DEĞERLİ HEKİM ARKA D AŞLARIMIZ
TOKAT HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ'NE NUMUNE VE VAKA BİLDİRİM
FORMLARI'NIN GÖNDERİLMESİ
1.KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞİ
-KKKA vakalarının Mart-Eylül aylan arasında sık görülmesinden dolayı vakaların hekimler
tarafından atlanmaması önemlidir.
-KKKA hastalığı ön tanısıyla yatırılan bir hasta için; kkt-a.thsk.sagiik.gov.tr adresinden girilerek
sistemde “Vaka Bildirim Formu “ doldurulur.
-Hastaneden Sitratsız Vakumlu Bir Tüpe kan alınır Santrifüje edilen serum vidalı kapaklı tüpe
konulun İleri Tetkik Formu doldurulur.
-Vaka Bildirim Formu, İleri Tetkik Formu ile birlikte semin Soğuk Zincir Kurallarına uygun bir
şekilde HSM (Halk Sağlığı Müdürlüğü'ne ) saat 14:00'ı kadar hastanenizden Görevlendirilen bir
personel ile gönderilir.
-KKKA hastalarından Giris-Cıkıs kanları olmak üzere 2 defa serum örneği alınır.
2.TULAREMİ HASTALIĞI
Tularemi şüphelendiğiniz durumlarda “tularemi.thsk.sagj ik.gov.tr “ adresinden;
- “Tularemi Olgu Sorgu Formu “ doldurulur sistem çıkı ısı alınır.
-Sitratsiz (antikoagülan içermeyen) bir tüpe kan almır. Santrifüje edilerek l-2ml Serum Vidalı
Kapaklı Tüpe konur;
-Boyunda lenf nodu belirgin ise Lenf Nodu Aspiratı alın; ırak vidalı kapaklı tüplere konur.
-Alman Numuneler Soğuk Zincir Kurallarına uygun bir şekilde “Olgu Sorgulama Formu “ ve
“İleri Tetkik Formu “ ile birlikte aynı gün HSM 'e gönderilir.
- Form 014 (Bildirimi Zorunlu Hastalar Fisi) doldurulup gönderilir.
-Aym köyde veya aynı hanede birden fazla kişide tularem: görüldüğü durumlarda ivedi olarak HSM
2121138 dahili 128 nolu telefona bildirilmesi gerekmektedir.
3.KIZAMIK HASTALIĞI
Kızamık şüphelendiğiniz kişiden Sitratsız Tüpe kan örneği almır. Serum haline getirilip kapaklı
vidalı tüpe konur. E ki ve Ek2 Kızamık Kızamıkçık Formu ile İleri Tetkik Formu doldurulur.
Soğuk Zincir Kurallarına uygun olarak gönderilir.
-Gerekirse idrar örneği ile nazofarinks sürüntüsü ahmr.(Sürüntü alındıktan sonra eküvyon VTU
( Viral Transport vasıtası) içeren tüpe konur.
-Formlar numune ile birlikte Soğuk Zincir Kurallarına u/gun olarak saat 14:00'de
Müdürlüğümüzde olacak şekilde gönderilir.
-Hastanın ve temaslıların takibi ve salgın önleminin alınması için İvedi olarak 2121138 dahili 128'e
bildirilir.
-Form 014 doldurulur.
4.HIV HASTALIĞI
AIDS hastalığı şüphelendiğiniz kişilere teşhis koymak için Hastaneniz Laboratuvarmda HIV pozitif
olan kişilerin doğrulama testi için Ankara Referans Labora uvarma gönderilmesi istemnektedir.
Bunun için kişiden Sitratsız Vakumlu Bir Tüpe kan ömet ği alınarak serum haline getirilip VidalıKapaklı tüpe konarak tüpün üzerine kişinin isminin kodlanarak yazılması gerekir.
(Kodlama :Kisinin admın ilk iki harfi-Sovadının ilk iki harfi. Babasının adının ilk iki harfi ve
doğum tarihinin son iki rak am ı) ve D86-A Formun doldurularak Soğuk Zincir kurallarına
u>gun bir şekilde hastanemizde görevli bir kişiyle gönderil nesi gerekmektedir.Doğrulama testi
sonucu Pozitif çıkan durumlarda klinisyen D-86-B Formu doldurularak H SM'ne gönderilir.
5.BATI N il VİRÜSÜ
Hastanenize müracaat eden hastalardan Batı Nil Virüsü şüphelendiğiniz kişilerden Batı Nil Virüsü
Enfeksiyonları Laboratuvar İstem ve Vaka Bildirim Formu doldurularak kişiden Serum veya
Bos örneği alınıp Soğuk Zincir kurallarına uygun olarak Müdürlüğümüze gönderilmesi.
6.AKUT FLASK PARALİZİ
Hastanenize rahatsızlığı nedeni ile müracaat eden kişilerden Akut Flask Paralizi şüphelendiğiniz
durumlarda Akut Flask Paralizi Laboratuvar İnceleme Formu Ve Gavta Numunesi alınarak
Soğuk Zincir kurallarına uygun şekilde Müdürlüğümüze bildirilmesi acilen 014 Fomıu doldurulur
ve Virüs atılması değişkenlik gösterebildiğinden 24-48 saat arayla en az 2 Gavta örneği Steril veya
temiz plastik geniş ağızlı, vida kapaklı, sızdırmaz bir kaba alınır.Form ile birlikte Soğuk Zincir
kurallarına uygun olarak HSM'ne gönderimi sağlamr.
-İvedilikle 2121138 dahili 128 nolu telefona bildirilir.
-Form 014 doldurulur.
7.TÜBERKÜLOZ
Hastanenize rahatsızlığı nedeni ile müracaat eden kişilerin tetkit ve tahlilleri yapılması sonucu
kişiye TBC teşhisi konmuş ise ETYS (Elektronik Tüberküloz Yönetim Sistem i) ne giriş
yapılarak TBC Hasta Bildirim Formu ve Form 014 fişi ile HSM Verem İl Koordinatörlüğüne
DGT uygulanmak üzere avnı gün iletilmesi sağlanır.
8.BRUSELLA
Hastanenize rahatsızlığı nedeni ile müracaat eden kişilerden yapılan tetk’kler sonucunda Brusella
hastalığı teşhisi konan kişilerden 014 Formu ile İvedilikle Müdürlüğümüze bildirilmesi; aynı
haneden ve aym köyden birden fazla Brusella teşhisi ile tedavi alan kişiler varsa 2121138 dahili 128
bildirilmesi; Brusella dan başka bir tetkik isteniyorsa Ankara Refik Saydam Hıfsısıhha merkezine
numune göndermek için kişiden kan alınarak Serum haline getirilip vidalı kapaklı tüplere konarak
İleri Tetkik Formu ile Soğuk Zincir kurallarına uygun şekilde Müdürlüğümüze gönderilmesi.
9.Q HUMMASI
Hastanenize rahatsızlığı nedeni ile müracaat eden kişilerden Q ateşi şüphelendiğiniz kişilere teşhis
konmak için İleri Tetkik Formu'nun doldurulması kan örneği alınarak Serum haline getirilerek
Vidalı-Kapaklı tüpe konulup Ankara Hıfsısıhha gönderilmek üzere Müdürlüğümüze numunenin
gönderilmesi.
10.MENENJİT
Hastanenize rahatsızlığı nedeni ile müracaat eden kişilerden Menenjit şüphelendiğiniz kişilere teşhis
konmak için İleri Tetkik Formu'nun Aseptik koşullarda LP yapılarak BOS örneğinin Steril
sızdırmaz kapaklı tüpe konulup Ankara Refik Saydam'a gönderilmek üzere Müdürlüğümüze
numunenin gönderilmesi ve İvedilikle 2121138-128 telefonla bildirilmes:.
11.İSHAL
Hastanenize rahatsızlığı nedeni ile müracaat eden kişilerden yapılan tetkik ve tahlil sonucu ishal
teşhisi konan kişilerin 014 Formu ile Müdürlüğümüze İvedilikle bilgi avnı köyde veva avnı
hanede vakaların cok görülmesi üzerine Müdürlüğümüze İvedilikle Bilgi verilmesi.
12.BOĞMACA
Hastanenize rahatsızlığı nedeni ile müracaat eden kişilerden HSM tarafından temin edilen Virocult
ile nazofarinks sürüntüsü alınarak Boğmaca Laboratuvar İstek Formu ve İleri Tetkik Formu
doldurularak HSM Bulaşıcı Hastalıklar Müdürlüğü’ne Soğuk Zincir Kurallarına uygun şekilde
göervli bir personel ile gönderilmesi.
Halk Sağlığı Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Kontrol Programları Şube Müdürlüğü
)
10. EBOLA VİRÜS HASTALIĞI VAKA BİLDİRİM FORMU
ı.e .
SAĞLIK BAKANLIĞI
iürisye Halk Sağlğı Kuruıru
EBO LA VİRÜS HASTALİĞİ V A K A BİLDİRİM FORMU (ön yüz)
.........................................Halk Sağlık Müdürlüğü
—■ ................
I
H A STA BİLG İLER !
i .C'.Kiı 11ilk No /
Pssaoort no
Adı ve Soyadi
; Baba Adı
>
C in s iy e t'
( ) E j ( )K
Yaşı
İiç e s i
Adresi
(Kendisine
Ulaşıiabiiinecek Adres)
İli
Ü ik s
Telefonu
Mesleği
Çocuk ( )
Diğer (Belirliniz):
[öğrenci
(
)
Sağlık Çalışan» ( )
Ş iiisy si c s s rSrrâ i arm :
Hastaneye Başvuru i arihi
N u m u n e Alm a ı a rih i
H A S T A N İN Ş İK A Y E T L E R İ
-.ieş (> 33.5°C)
dsş
sgns?
Yaygın Vücut Ağrısı
Halsizlik
(
)E
(
)E
(
(
(
(
)H
)E
)H
)
i
) H
( )E
Bulanti
C )H
(
( )E
Kusma
¡ShSİ
(
)H
(
)E
( )H
( )
( )H
Karın Aarısı
) E
Vücutta ['Zorluklar (tkim oz)
)H
Döküntü
Kanamalar
(
) E
( >H
( )E
( )B
Diğer (Belirtiniz):
E P İD E M İY O L O J İK H İK A YE
Son 21 gün içinde endemik bölgelere
seyahat öyküsü
(
) E
(
) H
Seyahat öyküsü varsa hangi ülkeye seyahat
edilmiştir? (Belirtiniz)........................................
