T.C.
˘
˘
SAGLIK
BAKANLIGI
I˙ STANBUL MEDENI˙ YET ÜNI˙ VERSI˙ TESI˙
˘ I˙ TI˙ M VE ARASTIRMA
GÖZTEPE EG
¸
HASTANESI˙
˘
MEKANI˙ K VENTI˙ LATÖRE BAGLI
HASTALARDA MI˙ NI˙ BAL
UYGULAMASI
YAZAR
Dr. Selcen Aksoy Demirci
ENFEKSI˙ YON HASTALIKLARI VE KLI˙ NI˙ K
˘ I˙
MI˙ KROBI˙ YOLOJI˙ KLI˙ NI˙ G
I˙ STANBUL
Temmuz, 2014
T.C.
˘
˘
SAGLIK
BAKANLIGI
I˙ STANBUL MEDENI˙ YET ÜNI˙ VERSI˙ TESI˙
˘ I˙ TI˙ M VE ARASTIRMA
GÖZTEPE EG
¸
HASTANESI˙
˘
MEKANI˙ K VENTI˙ LATÖRE BAGLI
HASTALARDA MI˙ NI˙ BAL
UYGULAMASI
TEZ DANISMANI
¸
Dr. Saadet YAZICI
YAZAR
Dr. Selcen Aksoy Demirci
ENFEKSI˙ YON HASTALIKLARI VE KLI˙ NI˙ K
˘ I˙
MI˙ KROBI˙ YOLOJI˙ KLI˙ NI˙ G
I˙ STANBUL
Temmuz, 2014
Yazar Bildirimi
˘
"MEKANI˙ K VENTI˙ LATÖRE BAGLI
HASTALARDA MI˙ NI˙ BAL UYGULAMASI"
isimli uzmanlık tezinde Dr. Selcen Aksoy Demirci
˘ ını
• Bu tezin kabulünden önce nerede ve ne kadarının yayınlandıg
“Bilgilendirme” bölümünde belirtmistir
¸
• Tezin hazırlanmasında katkısı olanları “Bilgilendirme” bölümünde eksiksiz olarak belirtmis¸ tir
˘ ını “Bilgilendirme” bölümünde
• Bu tez ile ilgili çıkar çatısması
¸
olup olmadıg
belirtmis¸ tir
• Tez
içerisinde
çalıs¸ malarından
bas¸ kalarının
yapılan
yayınlanmıs¸
alıntılar
için
veya
gerekli
yayınlanmamıs¸
kaynakları
açıkça
belirtmis¸ tir
• Tez içerisinde bas¸ ka kaynaklardan kopyalanmıs¸ olan kısımları tırnak
˘ ı belirterek kullanmıstır
içerisine alarak ve izin alınan kaynag
¸
Temmuz, 2014
I˙ mza:
i
Bilgilendirme
• Bu tezin kabulünden önce nerede ve ne kadarının yayınlandıg˘ ı
• Tezin hazırlanmasında katkısı olanlar
˘ı
• Bu tez ile ilgili çıkar çatısması
¸
olup olmadıg
Dr. Selcen Aksoy Demirci
ii
Tesekkür
¸
˘ erli yardımlarını esirgemeyen Enfeksiyon Hastalıkları
Tez çalıs¸ malarımda deg
ve
Reanimasyon
˘i
Klinig
asistan
doktor
ve
hemsireleri;
¸
Bakteriyoloji
laboratuvar çalıs¸ anları ve tezimi hazırlamamda kritikleri ile bana yol gösteren
Uz. Dr. Saadet Yazıcı’ya sonsuz tesekkür
¸
ederim.
Dr. Selcen Aksoy Demirci
selcen_aksoy@hotmail.com
iii
Özet
˘
MEKANI˙ K VENTI˙ LATÖRE BAGLI
HASTALARDA MI˙ NI˙ BAL UYGULAMASI
AMAÇ. Ventilatör
ilis¸ kili
pnömoni
(VI˙ P)
˘ unbakım
yog
ünitelerinde
sık
kar¸sılas¸ ılan hastane ilis¸ kili enfeksiyon hastalıklarından biridir. Bu çalısmanın
¸
˘ lı hastalarda Mini-Bal ile örnek alınarak VI˙ P
amacı mekanik ventilatöre bag
geli¸smeden etken/kolonizasyon ayırımı yapabilmek; VI˙ P tanısını erken ve
˘ ru koyarak gereksiz yere antibiyotik kullanımını önlemek ve dirençli
dog
su¸sların olus¸ masına engel olmaktır.
˘ ustos
YÖNTEM. Prospektif olarak tasarlanan bu çalısma
¸
Aralık 2012 ile Ag
2013 tarihleri arasında 16 yataklı I˙ stanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe
˘ unbakım ünitesinde gerçeklestirildi.
Eg˘ itim aras¸ tırma hastanesi Yog
¸
Mekanik
˘ lı olan hastalardan yatısından
ventilatöre bag
¸
itibaren 0, 3, 7, 10, ve 14 üncü
günlerde mini-BAL kantitatif kültür yöntemi ile örnekler alındı. VI˙ P tanısı
˘ erlendirildi. Mini-BAL
konan hastalar APACHE II ve CPIS skorları ile deg
örneklerinde 104 cfu/mL ve üzeri pozitif üreme olarak kabul edildi.
BULGULAR. Pozitif kültür sonucu olan 24 hastanın 2’sinde(% 5) VI˙ P gelisti.
¸
˘ erlendirildi. Kolonizasyon oranı
Geriye kalan üremeler kolonizasyon olarak deg
% 60 olarak hesaplandı.
SONUÇ. Klinik ve radyolojik parametrelere ek olarak VI˙ P tanısında kantitatif
kültür yöntemlerini kullanmak gerekir. Kültür sonuçlarında anlamlı bile olsa
üreme olması her zaman VIP tanısının koydurmayıp, kolonizasyon durumları
gözden kaçırılmamalı gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınılmalıdır.
Anahtar Kelimeler : Ventilatörle iliskili
¸
Pnömoni; Mini-BAL; Kolonizasyon
iv
Abstract
MINI BAL APPLICATION IN MECHANICALLY VENTILATING PATIENTS
OBJECTIVE. Ventilator associated pneumonia (VAP) is the most common
nosocomial infection encountered in the intensive care units. Early diagnosis
and treatment is vital. The aim of this study is to differentiate between
colonization and infection before VAP develops and to lower the rates of
unnecessary antibiotics use as well as the the emergence of resistant bacteria
through the the early diagnosis VAP.
METHODS. A prospective study was conducted between December 2012
and August 2013 at Intensive Care Unit of Goztepe Research and Education
Hospital,
Istanbul
Medeniyet
University.
Samples
from
mechanically
ventilated patients were obtained with the mini-bal sampling method after
their admission to Intensive Care Unit on the 0th, 3rd, 7th, 10th and 14th
days. Diagnosis of VAP was based on APACHE II and CPIS scores. Mini bal
samplings with 104 cfu/ml or higher amounts of bacterial growth were
interpreted as positive.
RESULTS. VAP developed among 2 cases (5 %) whereas 24 patients with positive bacterial growth were colonizers. A value of 60 % was calculated as the
overall colonization rate.
CONCLUSION. When deciding whether antibiotic therapy should be initiated,
caution must be taken as positive culture growth does not always prove the
existence of VAP.
Keywords : Ventilator associated pneumonia; Mini-BAL; Colonization
v
I˙ çindekiler
Sekil
¸
Listesi
vii
Tablo Listesi
viii
Kısaltmalar
ix
1 GI˙ RI˙ S
¸ ve AMAÇ
1
2 GENEL BI˙ LGI˙ LER
2.1 I˙ NSI˙ DANS . . . . . . .
2.2 MORTALI˙ TE . . . . .
2.3 MORBI˙ DI˙ TE . . . . . .
2.4 ETYOLOJI˙ K AJANLAR
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PATOGENEZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RI˙ SK FAKTÖRLERI˙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.6.1 Hasta ile ilis¸ kili risk faktörleri . . . . . . . . . . . .
2.6.2 Enfeksiyon kontrolü ile iliskili
¸
risk faktörleri . . . .
2.6.3 Tedavi ve giris¸ imlere iliskin
¸
risk faktörleri . . . . .
TANI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.7.1 VI˙ P Tanısında Kullanılan Bronkoskopik Teknikler
2.7.2 Biyolojik Parametreler . . . . . . . . . . . . . . . . .
TEDAVI˙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
KORUNMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.9.1 Nonfarmakolojik stratejiler . . . . . . . . . . . . . .
2.9.2 Farmakolojik stratejiler . . . . . . . . . . . . . . . .
3 YÖNTEM
3.1 ÇALISMANIN
¸
TASARIMI .
3.2 TANIMLAR . . . . . . . .
3.3 ÇALISMA
¸
. . . . . . . . .
˙
˙
˙
3.4 ISTATISTIK YÖNTEMLER
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
4 BULGULAR
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
2
2
3
5
5
6
8
8
8
8
9
11
12
13
19
19
20
.
.
.
.
21
21
21
22
23
24
5 TARTISMA
¸
ve SONUÇ
29
5.1 TARTISMA
¸
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
˙
5.2 TEZIN KISITLILIKLARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
5.3 SONUÇ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Kaynaklar
35
Etik Kurul Onay Formu
48
vi
Sekil
¸
Listesi
2.1 Ampirik VIP tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
3.1 Mini-BAL kateteri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
vii
Tablo Listesi
2.1 VI˙ P’li hastalarda insidans ve mortalite oranları . . . . . . . . . . .
4
2.2 VI˙ P’li hastalarda mortaliteyi artıran nedenler . . . . . . . . . . . .
5
2.3 Klinik Pulmoner I˙ nfeksiyon Skoru (CPIS) . . . . . . . . . . . . . . .
11
2.4 MDR patojenler için risk faktörleri
16
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5 Dar spektrumlu antibiyotik tedavisi (Bilinen risk faktörü,
multidrug rezistan patojen olmayan erken baslangıçlı
¸
ampirik
VI˙ P tedavisi) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
2.6 MDR patojenler için genis¸ spektrumlu antibiyotik tedavisi (MDR
˘ u geç baslangıçlı
patojenler için risk faktörlerinin oldug
¸
ampirik
VI˙ P tedavisi) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
4.1 Hastaların genel özellikleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25
4.1 Hastaların genel özellikleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
4.2 Hastaların genel özellikleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
4.3 Günlere göre üreme oranları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
4.4 Bakteri üreme oranları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28
viii
Kısaltmalar
ADTK . . . . . . . . . . . . . . . .
