PDF İndir - Türkiye Aile Hekimliği Dergisi

Derleme | Review
Türk Aile Hek Derg 2011;15(2):81-84
doi:10.2399/tahd.11.81
www.turkailehekderg.org
Aile hekimli¤inde buflon tedavisi
Earwax treatment in family medicine
Özlem ‹lbi1
Summary
Buflon, aile hekiminin en s›k karfl›laflt›¤› kulak yak›nmalar›ndan biridir: Hiçbir belirtiye nedeni olmayabilece¤i gibi iflitme kayb›, a¤r›,
kulakta u¤ultu, dolgunluk hissi, kafl›nt› ve bafl dönmesine yol açabilir. ‹flitme kayb› sosyal izolasyon ve iletiflim sorunlar›na neden
olabilir. Hastalar›n yaflamlar›n› tehdit eden bir yak›nma olmamas›na karfl›n kendilerinin ve etraf›ndaki kiflilerin yaflam kalitelerini
olumsuz yönde etkileyebilir. Buflon, serumenolitik damla kullanarak eritilebilir, su ile y›kanabilir, aspirasyonla, küretle ya da cerrahi
olarak ç›kar›labilir. En etkili olacak ve hastaya en az zarar verecek
yöntem öncelikle seçilmelidir. Buflonlar›n %95’i kulak y›kama yöntemi ile tedavi edilir. Kulak y›kama birinci basamakta en çok uygulanan kulak-burun-bo¤az ifllemidir. Kulak y›kama iflleminin baflta
gelen komplikasyonlar›; enfeksiyon ve kulak zar› perforasyonudur.
Serumenolitik damla kullan›m› ile buflonlar kolayca, k›sa sürede ve
komplikasyona yol açmadan temizlenebilir. Buflon tedavisinin birinci basamakta aile hekimi taraf›ndan yap›lmas›, nadir görülen
komplike vakalar›n ise kulak-burun-bo¤az hastal›klar› uzman›na
sevki uygun olacakt›r.
Earwax is one of the most common complaints encountered by
family physicians. Although some patients with earwax have no
symptoms at all, some others may have loss of hearing, pain,
humming, sense of fullness, itching and drowsiness. Social isolation and communication problems can be seen due to loss of
hearing. Although it is not life-threatening, it may affect the
patient’s and others’ quality of life. Earwax can be treated by dissolvement using cerumenolytic ear drops, water irrigation, aspiration, curettage or surgical operation. It is important to choose the
most effective and the least harmful method for the treatment.
Almost 95% of patients with earwax are treated by irrigation and
this is the most common ear-nose-throat procedure in primary
care. The most common complications of ear irrigation are infection and tympani perforation. Earwax can be easily removed in a
short time without any complications using cerumenolytic ear
drops. It will be wise to enable the treatment of earwax by family physicians in primary care and to refer the rare complicated
cases to ear-nose-throat specialists.
Anahtar sözcükler: Buflon, tedavi, aile hekimli¤i, kulak-burun-bo¤az.
Key words: Earwax, treatment, family medicine, ear-nose-throat.
uflon tüm nüfusun %2-6’s›nda görülen, birinci basamaktaki en yayg›n kulak yak›nmalar›ndan biridir. Sa¤l›kl› yetiflkinlerde %5, çocuklarda %10
olan buflon s›kl›¤› bak›mevindeki yafll›larda %57’ye, zeka
gerili¤i olanlarda ise %36’ya ulafl›r.[1,2] Hem aile hekimleri, hem de kulak-burun-bo¤az (KBB) uzmanlar›, buflonu
olan çok say›da hasta ile karfl›laflmaktad›rlar. Buflon hayat› tehdit etmese de, bireyin sosyal iliflkilerini önemli ölçüde etkileyebilir. Buflonun tedavisi zaman›nda ve uygun
yöntemlerle yap›lmal›d›r.
