DERLEME Sağlığın Varoluşsal Boyutu ve Yaşam Kalitesi Hatice KURDAKa a Aile Hekimliği AD, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana Yazışma Adresi/Correspondence: Hatice KURDAK Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği AD, Adana, TÜRKİYE hkurdak@cu.edu.tr ÖZET Yaşam kalitesi ve sağlığa bütüncül bakış birbirinden doğan ve beslenen iki kavramdır. Bütüncül yaklaşımın göreceli olarak daha az bilinen ve tartışılan varoluşsal boyutu, tıp literatüründe genellikle son dönem kanser olguları veya psikiyatrik hastalıklarla ilgili çalışmalarda tinsellik açılımıyla yer almaktadır. Bu yazıda sağlığın varoluşsal boyutunun yaşam kalitesi ve aile hekimliği disiplini bağlamında gözden geçirilmesi amaçlanmıştır. Anahtar Kelimeler: Varoluşsal; sağlık; yaşam kalitesi; aile hekimliği ABSTRACT Quality of life and holistic view of health are two concepts that are born and nurtured from each other. Existential dimension of holistic approach, which is relatively less known and discussed, finds its place in the studies regarding end stage cancer patients or psychiatric disorders mostly with its perspective of spirituality in medical literature. This paper aimed to review the existential dimension of health in the context of quality of life and family medicine discipline. Key Words: Existential; health; quality of life; family medicine Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2014;5(3):23-8 “Enkidu, sen artık karanlıklar içindesin ve beni duyamaz oldun! Ben de öldüğümde onun gibi olmayacak mıyım? Yüreğim umutsuzluk içinde. Bu yalvarışım bütün tanrılara: Korkulu yerde beni sağ bırakın!” Gılgamış1 Copyright © 2014 by Türkiye Klinikleri nsanevladı Gılgamış gibi hep aksine ulaşmaya çalışsa da ölümlü olduğu gerçeğini değiştirememiştir. Tıp, onun bu arzusunu yaşam süresini uzatarak kısmen yanıtlamış gibi görünse de, uzun yaşamanın değil kaliteli yaşamanın önemli olduğunun anlaşılması bir hayli zaman almıştır. Bu ayrımsama, Dünya Sağlık Örgütünün (DSÖ) 1948’de sağlığın tanımını, sadece “bir hastalığın olmaması durumu”ndan daha geniş bir kavrama oturtmasının ardından başlamıştır.2 Tıp alanının yirminci yüzyılın ortalarını bulan bu gecikmesi, insanın düşünsel ve toplumsal değişimlerinin kaçınılmaz etkilerinden kaynaklanmıştır. Bu değişim ve Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2014;5(3) 23 Hatice KURDAK dönüşümlerin yarattığı yeni bakış açıları, tüm bilimsel çalışma alanları gibi tıp alanını da etkilemiştir. İnsan varolduğu günden beri merak duygusu içinde kendini bilme, kendini tanıma çabası içinde olmuştur. Bu çaba insanın hem kendini tanımasını, hem ölüm doğum gibi süreçleri sorgulamasını hem de kendini doğa içinde farklı bir yere yerleştirmesini beraberinde getirmiştir. İnsanın kendini, evreni, doğayı sorgulama, tanıma çabaları ile birlikte ruh-beden ayrımı gibi düalist bir yaklaşım ortaya çıkmıştır. En belirgin ayrım kartezyen düşüncenin etkin olduğu 17. yüzyılda yaşanmıştır. Descartes’ın akıl ve bedeni birbirinden ayırarak aklın önemini vurgulaması ve insanı insan yapan en önemli unsurun akıl olduğu kabulüyle bedeni, onun denetimindeki bir makine olarak ayrıştırması kartezyen felsefe olarak tanımlanmaktadır.3 Aklın egemenliğini doğanın karşısına oturtan aydınlanmada beden tamamen yalıtılarak nesneleştirilmiştir. Fransız Devrimi’nden sonra ön plana çıkan aklın egemenliği karsısında kendini görünür kılmaya çalışan beden, ancak aydınlanma düşüncesinin kartezyen yapıyı eleştirmesiyle görünür duruma gelmiştir.4 Aydınlanma döneminde, bilimsel kültüre geçişle birlikte öncelikle biyoloji, hemen ardından da tıp alanında çok hızlı