Yoğun bakımda glisemik kontrol

Yoğun bakımda glisemik kontrol Prof Dr Fa)h Ağalar KUTF Genel Cerrahi AD fa)hagalar@kku.edu.tr, fa)hagalar@gmail.com •  Konuşmacının herhangi bir çıkar çakışması çaEşması bulunmamaktadır. İçerik 1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
Glisemi fizyopatolojisi Sıkı glisemik kontrol fikri niye oluşmuştur? SGK-‐ Geleneksel yöntem ? Nelere dikkat etmeliyiz ? Alandaki köşe taşı araşErmalar ne demektedir? Sonuç Tanım •  Hiperglisemi: –  açlık kan şekeri 110 mg/dl, –  tokluk kan şekeri >125 mg/dl üzerinde •  Hipogliemi: 40-‐70 mg/dl •  Hyperglycemia –  Diyabet –  Steroid –  Stres –  . . . Hiperglisemi ne yapar? •  Mikrovasküler komplikasyonlar –  Renal ve re)nal hastalıklar •  Büyük damar hastalıkları –  KAH, felç •  Mortalite riski artar •  İnfeksiyon riski artar Bilinmesi gereken temel bilgiler • 
• 
• 
• 
• 
Çalışma sonuçlarının uygulamalarımıza etkisi KŞ seviyesi ne olmalı? İnsülinler farklı, ölçüm cihazları farklı “sıkı kontrol nasıl yapılacak” . . . hipoglisemi, hipoglisemi, hipoglisemi . . . Hipoglisemi • 
• 
• 
• 
• 
• 
İleri yaş Açlık Kronik BB yetmezliği Karaciğer hastalığı Beta blokür kullanımı İnsülin kullanımı – 
– 
– 
– 
– 
Bilgisizlik Deneyimszilik Uyunç sorunu Beceriksizlik Zor protokol ve algoritmalar Tam olarak bilemediklerimiz •  En uygun kontrol nedir? •  SGK mü, daha yumuşak bir kontrol mü ? SGK Ülkemizde; •  Hastalık yöne)m-‐ karar sürecinde hangi yoğun bakımımızda otoma)ze sistemler var? •  Hemşire/hasta oranımız nasıl? >1,<1 •  Hasta güvenliği kontrol sistemlerimiz var mı? Cevaplardan Şüpheniz mi var ? bin düşün bir yap Kurumsal yapılaşmamız sağlıklı olmadığından, Bizde işler böyle yürür !!! Oysa söz konusu İNSÜLİN ise işler böyle yürümelidir !!! Antalya CSO Endişelenmemiz gereken hususlar •  İnsülin JCAHO tarajndan en tehlikeli 5 ilaçtan birisi olarak ilan edilmiş)r. •  Halihazırdaki kurumsal deneyim-‐bilgi tutum ve davranış kalıplarımız “SGK” konsep)ni kaldırabilecek düzeyde mi? LüJen konuşmamın bundan sonraki kısmını kendi kurumlarınızın –  Ülke genelinde “yoğun bakım standartlarımız” risk a
nalizlerini d
ikkate –  Ülke genelinde “hastane standartlarımız” –  İnsan kaynakları urumumuz ?? alarak ddeğerlendiriniz Protokoller çok karışık, çok çeşitli, birbirine benzemiyor? •  Portland, van den Berghe, Yale, kendi bildiğiniz? –  Ne zaman, Nasıl, Hangi yolla (subkutan, IV) –  Cerrahide, travmada, nutrisyonda, infeksiyonda . . . ? •  Herbirinde hipoglisemi riski ve eşiği farklı •  Eği)m, duyarlılık, SEZGİSEL ALGI (Berghe vs NICE SUGAR) Sayın Prof Dr Seher Demirer
Ben işin içinden çıkamadım.
Biraz sonraki konuşmanızda
nutrisyon-glisemik kontrol ve
protokol ler sorununu
çözermisiniz?
