Dosya Yükle - Türk Psikiyatri Dergisi

Türk Psikiyatri Dergisi 2014;25( ):
İlk Psikoz Atağı: Belirtiler, Tedavi Başlangıcı ve Klinik Yanıt İlişkisi
BASKIDA
•
Dr. Eren YILDIZHAN1, Dr. Ahmet TÜRKCAN2, Dr. Sibel İNAN3, Zehra ERENKUŞ4,
Dr. Özhan YALÇIN5, Dr. Ayten ERDOĞAN6
ÖZET
Amaç: Yatarak tedavi gören 15-20 yaş arası (ortalama 17,34 ± 1,69)
hastalarda tedavisiz psikotik dönem (TPD) ve tedavisiz hastalık dönemlerinin (THD) klinik psikopatoloji ve tedavi yanıtı ile ilişkisinin değerlendirmesi amaçlanmıştır.
Yöntem: Psikotik özellikli duygudurum bozuklukları duygudurumsal
psikoz olarak (18 hasta, yaş ortalaması: 17,28 ± 1,75); şizofreni, şizofreniform bozukluk ve başka türlü adlandırılamayan psikotik bozukluklar
duygudurumsal olmayan psikoz olarak (25 hasta, yaş ortalaması: 17,38
± 1,68) gruplanmıştır. Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (Positive and
Negative Sydrome Scale–PANSS), Klinik Global İzlenim Ölçeği-KGİ
(Clinical Global Impressions -CGI), kullanılarak 43 hasta ile (11 kadın,
32 erkek) görüşülerek akut tedavi yanıtı değerlendirilmiştir.
Bulgular: Ortalama TPD 6,5 ± 12,4 hafta, ortalama THD ise 37,8 ±
49,8 hafta olarak saptanmıştır. Duygudurumsal psikozu olan hastalar
için ortalama TPD 1,9 ± 1,2 hafta, ortalama THD 24,6 ± 37,1 hafta olarak, duygudurumsal olmayan psikozu olan hastalar için ortalama
TPD 9,8 ± 15,5 hafta, ortalama THD 47,3 ± 55,9 hafta olarak hesaplanmıştır. Duygudurumsal psikoz grubunda ve erken tedaviye başlanan
hastalarda tedaviye yanıtın daha iyi olduğu saptanmıştır. Kısa THD ve
TPD taburculukta PANSS’da daha düşük negatif belirti şiddeti ile ilişkili bulunmuştur.
Sonuç: Kısa TPD ve THD’nin, daha iyi tedavi yanıtı ile ilişkili olması,
erken tedaviye başlamanın hastalık seyri açısından önemini göstermektedir.
Anahtar Sözcükler: Psikotik Bozukluklar, Başlangıç Yaşı, Prodromal
Belirtiler, Psikofarmakoloji, Ergen Psikiyatrisi
SUMMARY
First Episode Psychosis: Relationship of Symptoms,
Initial Treatment and Clinical Response
Objective: It was aimed to explore the relationship of clinical
psychopathology and treatment response with “duration of untreated
psychosis” (DUP) and “duration of untreated illness”(DUI) in 15-20
years old (mean age: 17,34 ± 1.69) inpatients in Turkey.
Method: Mood disorders with psyhotic features were grouped as
affective psychoses (18 patients, mean age: 17,28 ± 1,75); schizophrenia,
schiozophreniform disorder and other psychotic disorders were grouped
as non-affective psychoses (25 patients, mean age: 17,38 ± 1,68). 43
patiens (11 females, 32 males) were evaluated for acute treatment
response with Positive and Negative Sydrome Scale–PANSS and
Clinical Global Impressions Scale–CGI.
Results: Mean DUP was determined as 6,5 ± 12,4 weeks, mean
DUI was determined as 37,8 ± 49,8 weeks. For the affective psychosis
(AP) group; mean DUP was 1,9 ± 1,2 weeks, mean DUI was 24,6 ±
37,1 weeks, for the non-affective psychosis (NAP) group; mean DUP
was 9,8 ± 15,5 weeks, mean DUI was 47,3 ± 55,9 weeks. Treatment
response was better for the non-affective psychosis group and for the
patients who had earlier access to treatment. Shorter DUP and DUI
was related with better PANSS negative symptom severity at the time
of the discharge.
Conclusion: Better treatment response related with shorter DUP and
DUI reveals the significance of early treatment for the disease prognosis.
Key Words: Psychotic disorders, Age of Onset, Prodromal Symptoms,
Psychopharmacology, Adolescent Psychiatry
Geliş Tarihi: 27.11.2013 - Kabul Tarihi: 09.08.2014
1
Uzm., Psikiyatri Bl., Trabzon Ataköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi, Trabzon. 2Uzm., Adli Psikiyatri, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, İstanbul. 3Uzm., Psikiyatri Bl., Gaziantep Şehit Kamil Devlet Hastanesi, Gaziantep. 4Biyoistatistik Danışmanı. Bahçeşehir Üniv. İstatistik, 5Uzm., 6Prof.,
Çocuk Psikiyatrisi, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul.
Dr. Eren Yıldızhan, e-posta: erenyildizhan@hotmail.com
1
GİRİŞ
Erken tanı ve tedavi, psikotik bozukluklarda hastalık seyrine önemli etkisi olabileceğinden umut vaat eden bir alandır.
Psikotik bozukluğun öncü belirtilerinin görüldüğü, kesin olarak tanıdan emin olunamamasına karşın, hastalığın olabileceği ile ilgili şüphelerin oluşmaya başladığı dönem prodromal
dönem olarak tanımlanır. Prodromal dönem, erken tanı ve
psikotik bozukluğun erken tedavisine imkân sağlayabilmesi,
yinelemelerin erken belirlenmesi ile ilgili ipuçları sunması ve
yüksek riskli bireylerin belirlenmesinin sağlanması açısından
önemlidir. İlk psikotik belirtilerin başlamasından, uygun antipsikotik ilaç tedavisinin başlanmasına kadar geçen süreyi
tanımlayan “tedavisiz psikotik dönemin (TPD)” hastalığın
klinik seyrini ve tedavi yanıtını etkileyen bir etken olduğu düşünülmektedir (Wyatt 1995, Ho ve ark. 2000, Black ve ark.
2001, Moller 2001). “Tedavisiz hastalık dönemi (THD)” ise
prodromal dönem ve TPD sürelerinin toplanması ile belirlenir. THD’nin hastalık seyri ve tedavi yanıtını diğer etkenlerden daha iyi yordayabileceği ileri sürülmektedir (Malla ve
ark. 2006).
Kronolojik yaş, ırksal farklılıklar, cinsiyet, medeni durum,
sosyoekonomik durum, eğitim seviyesi, hastalığın başlangıç
yaşı, hastalık öncesi işlevsellik, hastalığın başlangıç şekli, tanı,
antipsikotik tedavinin devamlılığı ve ailede psikiyatrik hastalık öyküsü ve içgörü; TPD ile prognoz arasındaki ilişkiyi
karıştırabilecek potansiyel etkenlerdir (Perkins ve ark. 2005,
Baldessarini ve ark. 2013, Capdevielle ve ark. 2013).