Endemik böigeye Seyahat Öyküsü evet ise
Hasta kişilerin kan ve vücut salgılarıyla
korunmasız temas
(
)E
(
)H
Maymun, şempanze, goril, yarasa, kirpi,
antilop gibi hayvanlarla temas öyküsü
(
) E
(
) H
EVH nedeni üe ölen kişinin cenazesi ile temas
;öyküsü
(
)E
(
) H
Endemik böigeye Seyahat öyküsü Hayır ise
Hasta kişilerin kan ve vücut saigılanyla
korunmasız temas
Tem as şekli
(
)E
(
) H
(
) E
(
) H
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
TÜRKİYE HALK SAĞLIĞI KURUMU BAŞKANLIĞI
ZOONOTİK VE VEKTÖREL HASTALIKLAR DAİRE BAŞKANLIĞI
H ANTAVİRÜS R ENAL SENDROM İLE SEYREDEN H EM O R AJIK ATES
V A K A BİLDİRİM CİZE -G E S İ (Ön vuz)
TOKAT HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ
HASTA BİLGİLERİ
T.C.Kimlik No
Cinsiyeti ( )E
Adı ve Soyadı
Yaşı
Baba Adı
İli
( )K
ilçesi
Adresi
Telefon
Mesleği
Çiftçilik ( )
Madencilik ( )
Ormancılık ( )
Liman işçisi ( )
Hayvancılık ( )
Avcılık ( )
Asker
Lab.çalışanı ( )
Ev Hanımı ( )
( )
Ev Hanımı ise çiftçilik/hayvancılıkla uğraşıyor mu?
Çocuk ( )
Öğrenci ( )
(
)E
(
) H
Diğer (Belirtiniz):
Şikayet Başlama Tarihi
Hastaneye Başvuru Tarihi
Numune Alma Tarihi
HASTANIN ŞİKAYETLERİ
Ateş
Elaş ağrısı
Bel / Sırt ağrısı
Yaygın vücut ağrısı
Evin Türü
(
)E
(
)H
(
)E
(
)H
(
)E
(
)H
(
)E
(
)H
Bulantı
Kusma
Karın Ağrısı
İştahsızlık
(
)E
(
)H
(
)E
(
)H
(
)E
(
)H
(
)E
(
)H
Bulanık görme
Gözlerde kızarıklık
Döküntü
( )E
( )H
Bu ilave v aD iların temizliğinin kim tarafından yapıldığını
belirtiniz.................................
Ev çevresinde fare
( )E
( )H
Evin herhangi bir yerinde fare veya çıkartısı
( )E
( )H
)E
(
)H
(
)E
(
)H
(
)E
(
)H
Diğer (Belirtiniz):
EPİDEMİYOLOJİK HİKAYE
Müstakil
( )
Evin etrafında yeşillenmiş veya
yeşillendirilmiş alan
Apartman ( )
Evde tavan arası boşluğu, bodrum, ahır veya
odunluk aibi ilave yapılar var mı?
(
Son iki ay içinde il dışı seyahat öyküsü
( )E
( )H
(
)E
( )H
Seyahat öyküsü varsa hangi illere seyahat edilmiştir?
(Belirtiniz)........................................
Hasta çevresinde benzer şikâyetleri oian
başka vakaların varlığı
( )E
OH
Çevresinde benzer şikayetleri olan başka vaka var ise
adı soyadı ve adresi:................
T.C.
SAĞLIK BAKANLjâi
i ürkiye Hslk ^sglıgı burumu SsşKaniiyî
KİRIM-KONGO KANAMALI ÂTEŞİ VAKA BİLDİRİM ÇİZELGESİ (Örs yüz)
Sağlığı Müdürlüğü
Epi Numarası: ..... /2Q...... /.
H ÂSTÂ B İLG İLE R İ
hfiinrtltlf
K!-~
i! .n
V.[\ül
fur\ ı\=
v-r\
...................... ..........
Adi VS SC’VSui
...
’ ••-■- ‘.........
—
Baba Adi
Cinsiyeti
(
■N-j_ -■ . .. - ! ■V J"
Yaşı
İlçesi
Adresi
İÜ
Telefonu
Çiftçi (
Mesleği
)
Ev Hanımı (
Çocuk (
^
Hayvancılı < (
)
Sağlık Çalışanı (
) Memur
) Ev Hanimi ise çiftçilik/hayvancıiıkla uğraşıyor mu? (
)
Öğrenci
(
)t
)
(
)H
Diğer (Belirtiniz):
)
wo. t»»—<'w|oui £SCc ecAbçiti
Hastaneye Başvuru Tarihi
Numune Atma Tarihi
HASTANIN Ş İK A Y E TLE R İ
Yaygın Vücut Ağrısı
Halsizlik
)E
(
)H
(
/
\
)t
\ 5t
/n
(
)H
(
)E
(
)H
rrı
Baş ağrısı
(
/--------- s
A4^
mcş
Bulantı
Kusma
"C...JE'~
Son iki hafta içinde kırsa! aian ziyareti
(
)t
)H
)E
Döı^uı üü
Kanamalar
(
)E
(
)H
(
)E-
(
)H
(
)E
(
)H
Diğer (Belirtiniz):
C "TE” •
Son iki hafta içinde 1dışı seyahat öyküsü
(
)H
Kene tutunması/yapışması söz konusuysa kene tutunma
Kırsal kesimde yaşama
)H
Vücutta Morluklar (Ek„i:!¡U^1
( )H
E P İD E M İY O LO JİK HİKÂYE
(
Hayvanlarla yakın temas
(
(
(
Karın Ağrısı
Kene ile temas
)E
( )H
p
\( \/ —
İshal
Kene tutunması/yapışması
(
(
)E
(
)H
(
)E
(
)H
(
)E
(
)H
(
)E
(
)H
)H
Seyahat öyküsü varsa hangi illere seyahat edilmiştir?
(Belirtiniz)...................................
Hayvan kanı, dokusu veya vücut sıvıları
üo lc-! ı ıao
(
)E
(
)H
Hasta kişilerin kan vs vücut salgı sarıyla
korunmasız temas
(
)E
(
)H
(
)E
•(
)H
(
)E
(
)H
Laboratuvarda çatışma
Hasta ce vresinde benzer şikâyetleri olan,
başka va kalann varlığı
Lütfen 2.sabaya geçiniz.
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
TÜRKİYE HALK SAĞLIĞI KURUMU BAŞKANLIĞI
BA TI N İL VİRÜ S E N FE K SİY O N L A R I LA BO RA TU V A R İS T E M V E VAKA B İL G İ F O R M U
B ildirim T a r ih i:......../ ............./ ..................
GÖNDEREN KURUM/KİŞİ İLE İLGİLİ BİLGİLER
HASTANE BİLGİLERİ
Hastanenin adı:...............................................................................................
Formu Dolduran Klinisyenitı
Adı. Soyadı:...........................................................
Hasta yatırıldı mı? DHayır
GEvet
İ l i : .........................................................................................
Hasta yatırıldı ise yatış tarihi: ......./ ......... / ...................
T e l :.......................................................................................
Taburcu tarihi:......../.......... / ...................
Uzmanlık A lan ı:............................................................
Hasta bu hastalık nedeniyle mi hastaneye kabul edildi?
□ E vet
DHayır (Nedenini tanımlayınız).....................................
Örneğin almdığı ta rih :..... /...../........
LA B O R A TU V A R İST E M B İL G İL E R İ
¡'emptORi başlangıç ta r ih i:..... / ..... /.........
Ö rneğin cinsi
Alındığı Dönem
□ Kan (serum)
DAkut Dönem (1-7 gün)
□BOS
DKonvalesan Dönem (8-21. gün)
□ Biyopsi materyali
□Postmortem örnek
H A STA K İM L İK B İL G İL E R İ
fa
Adı, S o y ad ı:.......................................................................
Doğum Tarihi: :....../ ....../ .........
TC Kimlik N o : ..................................................................
Doğum Tarihi mevcut değilse, Yaş:
Adres (İkamet ettiği):....................................................................Cinsiyet:
D Erkek
Köy/M ahalle...................................................................................
□ Kadın
İlçe:............................... İl:.................................................
Tel: (Ev): (
)................................................................
M eslek :........................................
Cep: (
) .........................................
;
K L İN İK B İL G İL E R
B elirti ve Sem ptom lar
□ Ateş (>38°C)
B ulgular
0 Menenjit
□ Baş ağrısı
□ Ensefalit
□ Bulantı-kusma
□ Meningoensefalit
□ Kas ağrısı
□ Myelit
□ Eklem ağrısı
□ Akut flask paralizi. Evet ise, lütfen tanımlayın:
□ Kol ve bacaklarda güçsüzlük
□ Poliomyelit-benzeri Sendrom
□ Konfuzyon veya şuur bulanıklığı
□ Guillain Barre-benzeri Sendrom
□ Görme bozuklukları
■•
□ Diğer (Tanımlayınız)'
□ Tremor
□ Hareket bozuklukları (Tremor, myoklonus)
□ Konvülziyon
0 Parkinsonizm (Bradikinezi, postural instabilité)
□ Bayılma/uyuklama
□ Rabdomiyolizis
□ Ense sertliği
□ Periferal miyopati
□ Deri döküntüleri
□ Poliradikülopati
□ Büyümüş lenf bezleri
d
Optik Nörit
□ Diğer belirti/semptomlar (Tanımlayınız)...........
d
Akut demiyelinizan ensefalomiyelit
□ Diğer nörolojik semptomlar (Tanım layınız).........................................
ÖZGEÇMİŞ BİLGİLERİ
0 İmmünsüpresyon (Belirtiniz)..................................................
□ Halen g e b e ........... h a fta lık ......... aylık
□ K ronik hastalık (Belirtiniz).....................................................
0 Nörolojik hastalık (Belirtiniz)...............................................
q
Kronik ilaç kullanımı (Hangi amaçla kullanıldığını yazınız)...............................................................
SAYFA- 1
Doldurulan form ları zoonotik.vektorel(S)thsk.Eov.tr ve viral. 2oonoziSthsk.aov.tr e-Dosta adreslerine elektronik olarak ve bir
SA Ğ LIK BAKANLIĞI
DOM ÜZ GRİBİ (A /H IN I ) OLASI VAKA BİL D İR İM İ VE LABORATUVAR FORM U
Bildirim yapan i l :
Bildirim t a r ih i:
HASTANIN K İM L İK B İLG İLER İ
TC Kimlik No
Adı ve Soyadı
Baba Adı
Yaşı
■ Cinsiyet
p-ı
Erkek
r“ |
K a d ın
İkametgâh Adres / Telefon
Meslek
GÜN
AY
YIL
Şikâyetlerin Başladığı Tarih
Başvuru Tarihi
Numune Alınma Tarihi
HA STALIK BELİRTİLERİ
VAR
YOK
VAR
YOK
Ateş (... c olarak belirtiniz)
Öksürük
Yaygın vücut ağrısı
Boğaz ağrısı
Baş ağrısı
Burun akıntısı
Solunum güçlüğü ile seyreden enfeksiyon
Diğer (yazınız)
ÖYKÜSÜNDE
Grip aşısı yapılmış mı? N e zaman? (Ttarih belirtiniz)
Eşlik eden hastalık ve/veya komplikasyon
Iş. okul veya ev ortamında benzer hastalık tablosu olan kişi var mı?