Araç dısı
¸ trafik kazası
AI˙ TK . . . . . . . . . . . . . . . . .
Araç içi trafik kazası
APACHE II . . . . . . . . . . .
˘ erlendirmesi
Akut fizyoloji ve kronik sag˘ lık deg
ARDS . . . . . . . . . . . . . . . .
Akut respiratuar distres sendromu
BAL . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bronkoalveolar lavaj
BOOP . . . . . . . . . . . . . . . .
Bronsiolitis
¸
obliterans organize pnömoni
CDC . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hastalık kontrol ve önleme merkezi
CPIS . . . . . . . . . . . . . . . . .
Klinik pulmoner enfeksiyon skoru
CRP . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C-reaktif protein
DM . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diabetes mellitus
ETA . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Endotrekeal aspirat
EX . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ölüm ( Exitus)
GIS . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gasrointestinal sistem
GNB . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gram negatif basil
GPK . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gram pozitif kok
HT . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hipertansiyon
IL-1β . . . . . . . . . . . . . . . . .
I˙ nterlökin -1β
IL-6 . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I˙ nterlökin-6
I˙ YE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I˙ drar yolu enfeksiyonu
KAH . . . . . . . . . . . . . . . . .
˘ı
Koroner arter hastalıg
˘
KARACI˙ GER-S
......
˘ er sirozu
Karacig
KBY . . . . . . . . . . . . . . . . . .
˘i
Kronik böbrek yetmezlig
KKY . . . . . . . . . . . . . . . . . .
˘i
Konjestif kalp yetmezlig
KOAH . . . . . . . . . . . . . . . .
˘ er hastalıg
˘ı
Kronik obstrüktif akcig
MCA . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orta serebral arter
MDR . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mini-BAL( =NBK
˘ ul dirençli
Çog
=PTC) . . . . . . . . . . . . . . . .
Non-bronkoskopik korunmus¸ bronkoalveolar lavaj
ix
Kısaltmalar
MODS . . . . . . . . . . . . . . .
Multiorgan disfonksiyon sendromu
MRSA . . . . . . . . . . . . . . . .
Metisilin dirençli Staphylococcus aureus
MSS . . . . . . . . . . . . . . . . .
Merkezi sinir sistemi
MSSA . . . . . . . . . . . . . . . .
Metisilin duyarlı Staphylococcus aureus
MV . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mekanik ventilasyon
ODD’S RATI˙ O . . . . . . .
Göreceli olasılıklar oranı
PA akc grafi . . . . . . . . .
˘ er grafi
Arka-ön akcig
PCT . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prokalsitonin
PEG . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Perkütan endoskopik gastrostomi
PNL . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Polimorf nüveli lökosit
PROSTAT CA . . . . . . . .
Prostat kanseri
PSB(=BKF) . . . . . . . . . .
Bronkoskopik korunmus¸ fırçalama yöntemi
RA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Romatoid artrit
SAK . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Subaraknoid kanama
sTREM-1
Myeloid hücrelerde eksprese edilen çözünebilir tetikleyici reseptör-1
SVO . . . . . . . . . . . . . . . . .
Serebrovasküler olay
TM . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tümör
TNF-α . . . . . . . . . . . . . . .
Tümor nekrozis faktör alfa
VI˙ P . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ventilatör iliskili
¸
pnömoni
VRE . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vankomisin dirençli enterekok
YBÜ . . . . . . . . . . . . . . . . .
˘ unbakım ünitesi
Yog
x
BÖLÜM 1
GI˙ RI˙ S
¸ ve AMAÇ
˘ unbakım ünitelerinde(YBÜ) sık karsıla
Ventilatör ilis¸ ki pnömoni (VI˙ P) yog
¸ sılan
¸
mortalite ve morbiditesi yüksek (%24-50) nozokomiyal bir enfeksiyondur (1–5).
Mekanik ventile hastalar VI˙ P gelisimi
¸
açısından dikkatlice takip edilmelidir.
VI˙ P tanısını koymak oldukça zor ve karmasıktır.
¸
Tanı klinik, radyolojik ve
mikrobiyolojik verilerle konur (CDC Surveillance for Ventilator-associated
Events
2013).
Alt
solunum
yollarının
üst
solunum
yolları
ile
kontamine/kolonize olması mikrobiyolojik açıdan yasanan
¸
bir problemdir (6).
Tanıda standart bir yöntem olmamakla birlikte kültür için bronkoskopik ve
nonbronkoskopik
yöntemler
kullanılır.
Nonbronkoskopik
yöntemlerden
mini-BAL’ın (non-bronkoskopik korunmus¸ bronkoalveolar lavaj, NBK-BAL,
PTC)
olası
üst
solunum
yolları
florası
ile
alt
solunum
yollarının
kontaminasyonunu minimal düzeye indirmesi en önemli avantajıdır (7–12).
Tez çalıs¸ mamızın amacı mini-BAL yöntemi ile örnek alınarak VI˙ P gelismeden
¸
etken/kolonizasyon
ayrımına
varmak;
tanıyı
˘ ru
dog
koyarak
gereksiz
antibiyotik kullanımını önlemek ve dirençli susların
¸
olusmasına
¸
engel
olmaktır.
1
BÖLÜM 2
GENEL BI˙ LGI˙ LER
˘ un bakım hastalarında görülen en sık nozokomiyal enfeksiyon
Pnömoni yog
˘ ıdır. Ventilatörle ilis¸ kili pnömoni (VI˙ P); Entübasyon sırasında pnömoni
hastalıg
ve pnömoni bulguları olmayan, invaziv mekanik ventilasyon desteg˘ indeki
hastada entübasyondan 48 saat sonra gelisen
¸
pnömonidir (13, 14). Trakeal
entübasyon ve mekanik ventilasyon uygulanması pnömoni insidansını 7 ile
21 kat artırmaktadır (15). VI˙ P tanısını koymak oldukca güçtür. Yapılan
calı¸smalarda klinik olarak VI˙ P tanısı konulan hastaların %50’sinde VI˙ P
bulunmazken, gerçekten VI˙ P’i olan hastaların yaklasık
¸
olarak 1/3’üne tanı
˘ı
konulamadıg
görülmüs¸ tür
(16).
VI˙ P
ile
ilgili
mortalite
%24-50’ye
ula¸smaktadır (1–5). Bazı çalısmalar
¸
VI˙ P’li hastaların erken tanınması ve
uygun
antimikrobiyal
ajanlarla
tedavisinin
klinik
basarıyı
¸
˘ ını
arttırdıg
˘ men VI˙ P tanısı, tedavi yaklasımları
göstermis¸ tir (3, 17). Buna rag
¸
ve önleyici
˘ lanamamıstır.
stratejiler üzerinde henüz uzlası
¸ sag
¸
Uzamıs¸ mekanik ventilasyon (48 saatten fazla nozokomial pnömoni ile ilgili en
önemli risk faktörüdür. VI˙ P erken ve geç dönemde baslayan
¸
VI˙ P olarak ikiye
˘ landıktan sonraki ilk
ayrılır (18). Erken bas¸ layan VI˙ P mekanik ventilasyona bag
4 günde ortaya çıkar. Geç baslayan
¸
ise 5. ya da daha sonraki günlerde gelis¸ ir
(6). Etken açısından farklılık olmamakla beraber erken baslangıçlı
¸
VI˙ P daha
hafif seyretmekte ve prognozu daha iyi olmaktadır (19).
2.1. I˙ NSI˙ DANS
I˙ nsidans çes¸ itli faktörlere göre deg˘ iskenlik
¸
göstermektedir. Kullanılan yöntem
ve hasta popülasyonuna göre VI˙ P gelisme
¸
insidansı farklı hesaplanmaktadır.
Kullanılan yönteme göre kümülatif pnömoni riski mekanik ventilasyon
ba¸slangıcından sonra ilk 10 gün için %7,sonraki 20 gün için %19 olarak
˘ ın
verilebilir (2, 19). Buna karsın
¸
bu riskin ilk bes¸ günden sonra azaldıg
˘ ı her gün için %3, 10
gösteren Cook’un çalıs¸ masında ilk 5 gün VI˙ P olasılıg
2
Genel Bilgiler
güne kadar olan risk günlük %2, 10 günden sonra bulunan kümülatif risk
%1
olarak
bulunmus¸ tur
(20).
VI˙ P,
ARDS’li
hastalarda
yaygın
bir
komplikasyondur. ARDS’den ölen hastalardan yapılan otopsi sonucunda %73
˘ er nedenlerle
hastada pnömoni tespit edilmistir
¸
(21, 22). ARDS’li hastalar dig
˘ ında VI˙ P gelisme
mekanik ventilasyon ihtiyacı olan hastalarla karsıla
¸ stırıldı
¸
g
¸
riski daha yüksek bulunmustur
¸
(4, 23, 24). Bunun olası sebebi daha uzun
˘ lı kalmaları olabilir.
süre mekanik ventilasyona bag
˘ rultusunda VI˙ P gelisme
Bu sonuçlar dog
¸
riski ve günlük VI˙ P gelisme
¸
insidansı
˘ ismektedir.
çalı¸sılan hasta populasyonuna göre deg
¸
2.2. MORTALI˙ TE
˘ ü gibi deg
˘ isik
Tablo 2.1‘de görüldüg
¸ üniteler tarafında VI˙ P mortalite oranları
%24-76 arasında deg˘ is¸ mektedir.
˘ unbakımda mekanik ventilatöre bag
˘ lı hastalar arasında mortalite oranı
Yog
˘ erlerine göre 2-10 kat daha fazladır. Craven’in yaptıg
˘ ı bir
VI˙ P’lilerde dig
çalı¸smada pnömonisi olmayan MV hastalarda ölüm oranı %4, VI˙ P ‘li
hastalarda bu oran %50 bulunmustur
¸
(25). Pnömoninin tanısal zorlug˘ u ve
hastanın altta yatan hastalıklarının ag˘ ırlık derecesi pnömoninin mortaliteyi
arttırmasındaki en önemli sebeplerdir. Bunun aksine altta yatan ciddi
˘ı
hastalıg
olmayanlarda
pnömoninin
çalı¸smalar vardır (26).