Günümüzde kullanılan tanı sistemlerinde, madde kullanımı
ya da organik bir neden ile ilişkilendirilemeyen psikoz sendromlarının bir kısmı şizofreni ve benzeri psikotik bozuklukları içeren bir tanı grubu altında ele alınırken, bir kısmı da
duygudurum bozukluklarının içerisinde psikotik özellikli
depresyon, psikotik özellikli bipolar bozukluk ve psikotik
özellikli başka türlü adlandırılamayan duygudurum bozuklukları olarak sınıflandırılmaktadır. Duygudurum bozukluğu
tanısı altında sınıflanan ve duygudurumsal psikozlar (affective psychosis) olarak ele alınabilen grubun, diğer grupta yer
alan duygudurumsal olmayan psikozlardan (non-affective
psychosis) ayrımı, belirtiler esas alınarak yapılan fenomenolojik düzeyde bir ayrımdır fakat bu Kraepelinyen ayrım klinik
seyirdeki farklılıkta da görülür (Van Os ve ark. 2003). Klinik
seyri inceleyen çalışmalarda tekrarlanarak gösterildiği gibi
tam remisyona ulaşma oranları, mani ve depresyon tanıları
alan duygudurumsal psikoza sahip olan olgularda, duygudurumsal olmayan psikoza sahip olan olgulardan daha yüksektir
ve bu iki grubun prodromal süreçlerinde de farklılıklar vardır
(Ivleva ve ark. 2009).
Duygudurumsal psikozlarda prodromun varlığı ile ilgili tartışmalar bulunmakla beraber, duygudurum değişkenliği, tepkisellik, yıkıcı davranışlar, fiziksel hareketlilik ile seyreden prodromal dönem özellikleri olduğu öne sürülmektedir (Ivleva ve
2
ark. 2009). Artmış enerji ve hedefe yönelik aktivitede artış
psikotik maninin prodromunun belirgin özellikleri olarak ön
plana çıkmakta, bu prodromal dönemin sonunda ise hafif dereceli psikotik bulgular görülmesi beklenmektedir. Depresif
duygudurum, intihar düşünceleri, duygudurum dalgalanmaları, düşünme ve iletişim kurmada güçlükler, yorgunluk ve
enerji kaybı, obsesyonlar ve kompulsiyonlar ile fiziksel ajitasyonun; şizofreniden çok mani prodromuna özgün belirtiler
olduğu düşünülmektedir (Correll ve ark. 2007).
Şizofreni ve duygudurumsal psikozların prodromlarında örtüşmeler mevcuttur; şüphecilik, varsanı içeren yaşantılar, endişe, uykusuzluk, akademik veya mesleki işlevsellikte düşüş
gibi belirtiler hem duygudurumsal psikozun prodromunda,
hem de şizofreni prodromunda görülebilmektedir (Ivleva ve
ark. 2009).
Şizofreninin prodromal belirtileri ve premorbid özellikleri
olarak tanımlanan durumlar, psikoz ile sonuçlandığında, son
tanı şizofreni dışındaki psikotik bozuklular da olabilir, bu
yüzden bu belirtilerin şizofreniye özgül olduğu söylenememektedir. Yung ve arkadaşları (2003), 1 yıllık takip çalışmaları
sonunda yüksek riskli olarak tanımlanan grubun %40.8’inde
psikoz gelişiminin gözlendiğini göstermişler, hastaların tanılarının ise şizofreni, şizoafektif bozukluk, psikotik özellikli
bipolar bozukluk ve psikotik özellikli major depresyon olduğundan yola çıkarak, prodromal belirtilerin psikoza geçiş için
yordayıcı olduğunu fakat ne tip psikotik bozukluğun gelişeceği ile ilgili yordayıcı olmadığını belirtmişlerdir. İlk atak psikoz
ile ilgili birçok çalışmanın şizofreni tanısı ile sınırlı kalmayıp,
diğer psikotik bozuklukları da içerecek şekilde tasarlanması
bu temellere dayanmaktadır.
Hem duygudurumsal hem de duygudurumsal olmayan psikozların dahil olduğu çalışmalar incelendiğinde, ilk tedavi
başvurusu sırasında psikotik bozukluğun klinik özellikleri
ve TPD arasındaki ilişki üzerinde durulduğu görülmektedir. TPD’nin uzun olması ile ilk başvurudaki negatif belirtilerin şiddeti arasında ilişki tespit eden çalışmalar mevcuttur
(Perkins ve ark. 2005). İlk başvurudaki genel psikopatoloji
düzeyi, pozitif belirtiler ve işlevselliğin derecelendirmesi ise
genelde TPD ile ilişkisiz bulunmuştur (McGorry ve ark.
1996, Verdoux ve ark. 1998, Perkins ve ark. 2005). TPD’nin
kısa olmasının, antipsikotik tedaviye daha fazla yanıt ile ilişkili
olduğunu gösteren çalışmalar çoğunluktadır. Duygudurumsal
psikotik bozukluğu olan hastaları da içeren çalışmalar dikkate alındığında, genel psikopatolojideki düzelme ve olumlu
tedavi yanıtı ile TPD’nin kısa sürmesi arasında pozitif ilişki
bulunmuştur (McGorry ve ark. 1996, Verdoux ve ark. 1998).
Hem duygudurumsal hem de duygudurumsal olmayan psikozların dahil edildiği bazı çalışmalarda ise TPD ile tedavi
yanıtı arasında ilişki saptanmamıştır (Norman ve ark. 2001).
Türkiye’de ilk atak psikotik bozukluklarda TPD’nin klinik
olarak etkisine dair yapılmış Üçok ve arkadaşlarının (2004,
2006, 2011) güncel araştırmaları bulunmasına karşın, ergen
ve genç erişkin yatan hastalarda, şizofreni dışındaki duygudurumsal psikotik bozuklukları da incelemeye dâhil eden,
ilk atak psikozun klinik gidişine dair nitelikli, ileriye yönelik
çalışma bulunmamaktadır. Kronolojik yaş, tedavi yanıtını ve
hastalık prognozunu etkileyen bir faktör olduğundan, ergenleri ele alan çalışmalar önemli veriler sunabilir (Bottlender ve
ark. 2000, Craig ve ark. 2000, Drake ve ark 2000, Bottlender
ve ark. 2003, Addington ve ark. 2004, Levine ve Rabinowitz
2010). Çalışmamızın belli başlı amaçları; ilk atak psikotik bozukluk kategorisine giren tanılara sahip yatarak tedavi gören
hastalarda ilk prodrom belirtilerinin ve ilk psikotik belirtilerin değerlendirilmesi, tedavi edilmemiş psikoz süresi (TPD)
ve tedavi edilmemiş hastalık süresinin(THD) belirlenmesi;
TPD ve THD’nin klinik durum ve tedavi yanıtı ile ilişkisini
değerlendirilmesidir.
YÖNTEM
Örneklem
Araştırmada Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi,
ergen ve genç erişkin kliniğinde bir yıl içinde (01.03.201101.03.2012) ilk atak psikoz nedeni ile yatarak tedavi gören
hastalar değerlendirilmiştir. Çalışmaya alınma ölçütleri; ilk
psikotik atak içinde bulunmak, okur-yazar olmak, çalışma
için yazılı onam vermiş olmak, 20 yaşından gün almamış olmak olarak tanımlanmıştır.