gelişmeler olmuştur. Beden-ruh düalizminde beden, tıbbın esas inceleme ögesi haline gelmiş, çalışma ilkeleri incelenerek hastalıklarının nedenleri, belirtileri, tedavileri ve seyrini içeren “hastalık modellerinin” açıklanmasında çok önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Bu mekanik ayrım, 18. ve 19. yüzyılda netleşmiş; hastalıklar makinanın parçalarının bozuklukları, hekimler ise onları düzelten tamirciler olarak görülmeye başlanmıştır. Bilimin ilerlemesi ve tıp alanındaki ileri uzmanlaşmalar, bu biyomekanik yaklaşımın klinik uygulamalara ve dolayısıyla tıp eğitimine etkisini güçlendirmiştir. Yirminci yüzyıldaki rasyonelleşmeyle bedene ait her türlü rahatsızlığı “hastalık” olarak adlandırarak organize etme çabası belirginleşmiştir. İleri teknolojinin sunduğu olanaklarla rahatsızlıkları nesnelleştirme, “hasta olma modeli”nin göz ardı edilmesine yol açmıştır. Yirminci yüzyılda bir yandan süregelen bu “hastalık odaklı” yaklaşım, sağlık kavramına eleştirel gözle bakılmaya başlanmasıyla değişmeye başlamıştır. 5-7 Tıbbın “bütün”e ulaşmasında George Engel’in önerdiği biyopsikososyal model büyük bir dönüm noktası olmuştur.8-9 Bu model biyomedikal tıbbın, daha bilimsel ve insancıl olana evrimleşmesi olarak kabul edilebilir. Ancak bütüncül olarak da tanımlanan bu yaklaşım, Avrupa Aile Hekimliği Birliği’nin, Aile Hekimliği tanı- 24 SAĞLIĞIN VAROLUŞSAL BOYUTU VE YAŞAM KALİTESİ mında “kültürel” ve “varoluşsal” boyutların eklenmesiyle daha kapsamlı bir modele dönüşmüştür.10 Aile hekimliği disiplininin bu tanımında, kartezyen düşünce sürecinde parçalara ayırılan yapbozun bir araya getirilme çabası görülmektedir. YAŞAM KALİTESİ DSÖ’nün sağlık tanımının ardından önem kazanan yaşam kalitesi kavramı, öncelikle sosyal boyutuyla olmak üzere araştırmalarda yer almış ve bu çalışmaların sayısı logaritmik hızla artmıştır.11,12 Bir bireyin yaşamının kalitesini belirleyen etmenlerin son derece kişisel ve sınırsız denecek kadar çok sayıda olduğu göz önüne alındığında, tam bir liste yapmanın zorluğu anlaşılabilir. Yıllar süren çalışmalardan ve uzman panellerinden gelen verilerle, DSÖ yaşam kalitesini altı ayrı alan olarak düzenlemiştir. Bunlar; fiziksel, psikolojik, bağımsızlık düzeyi, sosyal ilişkiler, çevre ve maneviyat, din ve kişisel inanç yaşam alanlarıdır.13 Yaşam kalitesi ölçeklerinin büyük bir bölümü “bütünü” değerlendirmekten çok, onu oluşturan belli bölümleri değerlendirmektedir. Ölçeklerin çoğu kaliteli yaşamı, pozitif ve negatif etkiler arasındaki olumlu dengenin yansımasından çok sorunların olmaması durumu olarak göstermektedir. Yaşam kalitesi ölçeklerinin geliştirilme sürecinde, genellikle ölçümü göreceli olarak daha objektif ve kolay olan biyomedikal alanın fazlasıyla vurgulandığı, psikososyal ve varoluşsal alanların ise yeterince temsil edilemediği görülmektedir. Öksüz ve Malhan “klinik olmayan tüm verilerin” yaşam kalitesi kavramıyla bir görülme eğiliminin, kavram karmaşasını artırdığını ifade etmektedirler.14 Bu yorum, yukarıda kısaca belirtilen tıp biliminin gelişim sürecinin yansıması olarak açıklanabilir. Bilim ve sağlık alanlarında geçerli olan gelişim süreci, yaşam kalitesi kavramı için de benzer bir yol izlemiş ve eksik kalan yönler son yüzyılda incelenmeye başlanmıştır. Tinsel ve varoluşsal boyutu ölçme çabaları Cohen ve ark.nın geliştirdikleri McGill Yaşam Kalitesi Ölçeği gibi ölçeklerin yaygın kullanımıyla gelişmiştir.15,16 Yaşam kalitesi ölçeklerini geliştirenler, varoluşsal sorunların yaşam kalitesine etkisi ile sağlık sistemini değerlendirmenin doğru olamayacağını savunarak, yaşam kalitesi yerine “sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi”nin