B
1)
Derleme
Özet
Etiyopatogenez
Buflon, stratum corneumun vücutta girinti yapt›¤› tek
yer olan d›fl kulak yolunda üretilir. Buflonun yap›s›nda
deskuame epitel, saç, keratin, doymufl ve doymam›fl uzun
zincirli ya¤ asitleri, alkol, squalene, kolesterol, glikopeptitler, lipidler, hyalüronik asit, siyalik asit, lizozomal enzimler ve immünglobulinler bulunur. Buflonun pH’s›
5.2-7.0 aras›ndad›r;[2,3] d›fl kulak yolunu kayganlaflt›r›r,
korur ve temizler. Toz, kir ve suyun d›fl kulak yolundan
uzaklaflt›r›lmas›n› sa¤lar.[2,4]
‹zmir Bozyaka E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Aile Hekimli¤i Klini¤i, Aile Hekimli¤i Uzman›, Dr., ‹zmir
81
2011 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Yay›nc›l›k taraf›ndan yay›mlanmaktad›r.
Copyright © 2011 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Publishing, Istanbul.
Klinik Bulgular
Derleme
Baz› hastalar›n buflona ait hiçbir yak›nmas› olmayabilir
ve buflon, rutin otoskopik muayene s›ras›nda saptanabilir.
Bir veya iki kulakta birikim veya t›kan›kl›k sonucu ise geçici iflitme kayb›, kulakta dolgunluk hissi, a¤r›, kafl›nt›, ç›nlama, u¤ultu, refleks öksürük, bafl dönmesi ve sersemlik
hissi gözlenebilir. ‹flitme kayb› 5 db’lik ›l›ml› bir düzeyden
50 db’lik a¤›r kayba kadar de¤iflebilir. Normalde baflkalar›yla yak›n iliflkide olan kifli buflonun yol açt›¤› iflitme kayb› nedeniyle sosyal izolasyon içine girebilir.[1,3,5-7]
Yetmifl yafl›n üzerinde olan entelektüel yetersizli¤i, zeka gerili¤i olan ve iflitme cihaz› kullananlarda, düzenli olarak y›lda bir kez, buflon aranmal›d›r.[2,5,8] Yafll›lardaki en
önemli iflitme kayb› nedeni buflondur.[9,10] D›fl kulak yolunda anatomik bozuklu¤u içeren trizomi 21’de buflona daha
s›k rastlan›r.[2,11,12]
Buflon tan›s›, otoskopi ile konabilir.[13] Otoskopik muayenede; d›fl kulak yolunda eritem, ödem, ak›nt› veya d›fl
kulak yolu enfeksiyonuna ba¤l› a¤r› saptanabilir.[12,14]
Otoskopi kulak zar›n›n görülmesine göre 0 ile 3 aras›nda puanlan›r (Tablo 1).[6] Özellikle serumenolitik
damla tedavisinin etkileri, tedaviden önce ve sonra yap›lan puanlama ile belirlenebilir.
Tedavi
Buflonun tedavisinin hedefleri kulak t›kan›kl›¤›n› gidermek, nörosensöriyel iflitme kayb›, ani iflitme kayb› tan›s›nda do¤ru odiyometrik inceleme yapabilmek, iflitme cihaz›ndan tam yararlanmamay› sa¤lamak, kulak zar›na de¤en buflonun yol açt›¤› vertigo ve rahats›zl›¤› gidermek,
kulak termometresi ile do¤ru ölçüm yapabilmek, nervus
vagus’un auriküler dal›n›n uyar›lmas› nedeniyle oluflan refleks öksürü¤ü gidermek, ateflin nedenini, olas› perforasyonu, seröz otiti, nadiren tümörlere do¤ru tan› koyabilmek
için kulak zar›n› görmektir.[1,2,5,8] Buflon tedavisi, hastan›n
kiflisel özelliklerine göre de¤iflebilmektedir (Tablo 2).
Tablo 1. Buflon puanlamas›
Puan
Tan›m
Aç›klama
0
Oklüzyon yok
Kulak zar› (KZ) görülür.
1
Il›ml› oklüzyon
KZ görülür. Ancak kanal duvarlar›nda
önemsiz ve küçük birikimler izlenir.
2
Orta derecede oklüzyon
KZ görülebilir ancak belirgin oranda
serumen vard›r.