İlk atak psikoz tanımı, en azından bir psikotik belirtisi bulunan, genel tıbbi duruma bağlı psikotik bozukluğu olmayan,
psikotik atak başlangıcından beri remisyona hiç girmemiş
hastaları kapsamaktadır (Loebel ve ark. 1992, Verdoux ve
ark. 1998). Hastanın ilk atak olarak değerlendirilerek çalışmaya alınması için yeterli tedavi görmemiş olması gerekliliği
aranmıştır. Yeterli tedavi, 6 mg/gün haloperidol veya eşdeğeri
antipsikotik ilacın 6 hafta veya daha uzun süre kullanılması
olarak kabul edilmiştir (Woods 2003). Mental Bozuklukların
Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskısına (DSMIV) (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994) göre madde kötüye
kullanımı ya da madde bağımlılığı ölçütlerini karşılayan ya
da madde kullanımının yol açtığı psikotik bozukluk tanısına
uyan hastalar ve psikiyatrik görüşmeyi engelleyecek düzeyde
bilişsel kusuru bulunan hastalar çalışmaya alınmamıştır. Buna
karşın nikotin kötüye kullanımı ve nikotin bağımlılığı dışlama ölçütü olarak tanımlanmamıştır.
Bu araştırma Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi
yerel etik kurulu tarafından onaylanmıştır.
Hastalar çalışmaya alınmadan önce hasta ve ailesi çalışma
hakkında bilgilendirilmiş, “bilgilendirilmiş onam formu” imzalanmıştır. Çalışma için onam vermeyen bir hasta ve servisten normal tedavi süresi bitiminden önce ailesinin isteği ile taburcu olan dört hasta bu çalışma grubuna dahil edilmemiştir.
Gereçler
Sosyodemografik Veri Formu: Hastalığın ilk hangi belirtilerle
başladığı, bu belirtilerin ne kadar zamandır sürdüğü, hesaplanan THD ve TPD süreleri sosyodemografik veri formu içerisinde kaydedilmiştir.
DSM-IV Eksen-I Bozuklukları için Yapılandırılmış
Klinik Görüşme Formu:
(The Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders
– SCID I): DSM-IV’e göre uyarlanmış olan, DSM tanı ölçütlerine göre oluşturulmuş ileri derecede yapılandırılmış bir tanı
ölçeğidir (First ve ark. 1999). Görüşmecinin değerlendirdiği
bir ölçektir. Toplam yedi tanı grubunu kapsamaktadır. Türkçe
uyarlama ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır (Çorapçıoğlu
ve ark. 1999). Çalışmamızda 18 yaşından büyük hastaların
DSM-IV tanılarının belirlenmesinde kullanılmıştır.
Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (Positive and Negative
Sydrome Scale–PANSS): Görüşmecinin değerlendirdiği bir
ölçektir. Şizofrenide görülen pozitif ve negatif psikopatoloji
ile genel psikopatolojiyi ölçen likert tipi bir ölçektir. Pozitif
belirtiler için 7 madde, negatif belirtiler için 7 madde ve genel
belirtiler için 16 madde olmak üzere toplam 30 maddeden
oluşmaktadır. Kay ve arkadaşları (1987) tarafından geliştirilmiş olup, Türkçe formun güvenilirlik ve geçerlik çalışması
yapılmıştır (Kostakoğlu ve ark. 1999). Bu ölçek şizofreni için
geliştirilmiş olmasına karşın, bazı ilk epizod psikoz çalışmalarında psikotik belirtili bipolar bozukluk ve psikotik belirtili
major depresyon tanılı hastalara da uygulanmıştır (Verdoux
ve ark. 1998, Perkins ve ark. 2005).
Klinik Global İzlenim Ölçeği-KGİ (Clinical Global ImpressionsCGI): Psikiyatrik bozuklukların klinik seyrini değerlendirme amaçlı olarak Guy ve arkadaşları (1976) tarafından geliştirilmiştir. Her yaştaki hastalara uygulanabilen üç boyutlu
bir ölçektir (Forkmann ve ark. 2011). İlk bölümü (Klinik
Global İzlenim-Hastalık Şiddeti) ölçek doldurulduğu sıradaki hastalık şiddetine göre 1 ile 7 puan arasında değerlendirilir; 1=Normal, hasta değil, 2=Ruhsal hastalık sınırda,
3=Hafif derecede hasta, 4=Orta derecede hasta, 5=Belirgin
derecede hasta, 6=Şiddetli derecede hasta, 7=En ağır derecede hasta. İkinci bölümü (Klinik Global İzlenim-Düzelme)
hastanın çalışmanın başından itibaren ne kadar değiştiğini 1
ile 7 puan arasında değerlendirmeye yarar; 1=Çok fazla iyileşti, 2=Oldukça iyileşti, 3=Minimal iyileşme, 4=Değişiklik
yok, 5=Minimal kötüleşme, 6=Oldukça kötüleşti, 7=Çok
fazla kötüleşti. Çalışmamızda yatarak tedavi başlangıcındaki
ilk görüşmede ölçeğin hastalık şiddeti bölümü, taburculukta
ise ölçeğin düzelme bölümü uygulanmıştır. Duygudurumsal
psikoz grubundaki hastalar ile diğer hastalar, ilk başvurudaki
hastalık şiddeti ve taburculuktaki klinik düzelme miktarı açısından karşılaştırılmıştır. Ölçeğin üçüncü bölümü ise Klinik
3
Version-K-SADS-PL-T): Türkçe güvenilirlik ve geçerliği
2004 yılında yapılmış olan K-SADS-PL-T,18 yaşından küçük
hastalar için uygulanabilecek tanısal değerlendirmeye yardımcı olma amaçlı kullanılan yüksek derecede yapılandırılmış bir
görüşme çizelgesidir (Ambrosini ve ark. 2000, Gökler ve ark.
2004). Çalışmamızda 18 yaşından küçük hastaların DSM-IV
tanılarının belirlenmesinde kullanılmıştır.
TABLO 1. Hastaların DSM-IV-TR Tanı Dağılımları.
Tanı dağılımları
n (11 kadın. 32 erkek)
%
9 (3 kadın. 6 erkek)
20.9
8 (2 kadın. 6 erkek)
18.6
1 (0 kadın. 1 erkek)
2.3
Duygudurumsal psikoz
Bipolar boz. manik atak
Psikotik major depresif boz.
BTA duygudurum boz.
Uygulama
Duygudurumsal olmayan psikoz
Şizofreniform boz.
BTA psikotik boz.
Şizofreni
Kısa psikotik boz.
17 (6 kadın.11erkek)
39.5
5 (0 kadın. 5 erkek)
11.6
2 (0 kadın. 2 erkek)
4.7
1 (0 kadın. 1 erkek)
2.3
Hastalar ile yatışta ve taburculukta olmak üzere iki kez görüşme yapılmıştır. Görüşme ve ölçeklerin hepsi aynı kişi (yazarlardan Eren Yıldızhan) tarafından, hastaneye yatışta mümkün
olan en kısa zamanda ve taburculuk kararı alındığında olmak
üzere, yaklaşık birer saat süren iki oturumda uygulanmıştır.
Hasta ve ailesiyle görüşme yapılarak ilk prodrom belirtilerinin
ve ilk psikotik belirtilerin başlangıcı, Loebel ve arkadaşlarının
(1992) tanımladığı şekilde saptanmıştır. Buna göre hastalar
ve aileye davranış değişikliklerinin ilk olarak ne zaman fark
edildiği sorulmuştur. İlk belirtilerin hangisi olduğunun belirlenmesinde, Perkins ve arkadaşlarının (2000, 2004) psikotik
hastalığın başlangıcının kaydedilmesi amacı ile geliştirdikleri
formda kullandıkları belirti listesi kullanılmıştır. Hangi belirtilerin kodlanacağına karar verilirken de bu formun tarafımızdan yapılan Türkçe çevirisi kullanılmıştır. İki belirtiden
(BTA: başka türlü adlandırılamayan) (boz: bozukluk).