3
prognozu
˘ ine
etkilemedig
iliskin
¸
Genel Bilgiler
Tablo 2.1: VI˙ P’li hastalarda insidans ve mortalite oranları
Arastır¸
Hasta sayısı
I˙ nsidans %
Tanı Kriteri
Mortalite Oranı %
1014
18
PSB/BAL/KLI˙ NI˙ K
24
322
24
KLI˙ NI˙ K/PSB
33
103
22
PSB
44
1118
28
PSB/BAL
53
Craven (29)
233
21
KLI˙ NI˙ K
55
Timsit (30)
387
15
PSB/BAL
57
Fagon (31)
567
9
PSB
71
Salata (32)
51
41
KLI˙ NI˙ K/OTOPSI˙
76
macı
cock (4)
Torres (27)
Tejada
Artigas (28)
Fagon (2)
˘ i gibi ölümcül seyreden durumlarda
Bazı çalıs¸ malar s¸ ok ve solunum yetersizlig
uygulanan uygunsuz antibiyotik kullanımının prognozu olumsuz yönde
˘ ini göstermis¸ tir. (3). VI˙ P’te mortalite oranları , etken olan bakteri
etkiledig
˘ is¸ mektedir. Aerobik Gram negatif basil(GNB) ile olusan
türüne göre deg
¸
VI˙ P
˘ u VI˙ P’den daha ölümcül seyreder.
gram pozitif kokların(GPK) sebep oldug
˘ u VI˙ P’de ölüm %70-80 civarındadır
Pseudomonas aeruginosa ‘nın etken oldug
˘ ı bir çalısmada
(2, 31, 33, 34). Fagon ve arkadaslarının
¸
yaptıg
¸
Pseudomonas
˘ u VI˙ P’te mortalite %87, dig
˘ er organizmaların
ve Acinetobacter ‘in etken oldug
˘ u VI˙ P’te mortalite %50 bulunmustur
etken oldug
¸
(2). Gram pozitif metisilin
˘ u pnömonilerde
dirençli Staphylococcus aureus (MRSA)’nın etken oldug
mortalite oranı metisilin duyarlı Staphylococcus aureus (MSSA)’ya göre daha
˘ ın
yüksektir %86 , %12 (28). MV durumu, yas,
¸ eslik
¸
eden hastalık, hastalıg
siddeti,
¸
hastanede kalma süresinin uzunlug˘ u mortalite oranlarını arttırır (35).
Bu nedenle MV uygulanan hastalarda uygun profilaksilerin yapılması, erken
te¸shis ve tedavinin yapılması çok önemlidir.
4
Genel Bilgiler
Tablo 2.2: VI˙ P’li hastalarda mortaliteyi artıran nedenler
Uygun olmayan antibiyotik kullanımı
Önceden antibiyotik kullanımı
YBÜ kalma ve MV uzaması
Yüksek riskli patojenle infeksiyon (P. aeruginosa, Acinetobacter spp., MRSA. . . )
˘ı
Multilober veya bilateral pulmoner infiltrat varlıg
Altta yatan hastalıg˘ ın ciddiyeti (APACHE II,. . . )
˘ ır sepsis, s¸ ok, multi organ disfonksiyon sendromu (MODS)
Ag
I˙ leri yas¸ (>65)
˘ rlasması
Solunum yetersizlig˘ inin ag
¸
(PaO2/FiO2<250
2.3. MORBI˙ DI˙ TE
Bir çok çalıs¸ mada VI˙ P morbiditesi ile ilgili olarak hastanede yatıs¸ süresinin
uzaması ve maliyetin artısı
¸ gösterilmistir
¸
(30, 31, 36, 36). Salata ve
arkadas¸ larının yaptıg˘ ı bir çalısmada
¸
VI˙ P gelisenlerin
¸
hastanede yatıs¸ süreleri
10 ile 32 gün daha uzamaktadır (32).
2.4. ETYOLOJI˙ K AJANLAR
˘ un bakım ünitesinin florası, hastanın altta yatan
VI˙ P’e neden olan ajanlar yog
hastalıkları,hastanede kalıs¸ süresi ve tanı yöntemlerine göre farklılık gösterir.
Gram negatif basillerden sıklıkla Pseudomonas spp ve Acinetobacter spp
etken olarak görülmekle birlikte bunları E.coli, Proteus spp, Klebsiella spp,
H.influenzae takip etmektedir. Gram pozitif mikroorganizmalardan S.aureus
˘ i ile yapılan bir çalısmada
%20 oranında VI˙ P’e neden olmaktadır. PSB teknig
¸
52 VI˙ P epizodunda yaklas¸ ık %40 oranında etken polimikrobiyaldir (2).
˘ a bag˘ lı olarak da etkenler farklılık gösterebilmektedir
Altta yatan hastalıg
(25, 32, 37). KOAH ‘lılarda H.influenzae, Moraxella catharalis, Streptococcus
˘ı
pneumoniae etken olarak sık izole edilirken travma ve nörolojik hastalıg
olanlarda S.aureus etken olarak daha sık karsımıza
¸
çıkmaktadır. Beyin
cerrahisi,kafa
travmaları
ve
yüksek
hacimli
aspirasyon
Acinetobacter baumanii etken olarak ön plandadır (32).
5
vakalarında
Genel Bilgiler
˘ ı için bir etkendir. Erken
VI˙ P’in meydana gelis¸ zamanı da patojenlerin farklılıg
ba¸slangıçlı
VI˙ P
‘de
H.
influenzae,
Streptococcus
pneumoniae,
MSSA,
Enterobacteriaceae, geç baslangıçlı
¸
VI˙ P’de P. Aeruginosa, Acinetobacter spp.,
MRSA, çoklu dirençli GNB ön plandadır (38, 39).
Daha önceden antibiyotik kullanımı- özellikle de genis¸ spektrumlu antibiyotik
kullanımı, mekanik ventilasyonda 7 günden daha uzun süreli kalma dirençli
patojenlerle meydana gelen VI˙ P’lerde bilinen risk faktörleridir (39).
Legionella spp., anaeroblar, virüsler, Pneumocystis carini
VI˙ P’te nadir
etkenlerdir. Genellikle geç baslangıçlı
¸
VI˙ P’te etken olarak karsımıza
¸
çıkarlar .
Tanısal zorluklar nedeni ile daha az tespit edilmektedirler (6, 40, 41). Anaerob
˘ er
bakteriler ; aspirasyon pnömonilerinde, nekrotizan pnömonilerde, akcig
absesinde
ve
plevrapulmoner
infeksiyonlarda
daha
sık
karsıla
¸ sılan
¸
etkenlerdir. Virüsler, özellikle immünkompromize hastalarda, hematolojik
malignitelerde, immünsüpresif tedavi alanlarda ve HIV pozitif hastalarda
tespit edilirler (41).
2.5. PATOGENEZ
VI˙ P; konak savunmasının çesitli
¸
mekanizmalarla bozulması sonucu steril olan
alt solunum yolu ve akcig˘ er parankiminin kolonize olan virülan bakteriler ile
istilası nedeniyle gerçekles¸ ir (21).
Patojen mikroorganizma ile kolonizasyon, defans mekanizmalarının bozulması
˘ ı patogenezde rol oynayan üç
ve virülansı yüksek mikroorganizmaların varlıg
ana nedendir.
MV
uygulanan
parankimi
hastalarda
infeksiyonlara
defans
açık
mekanizmaları
hale
gelmistir.
¸
bozulmus¸
˘ er
Akcig
˘ er
veakcig
dokusunu
infeksiyondan korumak için mevcut mekanizmalar:
1. Anatomik bariyerler (glottis, larinks)
2. Öksürük refleksi
3. Mukosilier aktivite (silyalı epitel ve mukus)
4. Humoral immünite (antikor ve kompleman)
5. Hücresel immünite (polimorfnüveli lökositler,makrofajlar,lenfositler,sitokin
reseptörleri)
6
Genel Bilgiler
6. Bakteriler ;
7. Orofaringeal sekresyonun mikroaspirasyonu
˘ in aspirasyou
8. Özefageal-gastrik içerig
9. I˙ nfekte aerosolun inhalasyonu
˘ er dokusuna
Entübe hastada direk yayılım veya Hematojen yayılım ile akcig
ula¸sırlar. Tanı amaçlı kullanılan fiberoptik bronkoskoplar ile alt solunum
yollarının kontamine olabiliceg˘ i düsünülmü
¸
s;
¸ nebulizatörler bu açıdan
suçlanmıs¸ fakat bu cihazların VI˙ P ‘e çok nadir sebep oldug˘ u gösterilmistir
¸
(42).
MV uygulanan hastalarda patojenler için ek giris¸ yolları ;
1. Farengeal floranın endotrakeal kaf etrafından sızması
2. Nazotrakeal entübasyonda sinuzidal ostiumun blokajı ve ostiumun infekte
olması
3. Lokal travma
4. Alt solunum yollarının klirensinin bozulması
5. Bronkoskopi gibi invaziv islemlerin
¸
uygulanması
˘ er kritik hastalarla temas
6. Hava yolu ile indirekt olarak dig
7. Çalıs¸ anların elleri yoluyla patojenlerle direkt temas
˘ er parankimine invaze olan mikroorganizmalar virülans
Sonuçta akcig
faktörleri yardımıyla doku yıkımına ve lokal inflamasyonda artısa
¸ neden
olarak enfeksiyon tablosunu olusturur
¸
(43). Etken sıklıkla mikroaspirasyon
sonucu akcig˘ er parankimine ulasır.
¸
Ayrıca inhalasyon, hematojen yol ve
kontamine aletlerin de pnömoni gelisiminde
¸
rolü bulunmaktadır. En önemli
risk faktörü reentübasyon ve uzamıs¸ mekanik ventilasyondur. Entübe
hastaların
potansiyel
patojenler
tarafından
kolonizasyonu
pnömoni
˘ ında subglottik bölgede biriken
geli¸siminde önemlidir. Endotrakeal tüp varlıg
sekresyon, bakteriyel patojenlerden zengin bir ortam olusturur.