3
Tam oklüzyon
KZ buflon nedeniyle hiç görülmez.
kulak yolu cildinde tahrifl ve enfeksiyon oluflturabilirler.
Damlan›n etkisi ile buflon fliflerek geçici iflitme kayb›n›
art›rabilir, uygulanan damla so¤uksa kalorik etki ile bafl
dönmesine yol açabilir.[5,10,13]
Serumenolitik tedavi ucuz, non-invaziv, h›zl›, maliyet-etkin, non-toksik, evde hasta veya hasta yak›nlar› taraf›ndan kolayca uygulanabilen etkin bir tedavidir. Su
bazl›, ya¤ bazl› ve su veya ya¤ bazl› olmayan olarak üç
gruba ayr›labilir (Tablo 3). Serumenolitik tedavinin etkinli¤i ve uygulaman›n süresi konusunda bir fikir birli¤i
oluflmam›flt›r. Tedavinin uygulama süresi 1-14 gün aras›nda de¤iflebilir.[5,6,8,15] Serumenolitik damla kullan›lmas›
ile buflonun tamamen giderildi¤i ve kulak zar›n›n tam
olarak görülebildi¤ine dair yay›nlar vard›r. Fahmy ve
Whitefield, gliserin ile %5 üre hidrojen peroksit kar›fl›m›n›n (Exterol) kullan›lmas› ile buflonlar›n %15’inin ek
bir yönteme gerek kalmadan tedavi oldu¤unu bildirmifllerdir.[5] Lyndon ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda, Audax
kullan›lmas› ile buflonlar›n %39’u, Earex kullan›lmas› ile
buflonlar›n %21’i ek bir yönteme gerek kalmadan tedavi
edilebilmifltir.[16] Ar›kan ve arkadafllar›n›n in vitro çal›flmalar›nda, %3 hidrojen peroksit ile buflonlarda tamamen
erime gözlenmifltir.[17]
Damlan›n uygun flekilde kullan›lmas›, tedavinin baflar›s›nda çok önemlidir. Hastalar›n damlalar› uygun flekilde kullanmalar›na yard›mc› olacak “Hasta Bilgilendirme
Broflürü” haz›rlanabilir (Ek 1).[18-20]
Buflon Tedavi Yöntemleri
Buflon tedavisinde hastalara farkl› seçenekler sunulabilir. Seçenekler hasta ve hekimin tercihine, sa¤l›k kuruluflunun özelliklerine göre de¤iflir: Serumenolitik damla, damla kullanarak veya kullanmadan su ile y›kama, aspirasyon,
küretle ç›karma, M-meatoplasty.
Serumenolitik Damlalar
Serumenolitik damla tek bafl›na baz› buflonlar› tamamen yok edebilir ya da y›kama öncesinde buflonu yumuflat›r. Buflonun yumuflamas› ile y›kama ifllemi daha kolay,
komplikasyonsuz ve daha k›sa sürede sonuçlan›r. Kulak
zar› delinmiflse uygulanmaz. Yan etkileri içerdi¤i enzim
veya kimyasal maddelere ba¤l›d›r; duyarl› hastalarda d›fl
82
‹lbi Ö | Aile hekimli¤inde buflon tedavisi
Tablo 2. Buflon aç›s›ndan özelli¤i olan gruplar
Kiflisel özellikler
Etkileyen faktörler
Yafll›
Serümen bezleri atrofiye olur, serümen kuruma
e¤ilimindedir.[1,2,8]
Genetik hastal›klar
Trizomi 21’de d›fl kulak yolu dar olabilir.
Zeka gerili¤i
Buflon daha s›k görülür, Yak›nmalar geç fark
edilebilir, tedavi ço¤u zaman gere¤i gibi yap›lamaz.
tedavi di¤er kiflilere göre daha zordur.[4,14]
Diyabet, ba¤›fl›kl›k
yetersizli¤i
Tedavilerden, özellikle kulak y›kamadan sonra d›fl
kulak yolu enfeksiyonu daha s›k görülür.