Global İzlenim-Yan Etki bölümüdür, 4 puan üzerinden değerlendirilir, çalışmada kullanılmamıştır.
Okul Çağı Çocukları İçin Duygulanım Bozuklukları ve
Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli
(Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for
School Age Children-Present and Lifetime Version-Turkish
TABLO 2. Kliniğe Başvuru Sırasında ve Tedavi Sonrasındaki PANSS Ölçümleri.
Duygudurumsal Psikoz
Tanımına Uyan
Tüm Hastalar
Duygudurumsal Psikoz
Tanımına Uymayan
Ortalama ±s.s.
Ortalama ±s.s.
Ortalama ±s.s.
z
PANSS Genel-Tedavi Öncesi
40.5 ±8.6
42.7 ±9.5
38.9 ±8.3
-1.31
0.187
PANSS Pozitif-Tedavi Öncesi
25.8 ±7.5
25.1±8.9
26.3±6.5
-1.24
0.213
PANSS Negatif-Tedavi Öncesi
28.5 ±5.6
29.2±6
28±5.6
-0.98
0.323
PANSS Genel-Tedavi Sonrası
12.6 ±4.0
11.6±3.7
13.4±4.3
-1.30
0.190
PANSS Pozitif-Tedavi Sonrası
20.0 ±9.1
15.0±7.6
23.7±8.5
-3.09
0.002*
PANSS Negatif-Tedavi Sonrası
15.4 ±7.1
12±5.8
17.9±7.1
-2.84
0.004*
PANSS Genel TÖ/TS (Wilcoxon İşaret Testi)
z= -5.71
p= 0.00+
z= -3.72
p= 0.00+
z= -4.37
p= 0.00+
PANSS Pozitif TÖ/TS (Wilcoxon İşaret Testi)
z= -3.54
p= 0.00+
z= -3.10
p= 0.00+
z= -1.61
p= 0.10+
PANSS Negatif TÖ/TS (Wilcoxon İşaret Testi)
z= -5.24
p= 0.00+
z= -3.59
p= 0.00+
z= -3.73
p= 0.00+
PANSS Ölçüm Değerleri
* p<0.05 . Mann Whitney U test.
+ p<0.05 . Wilcoxon işaret testi.
PANSS: Positive and Negative Syndrome Scale, Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği.
TÖ: tedaviden önce.
TS: tedaviden sonra.
4
Mann Whitney U
p
TABLO 3. TPD ve THD ile Duygudurumsal Psikoz Olma Arasındaki İlişki.
Bütün hastalar
Duygudurumsal Psikoz
Tanımına Uyan
Duygudurumsal Psikoz
Tanımına Uymayan
Ortalama ± s.s.
Ortalama ± s.s.
Ortalama ± s.s.
z
p
THD
37.84 ± 49.82
24.67 ± 37.31
47.32 ± 55.99
-2.37
0.018*
TPD
6.56 ± 12.42
1.94 ± 1.22
9.88 ± 15.54
-2.48
0.013*
Mann Whitney U
* p<0.05 . Mann Whitney U test.
hangisinin ilk başladığının saptanamadığı bazı durumlarda,
her iki belirti de ilk belirtiler arasına kaydedilmiştir. TPD, ilk
psikotik belirtilerin başlaması ile ilk yeterli tedavinin başlangıcı arasındaki süre, THD ise normalden sapmaya işaret eden
ilk prodromal belirtilerin başladığı dönemden yeterli tedavinin başlanmasına kadar geçen süre olarak kabul edilmiştir
(Loebel ve ark. 1992). TPD ve THD ortancadan bölünerek
kısa/uzun TPD ve kısa/uzun THD değerleri belirlenmiştir.
İstatistiksel analiz
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel
analizler için “SPSS 16.0 for Windows” programı kullanılmıştır. Parametrik dağılım göstermeyen nicel verilerin karşılaştırılmasında Mann-Whitney-U testi, tekrarlı verilerde farkın
analizi için Wilcoxon işaret testi kullanılmıştır. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında Ki-Kare testi, gereken durumlarda
Fisher’s exact testi, ölçek puanları ve hastalık süresi arasındaki
ilişkilerin değerlendirilmesinde Spearman korelasyon analizi
kullanılmıştır. Anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak belirlenmiştir.
edilmiştir. Örneklem 11 kadın (%25.6), 32 erkek (%74.4)
hastadan oluşmaktadır.
Tanı dağılımı
Hastalar tanımlayıcı değerlendirme amacıyla duygudurumsal
psikoz tanımına uyan ve duygudurumsal psikoz tanımına uymayanlar olarak gruplandırılırken, bipolar bozukluk manik
atak, psikotik özellikli major depresyon, başka türlü adlandırılmayan duygudurum bozukluğu tanıları duygudurumsal
psikoz grubunda; şizofreni, şizofreniform bozukluk, başka
türlü adlandırılamayan psikotik bozukluk ve kısa psikotik bozukluk tanıları da duygudurumsal olmayan psikoz grubunda
sınıflandırılmıştır (Tablo 1).
Hastaların %18.6’sının geçmişte antipsikotik kullandığı,
%14’ünün ise halen antipsikotik kullanmakta olduğu saptanmakla beraber, dışlama ölçütleri dikkate alındığında hiçbir
olguda antipsikotik kullanımı doz ve süre bakımından yeterli
düzeyde saptanmamıştır.
Ölçeklerin değerlendirilmesi
BULGULAR
Sosyodemografik özellikler
Çalışma ölçütlerini karşılayan 43 hastanın yaş ortalaması
17.34 ± 1.69 (minimum14: maksimum:19 yaş) olarak tespit
Duygudurumsal psikoz ve duygudurumsal olmayan psikoz
grupları hem tedavi öncesinde, hem tedavi sonrasında Klinik
Global İzlenim ölçeği değerlendirmeleri ve PANSS pozitif,
TABLO 4. PANSS Ölçümleri ve THD Süreleri Arasındaki İlişki.
Kısa THD (≤ 8h)
Uzun THD (> 8h)
Mann Whitney U
Ortalama ±s.s.
Ortalama ±s.s.
z
p
PANSS Ölçüm Değerleri
PANSS Genel-Tedavi Öncesi
41.7±10.3
40.0±8.4
-0.58
PANSS Pozitif-Tedavi Öncesi
22.7±4.2
27.0±8.2
-1.45
0.147
PANSS Negatif-Tedavi Öncesi
26.1±5.3
29.4±5.7
-1.65
0.097
PANSS Genel-Tedavi Sonrası
11.2±4.2
13.2±4.1
-1.46
0.142
PANSS Pozitif-Tedavi Sonrası
16.0±7.7
21.6±9.3
-1.80
0.071
PANSS Negatif-Tedavi Sonrası
11.5±5.0
16.9±7.3
-2.49
0.013*
0.560
* p<0.05 . Mann Whitney U test.
PANSS: Positive and Negative Syndrome Scale, Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği, h: hafta.
5
TABLO 5. PANSS Ölçümleri ve TPD Süreleri Arasındaki İlişki.
Kısa TPD (≤ 2h)
Uzun TPD (> 2h)
Mann Whitney U
Ortalama ±s.s.