¸
Bu bölgeden
˘ un bakım hastalarında
trakeaya olan aspirasyon patogenezde önemlidir. Yog
ilk kolonizasyon bölgesi trakeadır. Bir çalısmada
¸
trakeal kolonizasyon %93.5,
burun %41.9, orofarenks %41.9, mide kolonizasyonu ise %35.5 olarak
˘ u,
bulunmus¸ tur. Sonuçta, trakeal kolonizasyonun en önemli rezervuar oldug
buna kars¸ ın gastrik kolonizasyonunun patogenezdeki yerinin tartısmalı
¸
7
Genel Bilgiler
oldug˘ u vurgulanmaktadır. En sık kolonizasyon gram-negatif basiller (GNB) ile
olmaktadır. GNB ile kolonizasyon oranı hastane dısında
¸
%6 iken, hastanede
˘ un bakım ünitelerinde
%35, kritik hastalarda ise %73’e yükselmektedir. Yog
˘ un bakım ünitelerinde kalıs¸ süresi
ilk 4 günde kolonizasyon oranı %40’dır. Yog
˘ un bakım
ile kolonizasyon yüzdesi arasında lineer bir iliski
¸
vardır ve yog
ünitelerinde ilk 50 gün için kolonizasyon oranı günlük %1 artmaktadır.
2.6. RI˙ SK FAKTÖRLERI˙
VI˙ P gelis¸ mesinde risk faktörlerinin (5, 18, 21, 29, 43–45) varlıg˘ ı hastalık gelis¸
mesini kolaylas¸ tırır ve prognozun daha kötülesmesine
¸
neden olur (46).
2.6.1 Hasta ile ili¸skili risk faktörleri
˘ ı (KOAH,
1. Önceden bozulmus¸ solunum defans mekanizmalarının varlıg
pulmoner hastalık)
2. Yas¸ (>60 yas¸ ve üzeri risk artar)
˘ ı; sok,
˘ i,
3. Altta yatan hastalıklar ve komplikasyonların varlıg
¸
organ yetmezlig
˘ u, diabetes mellitus, renal yetmezlik, immün yanıt
koma, bilinç bozuklug
baskılanması, yanık travma, ARDS
4. Önceden antibiyotik kullanımı
˘ inin aspire edilmesi
5. Mide içerig
˘ isiklitemizei
6. Gastrik kolonizasyon ve pH deg
¸
g˘ inin olması
7. Üst solunum yollarının kolonizasyonu
8. Serum albumin <2.2 g/dl olması
2.6.2 Enfeksiyon kontrolü ile ili¸skili risk faktörleri
˘ lık personelinin el yıkama alıskanlı
˘ ının yetersiz olması
1. Sag
¸
g
2. Hastadan hastaya geçerken eldivenlerin deg˘ istirilmemesi
¸
3. Kontamine cihazların kullanılması
4. Uygunsuz antibiyotik kullanımı
2.6.3 Tedavi ve giri¸simlere ili¸skin risk faktörleri
˘ u veya antiasit kullanımı
1. Mide asiditesinin yoklug
2. Uzun süreli genis¸ spektrumlu antibiyotik kullanımı
3. Sedasyon uygulanması
8
Genel Bilgiler
4. Kortikosterid kullanılması
5. MV uzun sürmesi (48 saatten fazla
˘ lantılarının 48 saatten önce deg
˘ istirilmesi
6. Mekanik ventilatör bag
¸
7. Pozitif end-ekspiratuar basınç uygulanması
8. Reentübasyon
9. Nazal yolla gastrik sonda uygulaması
10. Hastanın düz pozisyonda yatırılması
˘ lı hastanın transportu
11. Ventilatöre bag
˘ ı (trakeostomi, bronkoskopi),
12. I˙ nvaziv giris¸ imlerin varlıg
13. Abdominal cerrahi uygulanması
14. I˙ ntakraniyal basınç monitorizasyonu bulunması
2.7. TANI
˘ i yoktur . Tanıda ilk
VI˙ P’te tanı koymak zordur ve tanı koymada görüs¸ birlig
adım klinik s¸ üphe olmakla beraber trakeal sekresyonların mikroskopik ve
mikrobiyolojik
incelenmesi
önemlidir.
VI˙ P
tanısında
;enfeksiyona
ait
ate¸s,lökositoz,tas¸ ikardi-dispne ve nonspesifik sistemik bulgular,70 yas¸ üstü
˘ isikli
˘ i akcig
˘ er
hastalarda tanımlanmıs¸ bir neden olmadan mental durum deg
¸
g
grafisinde
yeni
infitrasyon
ya
da
mevcut
˘ er
artıs;akci
¸
g
infiltrasyonda
enfeksiyonunun bakteriyolojik kanıtı tanı koymada önemli parametrelerdir
(6, 47). Ates¸ ve lökositoz nonspesifik bulgular olup;travma,postoperatif
dönem,pulmoner
ödem,atelektazi,
pulmoner
infarkt,
devasküler
doku,
yanıklar, pankreatit gibi inflamatuar cevap gelistiren
¸
ag˘ ır hastalarda da
˘ er grafisindeki infiltrasyon; kardiyojenik
görülebilir . Aynı s¸ ekilde akcig
pulmoner
emboli,
ödem,
alveolar
tümör,hastane
ARDS,atelektazi,hipersensitivite
hemoraji,
kökenli
pulmoner
pnömoni,
pnömonisi,
pulmoner
kontüzyon,hipervolemi,infitratif
aspirasyon
pnömonisi,
ilaçlara
˘ lı
bag
pnömoni,radyasyon pnömonisi, BOOP (bronsiolitis
¸
obliterans ve organize
˘ lı pulmoner ödem, bog
˘ ulma, pulmoner alveolar
pnömoni), yükseklig˘ e bag
proteinozis, bronkoalveolar kanser durumlarında da olabilmektedir (6, 48).
Marquette
ve arkadas¸ ları
˘ rulug
˘ unu
dog
bronkoalveoler
otopsi
yaptıkları bir
bulguları
lavaj(BAL)
ve
çalısmada
¸
VI˙ P’in
korumalı
örneklerinin
fırça
˘i
örneg
kantitatif
klinik tanı
(PSB)
veya
kültürlerinin
kar¸sılas¸ tırılması temelinde arastırdılar
¸
(49). Bazı çalısmacılar
¸
yalnız klinik
9
Genel Bilgiler
bulguları aras¸ tırmaya dahil ederken ;bazıları pnömoni tanısı için birçok
kriter;radyolojik infiltrat,en az bir klinik özellik(ates,lökositoz,pürülan
¸
trekeal
sekresyon . . . ) koydu. Bu çalısma
¸
gösterdi ki tanı kriterlerinden radyolojik
infiltrat ve en az bir klinik bulgunun VI˙ P tanısı için yüksek sensitivitesi fakat
dü¸sük spesifitesi vardı. Semptom ve bulguların kombinasyonu ile yapılan
çalı¸smalarda spesifitenin artabileceg˘ i sonucuna varıldı(49–52).
Tanıyı standardize etmek üzere yapılan baska
¸
bir çalısmada
¸
postmortem
˘ er biyopsi örneklerinde histoloji ve pozitif mikrobiyolojik kültür ile
akcig
˘ er grafisinde infiltrasyon varlıg˘ ı ve 2 ya da 3 klinik kriterle sensitivite
akcig
%69, spesifite %75 olarak bulundu . Çalısmada
¸
3 klinik deg˘ iskenin
¸
kullanılması
sensitiviteyi
arttırırken;bir
klinik
deg˘ isken
¸
kullanılması
spesifitenin azalmasına yol açtı (53).
VI˙ P tanısı için ayrıca Pugin ve arkadasları
¸
7 klinik parametreyi içeren bir
skorlama
sistemi
(CPISS=
klinik
pulmoner
infeksiyon
skorlama
sistemi)gelis¸ tirdi. Bu skorlama sistemi ates,
¸ kan lökosit düzeyi, trakeal
˘ er grafisi, trakeal
sekresyonların miktarı ve karakteri, oksijenasyon, akcig
sekresyonların semikantitatif kültürü gibi parametreleri içeriyordu. Klinik
durumlar 0, 1, 2 s¸ eklinde skorlandı (9). CPIS’ın 6’nın üzerinde bulunması
˘ ını güçlendirir. Ancak CPIS’ın asıl kullanım alanı tedavinin
pnömoni olasılıg
˘ erlendirilmesi ve yönlendirilmesi asamasındadır
deg
¸
(54, 55). Histoloji ve
˘ er kültürü
referans standardı olarak acil postmortem kantitatif akcig
kullanılan bir çalıs¸ mada CPIS’ın sensitivitesi %77; spesifitesi de %42 olarak
bulunmus¸ tur (53). Bas¸ ka bir çalısmada
¸
CPIS kullanılarak VI˙ P süpheli
¸
79
˘ ında sensitivite ve spesifite
atak BAL kültür sonuçları ile karsıla
¸ stırıldı
¸
g
skorları oldukça düs¸ ük bulundu (56). VI˙ P’li hastada antibiyotik kullanımının
˘ erlendirmesinde 3. gün ve daha sonrasında CPIS ‘ın klinik
seri klinik deg
parametreleri
kullanmak
hastaların
antibiyotik
tedavisine
yanıtlarını
gözlemek adına deg˘ erli olarak bulundu (17, 57). Ancak klinik uygulamada
parametrelerin
klinisyenin
farklı
farklı
yorumlanması,
yorumu
bu
semikantitatif
skorlama
zorlas¸ tırmıs¸ tır.
10
sisteminin
˘ erlendirmede
deg
uygulanmasını
Genel Bilgiler
Tablo 2.3: Klinik Pulmoner I˙ nfeksiyon Skoru (CPIS)
Deg˘ iskenler
¸
PUAN 0
PUAN 1
PUAN 2
Vücut Sıcaklıg˘ ı °C
> 36.1,6 38.4
> 38.5, 6 38.9
> 39,6 36
Lökosit sayısı µ /L
> 4000,6 11.000
< 4000, > 11.000
Sekresyon
Yok
Var, pürülan deg˘ il
PaO2/FiO2
>240 ya da ARDS
Akcig˘ er grafisi
I˙ nfiltrasyon yok
Mikrobiyoloji
*
Var, pürülan
˘ il
<240 ve ARDS deg
Difüz ya da yamalı
Lokalize infiltrat
infiltrasyon
Üreme yok ya da hafif
Orta ya da fazla
üreme var
üreme var*
gram boyamada saptananla aynı mikroorganizma ürerse 1 puan daha eklenir;
2.7.1 VI˙ P Tanısında Kullanılan Bronkoskopik Teknikler
˘ er röntgenindeki infiltratif alanlara direk ulasılarak
Bu yöntemlerle ile akcig
¸
brons¸ iyal ve parankimal örnek alınması mümkündür. Ancak bu alanlardan
sekresyonların aspirasyonu bronkoskopun içinden geçerken kontaminasyon
˘ er grafisinde örneg
˘ in nereden alınacag
˘ ı belirlenemiyorsa
riski tas¸ ır. Akcig
˘ ü sag
˘ alt lob orta segmentten mutlaka örnek
pnömoninin en sık görüldüg
alınmalıdır.