Son 7 gün içerisinde yurt dışı seyahat öyküsü var mı? Var ise hangi
ülkeye?
Son 7 gün içerisinde yurt dışı seyahat öyküsü olan kişi ile temas var mı?
Var ise hangi ülkeden?
Antiviral tedavi başlandı mı?
Hastanın son durumu? (Yoğun bakım, gözetim için yatırılma, sevk,
taburcu, eks vb.) Belirtiniz.
Diğer( Yazınız).
NUMUNENİN CİNSÎ
Nazal sürüntii
Nasofarinaeal sürüntü
B osaz sürüntüsü
Diğer ( Yazınız).
GÖNDEREN SAĞLIK KURULUŞU
Hastane va da Sağlık Kuruluşu Adı
Doktor Adı
Telefon
Faks
E-Posta
Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü
İrtibat telefonu: 0 312 585 14 12 ( Dr. Yavuz Odabaş) E-Mail: orlo@gacllfc.aov.tr
Refik Saydam Hıfctsshıhha Merkezi Başkanlığı Uz.Dr. Gülay KORUKLUOĞLU, Tel: 0312 458 20 62
NOT: Aynı form iki nüsha olarak doldurulur. Bir nüshası alınan numune ile birlikte laboratuvara gönderilir
diâer nüsha İl Sağlık Müdürlüğü aracılığı ile derhal Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel
Müdürlüğü'ne gönderilir ve O 312 432 29 94'a fakslanır.
-----
-------------------------------------------------------------------------------------------------
LYME OLGU SORGULAMA FORMU
.............................
İL HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ
Adı-Soyadı
T.C. Kimlik No
Yaşı
Cinsiyet
Adres (Yaşadığı Yer)
Mahalle
Ev Telefonu
Köy
İlçe
Cep Telefonu
II
.
.
------------
...
-
............. ------
Halen yürüttüğü iş/meslek
■
Eritema Migrans (en az 5 cm çapında)
Evet
Tarih
Yerleşim
yeri
Artrit (eklem şişliği ile birlikte)
Evet
Tarih
Tutulan
eklem
Kronik ilerleyici artrit (atak olmadan)
Evet
Tarih
Hayır
Bilinmiyor
Faciai (VII. Sinir) paralizi veya diğer kraniel
nöritler
Evet.
Tarih
Hayır
Bilinmiyor
Radikülopati
Evet
Tarih:
Hayır
Bilinmiyor
Parestezi
Evet
Tarih
Hayır
Bilinmiyor
Lenfositik Menenjit
Evet
Tarih
Hayır
Ensafalit / Ensafiomiodld
Evet
Tarih
Hayır
Bilinmiyor
2. veya 3. Derece artriyo ventiküler blok
Evet
Tarih
Hayır '
Bilinmiyor
Diğer klinik semptomlar
Evet
Tarih
Hayır
Bilinmiyor
Evet
Hayır
TIBBİ ÖYKÜ: Daha önce Lyme Hastalığı tanısı alındı mı ?
Boyutu
;
Semptomların Başlangıç Tarihi (gün/ay/yıl) Tanı Tarihi
Çap
(cm)
Hayır
Bilinmiyor
Hayır
Bilinmiyor
Bilinmiyor
.
Hastaneye Yatış
; Bilinmiyor
Yatış yok
Tarih
Tedavi
1.
Kullanılan Antibiyotikler ve Diğer
Veriliş
yolu
3.
Tedavi
süresi
Laboratuvar Bulguları
Alındığı Tarih
Alınan Örnek
Test sonuçlan
Çalışılan Test
ELISA
İFA
D
IgG
D IgM
□
Total Ig
□
_D □ -----30
21-24 28
35
□
□
X L . . . ,.J Q _ _ D _
30
21-24 28
35
18-20
39
□ 41
39
41
□
IgG Western Blot
IgM Western Blot
18-20
S o z itif
o ^Aipgatif □ £?nır
cHilInmeyen Q Tam am lanm ^ıış
Spesifik 'titre veya OD
45
□
45
"D
58
58
66
□
66
□
88
□
88
-D
93
□
93
cDozitif
o Q g a tif
o Sınır
cDilinmeyen □Tamam lanmOıış
i^ o z itif
□ Qegatif o Sınır
□ Bilinmeyen □ Tamamlanmamış
TULAREMÎ ANKET FORMUTularemi Çalışma Grubu 2009
Adı - Soyada:
Dosya no:
TU LAR E M Î OLGU S O R G U LA M A FORMU
-j* Vaşs:
Cinsiyet:
E(
A d re s (yaşadığı yer):
Ev telefonu:
Mchaüs:
Köy:
Cep telefonu:
)
K(
İlç e :
İl:
Haien yürüttüğü iş/meslek:
Sosya! güvencesi:
Hane halkı sayısı:
-Sörüşme ta rih i:
Görüşmeyi yapan kişinin ads ve kurusnu:
Epidemiyolojik Öykü
S o n ..... hafta /a y içinde (Bu süre zamon çizgisinde ilk o guların ortaya_çıkma tarihine göre belirlenecektir.)
. Kullandığı su kaynağı / kaynaklan
: Şebek e ( )
Kuyu ( j
Pınar( )
_ : Dere .1 J
..GöJ ( _)
Diğer:
i Su klorlanıyor mu?
' Evet
Hayır ( )
; Yağmurlu günlerde su bulanıyor mu?
; Evet
)
Hayır ( )
Aşağıdaki sorulardan yanıtı "var" olanlar için, cins/ :ür, ver ve zamanı mutlaka belirtiniz!
; Doğadan su içme (göl, dere, pınar...)
; Var
)
Yok ( j
Var
) Yok ( )
I Var
) Yok ( )
i Doğada uğraş (tarım, bahçe, orman...)
Var
) Yok ( )
i Doğada aktivite (spor, piknik, avlanma...)
Var
) Yok ( )
i Var
) Yok ( )
Var
) Yok ( )
: Var
) Yok ( )
! Var
) Yok ( )
Var
) Yok ( )
Var
)
Yok ( .)
I Av hayvanıyla temas (kesme, yıkama... vb)
’ vâr
)
Yok ( j
; Ev çevresinde fare, tavşan, kemirici varlığı
Var
) Yok ( )
Fare veya kemirici hayvan sayısında artış
Var
) Yok ( )
Çevrede kemirici hayvan ölüsü görme
Var
) Yok ( )
Mutfakta - kilerde fare dışkısı görme
Var
)
Fare iie temas (ölü veya canlı)
Var
)_ Yok (
)
Çevrede kene varlığı
Var’
T Yok
(
)
i Böcek ısırığı (kene, sivrisinek....)
Var
) Yok (
j
: Seyahat öyküsü
Var
) Yok (
)
! Gölde - derede yüzme
; G ö ld e-d ere d e çamaşır yıkama
; Doğadan yiyecek toplama
; Çiğ sebze tüketimi
Ev içinde hayvan besleme
i
; Ahırda / Bahçede hayvan besleme
j
Ev hayvanlarında ölüm
! Av hayvanı yeme
Yakınmalar ve Hastalık öyküsü:
Yok (
)
)
« =
TULAREMl ANKET FORM U- I
T ularem i Ç alışm a G rubu 2 0 0 9 H
ilk şikâyet {kendi ifadesiyle):
Başlangıç tarihi:
Aşağıdaki yakınmalardan "va r" olanların yanına "kcc gün önce" başladığını m utlaka yazınız
Boğaz ağrısı:
Var (
)
Yok{
)
Yüksek ateş:
V a r(
)
Yok (
)
Üşüme - titreme
Var (
)
Lenf bezinde büyüme - ağrı
Var {
)
Yok (
Yok (
)
)
II Halsizlik
Var(
Var (
)
)
. JLEklem ağrısı
Var (
)
j Kilo kaybı
Var (
)
" Yok (
Yok (
Yok (
Karın ağrısı
Var (
)
Yok (
Bulantı
Var (
)
Yok (
Kusma
Var (
)
Yok (
İshal
Var (
j
Yok (
Kas (adale) ağrısı
" Yok (
Bölgesi ve özellikleri:
: Baş ağrısı
Va
; Gözde şişme, kızarma
Va
; Öksürük:
Var
; Balgam:
"Va
Var
İştahsızlık
Ciltte ülser-yara
_)_
j
Yok(
Yok(
)
)
) .......
j
Vok (_ )
Yok ( )
Yok(
Yok (
Diğer
Va
)
)
j
j
’ V ar(
)
Yok (
y . ......
Var (
)
Yok ( .
1.
Yeri ve özellikleri:
. . _ . . .
: Ciltte döküntü - eritem
Yeri ve özellikleri:
: Mukozada lezyon
Yeri ve özellikleri:
Hane halkında benzer
hastalık
! Mahallede / köyde benzer
| hastalık
:.....•••-.
)
Y o k(
)
Adı-soya^-yaşı
Var (
)
Y ok(
)
Adı-soyadı- yaşı - mahallesi
; Antibiyotik tedavisi aldı mı?
---------
.. .
Var (
İ Bu hastahk nedeniyle daha önce
ı sidiği tanılar
.
1
-
23Evet ( )
Hayır ( ')
Gördü ( j
Görmedi
Adı -baş. ta rih i- süresi:
-----------; Antibiyotikten yarar
Boyundaki kitle
, Yeni kitle ortaya çıktı mı?
■ Kitle süpüre oidu mu?
• Kitle direne oldu mu?
: Kayboldu
.....
■Aynı boyutta ( )
E vet( )
Hayır ( )
E ve t(
)
_E v et ( _ j _
Hayır (
)
Hayır (
j
)
Küçüldü ( )
Büyüdü ( )
Spontan( }
Patolojik inceleme yapıldı mı?
Sonuç:
Mikrobik inceleme yapıldı mı?
Sonuç:
Evet ( )
Hayır (
Evet ( )
Hayır ( )
Cerrahi (
A-,ita y atan hastalık öyküsü
Var olan hastalıklar
DM ( )
KBY ( )
Malignite (
Siroz (
)
.■
TULAREMİ ANKET F0RMUT u lare m i Ç alışm a G rubu 2009
TULAREMİ HASTA İZLEM FORMU
(Tuloremi tanısı olan hastanın kontrol izlemlerinde doldurulacak)
Aû\ ~ Soyadı:
[ Yaşa:
Dosya r«©:
K o n tro l ta rih i:
Başvuru sebebi:
Rutin k o n tro l ( )
T ularem i için verilen a n tib iyo tikle ri
Evet ( )
Yakınması var ( )
Hayır ( )
uygun doz ve sürede kullandı mı?