ölçülmesinin gerektiğini öne sürmüşlerdir.16 Hastanın o hastalıkla ilgili deneyimiyle değil sadece hastalıkla ilgilenmeye yol açan bu uzlaşma, varoluşsal alanın tıp alanının dışında olduğu ve ölçülmesinin çok zor olduğu yanılsamasına dayanmaktadır. Oysa son dönem bir kanTurkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2014;5(3) SAĞLIĞIN VAROLUŞSAL BOYUTU VE YAŞAM KALİTESİ ser hastasının sağlık algısı bedensel, duygusal ve sosyal olarak işlevsel olmaktan çok uzak olup daha ziyade kişisel bütünlük duygusuyla ilgilidir. İnsanın yaşam kalitesini tam olarak anlamak onu bir bütün olarak görmekle olasıdır. Bütünü görebilmek ise; çoğunlukla yaşamın akışı içinde unutulan veya kanıksanan insansal özelliklerin büyük ya da küçük herhangi bir rahatsızlıkla anımsanmasının, insanı bir anda nasıl darmadağın edebileceğini anlayabilmekten geçer. Sağlığın varoluşsal alanını anlamak, insanın varoluşsal kaygılarını bilmek ve doğurduğu sonuçları fark etmek; bütüncül sağlık hizmeti sunmak yani ruh ve bedeni yeniden birleştirmek için son derece gereklidir. Varoluşun getirdiği nihai kaygıları anlamak, hem hekimin hem de hizmet sunduğu bireyin yaşamlarını derinlemesine anlamalarını sağlar. Bu anlayış, bireyleri birçok “hastalık”, “zor hasta” veya “istenmeyen hasta” etiketlerinden kurtararak insancıl bir yaklaşımla “iyileştirebilir”.17,18 Hümanist, öğretmen, yazar, aile hekimi ve tıbbi antropolog Cecil Helman’ın söylediği gibi “başarılı iyileştirici, hem öyküyü hem de anlatıcısını bilmelidir”.19 SAĞLIĞIN VAROLUŞSAL BOYUTU İkinci Dünya Savaşı yılları, insanın düşünsel ve toplumsal değişimine derin izler bırakan bir dönemdir. Bu dönemin yıkıcı ortamı, yaşama anlam verenin dünya değil insanın kendisi olduğunu vurgulayan varoluşçu filozofların yeşermesini sağlamıştır. Varoluşçu felsefeye göre insan; 1) ben merkezlidir, 2) kendi gerçek varlığını doğrulamak ve korumak için çabalar, 3) başkalarına ulaşma hem seçimi, hem gereksinimi vardır, 4) öz farkındalık kapasitesi vardır, 5) kendisine ait bir dünyası olduğunu ve bunun tehdit altında olduğunu anlama kapasitesine sahiptir, 6) bilinç için özgürlük temelinde bir ontolojik dayanağı vardır.20 Holizme göre bütün, kendini oluşturan parçaların toplamından daha büyük bir şeydir. Holistik bir yaklaşımdan bakıldığında, hiç bir şey kasıtlı olarak görmezlikten gelinmez. Dış dünyada gerçekleşen olaylar hakkında yapılan gözlemler, bireyin öznel iç dünyasındaki gözlemlerle paralellik taşır. Dolayısıyla holistik gözlem sadece “bakmak” değildir; düşünerek ve derinlikli bakmaktır. Holistik süreç; bilişsel, duyusal ve duygusal bireyin varoluşuyla ilgili her türlü gözlemde aktif katılım olduğunu düşünür. Bireyi bir bütün olarak kavramak için varoluşsal yaklaşım gereklidir. Varoluşsal yaklaşım, insanın varoluşundan kaynaklı ve kaçınılmaz parçası olan kaygılarını ayırt etmesi ve yüzleşmesinden doğan içsel çatışmaya bakışı simgeler.17,21 Varoluşsal iyilik; anlam ve amaç, güvenli ve dengeli kimlik ve ait olma duygusunu içerir. Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2014;5(3) Hatice KURDAK Varoluşçu fenomenoloji, her bir bireyin kendine özgü ve tek olduğunu destekler. Bu görüş hekimlere, hastalarının iyileşmelerinde özerkliklerine saygı duyarak destekleyici yaklaşım kurabilmeleri için “iyileştirici ilişki” kurmalarında rehberlik eder. Varoluşsal sorunları anlayan “iyileştirici” bir ilişki de bu kaygılar her bir bireyin gelişimini ve özünü anlamanın önemli parçalarıdır. Varoluşsal alan; ölüme ilişkin endişeleri (varoluşsal silinmeyi), özgürlüğü (dış yapının yokluğu), varoluşsal yalıtımı (ben ve diğerleri