiler ve Araçlar’da. Çeviri Ed. Bozdemir
N. Saatçi E. Adana, Nobel Kitabevi, 2009; 55-77.
27. Smith H. The Continuing Care Model in Pregnancy and Infancy.
http://www.improvingchroniccare.org/index.php?p=CCM_Gallery&s=1
49 adresinden 10/07/2009 tarihinde eriflilmifltir.
28. Barr VJ, Robinson S, Marin-Link B ve ark. The expanded Chronic Care
Model: an integration of concepts and strategies from population health
promotion and the Chronic Care Model. Hosp Q 2003; 7: 73-82.
29. Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH. Evidence on the Chronic
Care Model in the new millennium. Health Aff (Millwood) 2009; 28: 7585.
30. Piatt GA, Orchard TJ, Emerson S ve ark. Translating the chronic care
model into the community: results from a randomized controlled trial of
a multifaceted diabetes care intervention. Diabetes Care 2006; 29: 811-7.
31. Solberg LI, Crain AL, Sperl-Hillen JM ve ark. Care quality and implementation of the chronic care model: a quantitative study. Ann Fam Med
2006; 4: 310-6.
32. Hung DY, Glasgow RE, Dickinson LM ve ark. The chronic care model
and relationships to patient health status and health-related quality of life.
Am J Prev Med 2008; 35(5 Suppl): S398-406.
33. Hroscikoski MC, Solberg LI, Sperl-Hillen JM, Harper PG, McGrail MP,
Crabtree BF. Challenges of change: a qualitative study of chronic care
model implementation. Ann Fam Med 2006; 4: 317-26.
Gelifl tarihi: 20.07.2009
Kabul tarihi: 03.09.2009
Çıkar çakıflması:
Çıkar çakıflması bildirilmemifltir.
‹letiflim adresi:
Dr. Mehmet Akman
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Aile Hekimli¤i Anabilim Dalı
Altunizade 34662 ‹stanbul
Tel: (0216) 327 56 12
e-posta: makman4@gmail.com
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 14 | Say› 1 | 2010
37

Download Report