Bronkoskopik
tekniklerde
kardiyak
aritmi,
hipoksemi,
bronkospazm gibi ciddi komplikasyonlar gözlenebilir.
1) Bronkoalveolar lavaj: BAL yöntemi ile yaklasık
¸
bir milyon alveole
ula¸sılarak; bronkoskopik korunmus¸ fırça (BKF, PSB) yöntemine göre daha
büyük bir alandan örnek alınmıs¸ olur. Ancak bu alanlardan sekresyonların
aspirasyonu bronkoskopun içinden geçerken kontaminasyon riski tasır.
¸
Bu
risk nedeniyle BAL sıvısının Gram boyama preparatının incelenmesinde
mikroorganizma görülmesi kesin olarak pnömoni tanısını koydurtmaz. Gram
incelemesi sonucunda bakteri saptanması %78 duyarlılıkta 103 cfu/ml üreme
˘ ının göstergesidir. Precates’in yaptıg
˘ ı bir çalısmada
olacag
¸
Gram incelemesinde
bakteri içeren polimorfonükleer lökosit oranı %5 ‘in üzerinde ise %90
˘ ini
sensitivite ve %89-100 spesifite ile pnömoni tanısının konulabileceg
göstermis¸ tir (58). Antibiyotik kullanılmıs¸ olsa dahi gram boyama güvenilir bir
˘ erlendirilmesi
yöntemdir. BAL sıvısının modifiye Giemsa boyaması ile deg
˘ erlendirmek, bakteri içeren lökositleri tespit
epitel hücresini daha iyi deg
etmek
ve
bazı
etken
mikroorganizmaları
11
(protozoonlar,
histoplasma,
Genel Bilgiler
toxoplasma, candida. . . ) tespit etmek için daha kullanıslı
¸ bir yöntemdir
(9, 31). Chastre yaptıg˘ ı bir çalısmada,
¸
BAL preparatında üst solunum yolu
˘u
skuamöz epiteli ve brons¸ iyal epitelyum hücrelerinin oranı %1 üzerinde oldug
˘ u ve alınan örneg
˘ in incelemeg
˘ e deg
˘ er bir
durumlarda kontaminasyon oldug
˘ ını göstermistir
˘ ı nedeniyle BAL
materyal olmadıg
¸
(59). Kontaminasyon olasılıg
sıvısının incelenmesinde kantitatif yöntemler kullanılmalıdır. Normalde
infekte akcig˘ er dokusunun 1 ml’sinde 106 -108 cfu/ml bakteri bulunur. BAL
i¸slemi esnasında alınan sıvı dilüe bir sıvı oldug˘ undan kültürlerde 104 cfu/ml
ve üzeri üremeler tanı için anlamlı kabul edilir (6, 9, 60). VI˙ P süphesi
¸
olan 23
vakalık bir vaka kontrol çalısmasında
¸
kantitatif BAL sıvısının incelenmesinin
sensivitesi %44-93 ortalama %73 ± 18 , spesifitesi %45-100 ortalama %82 ±
19 olarak saptanmıs¸ tır (52). Hastanın altta yatan hastalıklarına, hastanın
önceden antibiyotik kullanması ve seçilen yöntemlere göre farklı sonuçlar
bildirilmektedir (61).
2) Bronkoskopik korumalı fırça (BKF, PBS) yöntemi Bu yöntemle
˘ lı kontaminasyon ile distal hava
proksimal hava yollarındaki floraya bag
yollarındaki
enfeksiyonu
birbirinden
ayırmak
mümkündür.
Fakat
mikroskopik inceleme ve kantitatif kültür teknikleri açısından standart bir
yöntem yoktur. Bu yöntemde antibiyotik almadan önce yapılan örneklemede
˘ er solunum
temel 3 teknik problem vardır. Az da olsa 10³ cfu/ml olan esik
¸ deg
˘ erlendirilmesi (49),
sisteminin kolonizasyonu sonucu yanlıs¸ pozitif olarak deg
˘ ından uygun antibiyotig
˘ in verilmesi
kültür sonucu 24-48 saat sonra sonlandıg
için yol gösterici olmayıs¸ ı ve enfeksiyon baslangıcında
¸
antibiyotik verilmesinin
hemen sonrasında yanlıs¸ yerden yapılan BKF örneklemede alınan materyalin
laboratuvarda
yanlıs¸
˘ erlendirilmesi
deg
sonucu
örneklemenin
kantitatif
ölçümünün negatif sonuç vermesi. Yine de VI˙ P tanısında BKF etken
mikroorganizmayı tanımada oldukça sensitif ve spesifik bir yöntemdir.
Sensitivite %70-90, spesifite %95-100 bulunmustur
¸
(7, 39, 59, 62).
2.7.2 Biyolojik Parametreler
˘ ı için birçok arastırmacı
VI˙ P tanısı koymak zor,kültür sonuçları zaman aldıg
¸
son yıllarda biyolojik parametreler üzerinde çalısmı
¸ stır.
¸
Ancak bunlarla da
12
Genel Bilgiler
istenilen sonuçlar elde edilememistir
¸
(63, 64). VI˙ P tanısında en çok arastırılan
¸
biomarkerlar;
1–Prokalsitonin
(PCT) Kalsitonin
hormonunun
öncül
molekülü
olan
˘ lıklı eris¸ kinlerde oldukça düsük(<0.1
prokalsitonin sag
¸
ng/ml düzeydedir.
˘ ında seviyesinde artıs¸ görülür. VI˙ P tanısında, serum PCT
Enfeksiyon varlıg
düzeyini yararlı bulan ve bulmayan çalısmalar
¸
vardır (63, 64). Serum PCT
düzeyi VI˙ P tanılı hastalarda ;antibiyotik tedavisinin kesilip kesilmeme kararı
ve hastalık ciddiyetinin belirlenmesinde yararlıdır (65).
2-C-reaktif protein (CRP) I˙ nflamasyonda IL-6, IL-1 β ve TNF- α tarafından
˘ erden salınan non-spesifik biyomarkerdır. Enfeksiyon ve enfeksiyon
karacig
dı¸sı inflamasyonda hızla sentezlenir, uyarı kalktıg˘ ında seviyesi hızla düser.
¸
Serum CRP düzeyi, VI˙ P’de antibiyotik tedavisine yanıtı izlemede yararlıdır.
Yapılan çalıs¸ malarda bas¸ langıç CRP’sinin 4. günde %40’dan daha fazla
azalması iyi prognostik kriter olarak gösterilmistir
¸
(66).
3- sTREM-1:Myeloid hücrelerde eksprese edilen çözünebilir tetikleyici
reseptör-1: sTREM-1
glikoproteindir.
Bakteri
immünglobulin
ve
fungus
G
süper
enfeksiyonları
ailesi
içindeki
sırasında
bir
fagositik
hücrelerden (alveolar makrofaj) salınarak, proinflamatuar mediyatörlerin
sekresyonunu ve inflamatuar cevabı artırır . Gibot ve arkadasalrının
¸
148
mekanik ventilatöre bag˘ lı ;pnömoni süphesi
¸
olan hasta üzerinde yaptıkları bir
çalı¸smada BAL sıvısında sTREM-1 bakılmıs¸ ve pnömoni için güçlü bir
˘ ru
öngürücü marker oldug˘ u saptanmıstır.
¸
(odd’s ratio 41,5)(67). VI˙ P’te dog
tanının erken konulmasında PCT, sTREM gibi biomarkerler umut vericidir,
ancak klinik pratig˘ e girmeleri için yeni çalısmalara
¸
ihtiyaç vardır .
2.8. TEDAVI˙
Erken ve uygun tedavi yaklasımı
¸
mortalitenin azaltılmasında etkilidir. Bu
nedenle en kısa sürede tanının olusturulması
¸
ve etiyolojik tanı için gereken
örnekler alındıktan sonra uygun ampirik tedavinin derhal baslanması
¸
gerekir
(68, 69). Pnömoni gelis¸ en mekanik ventile hastalarda risk faktörleri
˘ ında uygunsuz antibiyotik tedavisinin mortalitiyi arttırdıg
˘ ına
ara¸stırıldıg
ili¸skin sonuçlar çalıs¸ malarda gösterilmistir
¸
(3, 17, 70–73). Irregue ve
13
Genel Bilgiler
arkadas¸ ları yaptıkları bir çalısmada
¸
yog˘ ınbakımda VI˙ P’li 107 hastanın
ba¸slangıçta gecikmis¸ antibiyotik tedavisi ve buna neden olan faktörleri
inceledi
(71).
VI˙ P
Klinisyenin
tanısını
geç
koyması
ve
tedaviyi
düzenlemesindeki gecikmeden dolayı baslangıçta
¸
VI˙ P kriterlerini karsılayan
¸
38 hasta (%30.8) uygun antibiyotik tedavisini 24 saat gecikmeli aldı. Tedavide
gecikme olanlarla olmayanlar mortalite açısından karsıla
¸ stırıldı.
¸
(%69,7
%28,4 p<0.001). Uygun antibiyotik tedavisinin gecikmesi ayrıca ciddi sepsisli
hastalarda yüksek mortalite ile iliskili
¸
bulunmus¸ ve VI˙ P’ten dolayı hastanede
˘u
kalıs¸ süresini arttırarak, yüksek hastane harcamalarına neden oldug
saptanmıs¸ tır (74). Kültür sonuçlarından önce antimikrobiyal tedavinin
˘ is¸ tirilmesi uygunsuz baslanan
deg
¸
antimikrobiyal tedavi iliskili
¸
hastane
˘ ı gösterilmistir
mortalitesini fazla azaltmadıg
¸
(70, 75, 76).