Ortalama ±s.s.
z
P
PANSS Ölçüm Değerleri
PANSS Genel-Tedavi Öncesi
40.0±9.8
41.1±7.9
-0.55
0.582
PANSS Pozitif-Tedavi Öncesi
24.6±7.4
27.3±7.6
-1.44
0.148
PANSS Negatif-Tedavi Öncesi
29.0±6.5
27.9±4.8
-0.39
0.695
PANSS Genel-Tedavi Sonrası
12.1±4
13.3±4.4
-0.85
0.390
PANSS Pozitif-Tedavi Sonrası
17.3±7.6
23.5±9.9
-1.92
0.054
PANSS Negatif-Tedavi Sonrası
13.2±5.5
18.2±8.1
-2.31
0.021*
* p<0.05 . Mann Whitney U test
PANSS: Positive and Negative Syndrome Scale, Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği, h: hafta.
negatif, genel psikopatoloji ve toplam puanları açısından birbiriyle karşılaştırılmıştır.
Klinik Global İzlenim Ölçeği değerlendirmeleri sonucunda,
duygudurumsal psikoz tanımına uyan ve uymayan hastalar
arasında karşılaştırma yapıldığında, başvuru sırasındaki hastalık şiddeti veya taburculukta ölçülen düzelme miktarı açısından anlamlı fark saptanmamıştır.
Duygudurumsal psikoz grubunda tedavi sonrası PANSS pozitif alt ölçek puanları, duygudurumsal olmayan psikoz grubuna göre anlamlı ölçüde düşük bulunmuştur (tüm hastalarda
ortalama 20.0 ± 9.1, duygudurumsal psikoz grubunda 15.0
± 7.6, duygudurumsal olmayan psikoz grubunda 23.7 ± 8.5,
z=-3.09, p=0.002). Duygudurumsal psikoz grubunda tedavi
sonrası PANSS negatif alt ölçek puanları, duygudurumsal olmayan psikoz grubuna göre anlamlı ölçüde daha düşük (z=2,84, p=0,004) bulunmuştur (tüm hastalarda ortalama 15.4
± 7.1, duygudurumsal psikoz grubunda 12.0 ± 5.5, duygudurumsal olmayan psikoz grubunda 17.9 ± 7.1) (Tablo 2).
Tedavi öncesi ve sonrası PANSS alt ölçek puanları, tüm hastalar genelinde ve duygudurumsal psikoz olan ve olmayan gruplar için analiz edilmiştir. Tüm hastalarda (z=-5.71, p=0.000),
duygudurumsal psikoz grubunda (z=-3.72, p=0.000) ve duygudurumsal olmayan psikoz grubunda (z=-4.37, p=0.000)
PANSS genel puanlarında istatistiksel olarak tedavi sonunda
anlamlı ölçüde azalma saptanmıştır. PANSS pozitif puanları
aynı yöntem ile değerlendirildiğinde, tüm hastalar için tedavi sonunda istatistiksel olarak anlamlı ölçüde azalma olduğu
bulunmuştur (z=-3.59, p=0.000). Duygudurumsal psikoz
grubunda PANSS pozitif puanlarında tedavi sonunda istatistiksel olarak anlamlı ölçüde azalma olduğu saptanırken (z=3.10, p=0.000), duygudurumsal olmayan psikoz grubunda
PANSS pozitif puanları açısından tedavi sonunda istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (z=-1.61, p=0.106).
PANSS negatif alt ölçek puanları açısından tüm hastalarda
6
(z=-5.24, p=0.000), duygudurumsal psikoz grubunda (z=3.59, p=0.000) ve duygudurumsal olmayan psikoz grubunda
(z=-3.73, p=0.000) tedavi sonunda anlamlı azalma saptanmıştır. PANSS puan ortalamaları tablo 2’de belirtilmiş olup,
örneklemin küçüklüğü nedeni ile gruplar arasında PANSS
puanlarının düşme miktarları arasında fark olup olmadığına
bakılamamıştır.
Serviste yatış süresince kullanılan günlük antipsikotik dozları,
haloperidol eşdeğeri dozlara dönüştürülerek karşılaştırılmıştır. Hastaların kullandıkları günlük haloperidol eşdeğer dozları ortalaması 17.3 ± 8.5 mg olarak bulunmuştur. Hastalar
duygudurumsal psikoz tanımına uyan ve uymayanlar olarak
ayrıldığında ise gruplar arasında antipsikotik dozları açısından anlamlı fark saptanmamıştır (18.7 ± 8.9 mg; 16.2 ± 8.2
mg) (z=-1,13, p=0,258).
İlk Belirtiler
Perkins ve arkadaşlarının (2000) tanımladığı belirti listesindeki bütün belirtiler, ilk belirtilerin araştırılmasında sorgulanmıştır. Bunlar; disforik duygudurum, uyku bozukluğu,
referans fikirleri, şüphecilik, düşünce bozukluğu, algısal anormallikler, işlevsellikte bozulma, sosyal geri çekilme, istenç
eksikliği, duygu dışavurumunda kısıtlılık, duyguların hissedilmesinde öznel kısıtlılık, sanrılar, varsanılar, dezorganize
düşünce, dezorganize davranış ve diğer belirtiler olarak tanımlanır. Tüm hastalar bir arada ele alındığında, en sık görülen ilk belirti disforik duygudurum (%37,2) olmuştur. Bunu
sıklık sırasıyla referans fikirleri (%23,2) ve sosyal geri çekilme
(%23,2) izlemiştir. Duygudurumsal psikoz grubunda, en sık
görülen ilk belirti yine disforik duygudurum (%45) olmuştur, bunu sıklık sırasıyla uyku bozukluğu (%25) ve referans
fikirleri (%20) izlemektedir. Duygudurumsal olmayan psikoz
grubunda ise, en sık görülen ilk belirti sosyal geri çekilmedir
(%34,7), bunu sıklık sırasıyla disforik duygudurum (%30,4)
ve referans fikirleri (%26) izlemiştir.
TPD ve THD açısından örneklemin incelenmesi
TARTIŞMA
THD çalışma örnekleminde, ortalama 37.8 ± 49.8 hafta
olarak, TPD ise ortalama 6.5 ± 2.4 hafta olarak saptanmıştır. Duygudurumsal psikoz grubunda THD ortalama 24.67
± 37.1 hafta, duygudurumsal olmayan psikoz grubunda ise ortalama 47.32 ± 55.9 hafta olarak hesaplanmıştır.
Duygudurumsal psikoz grubunda THD belirgin olarak daha
kısa bulunmuştur (p=0,018, z=-2,37). Duygudurumsal psikoz grubunda TPD ortalama 1.9 ± 1.2 hafta, duygudurumsal
olmayan psikoz grubunda ise ortalama 9.8 ± 15.5 hafta olarak
saptanmıştır. Duygudurumsal psikoz grubunda yine TPD de
daha kısa bulunmuştur (p=0.013, z=-2,48), (Tablo 3). TPD ve
THD ile yatış süreleri arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır.
İlk belirtiler ve TPD ve THD’nin belirlenmesi
Çalışmamızda kısa ve uzun TPD ve THD tanımlamaları
ortanca değerler dikkate alınarak belirlenmiştir. THD için
ortanca değeri 20 hafta olarak hesaplanmıştır ve THD ≤ 20
hafta ise “kısa THD”, THD > 20 hafta ise “uzun THD” olarak tanımlanmıştır. TPD için ortanca değeri 2 hafta olarak
hesaplanmıştır ve TPD ≤ 2 hafta ise “kısa TPD”, TPD > 2
hafta ise “uzun TPD” olarak tanımlanmıştır. Duygudurumsal
psikoz hastalarından 15 kişi kısa TPD, 3 kişi uzun TPD grubundadır, 13 kişi kısa THD, 5 kişi uzun THD grubundadır. Duygudurumsal psikoz olmayan hastalardan 10 kişi kısa
TPD, 15 kişi uzun TPD, 9 kişi kısa THD, 16 kişi uzun THD
grubundadır.