Teşekkürler
Dr F Ağalar
Bildiğimiz uygulama biçimi: Temel kurallar •  Başlangıç dozu: 0.15 u/kg •  Sürekli IV –bolus-‐ geleneksel •  Gerekli düzenlemeleri yap (bazal, nutrisyon, enfeksiyon vb.. •  Bazal için uzun etkili (glargine) •  Ani düzeltmeleri kısa etkililerle yap (Lispro or Aspar)ne) •  Regüler insülin (0.5-‐1 unit/ml) ve NPH damla olarak kullan, •  En çok 0,1 unite/ml hızda arEr •  Potasyum ölç, •  %5 dekstroz ile birlikte uygula Çalışmalardaki örnek test aralıkları ve yöntemler Glucose control in the intensive care unit. Fahy BG, et al. Crit Care Med 2009 Kan şekeri tayininde değişikliğe neden olan faktörler •  Kan alınan yer –  Kapiller kan venöz kandan 70 mg/dl daha farklı olabilir –  Stripteki kan miktarı • 
• 
Fazla kan yüksek sonuç Az kan düşük sonuç •  Hematokrit –  Düşük hematokrit: yüksek kan şekeri sonucu •  Perferal hipoperfüzyon •  Süreçte gecikme •  Glukoz ölçümünde değişiklik yapan ilaçlar – 
– 
– 
– 
– 
– 
Dopamin, Mannitol Asetaminofen Lipemi, indeiket bilürübin Ürik asit yüksekliği . . . Glucose control in the intensive care unit. Fahy BG, et al. Crit Care Med 2009 Kompüterize sistemler •  Hipoglisemi riskini minimize etmek için çeşitli karar destek sistemleri üzerinde durulmaktadır •  Validasyon için zamana gereksinim vardır Evalua)on of Implementa)on of a Fully Automated Algorithm (Enhanced Model Predic)ve Control) in an Interac)ng Infusion Pump System for Establishment of Tight Glycemic Control in Medical Intensive Care Unit Pa)ents Kulnik R Journal of Diabetes Science and Technology . 2008 Leuven 1-‐2 VİSEP Glukontrol NICE SUGAR Diğerleri… Greet van den Berghe NEJM 2001 •  1548 CYB olgusu •  Nasıl? –  IV insulin hedef: 80 -‐110 mg/dl –  Takip: Önce 2 saate bir, hedexe iken 4 saate bir –  Hypoglycemia at 60 •  Kime ? –  Ekstübasyon aşaması, infeksiyon, kriz vb için ek protokol yok SGK mortaliteyi azalEr RKÇ, n:1548 80-‐110 vs 180-‐200 mg/dl Figure 1. Kaplan–Meier Curves Showing Cumula)ve Survival of Pa)ents Who Received Intensive Insulin Treatment or Conven)onal Treatment in the Intensive Care Unit (ICU). NEJM 2001
Başlangıç •  Kri)k olgularda hiperglisemi sıkEr. •  2001 de SGKün cerrahi yoğun bakımda mortaliteyi belirgin biçimde azal{ğı ortaya konmuştur. •  Sonra… VISEP •  Çok merkezli RKÇ •  KarşılaşErma SGK X konvansiyonel yöntem. •  Çalışma güvenlik nedeniyle durdurulmuştur. •  SGK beklenenden daha fazla “hipoglisemiye neden olmuştur GLUCONTROL •  RKÇ, • 
• 
• 
• 
SGK X konvansiyonel yöntem Sıkı (80-‐110 mg/dL) Konvansiyonel yöntem (140-‐180 mg/dL) Ciddi hipoglisemi G<40 mg/dL SGK grubunda daha fazla. •  Benzer mortalite oranına sahip : 17% X 15% Karışık hasta grubunda RKÇ •  RKÇ (80-‐110 mg/dl Vs. 180-‐ 200 mg/
dl9 •  Cerrahi-‐medikal yoğun bakım olguları Sonuç: •  SGK mortaliteyi azaltmamakta ve hipoglisemi riskini arVrmaktadır Intensive versus conven)onal insulin therapy: A randomized controlled trial in medical and surgical cri)cally ill pa)ents, Arab YM. et al, Crit Care Med 2008 Tight Glycemic Control in Cri)cally Injured Trauma Pa)ents. Scalea M et al. Ann Surg 2007 Quasi experimental araşErma Hedeflenen glukoz değeri: 100-‐150 mg /dl Tight Glycemic Control in Cri)cally Injured Trauma Pa)ents . Scalea M et al. Ann Surg 2007 Kan şekeri 100-‐150 arasında tutulabilirse 1. Travma yoğun bakım hastalarında mortalite azalEr 2. Hastanede yaEş, yoğun bakımda yaEş süresini kısalEr 3. Ven)latör ih)yacını azalEr JAMA TGC Geleneksel yöntem SGK mortaliteyi azaltmıyor, hipoglisemiye neden oluyor Benefits and Risks of Tight Glucose Control in Cri)cally Ill Adults: A Meta-‐analysis. Wiener RS. JAMA. 2008 NICE SUGAR SGK yoğun bakımda mortaliteyi azalErmı? • 
• 
• 
• 
Normoglycaemia in Intensive Care Evalua)on • 
• 
• 
• 
• 
Survival Using Glucose Algorithm Regula)on 90 günlük mortalite % SGK: 27.5
Kon. yön 24 P=0.02 Hipoglisemi
% SGK: 6.8 Kon. yön 0.5 P<0.001 NEJM, 2009 Glisemi ve infeksiyon • 
• 
• 
• 