Diyabette habis d›fl kulak yolu iltihab› oluflabilir.[4,14]
Antikoagulan
kullan›m›
Y›kamada laserasyon olursa süren kanamalar
görülebilir.[15]
Tablo 3. Baz› serumenolitik damlalar›n etken maddeleri ve
ticari isimleri
Damla içeri¤i
Su bazl›
Ya¤ bazl›
•
Kulak zar› delinmesi
Etken madde
Ticari ismi
•
Ventilasyon tüpü bulunmas›
%10 trietanolamin
Cerumenex*
•
Akut orta kulak enfeksiyonu öyküsü
Docusate sodyum
Colace*
•
Kulak cerrahisi öyküsü
%3 hidrojen peroksit
Majistral preparat
•
Kulak bölgesine radyoterapi öyküsü
%2.5 asetik asit
Majistral preparat
•
A¤›r otitis eksterna
%10 sodyum bikarbonat
Majistral preparat
•
D›fl kulak yolunda flekilli ve kat› yabanc› cisim
Su veya serum fizyolojik
Majistral preparat
•
D›fl kulak yolu ve kulak kepçesinde dermatolojik hastal›k
•
Y›kama s›ras›nda bafl dönmesi
Cerumol*
Arachis ya¤›, badem ya¤›,
kamfor ya¤›
Otocerol*, Earex*
Zeytinya¤›, badem ya¤›,
mineral ya¤lar
Majistral preparat
Carbamide peroksit
Debrox*
%50 kolin salisilat ve
gliserol
Earex plus,* Audax*
Etilen oksit polioksipropilen
glikol
Audax*
t›l›rsa ifllem daha kolay ve daha az travmatik olur. Bu
amaçla, uygulamadan 2-3 gün önce gliserin ve hidrojen
peroksitli damlalar kullan›labilir. Aspirasyon uygulamas›nda, hasta uyumu ve hekim becerisi önemlidir. Ayr›ca
ekipman pahal› olup birinci basamakta bulunmayabilir.
Düzenli bak›m ve temizlik gerektirir. Aspirasyon iflleminde komplikasyonlar› kulak zar› perforasyonu, d›fl kulak yolu laserasyonu ve buna ba¤l› d›fl kulak yolu enfeksiyonu, a¤r›, ç›nlama, bafl dönmesi, bulant›, kusma ve genellikle kendini s›n›rlayan kanamad›r.[2,5,8,15]
*Ülkemizde ticari preparat olarak piyasada yoktur.
Y›kama
Kulak y›kama ifllemi, serumenolitik damla ile kombine ya da tek bafl›na uygulanabilir.[16,21] Y›kama ifllemi nazikçe uygulanmal›d›r. Y›kama sonras› kulak zar› görülmeye çal›fl›lmal›, sa¤lam oldu¤undan emin olunmal›d›r.
Kulak zar› delinmifl ise, enfekte y›kama solüsyonunun orta kula¤a geçmesiyle orta kulak enfeksiyonu oluflabilir.
Farkl› y›kama teknikleri vard›r. Her seferinde 20-50 cc
su veren plastik veya metal enjektörlerle uygulanabildi¤i
gibi oral jet irrigatörü ad› verilen -difl hekimli¤inde kullan›lanlara benzer- h›zl›, tafl›nabilir, ucuz ve yüksek bas›nçl›
sistemler de kullan›labilir.[13] Her iki uygulamada da kalorik yan›t› oluflturmamak, bafl dönmesi ve nistagmusa yol
açmamak için, vücut ›s›s›nda su kullan›lmal›d›r. Y›kama s›ras›nda kulak kanal›n› düzlefltirmek için kulak kepçesi yukar› ve geriye çekilmelidir. Bu ifllemi, yard›mc› personel
yapmal›d›r. Y›kamadan sonra buflonun uzaklaflt›r›l›p uzaklaflt›r›lmad›¤› otoskop ile kontrol edilmelidir. E¤er buflon
görülürse y›kama ifllemi nazikçe yinelenmelidir.[2,5,15,18,19]
‹ngiltere’de buflonlar›n %95’i y›kama yoluyla tedavi
edilir. Y›kaman›n komplikasyonlar›, a¤r›, ç›nlama, bafl
dönmesi, kulak yolunda kalan suya ba¤l› geliflebilen orta
veya d›fl kulak yolu enfeksiyonu, kulak zar› delinmesi
(özellikle timpanik membran› atrofik ise), bulant›/kusma,
d›fl kulak yolu laserasyonu, kanamad›r.[2,18] Çok nadir olarak y›kama ile iliflkili ölüm bildirilmifltir (Tablo 4).[2,18]
Aspirasyon
Buflon, vakumlu ince aspiratör uçlar› ile uzaklaflt›r›l›r.