˘ ru tanısı ve tedavisi yasamı
VI˙ P’ in dog
¸
uzatabilir (3, 17, 27, 47).
VI˙ P tedavisi konusunda uygun antibiyotik ve antibiyotik kullanım süresi ile
˘ ine varılamamıstır.
ilgili fikir birlig
¸
Bunun nedenleri arasında; ilk neden VI˙ P
tanısı için uygun kriterlerin kesin tanımlanmamıs¸ olması , trakeabronsiyal
¸
sistemin kolonize olması ve gerçek pnömoni ile kolonizasyonun arasındaki
farkı anlama zorlug˘ udur. I˙ kinci neden;kültürü yapılan örneklerin sonucunda
ortaya çıkan patojenlerin ana kaynag˘ ını üst solunum yolları sekresyonlarında
˘ er bir neden de infekte akcig
˘ er
kolonize olan bakteriler olusturmasıdır.
¸
Dig
˘ i ölçmek için kullanılacak
dokusunda antibiyotiklerin bakterilere karsı
¸ etkinlig
˘ in bulunmayıs¸ ıdır.
yeterli teknig
VI˙ P’ li hastalarda uygulanacak antibiyotik tedavisi seçiminde iki faktör
önemlidir. Birincisi daha önce antibiyotik kullanılmıs¸ hastalarda olası
bakterinin
antibiyotiklere
karsı
¸
dirençli
olabilmesi,
ikincisi
alınan
örneklerden birden fazla etken olabilecek mikroorganizma tanımlanmasıdır
(2, 4, 18, 33, 38). Böyle hastalarda ampirik olarak baslanan
¸
genis¸ spektrumlu
antibiyotikler
kolonizasyonu
ve
çoklu
dirençli(MDR)
bakterilere
˘ lı
bag
süper-enfeksiyon oranlarını artırır. Baslangıç
¸
antibiyotik tedavi rejimleri,her
hastanenin ve her yog˘ unbakımın kendi floraları ve antibiyotik duyarlılık
paternlerine göre seçilmelidir. Ek olarak nozokomiyal patojenler ve antibiyotik
duyarlılıkları saptanarak sık sık güncellenmelidir (77). Hastalar MDR
˘ ı enfeksiyonlarla risk altında ise seçilen antibiyotik
patojenlerin tanımlandıg
14
Genel Bilgiler
˘ ı bir
bu organizmalara uygun olmalıdır. Troullet ve arkadaslarının
¸
yaptıg
˘ ının %57’sine potansiyel dirençli mikroorganizmaların
çalı¸smada 137 VI˙ P atag
˘ unu göstermis¸ lerdir (39). Lojistik regresyon analizine göre VI˙ P’te
neden oldug
potansiyel
rezistan
mikroorganizma
etyolojisi
için
3
˘ isken
deg
¸
tanımladı.1)Mekanik ventilasyon süresi,7 gün ve daha fazla (odd’s ratio 6.0)
2)Bas¸ langıçta antibiyotik kullanımı(odd’s ratio 13.5)ve baslangıçta
¸
genis¸
spektrumlu
antibiyotik
karbapenem)(odd’s
ratio
kombinasyonu,amikasin
kullanımı(3.kusak
¸
4.1)15
ve
3)Farklı
vankomisin
sefalosporin,kinolon
antibiyotik
ve/veya
rejimi(karbapenem
˘ unbakımlarındaki
yog
bakteri
˘ ladı).I˙ brahim ve arkadaslarının
spektrumuna kars¸ ı in vitro genis¸ kapsama sag
¸
˘ ı bas¸ ka bir çalıs¸ mada da kendi yog
˘ unbakım ünitelerinde P. aeruginosa
yaptıg
ve MRSA’nın VI˙ P’e neden olan en yaygın iki patojen oldug˘ unu ve
karbapenem,florokinolon ve vankomisinli kombine antibiyotik tedavilerinin
˘ ını gösterdiler (78). Her iki çalısma
%90 ‘dan fazla bakteri izolatın kapsadıg
¸
da
˘ unbakım kendi lokal floralarını ve antibiyotik
gösteriyor ki her hastane ve yog
duyarlılık paternlerini bilerek baslangıç
¸
empirik tedavilerini ona göre
belirlemelidir.
Uygun antibiyotik tercihinde asa
¸ g˘ ıdaki faktörler ilk planda gözden geçirilmelidir:
1. Muhtemel
ajan:
Hastanın
˘u
bulundug
˘ unbakım
hastane/yog
ünitesi
mikrobiyolojik florası ve antibiyotik duyarlılık paternleri bilinmeli
2. Önceden hastanede yatıs:
¸ Özellikle mekanik ventilasyon uygulanmadan
önce hastanın 5 gün veya daha fazla süredir hastanede yatıyor olma ve
son üç ay içerisinde antibiyotik kullanmıs¸ olması incelenmeli
3. Pulmoner sekresyonların mikroskopik incelemesi yapılmalı
4. Antibiyotig˘ in
antibiyogram
intrensik
yapılmalı
antibakteriyal
ve
˘i
etkinlig
farmakolojik
ve
˘ erlendirilmeli,
deg
farmakokinetik
–farmokodinamik etkileri iyi bilinmeli
5. Ciddi VI˙ P’li hastalarda optimal dozlarda antibiyotik kullanımı,maksimum
˘ lar (79–81). Baslangıç
etkinlik sag
¸
antibiyotik tedavisi tüm hastalarda
˘ ında ve intestinal
intravenöz olmalı hastadan iyi klinik yanıt alındıg
˘ inde enterale geçilmeli
sistemleri çalıs¸ abilir hale geldig
˘ eri olmadıg
˘ı
6. I˙ nhale kullanılan antibiyotiklerin VI˙ P’in tedavisinde deg
saptanmıs¸ tır (82). Bununla birlikte sistemik antibiyotik tedavisine yanıt
15
Genel Bilgiler
˘ u VI˙ P’lerde
vermeyen MDR gram negatif mikroorganizmaların neden oldug
yardımcı ajan olarak kullanılabilir (83).
7. Kombine tedavi MDR patojenlerle enfekte hastalarda kullanılmalıdır (39,
70).
8. Seçilmis¸ ajanlarla monoterapi VI˙ P’li hastalarda rezistan bakteri tespit
edilmemis¸ se bas¸ lanabilir (79, 80, 84). Etkenin dirençli patojen olma
˘ ının oldug
˘ u durumlarda hastalara baslangıçta
olasılıg
¸
kombine tedavi
verilmeli,kültür sonuçlarına göre tedavi monoterapi seklinde
¸
modifiye
edilmelidir.
9. Hasta bas¸ langıçta uygun antibiyotik rejimi alıyor ;tedaviye iyi yanıt veriyor
ve hastada etken ajan P. aeruginosa deg˘ ilse tedavi süresi geleneksel 14-21
günden 7 güne kısaltılmalıdır (85).
Ampirik VİP Tedavisi
Geç başlangıç (>5 gün) veya multidrug rezistan patojenler için risk Faktörleri (Tablo 4) varlığı
Hayır
Dar spektrumlu antibiyotik tedavisi
Evet
MDR Patojenler için Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi
(Tablo 5)
(Tablo 6)
Sekil
¸
2.1: Ampirik VIP tedavisi
Tablo 2.4: MDR patojenler için risk faktörleri
1-Son 3 ay içerisinde antibiyotik tedavisi alma
2-Yakın zamanda 5 gün veya daha fazla süredir hastanede kalma öyküsü
3-Toplumda veya bulunulan hastane biriminde antibiyotik direncinin yüksek olması
4-Hastane iliskili
¸
pnömoni için asa
¸ g˘ ıdaki risk faktörleri varlıg˘ ı;
a) Son 3 ay içerisinde 2 gün veya daha fazla hastanede kalma öyküsü
b) Bir huzurevinde veya genisletilmi
¸
s¸ bakım tesisinde kalma
c) Evde infüzyon tedavisi(antibiyotik tedavisi dahil
d) Kronik diyaliz
e) Evde genis¸ yara bakımı
f) Multidrug rezistan patojen varlıg˘ ı bilinen aile üyesi varlıg˘ ı
5-I˙ mmunsupresif tedavi veya hastalık
16
Genel Bilgiler
Tablo 2.5: Dar spektrumlu antibiyotik tedavisi (Bilinen risk faktörü, multidrug rezistan patojen olmayan erken baslangıçlı
¸
ampirik VI˙ P tedavisi)
seftriakson
Streptecoccus pneumoniae
veya
Haemophillus influenzae
levofloksasin, moksifloksasin, siprofloksasin
Methicillin duyarlı S.aureus
Antibiyotik duyarlı gram negatif enterik
basiller
veya
ampicilinsulbactam
Escherichia coli
veya
Klebsiella pneumonia
ertapenem
Enterobacter türleri
Proteus türleri
Serratia marcescens
Tablo 2.6: MDR patojenler için genis¸ spektrumlu antibiyotik tedavisi (MDR
˘ u geç baslangıçlı
patojenler için risk faktörlerinin oldug
¸
ampirik VI˙ P tedavisi)
Potansiyel patojen
Kombine antibiyotik tedavisi
Tablo 2.4‘deki patojenler ve
antipseudomanal sefalosporin (sefepim,
seftazidim)
MDR patojenler Pseudomonas aeruginosa
veya antipseudomanal karbapenem (imipenem,
meropenem)
ESBL(+) Klebsiella pneumonia
veya β-laktam/β-laktamaz inhibitörü
(piperasilin-tazobaktam)+Antipseudomanal
kinolon (siprofloksasin,levofloksasin)
Acinetobacter türleri
veya Aminoglikozid (amikasin, gentamisin,
tobramisin) linezolid veya vankomisin
Metisilin dirençli S. aureus
˘ i olmayıp, multilober tutulum,
Tedavi süresi ile ilgili net bir görüs¸ birlig
˘ ı, kaviter infeksiyon, gram negatif nekrotizan pnömoni, P.
malnütrisyon varlıg
aeruginosa ve A. baumanii ‘ ye bag˘ lı infeksiyonlarda 14-21 günlük uzun
˘ lı infeksiyonlarda 7-10
süreli tedavi, S. pneumonia ve H. influenzae ‘ye bag
günlük
kısa
süreli
önerilmistir.