arasındaki kapanması olanaksız boşluğu) ve anlamı (bir anlamı olamama olasılığı olan evrende anlam-arayan yaratıkların ikilemi) içerir. ÖLÜM Endişenin temelinde, ölümün kaçınılmazlığı gerçeğini bilmekle yaşamı sürdürme dileği arasındaki çatışma vardır. Yalom’a göre varoluşsal endişelerin başında ölüm korkusu vardır ve diğerleri bununla sıkı ilişkidedir. Ölüm korkusu o kadar yoğundur ki sürekli ve tümüyle bilinçli durumda yaşanıyor olsa insanın işlevselliğinden eser kalmaz. İnsanların çatışma deneyimleri ve kaçınılmaz kaygıları etrafında geliştirdikleri savunmaları genellikle bilinç dışı süreçlerdir. En çok kullanılan savunma mekanizması inkârdır. Bu inkâr; kişiliği, bireysel gelişimi, yaşam savaşımındaki bocalamaları ve hasta olma modellerini biçimlendirir ve sonuç olarak psikolojik belirtiler, davranış örüntüleri ya da bozuklukları biçiminde bilince yansır.21 Varlığımızın ve içinde yaşadığımız dünyanın ayırtında olmak, derinliklerimizde yaşayan acıları dindirmek ve kendimizi geliştirerek yaşamımızı zenginleştirmek için temel kaygı kaynağı olan ölümle yüzleşmek gerekmektedir. Anadolu sufiliğinin temel yaşam ilkesi olan “ölmeden ölünüz” sözü, ölümle yüzleşmenin verimli bir yaşam sürebilmek için zorunlu olduğunu açıklayan sözlerden birisidir.22 Tarihin en eski yazılı destanı, Uruk kralı Gılgamış’ın ölüm korkusunu ve ölümsüzlüğü arayışını anlatır. Gılgamış, en yakın dostu Enkidu’nun ölümünün ardından giriştiği ölümsüzlüğe ulaşma çabasının yararsız olduğunu ve Tanrı Enlil’in öğütleriyle, insanın ancak büyük bir ad bırakmakla ölümsüzlüğe erişebileceğini kabul eder.1 Yani varoluşçu felsefecilerin söylediği gibi “şimdi ve burada” yaşamanın önemini ayrımsar. Ölüm endişesini aşma arzusu o kadar temel ve güçlüdür ki kültürlerin ve yaratıcılığın kaynağı olarak da tanımlanmaktadır. İnsanın ölümsüzlüğe ulaşma çabaları çok farklı biçimlerde ortaya çıkabilir: 1) üreme, yeni kuşaklarda yaşamaya devam etmeyle biyolojik olarak, 2) inanç ve tinsel gelişimle teolojik olarak, 3) iş ve sanat aracılığıyla 25 Hatice KURDAK yaratarak, 4) yoğun yaşam olayları, deneyimleri ve serüvenleriyle deneysel olarak.23 Rahatsızlıklar ve hastalıkların tamamı az ya da çok ölüm korkusunu tetikler. Kendi endişelerinin sorumluluğunu alma başarısını gösteremeyenler çaresizliklerinden kurtulmak adına nörotik bulgular geliştirebilirler. Varoluşsal sorunlar birinci basamakta genellikle depresyon, ağrı, anksiyete bozuklukları, somatizasyon, madde kullanımı, özkıyım eğilimiyle karşımıza çıkabilir.24 Ayrıca tedavi uyum veya uyunç bozuklukları, kötü haberle baş etme, yaşamdaki kriz ve travmalar ve son dönem hastalıklar gibi durumlarda da, hastayı ve varoluşsal kaygılarını anlamak, yardım edebilmek için önemlidir. ÖZGÜRLÜK Özgürlük kavramı ilk bakışta bir kaygı kaynağı gibi görünmese de burada söz edilen, varoluşçu filozofların vurguladığı gibi, seçme ve seçimlerinin sorumluluğunu alabilme özgürlüğüdür. Kişi kendi yapıp ettiklerinin öznesidir ve tüm eylemlerinden sorumludur. Dünyayı anlamlandıran, yaşamına anlam ve değer katan bireyin kendisidir. Kişinin kendi yaptıklarının yaratıcısı olması özgürlüğü ona çok büyük bir sorumluluk yükler. Özgürlükler sorumluluklarıyla gelir. İnsanların çoğu özgürce seçim yapmak ve seçimlerinin sorumluluğunu üstlenmekten kaçmak adına, kendilerini bir otoritenin egemenliğine bırakmayı yeğlerler. İnsanın donanımları, ilişkileri, mesleği, işi sanki ona sunulanlardır. Onun iradesi dışında başka bir dünyada olup bitmektedir tüm yaşam olayları. Zorunluluklar, koşullar sanki başka türlü olmamızı engelliyor gibi hissetmeyi yeğleriz. Oysa bunların hepsi kaygıya giden yolu kapayan