Aspirasyondan önce uygulanan damla ile buflon yumufla-
Derleme
%57.3 arachis oil, %5
klorbutol, %2 paradikloro
benzen, %10 turbentin ya¤›
Su ya da ya¤
bazl› olmayan
Tablo 4. Kula¤›n y›kanmamas› gereken durumlar
Küretle Ç›karma
Buflon forseps, metal veya plastik küretler kullan›larak
uzaklaflt›r›l›r. Küret ile ç›karma özellikle sert ve tek parçal› buflonlarda etkilidir. ‹lk olarak serümen ve dökülmüfl
epitel tabakas› d›fl kulak kanal› derisinden ayr›l›r. Sert cisimlerle dokunmaya afl›r› duyarl› olan kulak kanal› nedeniyle ifllem çok nazik yap›lmal›d›r. ‹fllem sonras› d›fl kulak
yolu ve kulak zar› mutlaka kontrol edilmelidir. Kullan›lan küretler çok pahal› olmay›p bak›m ve afl›r› temizlik
gerektirmezler. Aspirasyon yönteminde oldu¤u gibi hasta uyumu ve hekim becerisi gerektirir. D›fl kulak yolunun
ortam›n› de¤ifltirmedi¤i için enfeksiyon oluflum riski azd›r. Küretin bir di¤er avantaj›, h›zla uygulan›p kulak zar›n›n görülebilmesini sa¤lamas›d›r. En önemli komplikasyonu d›fl kulak yolu laserasyonu ve buna ba¤l› enfeksiyondur.[2,5,8,15]
M-Meatoplasty
D›fl kulak yolunda ve meatusta darl›k olan çok nadir olgularda klasik yöntemler baflar›l› olmamaktad›r. Bu olgularda buflon, cerrahi yöntem; M-meatoplasty ile ç›kar›l›r.[2]
Buflon, birinci basamakta aile hekimleri taraf›ndan tedavi edilebilir. Tedavi s›ras›nda veya tedaviden sonra afl›r› a¤r›, bafl dönmesi, uzam›fl sersemlik hissi ve kanama
yak›nmalar› geliflirse KBB uzman›ndan yard›m istenmelidir. ‹flitme kayb›, buflonun uzaklaflt›r›lmas› ile düzelmemiflse, olas› bir nörosensöriyel iflitme kayb›n› saptamak
için iflitme testi yap›lmal›d›r.[2,12,19,22]
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 15 | Say› 2 | 2011
83
Ek 1
• Kulak kiri olan kula¤›n›z üste gelecek flekilde yan yat›n›z. Yatman›z mümkün de¤ilse bafl›n›z yan gelecek flekilde tutunuz.
• Size verilen damlay› tarif edilen miktarda damlat›n›z.
• Kulak yolu giriflinizi (doktorunuzun gösterdi¤i yere ve gösterdi¤i flekilde) 5 kez bast›r›n›z.
• Ayn› pozisyonda 5 dakika bekleyiniz.
• E¤er iki kula¤›n›zda da kir varsa ayn› ifllemleri s›ras›yla ikinci kula¤›n›z için tekrarlamadan önce damla damlatt›¤›n›z kula¤›n›z›
kuru pamukla t›kay›n›z.
• …. günü saat ….. de kontrol ve tedaviye geliniz.
• Damlan›z› oda s›cakl›¤›nda tutunuz. Buzdolab›na koymay›n›z. Kapa¤›n› kapal› tutunuz.
Derleme
Önemli uyar›: Her iki kula¤›n›zda buflon varsa kulaklar›n›za damla damlat›rken bir kez sa¤ kulaktan di¤er kez sol kulaktan bafllay›n›z.