Duygudurumsal psikoz grubunda hastanede yatış sürelerinin
(29.61 ± 9.66) diğer gruptan (24.4 ± 7.94) daha yüksek olduğu görülmüştür (z=-1.97, p=0.048). Duygudurumsal psikoz
hastaları kendi arasında uzun TPD ve kısa TPD olarak ayrılarak tekrar incelendiğinde ise bu iki grup arasında yatış süreleri
ile ilgili istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır.
THD’nin psikopatoloji ile ilişkisi
Yatış sırasında ve taburculuk sırasında uygulanmış olan
PANSS ölçümleri ile THD süreleri arasındaki ilişkiye bakılmıştır. Kısa ve uzun THD grupları arasında PANSS puanları açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır
(p>0.05). Kısa ve uzun THD gruplarını ayırırken ortanca
değer olan 20 hafta değil de, 8 hafta değeri kullanıldığında
ise THD süreleri 8 haftanın altında olan hastalarda taburculuktaki PANSS negatif belirti alt ölçümü skorları istatistiksel
olarak anlamlı derecede daha düşük bulunmuştur (z=-2,49;
p= 0,013) (Tablo 4).
TPD’nin psikopatoloji ile ilişkisi
TPD süreleri 2 haftanın altında olan hastalarda taburculuktaki PANSS negatif belirti alt ölçümü skorları istatistiksel
olarak anlamlı derecede daha düşük bulunmuştur (z=-2.31,
p=0.021) (Tablo-5).
Duygudurumsal psikoz grubunda, en sık görülen ilk belirti
disforik duygudurum, duygudurumsal olmayan psikoz grubunda ise, en sık görülen ilk belirti sosyal geri çekilme olarak
bulunmuştur ve bu bulgular, Perkins ve arkadaşlarının (1999)
disforik duygudurum ve sosyal geri çekilmeyi ilk belirti olarak
en sık saptadıkları ilk atak psikoz çalışması ile uyumludur.
Değerlendirilen hastalar için ortalama TPD süresi 6.5 hafta, ortalama THD süresi ise 37.8 hafta olarak belirlenmiştir.
Yazında ayaktan tedaviye başvuran hastaları inceleyen çalışmalara bakıldığında, ortalama 29 ay TPD ve ortalama 46.4
ay THD süreleri saptayan çalışmalar vardır, saptanan bu süreler bizim çalışmamıza göre oldukça uzundur. Araştırmayı
zorunlu yatarak tedavi gereksinimi olan yatan hastalar ile yürütmüş olmamız, diğer çalışmalarda saptanan süreler ile bizim çalışmamızda saptanan süreler arasındaki farklılığın olası
açıklamalarından biri olabilir, ülkemizde Üçok ve arkadaşlarının (2003, 2005) yatarak tedavi gören hastalarda yürüttüğü
çalışmalarda, 8.6 ay gibi daha kısa TPD süreleri saptanmıştır.
Bizim çalışmamızın ergenlerde yürütülen bir çalışma olması da saptadığımız kısa TPD ve THD sürelerini etkileyen bir
faktör olabilir. Araştırmamızın orta ve geç ergenlik dönemindeki bireyleri de kapsıyor olması çalışmanın güçlü yanlarındadır. Duygudurumsal psikoz grubunda ortalama TPD ve THD
sürelerinin duygudurumsal olmayan psikoz grubuna göre anlamlı olarak daha kısa bulunması McGorry ve arkadaşlarının
(1996) şizofreni dışı psikotik bozukluklarda prodromun daha
kısa olduğunu saptadıkları araştırmaları ile uyumludur.
TPD ve THD’nin psikopatoloji ile ilişkisi
Tedavi öncesi belirtiler açısından PANSS ile yapılan değerlendirmelerde duygudurumsal psikoz tanımına uyan ve uymayan
gruplar arasında farklılık tespit edilmemiştir, fakat PANSS alt
bölümleri incelendiğinde, tedavi sonrası skorlarda duygudurumsal psikoz grubunda belirti şiddetinin daha düşük olduğu
saptanmıştır. Duygudurumsal psikoz hastalarının tedaviye
daha olumlu yanıt vermesi yazınla uyumlu bir veridir (Peralta
ve Cuesta 2007). PANSS pozitif puanlarında duygudurumsal
olmayan psikoz grubunda tedavi sonunda anlamlı düşüş saptanmamış olması, pozitif bulguların bu grupta tedaviye daha
dirençli olduğunu düşündürmektedir.
Perkins ve arkadaşlarına (2005) göre TPD ve THD’nin dikotomize edilmesinde ortancanın kullanımı, ortalamaya göre
bölmekten daha üstündür, çünkü ikiye bölme ortalamaya
göre yapıldığında aşırı uçtaki hastalar veriler üzerinde çok
yüksek etkiye sahip olmaktadırlar. Bu konuda veri kaybını en aza indiren yöntem; “uç grup analizi” (extreme group
analysis) yöntemidir (Ho ve ark. 2000). Örneklem birden
fazla gruba ayrılır ve en uçtaki iki grup arasında analiz yapılır.
7
Örneklemimizin büyüklüğü yeterli olmadığından bu yöntem
bizim çalışmamızda kullanılamamıştır.
PANSS’ın klinik görünümü daha detaylı yansıtıyor olmasından kaynaklanıyor olabilir.
Hangi noktadan sonra TPD ya da THD’nin uzun kabul
edileceğine dair henüz kesin bir kabul bulunmadığından,
ikiye bölmede ortanca yerine belirlenen başka bir noktanın
kullanılması da mümkündür (Perkins ve ark. 2005), biz de
THD ile PANSS arasındaki ilişkiyi araştırırken, ortancadan
bölmeye ek olarak, anlamlı fark tespit ettiğimiz 8 hafta kesim noktası ile de uzun ve kısa THD’yi belirleyerek, bunu
analizlerimize ekledik. PANSS’daki negatif belirti alt bölümü
puanları ile THD arasında ortanca olan 20 hafta kesim noktası olarak alındığında anlamlı fark saptamazken, THD’nin
8 haftadan uzun olmasının taburculuktaki negatif belirtilerin daha yüksek oluşu ile ilişkili olduğunu saptadık, bu bize
negatif belirtilerde düzelmenin, çok hızlı tedaviye başlanan
belli bir hasta grubunda daha belirgin olduğunu düşündürmektedir. Çalışmamızda PANSS’daki negatif belirti alt bölümü puanları ile TPD ilişkisi değerlendirildiğinde, ilk başvuru
anındaki negatif belirti şiddeti açısından kısa ve uzun TPD’si
olan hastalar arasında anlamlı fark saptanmamıştır, fakat taburculuktaki negatif belirti şiddeti, kısa TPD grubunda daha
düşük bulunmuştur. Bu bulgumuzla uyumlu olarak TPD ile
tedaviye ilk başvuru sırasında ölçülen negatif belirti şiddeti
arasında anlamlı ilişki olduğunu gösteren Perkins ve arkadaşlarının meta-analizininde (2005) kısa TPD’si olan hastalarda
tedavi ile negatif belirtilerde daha fazla düzelme olduğu belirtilmiştir. Uzun TPD’nin şiddetli negatif belirtiler ve bilişsel
bozukluk ile ilişkili olduğunu gösteren Addington’un (2004)
(TPD ortalaması=13.9 yıl) ve Scully’nin (1997) (TPD ortalaması= 17.1 yıl) çalışması, örneklemlerinin TPD sürelerinin
ileri derecede uzun oluşu ile bizim çalışmamızdan farklıdır.