güvenlik kalkanı gibidir.25 Fromm, “özgürlüğü” taşımanın ve yaşamanın güçlüğü nedeniyle “otorite”ye kendini vererek neredeyse kendi benliklerinden kaçma eğiliminde olmaya, milyonlarca insanın Hitler’in peşinden sürü gibi gitmelerini örnek olarak vermektedir.26 Yalom, hastanın kendi seçimlerinin sorumluluğunu üstlenmesinin gerekliliğine vurgu yapar.21 Bu seçim sorumluluğu, aile hekimliği disiplininin son eklenen ilkesi (hastanın güçlendirilmesi) ile de örtüşmektedir. Herhangi bir yaşamsal durumu sürdüren, iyileştiren, olumsuz kılan veya bitiren insanın kendisidir. Çekilen acının ve başarısızlığın sorumluluğu da insana aittir. İnsan gözünü her zaman ve her durumda kendi gerçeğine çevirmelidir. Sorumluluk almak, karar vermeyi, bilerek ve isteyerek seçimler yapmayı ve eyleme geçmeyi gerektirir; bu da varoluşsal kaygının yaşanmasını getirir. İşte bu tür bir kaygı ile yüzleşmemek için hasta tedavi sürecinde de ki- 26 SAĞLIĞIN VAROLUŞSAL BOYUTU VE YAŞAM KALİTESİ şisel yaşamında başvurduğu türlü savunma mekanizmalarına başvurur. Türlü bahanelerle hedef saptırmaya çalışır. Masum ve mazlum rolü oynamak ya da denetimi kaybetme korkusu ile eyleme geçememek, sorumluluk yüklenmemenin en sık görülen yollarıdır. Yalom’a göre sorumluluğun üstlenilmesi kişisel değişimin ön koşuludur.21 Dışsal ve değiştirilemez olarak kabul edilenin, içsel ve değiştirilebilir olana çevrilmesi, sorumluluk alarak özgürleşmeyi gerektirir. Hastaya kendi açmazlarında ve yaşam uyumsuzluklarında kendisinin rolü bulunduğunu hissettirmeli ve bu yönde bir içgörü kazanmaya teşvik edilmelidir. Hasta, sorumluluğu bir kez üstlendikten sonra, değişim onu izleyebilir. Sorumluluğunun farkına varma sürecinde adım atan kişinin, kendi yapıp ettiklerinin ne olduğunun ve gerçek potansiyellerinin nerede bulunduğunun kabulü gerekmektedir. Bunları reddetmek de bir seçimdir. Hekim, kişinin istencini (istenilene ulaşmak için harekete geçmeyi tetikleyen şey) etkilemeye çalışmalı, karar vermesine yardımcı olmalı ve eylemi ortaya çıkarmaya çalışmalıdır.27-28 Tüm bu iyileştirici süreçte, duygu ve içgörünün farkına varma, sahiplenme ve bu yolla kendi içine bakabilme becerileri son derece önemlidir. YALITIM Yalıtım, insanın diğerlerinden ve dış dünyadan tam olarak ayrılmasını anlatır. Kaygıyı doğuran çatışma, varoluşsal tam yalıtım arzusu ile ait olma ve korunma arzusu arasındaki çatışmadır.17 Yalom’a göre hekimin karşısına üç farklı yalıtım biçimi çıkar; kişilerarası, kişinin kendi içinde ve varoluşsal. Kişilerarası yalıtım, genellikle diğer insanlardan uzak ve yalnız olma biçiminde yaşanır. Bu geçici olmayan ve istem dışı bir yalnızlıktır ve yalıtılmış ortamlarda yaşama ya da çalışma, sosyal çevre ya da beceri eksikliği, kişilik tarzı ya da kültürel etmenlerle ilintili olabilir. Kişinin kendi içindeki yalıtımı ve kişilerarası yalıtımı çoğunlukla iç içedir ya da aynı sınırı paylaşırlar. İnsanın ölümle ve özgürlükle yüzleşmesi, kendi dünyasını oluşturma sorumluluğunu alması kaçınılmaz olarak beraberinde dış dünyadan yalıtılmışlığı getirir.21,25 Kişi kendini tanımladığı ve bütünleştiği rollerden ayrıldıkça, varoluşsal yalıtım yaşar. Yalnız doğmak ve yalnız ölmek insanın yadsınamaz gerçekliğidir. Bazen çok sevilen birinden geçici ya da kalıcı bir şekilde ayrılmak, insanın kendine acıması biçiminden daha öteye geçerek yoğun bir soyutlanmaya bu da varoluşsal yalıtıma yol açabilir. Yalom, Fromm ve Maslow’un “sevgi” tanımlarına uyan sağlıklı bir sevgi ilişkisinin, varoluşsal yalıtımın doğurduğu acıyı hafifletmede en önemli kaynak Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2014;5(3) SAĞLIĞIN VAROLUŞSAL BOYUTU