İlaçtan fayda gördü mü?
Evet ( )
Ateş kaçıncı gün düştü
.
"• / > -
Hayır ( )
..................-...................................-.... -..... -..........
Farenjit iyileşti mi?
Halsizlik düzeldi mi?
Diğer
Boyundaki kitle
Kayboldu
( )
Küçüldü
( )
Aynı b o yu tta ( )
Büyüdü
( )
Yeni kitle ortaya çıktı mı?
Evet ( )
Hayır ( )
Kitle süpüre oldu mu?
Evet ( )
Hayır ( )
Kitle direne oldu mu?
Evet ( )
Hayır ( )
P atolojik incelem e yapıldı mı?
Evet ( )
Hayır ( )
Evet ( )
Hayır ( )
Spontan ( )
Sonuç:
M ik ro b ik incelem e yapıldı mı?
Sonuç:
I D iğer k o n tro lle rin
ta r ih i ve
D o k to ru n aeh
Açıklam a:
Cerrahi
( )
AKU T BA R S AK ENFEKSİYONLARI H A FTA LIK SÜRVEYANS
VE İZLEME DEĞERLENDİRME FORMU
İL:
TARİH:
TO KA T
İLCE:
/ 2009
SAĞLIK KURUMU:
Kurumumuzdi
/ ......... / 2009 haftasında ABE iie ilgili veriler aşağıdaki
gibidir:
0 - 59 ay
5 yaş ve üzeri
I A09 (D iyare ve gastroenterit, enfeksiyöz kaynaklı olduğu
s tahm in edilen)
C
| R 1 1 (Bulantı, kusm a)
K52 (E nfektif olm ayan diğer gastroenterit ve kolit)
L a b o ra tu a r s o n u ç la rıy la
Vibrio
Cholera (A00)
Salm onella
(A02)
v e rile r
S higella
(A03)
E níerohem oraji
k E.Coli
C a m p ylo ba cter
(A04.5)
Gaita kültürü
sayısı
I espit
edilen E. C ryptosporidium
(A07.2)
i espit edilen E. Hystolitica
(A06)
I
I Parazit İncelem e Sayısı
—- a a s aassjrs. ss
r
-
”
Rota Virus
(A0 8.0)
A denovirus
(A08.2)
Noro V irus (A08.1)
■:asscssa
Hepatit A (B15)
I Viral etken
jj incelem e sayısı
■ -
■■ ■—
==■*- -
----=—
NOTLAR
* Bu form kurum bazında her Pazartesi günü bir öncek hafta verilerine göre doldurulduktan
sonra Sağlık Grup Başkanlığına / Sağlık M üdürlüğüne fakslanm alıdır. G erektiğinde bilgiler
telefonla da iletilebilir. Resmi yazışm a yapm aya gerek yoktur.
(Sağlık Müdürlüğü Faks: 214 87 89)
* Sağlık verileri otomasyon sistem i bulunm ayan sağl k kurum lan sem ptom lardan hareket
ederek bütün akut enfeksiyöz ishalleri form un A09 kodlamasını kullanarak
bildirim
yapacaklardır.
.................................İl Sağlık M üdürlüğüne
«TÜBERKÜLOZLU HASTA BİLD İRİM FORM U (Form A)
....... J...J20.
Aşağıda açık adı ve adresi belirtilen hasta TÜ BERK Ü LO Z şüphesiyle sevk edilm iştir/
hastada TÜ BERK Ü LO Z saptanm ıştır.
Bilgilerinize arz ederim .
T.C Kimlik Numarası
H astane Protokol Numarası
J
j H astanın Adı Soyadı
:
Baba Adı
I
i
ij
j
,
•D oğum Yeri ve Tarihi
j Ev A.dresi
: İş Adresi
i K linik Tanı
i Telefon N um aralan
j Sevk Edilen Kurum:
Bildirim i Yapan Kurum
t
, Birim Sorumlusu
1
1
■Klinik Hekimi
Ev adresi ve telefon num aralarinm tam ve doğru olmaları gereklidir.
İş adresi verine hastaya ulaşabilecek bir yakınının adı,adresi ve telefon numarası yazılabilir.
....... /....... /........
Form No 014
B İLD İR İM İ ZO R U N LU H A S T A L IK L A R FİŞİ
(U .H ifz is s ıh h a K a n u n u Mad. 57-64)
.............................................. İlçe Grup B a ş k a n iiğ m a i İl S ağ lık M ü d ü rlü ğ ü n *
GÖNDERENİN
Adi Soyadı
:
Mesleği
:
Kururn / »ş Adrese
HASTAN JN KİSVİLİK BİLG İLER!
Cinsiyeti
E D |
H ASTALIK DURUMU
K 0
T.C. Kim lik No
Soyadı
Ads
Teşhisi
Başladsğı Tarih
Baba Adi
Doğum Tarihi
Mesleği
ADRESİ:
İii
İlçesi
ÎVluhtarjiği
Sokağı
Ev No.
Ev/Cep Tel:
tarihi:
Oiasî D j
Kesin D
Ek 1. Kızamık/Kızamıkçık Vaka Bildirim ve L aboratuvar İstek ve Sonuç Formu:
,l:
İlçe:
K u r u m A dı:
Hastanın Adı S oyadı:
C in siye t: K ad ın
D o ğ u m Tarihi:
B a b a Adı:
Tarih:
E rk ek c
V a k a K ayıt N o 1:
T C K im lik No:
A dres:
H astanın aldığı k ız a m ık ıışı d ozu sayısı:
Son d o z u n tarihi:
H astanın aldığı k ız a m ık ç ı k aşı do zu sayısı:
S o n d o z u n tarihi:
D ö k ü n tü n ü n b a şla n g ıç tarihi:
V arsa ateşin b a şla n g ıç tarihi:
D ö k ü n tü n ü n tipi:
M aktilop apü ler:
Ö n Tanı: K ız a m ık
H avır c
Evet
K ız a m ı k ç ık J D iğ e r
(B elirtiniz
Sonuç"
Ö rn ek T ü rü
F-
■Zfj
v-/
Zb
_=Jj
Jjî.
N
C
S e ru m 1
2 . S c rıım '
3. İd ra r
4 .N a z o fa re n g e a l
S ü rü m ü
i Y o ru m ':
L ab o ratu v ar s o n u c u n u n (S ağ lık M ü d ü r lü ğ ü ) b ild irilm esi g e re k e n k işin in ad ı-so y ad ı::
T elefon N u m a ra s ı:
Faks:
L a bo ratu va rın Adı:
Ö rn e ğ i .3** m A lan Kişi:
Ö rneğin g eld iğ i ko şu llar uy gu n m u ?
Evet "
e-posta:
H ay ır r.
1 Sağlık M ü d ü r lü ğ ü ta ra fın d an d o ld u ru la cak tır.
2 L a b o ra tu v a r tarafın dan d o ldu ru laca ktır.
N ot: L a b o ra tu v a r ta rafınd an in celem e ta m a m la n d ığ ın d a : örneğin g ö nd erild iğ i S a ğ lık M ü d ü r lü ğ ü n e bilgi
verilm elidir. S on uç p o z it if g eld iğ in d e R S H M B ’y e d e rh al bilgi verilmelidir.S I C A K V A K A * : K esin u ı k a ile tem as ö y k ü s ü olan v e v a d ö k ü n tü n ü n b a ş l a m a s ı n d a n önceki 3 h afta içe risin d e
seyahat ö y k ü sü olan v e \ a aşısız v e v a yaşına g ö re eksik aşılı o la n v e v a k ü m e l e n m e g ö ste re n olası
k ız a m ık 'k ı z a m ı k ç ık v aka tanım ına u y an v a k a la r sıcak v aka olarak d eğerlendirilir.
Bu d u r u m d a b u k u t u v a k ı r m ı z ı k a l e m l e ç a r p ı (x) i ş a r e t i k o n m a l ı d ı r .
Ek 2. K IZA M IK /K IZA M IK Ç IK VAKA İN C ELEM E FORMU
k v .im ık ç ık _ u ı k . K £ ^ u m n ı p n _ ^ ^
A. T a n ı m l a y ı c ı B ilg ile r:
Kurum Adı:
\ ^ S a ğ l ı k B a k a n lıg ı'n a tak> v c p o sıa y o lu y la g ö n d e rile c e k t i n
¡İçe:
tl:
\ axa Kay» No (Sağlık Müdürlüğünce doldurulacaktır}
TC Kimlik No:
Acı. soyadı:
Doğum Tarihi: _
Cinsiyet: Erkek ~ Kadın
__________ Şubesi:_____
Okula gidiyorsa oku! adı:____
Adres:
Telefon:
Baba adı:
Vakanın sağlık çalışanı tarafından ilk görüldüğü tarih
Bildirim T arih i:
Kızamık Ası Dozu Savısı:
Son Ası Tarihi:
Bilgi yazılı kayıttan mı? Evet c Hayır ^
Kızamıkçık Ası Dozu Sayısı:
Son Ası Tarihi:
Bilgi yazılı kayıttan mı? Evet ~ Hayır r
Gebelik D urum u: Evet n- H ay ır:: Bilinmiyor c
Ön T an ı: Kızamık c Kızamıkçık " D i ğ e r c (Belirtiniz:
)
B. Klinik Bilgi:
Döküntü:
Başlangıç tarihi:
Başlangıç yeri:
Türü: Makülopapiiler □
Kulak arkası O
Y üzü
Ense O
Diğer □ (Belirtiniz:
Göğüs Q
Ates: Evet a Hayır G Bilinmiyor G Ateşin Başlangıç Tarihi:
Öksürük: Evet G Hayır G Bilinmiyor -
)
Döküntü Süresi (gün)
Ölçülen en yüksek ateş:
Burun akıntısı: Evet G llavır G Bilinmiyor G
"C
Koniunktivit: Evet G Hayır C Bilinmiyor G
Otitis:
Evet G Hayır O Bilinmiyor : j Lenfadenoreıti: Evet G Hayır G Bilinmiyor G Artrit:
Evet G Hayır G Bilinmiyor G
ishal:
Evet G Hayır G B ilin m iy o r;;; Knsefalit:
Evet G Hayır G Bilinmiyor C
Evet G Hayır G Bilinmiyor Q Pnönıoni:
Diğer komplikasyonlar r: (Belirtiniz:
Öliim:
ı
Evet G Hayır D Bilinmiyor O
Hastaneye yatmış mı?: Evet G
C. L aboratuvar Verisi:
I layır G
Ölüm Tarihi:
Bilinmiyor O
Hastanenin adı:
Yatış tarihi: :
V a k a ile ilk k a rş ıla ş ıld ığ ın d a la b o ra tu v a r u u im iç in k a n ö rn e ğ i a lın ır.