¸
Bakteri
ekosisteminin
˘ ismesi,
deg
¸
antibiyotiklere bag˘ lı yan etkilerin artması ve artan maliyet gibi nedenler uzun
süreli antibiyotik kullanımının dezavantajlarıdır (37).
Dennesen
ve
arkadas¸ larının
˘ı
yaptıg
bir
çalısmada
¸
VI˙ P’e
neden
olan
mikrooorganizmalar; H.influenza, S. pneumonia gibi etkenlerse bu etkenlerin
antibiyotik
tedavisi
ile
hızla
eradike
oldug˘ unu
gösterdiler.
Oysa
Enterobactericea, S. aureus ve P. aeruginosa ya karsı
¸ verilen antibiyotiklerin
˘ ini saptadılar (61).
in vitro duyarlılıkları olsa bile bu bakterilerin persiste ettig
Antibiyotik tedavisine bas¸ langıçtan itibaren ilk 6 gün içerisinde tüm klinik
parametrelerde önemli iyilesmeler
¸
saptandı. 14 gün ve daha uzun tedavi
17
Genel Bilgiler
süresinin uzaması özellikle tedavinin ikinci haftasında P. aeruginosa ve
Enterobactericea ile kolonizasyona neden oldu. Luna ve arkadaslarının
¸
seri
CPIS ölçümü kullanarak yaptıkları çalısmada;
¸
yeterli tedavi alanların 3-5 gün
˘ iliminde oldug
˘ unu gösterdi.
içerisinde klinik ilerleme/iyilesme
¸
gösterme eg
Özellikle PO2/FiO2 oranları düzelme eg˘ ilimindeydi. Oysa cevapsız hastalarda
˘ ında uygun antibiyotik
aynı zamanda böyle bir yanıt yoktu (57). Bu bilgiler ısı
¸ g
tedavisi almıs¸ çog˘ u VI˙ P’li hasta ilk 6 gün içerisinde iyi klinik yanıt alınıyor.
Uzamıs¸ tedavi antibiyotik rezistan bakterilerce kolonizasyona neden olup
˘ ına öncülük edeer. VI˙ P’li hastalarda
sonuçta bu durum da ikinci VI˙ P atag
çe¸sitli stratejilerle tedavi süresini azaltmak, daha az antibiyotik kullanarak iyi
˘ lar.
klinik sonuçlar alınmasını sag
Erken dönemde gözlenen pnömonilerde öncesinde antibiyotik kullanım
öyküsü yoksa Enterobacteriaceae, Haemophilus spp, MSSA, S. pneuoniae en
sık etkenlerdir. Bu hastalarda risk faktörleri yok ise tekli tedavi olarak ikinci
ku¸sak
sefalosporinler,
sefalosporinler
ya
da
antipseudomonal
etkinlig˘ i
β-laktam/β-laktamaz
olmayan
inhibitör
3.
kusak
¸
kombinasyonları,
kinolonlar kullanılabilir (37).
˘ ında
Erken bas¸ langıçlı-VI˙ P olup öncesinde antibiyotik kullanım öyküsü varlıg
etken olarak nonfermentatif gram negatif basil(GNB), Haemophilus spp,
Streptokoklar akla gelmeli ve kullanılacak antibiyotikler bu bakterileri
kapsamalıdır. Bu grupta MRSA, Acinetobacter spp. bulunmamaktadır.
Tedavide aminoglikozit veya siprofloksasin ile antipseudomonal β-laktam
kombinasyonu kullanılabilir (37).
Geç bas¸ langıçlı VI˙ P ve öncesinde antibiyotik kullanımı varsa etkenler sıklıkla
çoklu dirençli bakterilerdir.(P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii, MRSA). P.
aeruginosa için monoterapi yerine rezistans gelisimini
¸
engellemek için
kombine tedaviler önerilir(94). Kombinasyon tedavisinde amaç yalnızca direnç
geli¸simini önlemek olmayıp; hastanın uygun olmayan etkisiz bir tedavi
almasını
engellemek
de
olmalıdır
(93).
Tedavide
antipseudomonal
karbapenemler,β-laktamaz inhibitörleri, kinolonlar veya aminoglikozidlerle
kombine kullanılabilir. Acinetobacter spp; türleri dökümante edilmisse
¸
en
etkili ajanlar karbapenem, sulbactam, kolistin ve polimiksindir (86, 87).
18
Genel Bilgiler
ESBL(+)
Enterobactericea
˘ ında
varlıg
izolatları
monoterapide
3.
kusak
¸
sefalosporinlerden kaçınılmalı, daha etkin karbapenemler kullanılmalıdır
(88). MDR gram negatif, özellikle sistemik antibiyotik tedavisne yanıt
vermeyen pnömonilerde yardımcı tedavi olarak inhale aminoglikozid veya
polimiksin B verilebilir (98). bu konu ile ilgili netlik olmayıp; daha çok
˘ u VI˙ P’te yapılan prospektif
çalı¸smaya ihtiyaç vardır. MRSA’nın etken oldug
˘ idir
randomize çalıs¸ malarda linezolid vankomisine alternatif tedavi seçeneg
(89–91). Hastalara sürekli aynı ampirik antibiyotikler baslanmamalı;
¸
dirençli
bakterilerin olus¸ umunu azaltmak için belirli aralıklarda deg˘ istirilmelidir.
¸
Seftazidim ve siprofloksasin ile yapılan çalısmalarda
¸
bu durum gösterilmistir
¸
(92, 93).
2.9. KORUNMA
˘ ında; klinik sonucun iyilesti
˘ i ve tedavi maVI˙ P’ten korunma önlemleri alındıg
¸ g
liyetinin düs¸ tüg˘ üne ilis¸ kin çalısmalar
¸
mevcuttur (94).
2.9.1 Nonfarmakolojik stratejiler
˘ itimi; VI˙ P sıklıg
˘ ı, etkenlerin dag
˘ ılımı ve
1. Enfeksiyon surveyansı ve çalısan
¸
eg
antibiyotik duyarlılık durumları belirlenmelidir
˘ ında
2. El yıkama ve eldiven; Eller yeterli sıklıkta ve uygun bir sekilde
¸
yıkandıg
hastane infeksiyonlarının yarıya yakını önlenebilmektedir. Özellikle VRE ‘de
˘ u gösterilmistir
çok etkili oldug
¸
3. Solunum
cihazlarını
˘ ru
dog
temizleme,
tekrar
kullanılan
aletlerin
˘ lanmalıdır.
sterilizasyonu veya dezenfeksiyonu sag
4. Sürekli subglottik aspirasyon; endotrekeal tüp kafının basıncı kontrol
edilerek kaf kenarındaki sekresyonun geriye kaçarak VI˙ P olusturması
¸
engellenmelidir.
5. Yarı oturur pozisyon; yatak bası
¸ 30-45 derecelik açı ile hastanın yarı oturur
˘ lanmalıdır.
pozisyonu sag
˘ ı arttıg˘ ından en6. Total parenteral beslenme uygulanan hastalarda VI˙ P sıklıg
teral beslenme tercih edilmelidir
7. Hastalarda
reentübasyondan
kaçınılmalı,
mekanik
ventilasyon
uygulamasının mümkün olan en kısa sürede sonlandırılmalıdır.
8. Valv ve nemlendiriciler gibi solunum devreleri 48 saatte birden daha sık
˘ is¸ tirilmemelidir.
deg
19
Genel Bilgiler
9. Aspirasyon sistemlerinin tipi; açık ve kapalı sistem tiplerinin her ikisinde de
˘ unu gösteren çalısmalar
pnömoni riskinin es¸ it oldug
¸
olmakla birlikte, kapalı
sistem daha ucuz ve çevreyi kontamine etme riski daha azdır (95).
˘ i anda
10. Hastada kullanılan invazif araçlar klinik endikasyon sona erdig
çıkarılmalıdır.
2.9.2 Farmakolojik stratejiler
1. Stres ülser proflaksisi; gastrik pH’nın düsmesi
¸
ile midede bakteriyel
kolonizasyon artacag˘ ından proton pompa inhibitörleri ve H2 reseptör
˘ ında azalma gösterilmistir
blokerleri yerine sukralfat kullanımı ile VI˙ P sıklıg
¸
(96).
2. Narkotik ve antikolinerjik ajanlar, aspirasyon riskini arttırma ve mide
distansiyonuna yol açması nedeniyle çok gerekmedikçe kullanılmamalıdır.
3. VI˙ P gelis¸ imini önleme amaçlı olarak rutin proflaktik antibiyotik kullanımı
önerilmemektedir.
4. As¸ ılar VI˙ P sebebiyle takip ve tedavi edilen hastalara yog˘ unbakım ünitesinden veya hastaneden çıkıs¸ sırasında pnömokok ve grip asıları
¸
önerilmektedir (97).
20
BÖLÜM 3
YÖNTEM
3.1. ÇALISMANIN
¸
TASARIMI
˘ ustos 2013 tarihleri
Bu prospektif kohort çalısması
¸
Aralık 2012 ile Ag
˘ itim ve
arasında 16 yataklı I˙ stanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eg
˘ un Bakım Ünitesinde gerçeklestirildi.
Ara¸stırma Hastanesi Yog
¸
3.2. TANIMLAR
˘ un bakım ünitesine yatısı
Çalıs¸ maya yog
¸ sırasında pnömoni tanısı olmayan ve
˘ lı olup mini-bal yöntemi kullanılarak örnek alma açısından
ventilatöre bag
kontrendikasyonu olmayan tüm eriskin
¸
hastalar dahil edildi.
Çalıs¸ maya alınma kriterlerini karsılayan
¸
olguların demografik özellikleri,
komorbid durumları, tam kan sayımı, sedimantasyon, CRP, kan kültürleri,
˘ er grafi bulguları, ates¸ durumları, önceden
idrar kültürleri, PA akcig
antibiyotik kullanıp-kullanmadıkları sonuçları dosyalarından kaydedildi.