VE YAŞAM KALİTESİ olduğunu vurgular. Bu sevgi, bencil olmayan, ötekinin varlığına gerçek bir saygı temeline dayanan, ötekinin gelişimi ile yakından ilgilenmeyi içeren sevgidir.21 Scot ve ark. Martin Buber’in Ben-Sen (I-Thou) ilişkisi tanımından yola çıkarak “Derin İyileşme İlişki Modeli”ni tanımlamışlardır. Tedavi etmeyi değil “iyileştirmeyi” merkeze alan bu model; değer verme, gücün takdiri ve süreklilik (abiding) olarak üç bölümde incelenir.29,30 Burada anlatılan sürekliliğin yalıtım ve iyilik-haliyle ilişkisini anlamak için Todres ve Galvin’in fenomenolojik çalışmalarına bakılabilir.31 Yazarlar Heidegger’in “yuvaya dönüş- homecoming” yazılarından esinlenerek Varoluşsal İyilik-hali Hipotezi geliştirmişler ve aynı filozofun sonsuz genişleme (Gegnet-abiding expanse) nosyonundan hareketle varoluşsal iyilik halinin olası en derin biçimini, yerleşik-devinim (dwelling-mobility) olarak karakterize etmişlerdir. Yerleşik-devinim, sonsuz varoluşsal olasılıklara doğru maceraya çağrılma durumuyla, hali hazırda sahip olunanlarla yuvada olma durumunun bir arada bulunmasını anlatır. Esenliğin en derin biçimi olan bu durum; aidiyet ile akışta olmayı yani bildik olanla huzur içinde iken yeni olasılıkların umudunu bir arada taşır. Yazarlar, yerleşik-devinim kavramını, metaforik, varoluşsal ve gerçekçi yönleriyle hekim-hasta bağlamında geniş bir şekilde açıklamışlardır.31 Hekim-hasta ilişkisinde yalıtıma dair iyileştirici yönler bulunması, bireyin varoluşsal iyilik halini destekleyebilir. Aile hekimliğindeki süreklilik ve birey merkezli yaklaşım ilkeleri, derin iyileşmede hasta-hekim arasındaki tanınma ve ait olma duygusunu desteklediğinden derin iyileşme ve varoluşsal iyilik anlamında önemli katkılar sağlayabilir.29,30 YAŞAMIN ANLAMI / ANLAMSIZLIĞI Anlamsızlık insanın, onu kendi anlamını bulmaya iten kayıtsız bir evrenle yüzleşmesidir. Frankl anlamı üçe ayırır; yaratıcı çalışmaya verilen, deneyimlerden çıkarılan ve acıya-kadere karşı geliştirilen.32 Hemen herkes yaşamın sıradanlığına ve belirsizliğine karşı onu anlamlandırma çabasını ve kaygısını yaşar. Bir sevileni kaybetmek, bir kriz yaşamak ya da tanıklık etmek, ciddi bir hastalık tanısı almak, günlük rutininin değişmesi ya da yaşamın bir evresinden diğerine geçiş anlam yitimine ya da tam tersi hayata tutunmamıza neden olabilir. Yaşamın anlamı, yaşamın amacı algısıyla eşdeğerdir. Amaçsızlık; anksiyete, yalıtım ve çaresizliği beraberinde getirir. Anlam yitimi karşımıza nörotik bozukluklar, özkıyım eğilimi, alkol ve madde kullanımı, noojenik ya da varoluşsal nörozlar, boşluk hissi, apati, özgüven yitimi, Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2014;5(3) Hatice KURDAK can sıkıntısı, aşırı yemek yeme ya da çalışma şeklinde çıkabilir. Çekilen acıların öcünü alma pahasına insan, kendine veya diğerlerine zarar verecek biçimde davranır hale gelebilir. Bu kumar oynama, madde bağımlılığı, işkolik olma formunda karşımıza çıkabilir.17,21,25 Sağlıklı yaşam tarzı değişikliği oluşturmak için takip ettiğim hastalardan birinin kendine zarar verme biçimi, varoluşsal yaklaşımımı geliştiren örneklerden birisi olmuştur. Kilo vermeyi çok istediğini söyleyen ancak verilen ödevlere uymayan bu hasta, yaşamının diğer alanlarına bakıldığında başka birisiyle birlikte olan eşini zayıflamayarak cezalandırmayı seçtiğini ayrımsamıştı. Kilo vermeyi istiyor ancak kilo verdiğinde daha alımlı bir kadın olarak eşini bir anlamda ödüllendireceğini düşünüyordu. Bu bilgi hastanın kendini varetme biçimini anlamamızı sağlamış ve davranış değişikliğinin önündeki hangi engellerin kaldırması gerektiği konusunda hem beni hem de hastamı