Örneklemlerdeki ortalama TPD süreleri arasındaki farklılıkların sonuçları etkileme olasılığı vardır (Barnes 2000).
Ülkemizde ilk atak psikozu olan yatan hastalarda TPD ile
negatif belirtilerde düzelmenin ilişkisiz olduğunu bulan çalışmalar vardır, fakat bu çalışmalardaki TPD süreleri bizim
çalışmamıza göre daha uzundur (Üçok 2003).
Hastaların kullandıkları antipsikotik tedavinin haloperidole
eşdeğer günlük dozları arasında farklılıklar tespit edilse de
(minimum 5 mg, maksimum 40 mg), duygudurumsal psikoz
grubu ve duygudurumsal olmayan psikoz grubu arasında ortalama antipsikotik dozu açısından istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptanmadı. Ortalama antipsikotik dozları, 17,3 ±
8,5 mg olarak kaydedilmiş olup, bu dozlar ülkemizde yatarak
tedavi gören ilk atak hastalarını ele alan Üçok ve arkadaşlarının (2003) çalışmasından daha yüksektir. Çalışmamızdaki
hastalar büyük ölçüde şiddetli hastalık başlangıcı olan ve göreceli olarak hızlı bir biçimde zorunlu yatarak tedavi gereksinimi olmuş bir örneklemi oluşturmaktadır ve antipsikotik
dozlarındaki farklılık bundan kaynaklanıyor olabilir.
McGorry ve arkadaşları (1996) hem duygudurumsal hem
de duygudurumsal olmayan psikotik bozukluklardan oluşan
örneklemde (%21,5 duygudurumsal psikoz), 4 haftadan fazla TPD’si olan hastaların diğerlerine göre psikotik belirtilerinde daha yavaş düzelme olduğunu ve bu hastalarda tedavi
sonrasında ölçülen belirti şiddetinin daha yüksek olduğunu
göstermişlerdir. Bizim çalışmamızda tüm hastalar bir arada
ele alındığında TPD ve THD’nin kısa olması, tedavi sonrası
negatif belirtilerde düzelme ile ilişkili bulunmuştur, örneklemin küçüklüğü nedeni ile duygudurumsal ve duygudurumsal
olmayan psikoz grupları kendi içinde kısa ve uzun TPD ve
THD gruplarına ayrılarak incelenememiştir.
Çalışmamızda değerlendirilen gruplar arasında PANSS
ile saptanan farklılıklar, KGİ ölçeğine yansımamıştır. Bu
8
Yatış süreleri arasındaki fark duygudurumsal psikoz ve duygudurumsal olmayan psikoz gruplarının, kısa ve uzun TPD
ile THD sürelerine ayrılmasıyla incelendi ve istatistiksel olarak anlamlı fark saptanamadı. Çalışmamız, ortalama yatış
süresi 26.5 gün olduğundan (minimum 15 gün, maksimum
54 gün), hızlı-akut tedavi yanıtını ölçen bir çalışma olarak
sınıflandırılabilir (Üçok 2003, Levine ve Rabinowitz 2010,
Szymanski ve ark. 1996, Malla ve ark. 2002, Harrigan ve ark.
2003, Addington ve ark. 2004). TPD ve THD’den bağımsız olarak sadece duygudurumsal psikoz tanımına uyma ve
uymama durumuna göre iki grup oluşturarak yatış sürelerini karşılaştırdığımızda, duygudurumsal psikoz grubundaki
ortalama yatış süresinin diğer gruptan daha fazla olduğu görülmektedir (ortalama 29.6 güne karşılık 24.4 gün). Bu fark
duygudurumsal psikozu olan hastaların tedavilerinde kullanılan antidepresan ve duygudurum dengeleyicilerin etkilerinin
başlama sürelerinin, antipsikotiklerden daha geç olmasından
kaynaklanıyor olabilir.
Çalışmanın kısıtlılıkları
Hasta sayısının az olması nedeniyle, tanı gruplarının kendi
içinde karşılaştırılmaları yapılamamıştır. Araştırmamız ortalama 4 hafta yatarak tedavi sonrası tedavi yanıtı ile ilişkiyi
değerlendiren bir çalışma olduğundan, sadece hızlı tedavi yanıtı ile ilgili veriler sunabilmektedir, uzun dönem tedavi yanıtı ile ilgili bilgi vermemektedir. Hasta sayısının az olmasının
cinsiyet, hastalık öncesi işlevsellik ve ailede hastalık öyküsü
gibi birçok karıştırıcı faktörün dışlanmasına imkân vermediği
görülmüştür.
Sonuç ve Öneriler
TPD ve THD ile prognoz ilişkisini etkileyen diğer etkenlerin
de incelendiği daha uzun takip ile uzun süreli prognoz hakkında veriler sunabilen çalışmaların yürütülmesi gereklidir.
TPD ve özellikle de THD’nin hastalığın ilerleyişi üzerine etkilerini araştıracak daha büyük örneklemli çalışmalar özellikle
prodromal dönemde olduğundan şüphelenilen olguların gelecekte psikososyal ve biyolojik tedavilerinin tipi, ağırlığı ve
yoğunluğunu belirlemede yol gösterici olacaktır. Hastaların
TPD içinde sergilediği bulguların araştırıldığı çalışmalar gelişecek hastalık tipini öngörme konusunda klinisyenlere yol
gösterebilir. TPD ve THD’nin uzun olmasının tedavi sonrası
negatif belirti şiddetinin yüksek olması ile ilişkili bulunması
erken tanı ve tedavinin önemine vurgu yapmaktadır. Negatif
belirtilerde düzelme, psikotik bozukluklarda tedaviye en zor
yanıt alınan alandır ve erken tedavi ile bu alana müdahale
edildiği ileri sürülebilir. Daha büyük örneklemli epidemiyojik çalışmalarda, çok sayıda karıştırıcı faktörün dışlanması ile
psikotik hastalığın seyri ile ilgili daha kesin verilere ulaşılacaktır. Gelecekte prodromal dönemde olduğundan şüphelenilen olguları tedavisiz ve tedavi ile izleyecek karşılaştırmalı
çalışmaların yapılması, THD’nin klinik önemini ve THD’nin
hastalığın seyri üzerine etkisini belirlemede rol oynayacaktır.
KAYNAKLAR
Guy W (1976) ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. Revised
US Dept Health, Education and Welfare publication (ADM), Rockville,
Md; National Institude of Mental Health, 76-338.
Addington J, Van Mastrigt S, Addington D (2004) Duration of untreated
psychosis: impact on 2-year outcome. Psychol Med 34: 277-84.
Ambrosini PJ (2000) Historical development and present status of the schedule
for affective disorders and schizophrenia for school-age children (K-SADS).
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 39:49-58.
Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El
Kitabı, Dördüncü Baskı (DSM-IV) (Çev. ed.: E Köroğlu) Hekimler Yayın
Birliği, Ankara, 1995.
Baldessarini RJ, Tondo L, Visioli C (2013) First-episode types in bipolar disorder:
predictive associations with later illness. Acta Psychiatr Scand, doi: 10.1111/
acps.12204.
Barnes TR, Hutton SB, Chapman MJ ve ark. (2000) West London first-episode
study of schizophrenia. Clinical correlates of duration of untreated psychosis.
Br J Psychiatry 177:207-11.
Black K, Peters L, Rui Q (2001) Duration of untreated psychosis predicts
treatment outcome in an early psychosis program. Schizophr Res 47:21522.
