TL Nominal Değerli Payların Halka Arz Yoluyla Satışı ile İlgili

AVİVASA EMEKLİLİK VE HAYAT A.Ş.
6.119.436.-TL Nominal Değerli Payların Halka Arz Yoluyla Satışı ile İlgili
TALEP FORMU
Adı Soyadı/Ünvanı :...........................................................................
Doğum Tarihi :....................................................................................
TC Kimlik No :
Adres :..................................................................................................................................
İlçe :..........................................
İl :...........................................
Telefon :..........................
E-posta :......................@.......................
Tüzel Kişiler için:
Vergi No:
Vergi Dairesi:.................................
TASARRUF SAHİBİ KATEGORİSİ
Yurtiçi Bireysel
TALEP EDİLEN PAY MİKTARI
(Yatırımcı Tarafından Doldurulacaktır)
Birim Pay Fiyatı : 49,00 TL (1TL nominal değerli payın satış fiyatı 41,00TL ile 49,00TL arasında belirlenmiştir. Talepler bu fiyat aralığının
tavanı olan 49,00TL’den toplanmaktadır)
Talep Edilen Pay Adedi (1 lot ve katları)
:...............................................
Kabul Edilebilecek Asgari Miktar (Giriş Zorunlu Değildir)
:...............................................
Ödenen Toplam Tutar (TL)
:................................................
Bu formda yer alan talebimi 31 Ekim 2014 tarihli Kamuyu Aydınlatma Platformu (www.kap.gov.tr), www.avivasa.com.tr web sitelerinde ilan
edilen Halka Arz İzahnamesi ve Tasarruf Sahiplerine Satış Duyurusundaki bilgileri okuyarak ve okuduğum bilgilerde belirtilen şartları kabul
ederek yapmaktayım. Bu formu imzalamakla, İzahname ve Tasarruf Sahiplerine Satış Duyurusunda atfedilen tüm sorumluluk, yükümlülük,
onay ve taahhütleri kabul ettiğimi, bu hükümlere aynen uyacağımı beyan ve taahhüt ederim.
ÖDEME SEÇENEKLERİ
Nakit/Hesaben
Kıymet Blokajlı
Döviz Blokajlı
Vadeli Mevduat (TL)
Ödeme
Ödeme
Ödeme
Ödeme
Kıymet Blokesi Yöntemiyle Talepte Bulunulan Pay Adetleri
Likit Fon/Kısa Vadeli Tahvil Bono Fon :..................Adet
Kıymet Tanımı
:................................
Döviz Blokesi Yöntemiyle Talepte Bulunulan Pay Adetleri
ABD Doları
:..................Adet
TL DİBS
Kıymet Tanımı
Euro
:...................Adet
:................................
:..................Adet
Bu yöntemde hem fon hem de TL DİBS’in blokaja konu olması halinde, öncelikle fon, ardından TL DİBS bozdurulmaktadır.
FİYAT FARKINI TALEBE DÖNÜŞTÜRME
İstiyorum
İstemiyorum
VİRMAN BİLGİLERİ
Payın Virmanlanacağı:
Kurum Adı
:.......................................................................
Hesap Sahibi
:.......................................................................
Hesap No
:.......................................................................
TARİH
İade Tutarın Geçileceği:
Kurum Adı
:.......................................................................
Hesap Sahibi
:.......................................................................
Hesap No/IBAN
:.......................................................................
:........./11/2014
İMZA
BU BÖLÜM ARACI KURUM TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR.
Kabul Edilen Pay Adedi
Tahsil Edilen Toplam Tutar (TL)
İade Edilecek Toplam Tutar (TL)
Aracı Kurum Kodu : TBY
:...................................
ARACI KURUM ONAYI
: ................................................
: ................................................
: ................................................
Şube Kodu
:
Talep Başvuru No :
*İki Nüsha Olarak Düzenlenecek, Bir Nüshası Yatırımcıya Verilecektir.
TALEP ANINDA GETİRİLMESİ GEREKLİ BELGELER
Gerçek Kişiler
: Nüfus Cüzdanı veya Sürücü Belgesi veya Pasaport Fotokopisi
Tüzel Kişiler
: Noter Onaylı İmza Sirküleri, Vergi Levhası, Kuruluşun Tescil Edildiğine Dair TTSG, Ticaret ve Sanayi Odası Kayıt Belgesi

Download Report