V irü s iz o la s y o n u iç in id ra r ö rn e ğ i v e y a
b o ğ a z s ü r ü m ü ş ü a lın ır.
Örnekler________ Alınma tarihi
Laboratuvar
L ab'a eelis tarihi______ Tesi*____________ Sonuç_________________ Sonuç Tarihi
S e r t im i
S e ru m 2
İd ra r
Poz.. ^
Poz. z
Poz. c
Ne i r:
Ncg. z
Ncg. :
Ara d e ğ e re
Ara d e ğ e re
A ra değer™
Boğaz sürüntiisü
Poz. ~ Neg. z
Ara değer c
*Test 1 IgMC;ıpııırc 2 IgM Indirckı .- l/ol.is>oıı 4 PCR
Genotip:
D. Olası Enfeksiyon Kaynağı:
Döküntüden 7 - İH gün öncesinde başka şüpheli kızamık vakası ile temas etmiş mi?
Evet z
1l a y ı r ::
Bilinmiyor r
Döküntüden 12-23 gün öncesinde başka şüpheli kızamıkçık vakası ile temas etm iş mi?
E v e t ::
Hayır
2
Bilinmiyor r
Aynı bölgede son bir ayda başka şüpheli kızamık a kızamıkçık :. vakası var mıydı?
Evet v.
Hayır ■” Bilinmiyor r:
Evet
H a y ı r ::
’ ••''i^rih:
Döküntüden 7-23 gün önce seyalıaı öyküsü var mı? Nereye:
Bilinmiyor r
E. Son Vaka Sınıflaması: (Bu kısım II Sağlık M üdürlüğü tarafından doldurulacaktır).
Vaka değil G
Aşı etkisi G
Diğer G (Belirtiniz:
) Son Sınıflama Tarihi:
Laboratuvarla doğrulanmış kızamık G
Epidemiyolojik ilişkili kızamık G
Klinik (olası) kızamık G
Laborattıvarla doğrulanmış kızamıkçık G
Epidemiyolojik ilişkili kızamıkçık G
Klinik (olası) kızamıkçık G
İm porte Vaka: G İmporte Vakayla ilişkili Vaka G Nereden:
_____ İmportasyonla İlişkisiz VakaG
V akayı inceleyen TSM, Sağlık G rup Başkanlığı Personeli:
Adı. Soyadı:
İmza:
Görevi:
Tel No:
İnceleme Tarihi:
Bilinmiyor
-
*■
1
T C S A Ğ L IK B A K A N L IĞ I
B O Ğ M A C A L A B O R A T U A R İ N C E L E İME İ S T E K F O R M U
( Ö rn e k alınan her kişi için d o ld u r u lu r ve n u m u n e ile birlikte labo ra tuara ulaştırılır.)
H a s t a n ı n M u a y e n e E d i l d iğ i /Y a tır ıl d ığ ı K u r u m a A it Bilgiler:
S ağlık K u rulu şu nun A d ı :
ÎI/İlçe :.................................................................................................H asta K a y ıt-D o s y a no : .................
D o k to ru n A d ı-S o y ad ı : ...............................................................
Tlf. F ax/E -m ail :..........................................................................................
H astalığın başlang ıç tarihi :
/
/ 20
H a s t a y a / S e m p t o m a t i k T e m a s l ı y a A it B ilgiler:
HASTA □
S E M P T O M A T İ K T E M A S L I : 0 (B ağlantılı H astanın A d ı ) ....................................................................
1.
K im lik ve Ev H alkı B ilg ile ri:
H A ST A N IN T C N O
H astanın A dı S o yad ı :
D o ğu m Tarihi : /
/
C in siy eti: E 0
K 0
B a b a A d ı : ......................................................................................
Tlf. N o : ......................................................................................................
İkam et A dresi : ......................................................................................
T o p la m H a ne H alkı S a y ıs ı:..................................................... H an ed e 10 y a ş altı ç o c u k s a y ı s ı :
2.
Aşı D u r u m u : (D P T veya D aP T + H ib -H P V (P entaxim ))
A şı T a r i h l e r i
A şı Kartı
Aile
0 1 2 /A
l.D o z :
/
/
R apel :
/
/
Y apılm ış
2 . Doz:
/
/
En son aşı:
/
/
Y ap ılm am ış
3 .Doz:
/
/
B ilin m iy o r: □
3 .K l i n i k S e m p t o m v. e B u l g u l a r :
-----------------------------_ ---------- LL__
A ld ığ ı T o p la m D o z S a y ı s ı : □
.
...............
Var
Yok
Şiddetli ö k sü rü k nöbetleri
İç çekm eli s o lu n u m
Ö k sü rü k sonrası k u sm a
B aşk a bir n eden e b a ğ la n a m a y a n öksürük
5. V a k a D ağ ılım ı:
a -T e k V aka
:0
b- Birden F azla V a k a :
-A ynı A ileden
:D
-A ynı O k uld an
:Q
-A yn ı K ışladan : D
-A ynı İşyerinden : □
- D i ğ e r : □ ................
4.U y g u lan an T e d a v i :
T edavi Eiaşlama T arih i:
/
/2 0 0
a-A ntibio tik T e d a v isi A l d ı : □
(A ntibio tik A d ı : ................................................... )
b-Tedavi u y g u la n m a d ı
:0
6 -L a b o ra tu a ra G ö n d e rilm e k üzere H a sta d a n alın an Ö r n e k
a- N a so fa rin g e a l Stirüntı : □
b- Ö k sü rtm e Plağı
:□
D üşün celer/Ö n erile r:
Ö rn ek leri G ö n d e re n :
Hastanın D oktoru :
İm za:
Tarih :
/
/ 20
İl S ağlık M ü d ü rlü ğ ü Görevlisi :
Adı S o y a d ı:
İm za:
T arih :
/
/ 20
1
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü
Sayı
: B100TSH01 10002
Konu : Tularemi
S
Hastalığın görüldüğü, kuşkulu vak’ala^a bulunduğu ya da tularemi pozitif
vak’alarla epidemiyolojik ilişkisi olan yerleşim yerlerinde inceleme ve
taramalar yapılarak hastaların bulunup tedavi edilmelerinin temin edilmesiyle,
V ak’a bildirimlerinin, mer’i mevzuatı muvacehesinde yapılması icap
etmektedir.
Bunların yanı sıra, yapılan incelemeler ve değerlendirmeler ile Bakanlığımıza ulaşan
bilgiler, tulareminin çok fazla bilinen bir hastalık olmamasından dolayı ayırıcı tanılarda fazla
akla getirilemediği, bundan ötürü de tanı ve tedavinin zamanında gerçekleştirilemeyişine
bağlı birtakım problemlerin bulunduğu şeklindedir.
Bu nedenle :
Beta-laktam antibiyotik tedavisine cevap vermeyen tonsillofarenjit vak’alan,
Boyunda leııfadenopatisi (LAP) olan vak’alar ile,
•/ LAP yanında konjunktiviti bulunan vak’alarda tularemi de düşünülmeli ve
ayırıcı tanıda bu bilgiler dikkate alınmalıdır.
S
Konuya ilişkin olarak bilgilerinizi; keyfiyetin, İlinizdeki bütün sağlık kurum ve
kuruluşları ile diğer muhataplarına ulaştırılmasının sağlanması hususlarında da ilgililere
emirlerinizi rica ederim.
Prof. Dr. Necdet ÜNÜVAR
Bakan a.
Müstesar
DAĞITIM :
81 İl Valiliğine
B ulaşıcı ve Salgın H astalıklar K ontrolü D aire Başkanlığı
Z oonoz ve Paraziter H astalıklar Şube M üdürlüğü
T elefon : 0 312 433 23 31-435 64 40-60 / 1253
M ithatpaşa Caddesi, Nu : 3
B e lg e g e ç e r: 0 312 432 29 94
06434 S ıhhiye / A N K A R &
E lektronik A ğ : w w w .saglik.gov.tr
E lektronik M e k tu p : zoonoz.paraziter@ sag!ik.gov.tr
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü
Sayı
: B 1OOTSHO110002
Konu : Tularemi
1 1 /0 4 /2 0 0 5
5103
GENELGE
(2005 / 61)
Tularemi, tavşan ateşi veya avcı hastalığı gibi isimlerle de bilinen, viriilansı hayli
yüksek olan Francisellcı tularensis adlı bakterinin meydana getirdiği bir zoonozdur. Hastalığa
neden olan bakterinin doğal saklayıcısı çoğunlukla kemirici hayvanlar olup, hastalığın
insanlara bulaşmasında, enfekte hayvanların idrar, dışkı, kan ve organlarının deri, mukoza
veya konjunktivaya direkt teması ile kontamine olmuş gıdaların yenmesi ve suların içilmesi
önemli rol oynamaktadır. Hastalık, enfekte av hayvanlarının yüzülmesi, etlerinin
parçalanması veya bu hayvanlara ait etlerin çiğ ya da iyi pişirilmeden yenmesiyle
bulaşabileceği gibi etkeni taşıyan kene ve kan emici sineklerin insanları ısırması ile de
bulaşma söz konusu olabilmektedir.
Tularemi, klinik olarak iilseroglandüler, glandiiler, okiiloglandüler, orofaringeal,
tifoidal ve pnömonik tularemi şeklinde görülen bir hastalıktır. Zaman zaman değişik illerde
orofaringeal ve okiiloglandüler formlarda epidemik bir seyir arz eden tulareminin,
ülkemizdeki bulaşma kaynağı konusundaki genel kanaat, kontaminasyonlar açısından
izolâsyonu tam olarak sağlanamamış, hayvanların kolayca kirletebileceği, yeterli klorlama
yapılamamış ya da klorlamada sürekliliğin sağlanamadığı kaynak ve depolardan su içilmesi
merkezindedir.