Örne¤in sabah sa¤ kula¤a ilk damlat›rken ö¤len sola akflam sa¤a ilk önce damlat›n›z.
Kaynaklar
1.
Fransman D. Can removal of back teeth contribute to chronic earwax
obstruction? J Learn Disabil 2006;34:36-41.
2.
Guest JF. Impacted cerumen: compotion, production, epidemiology and
management. QJ Med 2004;97:477-88.
3.
Saloranta K, Westermarck T. Prevention of cerumen impaction by treatment of ear canal skin. A pilot randomized controlled study. Clin
Otolaryngol 2005;30:112–4.
4.
Juanito CD. Cerumen removal products. J Pediatr Care 2005;19:332-6.
5.
Burton MJ, Dorée CJ. Ear drops for the removal of ear wax. Cochrane
Database Syst Rev 2003;(3):CD004400.
6.
Roland PS. Randomized placebo–controlled evaluation of cerumenex and
murine earwax removal products. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;
130:1175-7.
12. Rakel RE. The family physician. Textbook of Family Practice. Ed. Rakel
RE. 7. Bask›. Philadelphia, WB Saunders, 2007;427.
13. Chalishazar U, Williams H. Back to basics: finding an optimal cerumenolytic (earwax solvent). Br J Nurs 2007;16:806-8.
14. Armstrong C. Practice guidelines:Diagnosis and management of cerumen
impaction. Otolaryngol Head Neck Surg 2008;139:1-21.
15. Ballenger JJ. Disease of the nose throat, ear, head and neck. 14th Edition.
Philadelphia, PA, Lea and Febiger; 1991;1072-3.
16. Lyndon S, Roy P, Grillage MG, Miller AJ. A comparison of the efficacy
of two ear drop preparations (Audax® and Earex®) in the softening and
removal of impacted ear wax. Curr Med Res Opin 1992;13:21-5.
17. Ar›kan OK. An in vitro comparison of the efficacy for the disintegration
of cerumen plugs from elderly patients. Turkish J Geriatr 2005;8:1-4.
18. Carr MM, Smith RL. Ceruminolytic efficacy in adults versus children. J
Otolaryngol 2001;30:154-6.
7.
Singer AJ, Sauris E, Viccellio AW. Ceruminolytic effects of docusate
sodium: a randomized, controlled trial. Ann Emerg Med 2000;36:228-32.
8.
McCarterDF, Courtney AU, Pollart SM. Cerumen impaction. Am Fam
Physician 2007;75:1523-8.
19. Eekhof JA, de Bock GH, Le Cessie S, Springer MP. A quasi-randomised
controlled trial of water as a quick softening agent of persistent earwax in
general practice. British J Gen Pract 2001;51:635-7.
9.
Cullinan CL. Effect of cerumen removal on the hearing ability of geriatric patient. J Adv Nurs 1990;15:594-600.
20. Midani A, Carels I, Marks M, Wall M; Ear Wax Removal Solution Study
Team. Ear Nose Throat J 2006;85:87-8, 90-2.
10. Smeeth L. Reducing hearing and use hearing aids in elderly people in
UK. Lancet 2002;359:1466-70 .
21. Robinson AC, Hawke M. The efficacy of ceruminolytics: everything old
is new again. J Otolaryngol 1989;18:263-7.
11. Lopez R. What is the best treatment of impacted serumen? J Fam Pract
2002;51:117.
22. Bellini MJ. An evaluation of common cerumenolytic agents: an in-vitro
study. Clinoolaryngol 1988;14:23-5.
Gelifl tarihi: 24.01.2011
Kabul tarihi: 25.05.2011
Çıkar çakıflması:
Çıkar çakıflması bildirilmemifltir.
‹letiflim adresi:
Uzm. Dr. Özlem ‹lbi
‹zmir Bozyaka E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Aile Hekimli¤i Klini¤i
Bozyaka ‹zmir
e-posta: ozlemilbi@gmail.com
84
‹lbi Ö | Aile hekimli¤inde buflon tedavisi