Bottlender R, Strauss A, Möller HJ (2000) Impact of duration of symptoms prior
to first hospitalization on acute outcome in 998 schizophrenic patients.
Schizophr Res 44:145-50.
Bottlender R, Sato T, Jäger M ve ark. (2003) The impact of the duration of
untreated psychosis prior to first psychiatric admission on the 15-year
outcome in schizophrenia. Schizophr Res 62:37-44.
Capdevielle D, Norton J, Jaussent I ve ark. (2013) A multi-dimensional
approach to insight and its evolution in first-episode psychosis: A 1-year
outcome naturalistic study. Psychiatry Res, doi:pii: S0165-1781(13)005878. 10.1016/j.psychres.2013.09.020
Craig TJ, Bromet EJ, Fennig S ve ark. (2000) Is there an association between
duration of untreated psychosis and 24-month clinical outcome in a firstadmission series? Am J Psychiatry 157:60-6.
Çorapçıoğlu A, Aydemir Ö, Yıldız M (1999) DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin
Yapılandırılmış Klinik Görüşmenin Türkçeye Uyarlanması ve Güvenilirlik
Çalışması. İlaç ve Tedavi Dergisi 12:33-6.
Correll CU, Penzer JB, Frederickson AM ve ark. (2007) Differentiation in the
preonset phases of schizophrenia and mood disorders: Evidence in support
of a bipolar mania prodrome. Schizophr Bull 33:703
Drake RJ, Haley CJ, Akhtar S ve ark. (2000) Causes and consequences of
duration of untreated psychosis in schizophrenia. Br J Psychiatry 177:511-5.
First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW (1996) Structured clinical
interwiew for DSM-IV axis I disorders (SCID). Washington, DC; American
Psychiatric Press,
Forkmann T, Scherer A, Boecker M ve ark. (2011) The clinical global impression
scale and the influence of patient or staff perspective on outcome. BMC
Psychiatry 11:83-5.
Gökler B, Ünal F, Pehlivantürk B ve ark. (2004) Okul Çağı Çocukları İçin
Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam
Boyu Şekli-Türkçe Uyarlamasının Geçerlik ve Güvenirliği. Çocuk ve
Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi, 11: 109-16.
Harrigan SM, McGorry PD, Krstev H (2003) Does treatment delay in firstepisode psychosis really matter? Psychol Med 33:97-110.
Ho BC, Andreasen NC, Flaum M ve ark. (2000) Untreated initial psychosis:
its relation to quality of life and symptom remission in first-episode
schizophrenia. Am J Psychiatry 157:808-15.
Ivleva EI, Tamminga CA. Psychosis as a Defining Dimension in Schizophrenia:
In Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz M (editors). (2009) Kaplan & Sadock’s
Comprehensive Textbook of Psychiatry, Ninth Edition, Lippincott Williams
& Wilkins, 1594-1602.
Kay SR, Fiszbein A, Opler LA (1987) The positive and negative syndrome scale
(PANSS) for schizophrenia. Schizophr Bull 13:261-76.
Kostakoğlu E, Batur S, Tiryaki A ve ark. (1999) Pozitif ve Negatif Sendrom
Ölçeği’nin (PANSS) Türkçe Uyarlamasının Geçerlik ve Güvenilirliği. Türk
Psikoloji Dergisi 14:23-32.
Levine SZ, Rabinowitz J (2010) Trajectories and antecedents of treatment
response over time in early-episode psychosis. Schizophr Bull 36:624-32.
Loebel AD, Lieberman JA, Alvir JM ve ark. (1992) Duration of psychosis and
outcome in first episode schizophrenia. Am J Psychiatry 149:1183-88.
Malla AK, Norman RM, Manchanda R ve ark. (2002) Symptoms, cognition,
treatment adherence and functional outcome in first-episode psychosis.
Psychol Med 32:1109-19.
Malla A, Norman R, Schmidt N ve ark. (2006) Predictors of rate and time to
remission in first-episode psychosis: a two-year outcome study. Psychol Med
36:649-58.
McGorry PD, Edwards J, Mihalopoulos C ve ark. (1996) EPPIC: an evolving
system of early detection and optimal management. Schizophr Bull 22:30526.
Møller P (2001) Duration of untreated psychosis: are we ignoring the mode of
initial development?. An extensive naturalistic case study of phenomenal
continuity in first-episode schizophrenia. Psychopathology 34:8-14.
Norman RM, Townsend L, Malla AK (2001) Duration of untreated psychosis
and cognitive functioning in first-episode patients. Br J Psychiatry 179:3405.
Overall JE, Gorham DR (1962) The brief psychiatric rating scale. Psychol Rep
10:799-812.
Peralta V, Cuesta MJ (2007) The reliationship between syndromes of the
psychotic illnesses and familial liability to schizophrenia and major mood
disorders. Schizophr Res 91:200-16.
Perkins DO, Leserman J, Jarskog LF ve ark. (2000) Characterizing and dating
the onset of symptoms in psychotic illness: The Symptom Onset in
Schizophrenia (SOS) inventory. Schizophr Res 44:1-10.
Perkins D, Lieberman J, Gu H ve ark. (2004) HGDH Research Group.
Predictors of antipsychotic treatment response in patients with firstepisode schizophrenia, schizoaffective and schizophreniform disorders. Br
J Psychiatry 185:18-24.
9
Perkins DO, Gu H, Boteva K ve ark. (2005) Relationship between duration of
untreated psychosis and outcome in first-episode schizophrenia: a critical
review and meta-analysis. Am J Psychiatry 162:1785-1804.
Scully PJ, Coakley G, Kinsella A ve ark. (1997) Psychopathology, executive
(frontal) and general cognitive impairment in relation to duration of initially
untreated versus subsequently treated psychosis in chronic schizophrenia.
Psychol Med 27:1303-10.
Soykan Ç (1990) Institutional differences and case typically related to diagnosis,
symptom severity, prognosis and treatment. Uzmanlık tezi. ODTÜ, Klinik
Psikoloji Bölümü, Ankara.
Üçok A, Polat A, Genç A ve ark. (2004) Duration of untreated psychosis may
predict acute treatment response in first-episode schizophrenia. J Psychiatr
Res 38:163-68.
Üçok A, Polat A, Cakir S ve ark. (2006) One year outcome in first episode
schizophrenia. Predictors of relapse. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci
256:37-43.
10
Üçok A, Serbest S, Kandemir PE (2011) Remission after first-episode
schizophrenia: results of a long-term follow-up. Psychiatry Res 189:33-7.
Van Os J, McKenna P, Dean K, Murray RM. (2003) Does schizophrenia exist?
Maudsley Discussion Paper 12:23-26.
Verdoux H, Bergey C, Assens F ve ark. (1998) Prediction of duration of psychosis
before first admission. Eur Psychiatry 13:346-52.
Verdoux H, Liraud F, Bergey C ve ark. (2001) Is the association between duration
of untreated psychosis and outcome confounded? A two year follow-up
study of first-admitted patients. Schizophr Res 49:231-41.
Woods SW. (2003) Chlorpromazine equivalent doses for the newer atypical
antipsychotics. J Clin Psychiatry. 64:663-7.
Wyatt RJ (1995) Early intervention for schizophrenia: can the course of the
illness be altered? Biol Psychiatry 38:1-3.
Yung AR, Philips LJ, Yuen HP ve ark. (2003) Psychosis prediction: 12-month
follow up of a high-risk (“prodromal”) group. Schizophr Res 60:21-27.

Download Report