Bu cümleden olmak üzere :
'/
S
S
Özellikle kırsal kesimlerde bulunan içme ve kullanma sularına ait kaynak,
kanal, boru ve depoların, kontaminasyor ları önleyecek şekilde ıslahının
sağlanması hususunda ilgili kurum ve kuruluşlarla icap eden iş birliğinin
gerçekleştirilmesi,
İçme ve kullanma sularının klorlanması ile klorlama işlemlerinde sürekliliğin
sağlanması,
Kaynağı belirsiz veya yeterince klorlama yapıldığından emin olunmayan
suların kaynatılarak içilmesi, suların ferdî dezenfeksiyonu ile özellikle av
hayvanlarının yüzülmesi ve parçalanması esnasında eldiven kullanılması, bu
hayvanlara ait etlerin iyice pişirilerek yenmesi, meyve ve sebzelerin bol su ile
iyice yıkandıktan sonra tüketilmesi gibi konularda halkın bilgilenmesine ve
bilinçlendirilmesine yönelik eğitim verilmesi,
1 /2
B ulaşıcı v e Salgın H astalıklar K ontrolü D aire B aşkanlığı
Z o o n o z ve Paraziter H astalıklar Şube M üdürlüğü
T elefon : 0 312 433 23 31-435 64 40-60 /1 2 5 3
M ithatpaşa Caddesi, N u : 3
B e lg e g e ç e r: 0 312 432 29 94
06434 Sıhhiye / A N K A RA
Elektronik A ğ : w w w .saglik.gov.tr
Elektronik M ektup : zoono 2.paraziter@ saglik.gov.tr
SAĞLIK KURUMLARIMIZBA
TULAREMİ HASTALIĞI ÎLE İLGİLİ YAPILACAKLAR
* Poliklinik başvurularında tularem i şüpheli vakaların gözden kaçm am ası için tü m sağlık
kuram larına gerekli bilgilendirm eler yapılm alıdır. '
^Tularemi vakası görülen köylere ziyaret yapılm alı ve bu ziyarette:
Su kaynaklarının kontrolü yapılm alı ve klorlam ada eksiklik varsa giderilm elidir. Ç evra sağlığı
çalışanları tarafından su örnekleri alınarak incelenm elidir.
Başvuru yapm am ış hastalar bulunarak m uayeneleri yapılm alı ve tedavi almaları sağlanm alıdır.
Hastalardan num uneler alınarak Sağlık M üdürlüğüne ulaştırılm alıdır. Takip edilen vakalar
için ekte yer alan olgu sorgulam a formları doldurulm alıdır.
H alka eğitim verilm eli ve yetkililer görülen aksaklıklar konusunda uyarılm alıdır.
Kemirici hayvanlarla m ücadele için İlçe Tarım M üdürlüğü ile iletişim e geçilmelidir.
*F.ğitim hastalığın kontrolünde çok önem lidir. H alk eğitimi ve Sağlık personeli için iki bilgi
notu eklenmiştir.
"‘Hastaların erken tedaviye başlanm ası çok önem li bir konudur. Sağlık personeli bilgi notuna
tularem i için önerilen tedavi şeması eklenmiştir. Tüm şüpheli vakaların erken tedavi alm ası
sağlanmasıdır.
*V aka form larının ve hastalardan alman num unelerin js ğ L .d ı bir şekilde Sağlık M üdürlüğüne
ulaştırılm ası sağlanm alıdır.
HASTANELERİMİZDE:
*Tularemi vakaları Enfeksiyon hastalıkları, D ahiliye, KBB ve çocuk hastalar için Ç ocuk
Hastalıkları polikliniklerine ağırlıklı başvuru yapsa da diğer poliklinikler de uyarılm alı başka
bir şikayeti için başvuran kişilerde de tularem i şüphesi oluştuğunda gerekli yönlendirm e
yapılmalıdır.
*Tüm Uılaremi şüpheli başvurular için Sağlık Grup Başkanlığı / Sağlık M üdürlüğü
bilgilendirilm eli, vakalardan gerekli num uneler alınmalı ve olgu sorgulam a form u
doldurulmalıdır.
*Vakaların tedavisine başlanm alı ve ayaktan takip edilen vakalar tedavinin sürekliliği
açısından uyarılm alı ve kontrole çağrılmalıdır. K ontrole gelen hastalar için de hasta izlem
formu doldurulmalıdır.
TULAREMİ HASTALIĞI
SAĞLIK PERSONELİ İÇİN KISA BİLGİ NOTU
TULAREMİ
T avşan ateşi olarak da tanım lanan tularem i, Francisella tularensis,’in etken olduğu bakterial
zoonozlardan birisidir. K üçük, aerobik, non-m otil, Gram n egatif kokobasil olan F rancisella
tularensis, bilinen en enfeksiyöz bakterilerden birisidir, hastalığın oluşm ası için 10 canlı
m ikroorganizm anın inökülasyonu veya irihalasyonu yeterlidir. İnce lipopolisakkarit içeren bir
z a n m evcut olan F. tularensis spor oluşturamaz. İn^oılar sıklıkla F. tularensis’i cilt veya
mulcozal yüzeylerden, enfekte hayvan dokusu veya vücut sıvısı ile tem as sonrasında veya
enfekte tatarcık, kene yada sivrisinek tarafından ısırılm ayı talciben alır. N adir olarak,
kontam ine, toz inlıalasyonu, gıdanın veya suyun alınm ası da klinik hastalık gelişim ine neden
olabilir. Suda, toprakta, hayvan ölülerinde, atıklarında haftalarca, dondurulm uş tavşan etinde
yıllarca canlı kalabilen F. tularensis, donm a noktasına y alan veya daha düşük sıcaklıklara
aylarca dayanıklıdır. Bu derece, dış ortam koşullarına dayanıklı olan m ikroorganizm a ısıya ve
dezenfektanlara karşı duyarlı olm asına rağmen, çok düşük inokiilüm m iktarında bile hastalığa
neden olabilmesi, kolay dağılabilm esi ve oluşturduğu klinik tabloların ciddiyeti nedeni ile ilk
sıralarda tercih edilen biyolojik silah ajanları arasındadır.
TARİHÇE
Tularem i ille defa 1911 yılında M cCoy tarafından K aliforniya'nın Tulare bölgesinde,
sincaplarda görülen veba benzeri bir salgın hastalık olarak tanım lanm ıştır. İnsanlarda hastalığı
ilk tanım layan ise Edvvard Francis'dir. Bu hastalıkla ilgili çalışm aları nedeniyle E. Francis'e
1959'da Nobel ödülü verilm iştir
EPİDEMİ YOLOJİ
■.J * '
B akteri; tavşan, sincap, sıçan, geyik, kunduz gibi hayvanlardan, kene, sinek, sivrisinek gibi
kan emici artropodlar tarafından alınarak insanlara bulaştırılır. Bazı alt türler suda ve çam urda
haftalarca canlılığını ve bulaştırıcılığm ı devam ettirebilir. Evcil hayvanlar da infekte olabilir.
İnfelcte hayvanın idrar, feçes, kan ve organlarının; deri, m ukoza veya konjonktivaya direkt
tem ası veya bu hayvanlar tarafından ısırılm a yoluyla da bakteri bulaşabilir. B ir diğer bulaş
şekli, kontam ine aerosollerin hava yolu ile alınması ve infekte hayvanların iyi pişm em iş
etlerinin yenmesidir. İnsandan insana bulaşm a gösterilm em iştir. Bulaş yolları nedeniyle;
avcılar, tarım la uğraşanlar, orm anda çalışanlar, doğa tutkunları, veteriner hekim ler ve
laboratuvar çalışanları tularem i yönünden risk grubudur. Tularem i dünyanın değişik
bölgelerinde; “ geyik sineği ateşi”, “tavşan ateşi”, “kene ateşi” , “avcı hastalığı” gibi isim lerle
tanım lanm aktadır. Hastalık genellikle yaz ve kış aylarında iki pik yapm aktadır. H astalık her
yaştan insanı etkilemekle birlikte olguların çoğunluğu 30 yaş üzeri erkeklerdir. Son derece
buİaştırıcı olması nedeniyle aynı zam anda biyolojik silah olarak da kullanılabilm e potansiyeli
taşım aktadır.
4
TULAREMİ HASTALIĞI
HALK EĞİTİMLERİ İÇİN KISA BİLGİ NOTU
TULAREM İ NEDİR?
Tavşan ateşi veya avcı hastalığı olarak da bilinen Tularemi Franciella Tularensis adlı bakterinin
yapmış olduğu bir enfeksiyon hastalığıdır.
T U L A R E M M N KAYNAĞI NEDİR?
*Tavşan, fare, sincap gibi kemirici hayvanlar asıl kaynaktır.
*Diğer yabani hayvanlar, evcil hayvanlar ve kuşlar da kaynak o. ab ilir.
Keneler ve. sokucu sineklerde hastalığı bulaştırabilirler. •
TULAREM İ NASIL BULAŞIR?
*Hasta hayvanların kontamine ettiği suların içilmesi, kullanılması veya bu sulara temas edilmesi
*Hasta hayvanların kirlettiği meyve ve sebzelerin yıkanmadan yenmesi
*Hasta ve ölü hayvanlara temas
*Av hayvanlarına korunmasız temas ve etlerinin iyice pişirilmeden yenmesi
*£11 felçte kene ve sokucu sineklerin ısırması
*Hastalık etkeni ile enfekte olmuş havanın solunması
NOT: İnsandan insana bulaşma yoktur
TULAREM İ NE ZAMAN GÖRÜLÜR
Her mevsim görülebilmekte ise de insanların kullandığı sulara dışarıdan karışım olma ihtimali yüksek
olan yağışlı mevsimlerde (kış ve bahar aylarında) yoğunlaşmaktadır.
TULAREMİNİN BELİRTİLERİ
Belirtiler hastalığı yapan bakterinin alınmasından 1 - 1 4 gün, ortalama 3 —5 gün sonra ortaya çıkar.
Alman bakterinin sayısı, vücuda alınış şekli ve kişinin bağışıklık durumuna göre belirtilerin seyri
değişir.
^Çoğunlukla ani ateş, üşüme, titreme, başağrısı ve iştahsızlık şikayetleriyle başlar.
*Buna boğaz ağrısı ve kuru öksürük eşlik edebilir.
'"Karın ağrısı, bulantı, kurma, ishal, kas ağrıları da görülebilir.
'"Bakterinin vücuda girdiği bölgelerde lenf bezlerinde şişmeler görülebilir.
*Ülkemizde tulareminin kliniği boğaz ağrısı ve boyunda şişlikler ya da göz kesesi iltihabı ile birlikte
yine boyunda şişlikler şeklinde görülmektedir.
.^
TULAREMİNİN TEDAVİSİ VAR MIDIR?
* Hastalığın bulaşma yoluna ait bir bulgunun varlığı ve yukarıda ki bulguların varlığı durumunda
hemen bir sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır. Erken dönemde antibiyotik tedavisi ile hastaların hemen
tamamı iyileşmektedir. Geç kalındığında ise antibiyotik tedavi başarı düşmekte, cerrahi girişim
ihtiyacı doğmaktadır.
* Hastalananlarda bağışıklık oluşmaktadır.
* Nadir olmakla birlikte hastalığın bazı klinik şekillerinde ölüm de olabilmektedir.
TULAREMİDEN KORUNMAK İÇİN NE YAPM AK GEREKİR?
*İçme ve kullanma suyu kanalları ve depolarının dışarıdan herhangi bir kirlenmeyi engelleyecek
şekilde yapılması ve ıslah edilmesi gereklidir.