aydınlatmıştı. Varoluşsal yaklaşım söz konusu olduğunda en çok incelenen alan olan spritüel alanın iyilik hali üzerine etkisiyle ilgili çalışmalarda ise kavram karışıklıkları vardır. Bu kavram karmaşasının, spritüelliğin farklı dillerdeki anlamlarından ve yaşam kalitesi ölçeklerinde spritüelliğin yanı sıra varoluşsal alana ait diğer bölümlerinin de yer almasından kaynaklandığı belirtilmektedir.33,34 İnsanevladının kutsal olanla aşkın (transandantal) bir ilişki kurması olarak betimlenen tinsellik, varoluşsal iyiliğin içinde özellikle yaşamın anlamı/anlamsızlığı bölümünde incelenmektedir. Anlam arayışındaki diğer çözümler, bir nedene bağlanma, kendini gerçekleştirme ya da adama biçimlerinde de olabilir. Yalom, “Niçin yaşıyorum?”dan “Nasıl yaşıyorum?”a geçmek gerektiğini vurgular.21 Bireysel yaşama anlam katmak için özveriyle başkalarına yardım etmek, kamu yararına çalışan dernek ve vakıflara destek vermek, dünyayı daha insanca yaşanır bir yer yapmak uğruna çabalamak, değerli bir ülküye bağlanmak, yaratıcı etkinliklere yönelmek, kısacası kendini gerçekleştirme ve kendini aşmaya çalışmak yaşama anlam katma kaynaklarıdır.25 Yaşamı anlamlandırma yolunda en önemli kaynak “bağlanma”dır. Yalom’a göre bağlanma, anlamsızlık duygusuna karşı verilecek en etkili ve tedavi edici yanıttır.21 SONUÇ Biyopsikososyal, kültürel ve spiritüel yaklaşım modeli karmaşık bir bütün olan insanı anlamakta dolayısıyla yaşam kalitesini değerlendirmekte son derece önemli bir modeldir. Ancak, insanın varoluşsal kaygılarını kapsamayan bir model, yaşam kalitesini değerlendirmede ve 27 Hatice KURDAK artırmada yetersiz kalabilir. Bu nedenle, hastalıkları değil insanları iyi etmeyi hedefleyen aile hekimliğinde sağlığın varoluşsal boyutunun da göz önüne alınması önemlidir. Bunun için aile hekimleri öncelikle kendi varoluşsal kaygılarıyla ilişkili inanç ve tutumlarını gözden geçirmelidirler. Konuyla ilgili farkındalık yaratmayı amaçlayan bu yazıda, sağlığın varoluşsal boyutu yaşam kalitesi ve aile hekimliği disiplini bağlamında kuramsal olarak gözden geçirilmiştir. Varoluşsal yaklaşımın aile 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Çığ Mİ. Gilgameş. Tarihte İlk Kral Kahraman. 3. Baskı. İstanbul: Kaynak Yayınları; 2007. Preamble to the Constitution of the World Health Organization as adopted by the International Health Conference, New York, 19-22 June, 1946; signed on 22 July 1946 by the representatives of 61 States (Official Records of the World Health Organization, no. 2, p. 100) and entered into force on 7 April 1948. Bronowski J, Mazlish B. Leonardo’dan Hegel’e Batı Düşünce Tarihi. 1. Baskı. İstanbul: Say Yayınları; 2012. p.311-28. Timurturkan MG. Felsefı̇ Bedenden Sosyolojik Bedene. ETHOS: Felsefe ve Toplumsal Bilimlerde Diyaloglar 2008;1(1):1-14. Nazlı A. Kapitalizm Sağlığa Zararlıdır. In: Elbek O, ed. Bedenin Ölümü ve Tıp. 1. Baskı. İstanbul: Hayy Kitap; 2013. p.195 Nazlı A. Bedenin Ölümü: Modern Öncesinden Post Moderne Beden ve Ölüm. EÜ Sosyoloji Dergisi 2006;16:1-15. Helmann GC. Culture, Health and Illness. 5th ed. Florida: CRC Press Taylor &Francis Group; 2007. p.121-30. Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977; 196(4286):129-36. Engel GL. The clinical application of the biopsychosocial model. Am J Psychiatry 1980;137(5):535-44. 10. Allen J, Gay B, Crebolder H, Heyrman J, Svab I, Ram P. The European definitions of the key features of the discipline of general practice: the role of the GP and core competencies. Br J Gen Pract 2002;52(479):526-7. 11. Glatzer W, von Below S, Stoffregen M. Challenges for Quality of Life in the Contemporary World : Advances in Quality-of-life Studies, Theory and Research. 