Yara iyileşmesi, bozulur, kolay kolonizasyon olur Glikoliz inhibisyonu ve süper oksitlerin açığa çıkması IL-‐6, IL-‐8, TNF, CRP değişiklikleri, Fibrinojen, ve endotelyal disfonksiyonlar –  Mikrovasküler hasarlar •  Non spesisi€ hücresel immünitede bozulma –  Kopmpleman kaskadında bozulma •  Granülosit fonksiyonlarında bozluma –  Fagosiztoz, –  Femotksis –  Bakterisidal ak)vitede bozulma Hiperglisemi-‐ infeksiyon Gri:non diayebe)k Şeffaf: Diyabe)k Olgu-‐kontrol çalışması N:233 N:53 pnömoni+ diyabet Non-‐ diyabe)kte gelişen hiperglisemilerde yoğun bakım yaEşları ve 7 -‐30 g mortalite yüksek)r Hyperglycemia in diabe)cs and non-‐diabe)cs: Effect on the risk for and severity of pneumococcal Pneumonia. Rueda J A et al. Journal of Infec)on (2010) SGK, hem yanık hem cerrahi yoğun bakımlarda sağkalımı arVrır Kesitsel çalışma Intensive insulin therapy confers a similar survival benefit in the burn intensive care unit to the surgical intensive care unit. Gibson R et al Surgery 2009;146:922-‐30 Yanık ünitesinde SGK Hiperglisemi –yaş-‐ ölüm riski Intensive insulin therapy confers a similar survival benefit in the burn intensive care unit to the surgical intensive care unit.Gibson R et al Surgery 2009;146:922-‐30 SGK infeksiyöz komplikasyonları azalEr Olgu-kontrol çalışması
Intensive insulin therapy is associated with reduced infec)ous complica)ons in burn pa)ents Mark R. Hemmila. Surgery 2008;144:629-‐37 SGK yoğun bakım hastasında safra çamuru riskini ve karaciğer disfonksiyonunu azalEr The Effect of Strict Blood Glucose Control on Biliary Sludge and Cholestasis in Cri)cally Ill pa)ents. Mesoƒen, D Clin Endocrinol Metab , 2009 Bu etkisini enteral nutrisyon alEndaki yoğun bakım olgularında da gösterir The Effect of Strict Blood Glucose Control on Biliary Sludge and Cholestasis in Cri)cally Ill pa)ents. Mesoƒen, D Clin Endocrinol Metab , 2009 SGK böbrek fonksiyonlarının bozulmasını önler Diyabe) olmayan kardiyak cerrahi olgularında SGK böbrek fonksiyonlarını korur. Ancak bu etki diyabe)k kardiyak cerrahi olgularda kaybolmaktadır. Tight periopera)ve glucose control is associated with a reduc)on in renal impairment and renal failure in non-‐diabe)c cardiac surgical pa)ents. Lecomte P et al. Cri@cal Care 2008 GIK ve SGK Pnömoni ve yara infeksiyonu riskini azalEr Cochrane Database Syst Rev. Peri-‐opera)ve glycaemic control regimens for preven)ng surgical site infec)ons in adults Lillian S Kao PMC 2010 . SGK akciğer fonksiyonları Amaç: Yoğun bakımda polinöromiyopa) riski, insidensi ve önlem olanaklarının araşErılması •  2 çalışma 2748 olgu •  RKÇ’lar: SGK Vs konvansiyonel insülin tedavisi •  Sonuç: SGK polinöromiyopa)yi azalEr •  Mekanik ven)lasyon süresini kısalEr •  Yoğun bakım yaEş süresini kısalEr •  180 günlük mortaliteyi azalEr Van den Berghe G et al. interven)ons for preven)ng cri)cal illness polyneuropathy and cri)cal illness myopathy. Cochrane Database of Systema@c Reviews 2009 SSC 1. Stabilizasyondan sonra sepsis ve hiperglisemi varsa IV insülün infüzyon tedavisine başlanmalıdır (grade 1B). 2. Kan şekeri seviyesini 150 mg/dL civarında tutmak için geçerli protokollerden biri uygulanmalıdır (grade 2C). 3. IV insülin alanlara kalori kaynağı olarak glukoz verilir ve 1-‐2 saatlik aralarla kan şekeri tayini yapılır. Stabil IV insülin dozuna uşalıldığında kan şekeri bakma aralığı 4 saaƒe 1’e uzaElır (grade 1C). 4. Kapiller kandaki düşük kan şekeri seviyelerine dikkat etmek gerekir. Bunlar arteriyel kan ve plazma glukoz değerleri kadar hassas değildir (grade 1B). Surviving Sepsis Campaign: Interna)onal guidelines for management of severe sepsis and sep)c shock: 2008 Dellinger P, et al., Crit Care Med 2008 Sonuç olarak •  SGK veya konvansiyonel öntem tercihi Bu gün iyçin, –  Kurum olanakları nitelik ve nicelik özellikleri ülke g
enelinde g
enel y
oğun b
akım –  Hasta özellikleri – uygulamalarına Sağlık hizme) kalitesi yönelik önerim: –  Hasta “güvenliği kontrol sistemleri – için . . . bir süre daha beklemeliyiz” sıkı glisemik kontrol

Download Report