*Suların klorlanması ve kaynatıldıktan sonra kullanılması
*Doğada kaynağı belli olmayan ve kirlenmeye müsait yerlerdeki suların kesinlikle içilmemesi ve
kullanılmaması
*Av hayvanlarını yüzerken ve etlerini parçalarken mutlaka eldiven kullanılması
*Meyve ve sebzelerin bol su ile yıkandıktan sonra kullanılması
*Keneler ve hastalığı bulaştırabilecek sineklerden korunmak için önlem alınması
*Gıda maddelerinin hastalığı bulaştırabilecek hayvanların (Fare vb.) ulaşamayacakları şekilde
muhafaza edilmesi
:|:Hayvan leşlerinin çevreyi kirletmeyecek şekilde gömülmesi
■
•'■
‘Kemirici hayvanların insanların yaşadığı yerlerde dolaşmaması için önlemler alınması, mücadele
edilmesi
. ^
K I R I M KONGO K A N A M A L I A T E Ş İ ( KKKA)
VAKA Y Ö N E T İ M A L G O R İ T M A S I
A N I BAŞLAYAN
Ateş, baş ağrısı, yaygın vücut ağrısı, artralji,
halsizlik, ishal ve kanama bulgularından
en az ik is in in varlığı
ı
v
- EVET
^ Endemik bölgede yaşama veya
s Son 2 hafta içinde;
o Endemik bölge ziyareti veya
o Kene ile temas öyküsü veya
o Hayvan vücut sıvılarıyla temas veya
o KKKA tanısı almış hasta ile temas
ı
L
r
EVET
ı am kan sayımı
Kliniği açıklayacak bir tanı
yok ise iigili uzman hekim
tarafından
değerlendirilmesi sağlanır
...
Trombosit 150.000'nin altında ve/veya lökosit 4,000'r.in altında
EVET
(
V.
3u şikayetleri açıklayacak
■başka-bir-tam veya
uurum yoksa
HAYIR
V
2. basam ak sa ğ lık
ku ru lu su n a se vk e d ilir
.
.
4
T
./
2. basamak sağlık
kuruluşunda ilgili uzman
hekim tarafından
değerlendirilmesi sağlanır
1.
2.
3.
Hasta yatırılır
KKKA tanısı için kan alınır
Günlük tam kan, hemostaz paneli ve
biyokimya bakılır
4. Destek tedavisi başlanır
/
1.
2.
65 yaş ve üzerindeki hastalar
Klinik durumu ve/veya laboratuvar değerleri hızla bozular ar
3.
Bilinç bulanıklığı olanlar
4. Trombosit 50,000'nin altında ve/veya aPTT'si uzamış olanlar
■5. KKKA hastalığı tablosunu ağırlaştıracak organ yetmezliği veya
hematolojik hastalık gibi eşlik eden başka hastalığı olanlar
6. Yukarıdaki sevk kriterlerine uymayan ancak hekimin sevk kararı
verdiği hastalar
basam ak saghK ku ru lu şu n a sevK ecseır
/
KENE TUTUNMASI İLE GELEN KİŞİLERE YAKLAŞIM ALGORİTMASI
Kene en kısa sürede çıkartılır ve o
bölgeye antiseptik solüsyon sürülür.
(
Tam kan bakılır
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) ile uyumlu şikayetleri (ateş,
h ba§
ağrısı, yaygın vücut ağrısı, artralji, halsizlik, ishal ve kanama)
sorguianır
KKKA ile uyumlu şikayeti yoksa ve
tam kan normal ise
/
I
KKKA ile uyumlu şikayetlerden en az
ikisi varsa, trombosit 150.000'nin
altında ve/veya lökosit 4.000'nin
altında ise
V
...........................................
\
J
/
KKKA ile uyumlu şikayetlerden en az
ikisi varsa ve tam kan normal ise
KKKA ile uyumlu şikayetleri yoksa ve \
trombosit 150.000'nin altında ve/veya j
lökosit 4.000'in altında ise
r
J
i
(
/
l
\
Kişi, KKKA bulguları açısından
bilgilendirilir. 10 gün içinde şikâyeti
olursa hemen sağlık kuruluşuna
basvurması istenir
Vaka yönetim algoritmasına göre hareket edilir
C
2. basamak sağlık kuruluşunda
\
ilgili uzman hekim tarafından
j
değerlendirilmek üzere sevk edilir
J
D86-A V A K A L A R İÇ İN K İŞİSE L B İL G İ FO R M U
İL İ:..’..... ........................
i j K İŞ İN İN
K O D U : ( A d ı n ı n , s o y a d ı n ı n , b a b a a d ı n ı n ¡ ¡ k i k i h a r f i , d o ğ u m yılı s o n iki r a k a m ı )
D O Ğ U M T A R İH İ:
/
/ 19
C İN S İY E T İ: E ( )
K (
UYRUĞU:
M E S L E Ğ İ:
S Ü R E K L İ Y A Ş A D I Ğ I A D R E S : ( il v e ilçe o l a r a k )
BA Ğ LI OLDUĞU S A Ğ L IK S İG O R T A S I:
2) L A B O R A T U V A R B U L G U L A R I :
1 ) H I V T E S T İ : İ l k p o z i t i f te s t t a r i h i :
/
/1 9
2 ) D O Ğ R U L A M A T E S T İ :K u r u m a d ı:
3)C D 4+ H Ü C R E S A Y IM I:
4)V İR A L YÜK:
3)T E Ş H İS İN K O N U LD U Ğ U T A R İH :
/
)
T arih :
/1 9
4)K L İN İK BU LG U LA R :
A ş a ğ ı d a k i e n d i k a t ö r h a s t a l ı k l a r d a n h a n g i l e r i v a r ise iş a r e tl e y in i z :
( )P N Ö M O S İS T İS K A R İN İ P N Ö M O N İS İ
( )B E Y İN T O K S O P L A Z M O Z İS İ
( )Ö Z O F A G U S K A N D İD İY A Z İS İ
( )T R A K E A , B RO N Ş V EY A A K C İ Ğ E R K A N D İD İY A Z İSİ
( )K R İPT O S P O R İD İO Z İS
( )S İT O M E G A L O V İR U S H A S T A L IĞ I
( )H E R P E S S İM P L E K S V İR Ü S E N F E K S İY O N U
( )E K S T R A P U L M O N E R K R İP T O K O K K O Z İS
( )E K S T R A P U L M O N E R T Ü B E R K Ü L O Z
( /T Ü B E R K Ü L O Z D IŞ I D İĞ E R M İ K O B A K T E R İY E L H A S T A L IK L A R
A V İU M ( ) K ^ N S A S İ İ ( ) X E N O P İ ( ) N O N -İD E N T İF İY E ( )
( ) PULM ONER TÜ BERK Ü LO Z
( )R E K Ü R A N P N Ö M O N İ
( )İN V A Z İV S E R V İK A L K A R S İN O M
( )R E K Ü R A N S A L M O N E L L A S E P T İS E M İS İ ( N O N -T İF O İD )
f )P R O G R E S İV M U L T İF O K A L L Ö K O -E N S E F A L O P A T İ
( )İZ O S P O R İA Z İS
( )H İS T O P L A Z M O Z İS
( )K O K S İD İO İD O M İK O Z İS
( )K A P O S İ S A R K O M U
( )L E N F O M A
P R İM E R S E R E B R A L ( )
N O N -H O D G K İN ( )
( )H IV E N S E F A L O P A T İS İ
( )H IV T Ü K E N M İŞ L İK S E N D R O M U
5)B U L A Ş M A YOLU :
( )H O M O S E K S Ü E L / B İS E K S Ü E L C İN S E L İL İŞ K İ
( )H E T E R O S E K S Ü E L C İN S E L İL İŞ K İ
P A R T N E R B İ L G İ L E R İ : S ü r e k l i eşi( ) G eçici eş( ) F u h u ş ç a l ı ş a n ı ( )
( ) IV M A D D E B A Ğ IM L IS I
( ) E N F E K T E K AN T R A N S F Ü Z Y O N U (H em o n iik ler hariç)
K an veren k u ru m :
T ra n sfü z y o n tarihi: / /1 9
D onörün K odu:
(
)H E M O FİL İ HASTASI
(
)A NN EDEN B E B E Ğ E G E Ç İŞ
(
A n n e n in k o d u :
) N 'A Z O K O M İ A L G E Ç İ Ş ( B u la ş t ır ıc ı lığ ı k a n ı t l a n m ı ş diş ç e k im i, tı b b i m ü d a h a l e l e r vb.)
(
)B İL İN M İY O R
B İL D İR İM İ YAPAN S A Ğ L IK K U R U M U :
B İL D İR İM İ YAPAN D O K T O R U N ADİ S O Y A D I :
B İL D İR İM T A R İH İ :
İL S A Ğ L I K M Ü D Ü R L Ü Ğ Ü O N A Y I :
BU F O R M H1V VE DOĞRULAMA T E S T İ P O Z İ T İ F O H N HER Kİ$İ İÇLV D O L D U R U L U P E * KISA
S U R E D E İL S A ĞL I K MÜDÜRLÜĞÜME G İ Z L İ L İ K Ş ART L A R I MA U Y U H R A K GÖN DE R İ L E C EK T İ R .
•t-
■İL İ
r> ,
D-86-B T A Ş IY IC IL A R İÇİN K İŞİSEL B İ L G İ FO R M U
...... ......... .
1) KİŞİNİN
•
*■ .
' ■
K O D Ü : ( A d ı , s o y a d ı Ye b a b a a d ı n ı n ilk iki h a r f i, d o ğ u m yılı s ö n ik i r a k a m ı )
.•
D O Ğ U M T A R İH İ:
/
/
.
C İN S İY E T İ : E ( )
K ( )
UYRUĞU:
M ESLEĞİ :
S Ü R E K L İ Y A Ş A D I Ğ I A D R E S : ( il ve ilçe o l a r a k ) ..............................................................................