1st ed. Dordrecht, 28 SAĞLIĞIN VAROLUŞSAL BOYUTU VE YAŞAM KALİTESİ hekimliği uygulamalarına daha etkin olarak yansıtılabilmesi için uygun yöntem ve becerilere gereksinim olduğu açıktır. Teşekkür Yazının hazırlanmasındaki desteği ve okuma düzeltmeleri için sayın Doç.Dr. Sevgi Özcan’a ve sonsuza uğurladığım, beni var eden sevgili annem Sebiha Gürbüz’e teşekkür ederim. KAYNAKLAR Boston, London: Kluwer Academic Publisher; 2004. p.13-18. 12. Testa MA, Simonson DC. Assessment of quality-of-life outcomes. N Engl J Med 1996;334 (13):835-40. 13. The WHOQOL Group. The World Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL): Development and general psychometric properties. Soc Sci Med 1998;46(12):1569-85. 14. Öksüz E, Malhan S. Sağlığa Bağlı Yaşam Kalitesi Kalitemetri. 1. Baskı. Ankara: Başkent Üniversitesi Yayınları: 2005. p.1-208. 15. Cohen SR, Mount BM, Strobel MG, Bui F. The McGill Quality of Life Questionnaire: a measure of quality of life appropriate for people with advanced disease. A preliminary study of validity and acceptability. Palliat Med 1995;9(3): 207-19. 16. Cohen SR, Mount BM, Tomas J, Mount L. Existential well-being is an important determinant of quality of life: evidence from the from the McGill Quality of Life Questionnaire. Cancer 1996;77(3):576-586. 17. Moore LJ, Goldner-Vukov M. The existential way to recovery. Psychiatr Danub 2009;21(4): 453-62. 18. Ellis CG. Chronic unhappiness. Investigating the phenomenon in family practice. Can Fam Physician 1996;42:645-51. 19. Helman C. Suburban Shaman: Tales from Medicine's Front Line. 1st ed. London: Hammersmith Press Limited. 2006. p.1 20. May R. Varoluşun Keşfi. 2. Baskı. İstanbul: Okuyan Us Yayınları; 2012. p.26-34. 21. Yalom I. Varoluşçu Psikoterapi. 3. Baskı. İstanbul: Kabalcı Yayınevi; 2001. p.11-762. 22. Demirci M. Ölümdeki Hayat (Tasavvuf Düşüncesinde Ölüm). Tasavvuf Dergisi 2010; 4(2):916. 23. Lifton R. The sense of immortality: On death and the continuity of life. In Lifton R, Olsen E, eds. Explorations in Psychiatry. 1st ed. New York: Simon and Schuster; 1973b. p.271-88. 24. Kugelmann R. Complaining about chronic pain. Soc Sci Med 1999;49(12):1663-76. 25. Gençtan E. İnsan olmak. 7. Baskı. İstanbul: Metis Yayınları; 2008. p.95-105. 26. Fromm E. The Fear of Freedom. 2nd ed. London: Routledge Classics; 2001.p.1-18. 27. Davidson JE, Sternberg RJ. The Psychology of Problem Solving. 1st ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2003. p.3-86. 28. Hall K, Gibbie T, Lubman DI. Motivational interviewing techniques-facilitating behaviour change in the general practice setting. Aust Fam Physician 2012;41(9):660-7. 29. Scott JG, Scott RG, Miller WL, Stange KC, Crabtree BF. Healing relationships and the existential philosophy of Martin Buber. Philos Ethics Humanit Med 2009;4:11. 30. Cohn F. Existential medicine: Martin Buber and physician-patient relationships. J Contin Educ Health Prof 2001;21(3):170-81. 31. Todres L, Galvin K. ‘‘Dwelling-mobility’’: An existential theory of well-being. Int J Qual Stud Health Well-being 2010;5. 32. Frankl VE. İnsanın Anlam Arayışı. 5. Baskı. İstanbul: Okuyan Us Yayınları; 2009. 33. Migdal L, MacDonald DA. Clarifying the relation between spirituality and well-being. J Nerv Ment Dis 2013;201(4):274-80. 34. Candy B, Jones L, Varagunam M, Speck P, Tookman A, King M. Spiritual and religious interventions for well-being of adults in the terminal phase of disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;5:CD007544. Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2014;5(3)
© Copyright 2024 Paperzz