BAĞLI O LDUĞU S A Ğ L IK S İG O R T A S I:
2) L A B O R A T U Y A R B U L G U L A R I :
1 )H IV T E S T İ : İ l k p o z i t i f t e s t t a r i h i :
2JD Û Ğ R U LA M A T E S T İ: T a rih :
3)C D 4+ H Ü C R E S A Y IM I:
/
/ /20
120
K u ru m ad ı:
4)V İR A L YÜK:
3) T E Ş H İ S İ N K O N U L D U Ğ U T A R İ H :
/ /20
4)B U L A ŞM A Y O L U :
( )H O M O S E K S Ü E L /B İS E K S Ü E L C İN S E L İL İŞ K İ
( )H E T E R O S E K S Ü E L C İN S E L İL İŞ K İ
P .A R T N E R B İ L G İ L E R İ : S ü r e k l i eşi( ) Geçişi eş( ) F u h u ş ç a lı ş a n ı ( )
( ) IV M A D D E B A Ğ I M L I S I
( ) E N F E K T E K A N T R A N S F Ü Z Y O N U ( H e m o f ili k le r h a r i ç )
K a n ın alındığı k u r u m :
T r a n s f ü z y o n t a r i h i : / /20
D onörün kodu:
( )H E M O FİLİ H A ST A SI
( )A N N ED EN B E B E Ğ E G E Ç İ Ş : A nnenin kodu:
( ) N O Z O K O M İ A L G E Ç İ Ş ( B u l a ş t ın c ı lı ğ ı k a n ı t l a n m ı ş diş ç e k im i, tı b b i g ir iş i m l e r v.b.)
( )B İL İN M İY O R
B İL D İR İM İ YAPAN S A Ğ L IK K U R U M U :
B İL D İR İM YAPAN D O K T O R U N A D I S O Y A D I :
B İL D İR İM T A R İH İ :
İL S A Ğ L I K M Ü D Ü R L Ü Ğ Ü O N A Y I :
Bu fo rm doğrulama leşti p o z itif olan hur kişi için doldurulup, en kısa sürede ve gizlilik şartlarına uyularak
Sıı^lık Bakanlığına gönderilm ek üzere İl Sağlık ı\iiidiirlüğü’ne gönderilecektir.
c k : ‘ü
taaamıtıaMai
T.C
SAĞLIK BAKAJN'LIĞI
Temel Sağlık Hizmetleri
Genel Müdürlüğii
AKUT FLASK PARALİZİ
LAJBORATUVAR İNCELEME FORMU
V ak an ın T esp it e d ild iğ i:
II
İlçe
M ahalle/K öy
\ ^1-uın.ı SLxlüiİlKi;
Adı Soyadı
:
Baba Adı
:
Ana Adı
:
İkam et A d re s i:
P aralizi B aşlam a T a r ih i:
G önderm e T a r ih i:
H astanın K odu
/
D o su m Tarihi
/
Cinsi
E:
/
:
/
K:
/
Ö rn eğ i G ö n d e re n in :
Adı Soyadı
Görevi
Görev Yeri
Telefon No
A lm an Ö rn ek :
:A lm m a Tarihi
-1-D ışkı/Rektal Sürüntü:
/
2-D ışkı/Rektal Sürüntü:
Tem aslüarfA d. soyad, yas)
1i.....D ışkı/Rektal sürüntü:
2 :...... ......D ışkı/Rektal sürüntü:
3 D ışkı/Rektal sürüntü:
4 :.................... D ışkı/Rektal sürüntü:
5 D ışkı/R ektal sürüntü:
im za:
22
Sonuç
T.C
TÜRKİYE HALK SAĞLIĞI KURUMU
BULAŞICI HASTALIKLAR D A İRİ BAŞKANLIĞI
AKUT FLASK PARALİZİ
VAKA BİLDİRİM FORMU
Vakanın Tespit Edildiği:
İl
:
İlçe
:
M ahalle/Köy :
Bildirim Tarihi:.
H astanın Kodu:
Vakanın Kimliği:
Adı Soyadı
:
Baba Adı
:
A na Adı
:
İkamet Adresi:
TC
:
D oğum Tarihi:
Cinsi
E:
K
Hastalık Bilgileri:
1-Klinik Belirtilerin Başladığı Tarih
2-Paralizilerin Başladığı Tarih
3 -Hastaneye Y atınlm a Tarihi
4-Hastane Kayıt No ve Servis
5-Klinik Belirtiler(Kısaca)
Var
:........ / ....... /.
:........ / ....... /,
:........ / ....... /,
:
:
Yok
Paralizinin Yeri
Ü st ekstremite
A lt ekstremite
Yüz
Bulber
Bilinmiyor:
Ates
Ense Sertliği
.Ani Paralizi
Asimetri
Duyu Kaybı
Polio Aşı D urum u:
Kart
Var
Yok
Ası Tarihleri
Aile
012
l.D oz:
Rapel
Yapılmış
2.Doz:
E n son aşı
Yapılmamış
3.Doz:
Bilinmiyor:
Numune Alınma Durumu:
A lınm a Tarihi
_______
1. Numune:
2. Numune:
N um une alman temaslı sayısı:
A ldığıtoplam OPV doz sayısı:
Gönderme Tarihi
B İL D İ R İ M İ Y A P A N :
A D I SOYADI
GÖREVİ
GÖR EV YERİ
TELEFON NO
T A R İH :
İM ZA :
<■
«*
i
İLERİ TETKİK İŞLEMLERİ SEVK FORMU
' HASTANESİ BAŞTABİBLÎĞİ
....../ ...... /20
SAYI:
İL G İL İ M A K A M A
H astanem iz İN T A N İY E s e m s i n e .................................... T a rih în d e .........................;...........p ro to k o l
numarası ile başvuran..................numaralı Resmi/Emekli hasta............ ...........................................
için K ırım K ongo H e m o ra jik A teş (K K H A ) ta n ısı ile E L İS A v e P C R te tk ik i g e re k m e k te d ir.
H a s t a n ı n A dı v e S o y a d ı :
Hastanın T.C. K im lik No su :
_____ j_____
H astan ın Sosyal Güvencesi :
D Emek!i Sandığ!
__
D SSK
_____ _____ _________________
I^Bağkur
n Özel
^Y ok
H A ST A Y A D A H A Ö N C E H A S T A N E M İZ D E Y A P IL A N T E T K İK VE T A H L İL L E R
1-............................................................................................................................................................................
2 - .................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................
3 4 -
................................................................................
TIBBI GEREKÇE:
SEYK NEDENİ:
o
□
o
D
Testin yapılamaması (acii şartı aranmayacaktır)
Cihazın Bulunmaması -(acil şartı aranmayacaktır)'
Cihazın Arızalı Olması
Hasta Yoğunluğu
nedeniyle ilgili tetkik hastanemizde yapılamamaktadır.. Tetkik ve tahlillerin sonucuna göre bu tetkikin acilen
yapılması tıbben zorunlu olduğundan; dışarıya sevkı uygundur.
Tetkiki Ya.pan
İlgili Dal Uzmanı
İmza-lCaşe
Tetkiki İsteyen
İlgili Dal Uzmanı
İmza-Kaşe
(Bulunmaması halinde boş bırakılacak)
UYGUNDUR
BAŞTABİP İınzaKaşe-Mühür
’-
h
İ S H AL L İ H A S T A L I K İ N C E L E M E F O R M U
í f 4
F o r m u n D o l d u r u l d u ğ u T a r i h : : ......../ ......... / .........
A N K E T NO:
A d S o y a d ı : ..................................................................................
F o r m u D o l d u r a n K işin in
G ö r e v Y e r i : ..................................................................................
H a s ta H a n e No:
Ev Adresi (Tam adres yazın ız. M ah alle ve İlçeyi de belininiz)
Tele fon:
.................................................
Evde yaşayan kişi sayısı (g ö r ü ş ü lm e k te olan kişi dahil):
1.
Adı Soyadı:..........................
2.
Doğum t a r i h i : ....... ! ......... / .........
3.
Cinsiyeti: a) Erkek
t_T - ( 2 -
(B u lu n a m ıy o rsa kişinin yaşım y a z ı n ı z ) : ...............
b ) K a d ın
4.
Kronik Hastalığınız var m ı? (Ş e k e r Hastalığı. Y ük sek T an siy o n . K alp d a m a r hastalığı. A stım vb ) B eiininiz:
5.
12-28 Ağustos 20 12 tarihleri arasın d a aşağıdaki şikayetlerden herhangi biri oldu m u? (B ird e n fazla seçenek
işaretlenebilir)
Belirti
Var
Yok
Bilmiyorum/
Hatırlamıyorum
ishal
Karın Aârısı
Bulantı
Kusma
_Areş
Diğer (Belirtiniz)
E g e r sikav ctfierM n iz o id u v s a
6.
Şikayetleriniz hangi ta rih te ba şla d ı (ilk şikayetin başlam a tarihi) ....... / ......... / .........
7.
Bu hastalık nedeniyle sağlık k u r u m u n a b a şv u rd u n u z mu?
S.
Bu hastalık nedeniyle sağ lık k u r u m u n a b a şv urd un uz ise ne tedavi verildi? (Y apılan tedaviyi ayrıntılı olarak yazınız.
a) Evet
b) H ayır
Örneğin: ilaç adı. sad ece sıvı tedav isi vb) ......................................... ............................ .....................
İs h a l ş i k a y e tin iz o ld u y s a
9.
10.
En fazla oidugu gün h ang i sıklıkta idi (g ün d e kaç d e f a ) : ........................................
ishalinizin sekli nasıldı? (B ird en fazla seçenek işaretlenebilir)
a) Sulu
b) Kanlı
c) M u k u s lu
d) Sarı Yeşil
e)D iğ er. A ç ık la y ın ız ..................................
3. Sokaktan alman gıdalar nelerdir?
4. İçme suyu olarak kullanılan suyun türü (Birden fazla seçenek işaretleyebilirsiniz)
a- Şebeke
b-Kuyu
c-Damacana
d- Hazır pet şişe
e-Diğer
5.Yemek hazırlarken hangi tür su kullanıyorsunuz?
a- Şebeke
b-Kuyu
c-Damacana
d- Hazır pet şişe
e-Diğer
6. Evde temizlik, banyo ve tuvaletlerde hangi tür su kullanıyorsunuz?
a- Şebeke
b-Kuyu
c-Damacana
d- Hazır pet şişe
e-Diğer
7-Bölgenizde 30 Mart - 1 Nisan tarihleri arasında su kesintisi oldu mu?
a- Evet
■ b- Hayır
8. Bulunduğunuz sokakta su borusu tamiratı yapıldı mı?
a- Evet
b- Hayır
9.Seyahat öyküsü (Son 3 gün içinde)
a- Evet
b- Hayır
Cevabınız evet ise nereye gittiniz? :...................................
10.Evde öğrenci var mı?
15.Hastalık başlamadan önceki son iki gün içinde aşağıdaki besinlerden yediklerinizi işaretleyiniz,
a-Erik
b-Çilek
c-Yeşil yapraklı bitki
(marul, maydonoz)
16.Hastaya göre şüphelenilen kaynak( gıda)
17.Ailede aynı şikayetlerle hastalığı geçiren var mı?
a- Evet
b- Hayır
18.Ailedeki diğer bireylerin hastalık belirtileri ne zaman başladı ?
1.
2.
3.
4.
birey
birey
birey
birey
ta rih :.............
tarih :..............
ta rih :..............
ta rih :..............
© Copyright 2024 Paperzz