Klinik olarak VI˙ P tanısı, akcig˘ er grafisinde yeni saptanmıs¸ infiltrasyon ya da
var olan infiltratif tutulumdaki artısa
¸ ek olarak
˘ ıdakilerden en az birisi olan hastada:
A¸sag
À Ates¸ (>38°C) ya da hipotermi (<36°C)
˘ ı ya da var olan sekresyon mikÁ Pürülan trakeabrons¸ iyal sekresyon varlıg
tarında artıs¸
 Lökositoz (> 12.000/µL) ya da lökopeni(<4000/µL)
˘ ıdaki kriterlerden en az ikisinin eklenmesi ile tanımlandı (98–101):
a¸sag
˘ isme
À Yeni pürülan balgam olması veya balgamın pürülansında deg
¸
˘ ı veya solunum sayısında artıs¸
Á Yeni ortaya çıkan öksürük, nefes darlıg
 Ral veya brons¸ iyal solunum seslerinin varlıg˘ ı
21
Gereç & Yöntemler
à Kan gazlarında bozulma
Mekanik ventile hastalarda ilk 4 gün gelisen
¸
pnömoniler erken baslangıçlı
¸
VI˙ P, 5. ve sonraki günlerde gelisen
¸
pnömoniler geç baslangıçlı
¸
VI˙ P olarak
tanımlandı. VI˙ P tanısı için sık kullanılan CDC 2013 tanı kriterleri ve klinik
pulmoner
enfeksiyon
skoru
kullanıldı
(CDC
Surveillance
for
Ventilator-associated Events 2013).
3.3. ÇALISMA
¸
YBÜ’de yatmakta olan 40 hastadan mini-BAL yöntemiyle 0, 3, 7, 10 ve
˘ erlendirmeye alındı ve hastalar
14üncü günlerde toplanan örnekler deg
˘ erlendirildi.
APACHE II ve CPIS (klinik pulmoner enfeksiyon skorlaması)ile deg
˘ unda bir dıs¸ ve bir
Mini-BAL örneklerinin toplanması için 50-58 cm uzunlug
iç kateterden olus¸ an, distal ucunda polietilenglikol (PEG) tıkaç bulunan steril
bir kateter (Combicath Plastimed, Saint-Leu-La-Foret, France) kullanıldı
(Sekil
¸
3.1). Kateter, bronkoskop kullanılmadan entübasyon tüpü ya da
trakeostomi kanülü içerisine yerlestirilerek
¸
distal hava yollarına itildi ve
uçtaki tıkaç bir miktar hava ile atıldı. 8 cm daha uzun olan iç kateter, dıs¸
kateter içerisinden boyunca ilerletildi. Enjektör yardımıyla 20 ml serum
fizyolojik verilip aspirasyonla yaklasık
¸ 2-3 ml örnek toplanıldı.
Sekil
¸
3.1: Mini-BAL kateteri
Mini-BAL yöntemiyle toplanan örnekler, en kısa sürede klinik mikrobiyoloji
laboratuvarına ulas¸ tırılıp; gram boyama ve kantitatif kültür yapılmak üzere
22
Gereç & Yöntemler
˘ erlendirilmesinde lokosit içerisinde bakteri
i¸sleme alındı. Gram boyamanın deg
arandı. Kültür için, örnekler öncelikle 1 dakika vortekslenip, steril serum
fizyolojik ile 1/10, 2/10, 3/10 oranlarında seyreltilerek koyun kanlı agar,
çikolata agar ve MacConkey besiyerlerine 0.01 ml ekim yapıldı. 37°C’de 24
˘ erlendirildi.
saat etüvde bekletilip üreyen bakteriler kantitatif olarak deg
Koloni sayısı ≥ 104 cfu/mL olan üremeler klinik açıdan anlamlı olarak
˘ erlendirildi. Aynı kültürde farklı bakteri türleri izole edildig
˘ inde, her bir
deg
˘ erlendirmeye alındı. Koloni sayısı
türün koloni sayımı ayrı ayrı yapılıp deg
<104 olan üremeler kolonizasyon olarak deg˘ erlendirildi. Tüm suslar
¸
Vitek 2
cihazı kullanılarak identifiye edilip; antibiyotik duyarlılıkları yine aynı cihazda
yapıldı.
3.4. I˙ STATI˙ STI˙ K YÖNTEMLER
Verilerin istatistik analizi Stata 12.1 (StataCorp, Texas, USA) ile yapıldı.
˘ is¸ kenlerin normal dag˘ ıldıg
˘ ı histogram ve Shapiro-Wilk testi ile
Devamlı deg
˘ erlendirildi.
deg
Normal
dag˘ ılan
˘ iskenlerin
deg
¸
ortalaması
ve
standart
˘ ılmayan deg
˘ iskenlerin
sapmaları verilirken normal dag
¸
median ve interquartil
ratio’ları verildi.
23
BÖLÜM 4
BULGULAR
Tez çalıs¸ mamıza 40 hasta dahil edildi (Tablo 4.1 , 4.2). Hastaların yas¸
ortalaması 65.4±18.6 (ortalama,±SD) idi. Çalısmaya
¸
katılanların %47.5’si
(19/40) kadın idi. Hastaların % 67.5’u cerrahi klinikleri (beyin cerrahisi %
37.5; genel cerrahi % 25; ortopedi %5) tarafından operasyonu yapılıp
˘ unbakım ünitesine kabul edilen hastalardı. Geriye
operasyon sonrası yog
˘ un bakım ihtiyacı
kalan %32.5 hasta dahili kliniklerinde takip edilip yog
˘ un bakım ünitesine kabul edilen hastalardı. Çalısmaya
olduklarında yog
¸
˘ i gibi
alınan %50 hastada diabet, hipertansiyon ve konjestif kalp yetmezlig
mortaliteyi arttırıcı komorbid durumları vardı. Hastaların %72.5‘u (29/40)
˘ unbakım ünitesine alındıkları gün itibari ile çesitli
yog
¸
nedenlerle(proflaksi,
pnömoni dıs¸ ında bas¸ ka odakta enfeksiyon) antibiyotik kullanıyorlardı.
˘ lı kaldıg
˘ ından bu
Olgularımızın 6‘sı 14 gün ve üzeri mekanik ventilasyona bag
˘ i alındı. Vakaların sadece 10’u 10 gün ve üstü
vakalardan 5’er kültür örneg
˘ lı kaldı. Çalısmaya
mekanik ventilatöre bag
¸
alınan 40 hastanın ikisine VI˙ P
˘ un bakım servisinde VI˙ P hızı 1000
tanısı konuldu. Bu çalıs¸ ma süresince yog
ventilatör gününde 0.76 olarak saptandı.
˘i
VI˙ P tanısı alan birinci olgu 37 yasında
¸
bayan hastanın beyin cerrahisi klinig
tarafından subaraknoid kanama nedeni ile opere edilip, öncesinde proflaksi
˘ un bakım ünitesine alındıg
˘ı
amaçlı antibiyoterapi alım öyküsü mevcuttu. Yog
gün APACHE II skoru ve CPIS skoru sırayla 14 ve 3 olarak hesaplanan
hastanın takibinin 3ncü gününde VI˙ P gelisti.
¸
Erken baslangıçlı
¸
VIP tanısı
˘ i gün APACHE II skoru 10 ve CPIS 6 olarak
konan hastanın VIP gelis¸ tig
hesaplandı. Sıfırıncı gün alınan mini-Bal kültüründe üreme olmayan
hastanın 3ncü gün alınan mini-Bal kültüründe 50x105 cfu/mL Acinetobacter
˘ i olan hastada baslangıçta
baumanii üremesi oldu. 3ncü gün ates¸ yükseklig
¸
˘ er
akcig
grafisinde
olmayan
parametrelerinde(pH,
PaCO2 ,
infiltrasyonlar
PaO2 )
gelisti.
¸
deg˘ isiklikler
¸
24
Hastanın
saptandı.
kan
gazı
Laboratuvar
Bulgular
tetkiklerinde lökosit seviyeleri yüksek seyreden hasta dokuz gün mekanik
˘ lı kaldı ve dokuzuncu gün exitus oldu.
ventilasyona bag
Tablo 4.1: Hastaların genel özellikleri
No
Ya¸s
Cins
1
85
K
TEEH
I˙ YE., status epileptikus, HT,
AKÖ
MVS
AII
CPIS
Sonuç
+
10 gün
30
0
ex
DM,
2
37
E
Atesli
¸ silah yaralanması
-
6 gün
31
4
ex
3
60
K
I˙ skemik SVO,I˙ YE
+
5 gün
24
2
ex
4
87
E
+
4 gün
22
3
ex
+
10 gün
9
1
extübe
+
9 gün
15
3
extübe
+
5 gün
27
4
ex
+
12 gün
25/23
2/4
+
5 gün
26
2
ex
+
5 gün
29
0
ex
+
14+
22
5
entübe
+
14+
24
2
entübe
+
14+
27
1
entübe
DM, HT, KAH, Kardiyak
pacemaker
5
38
E
Postop ileus, laparaskopik
kolostomi
6
67
E
7
73
K
MSS enfeksiyonu
Sol MCA infarkt, DM
Diabetik ayak enf
8*
67
K
9
80
E
KAH, 4kez SVO, DM, HT,
Solunum sıkıntısı,I˙ YE
SVO, DM, HT (Aspirasyon
VIP/ex
pnömonisi)
Akut Batın, postop sigmoid
10
84
K
kolon volvulusrezeksiyonu,
Parkison, Demans,
Hipotiroidi
11
52
K
ADTK, SAK, multiple
kontuzyon
12
19
E
ADTK, SAK, Sol ventrikül
kanama
13
78
K
MCA infarkt, DM, KY, HT,
Geçirilmis¸ SVO
14
48
E
Ensefalit, Status epileptikus
+
14+
18
4
entübe
15
82
K
I˙ ntraserebral hematom
-
14+
26
3
entübe
16
63
E
+
11
17
3
ex
Rektum Ca laparoskopik
rezeksiyon
17
35
E
I˙ ntraserebral kanama
+
8 gün
18
2
extübe
18
71
K
Rektum ca rezeksiyon
+
8 gün
15
1
extübe
19
77
K
Postop ileus
+
8 gün
28
2
ex
20
73
K
Postop Akut batın
+
5 gün
33
1
ex
21
92
K
+
7 gün
24
1
extübe
+
5 gün
20
1
ex
GIS Kanama, HT, RA
+
4 gün
28
0
ex
Suur
¸
bulanıklıg˘ ı, MSS enf
+
6 gün
19
2
ex
Postop kalça kırıg˘ ı, KKY,
Mitral kapak replasmanı ,
Kr. Brronsit?
¸
22
37
K
Özefagus ca, PEG açılma
sırasında aspire???
23
74
K
24
43
K
devam ediyor
25
Bulgular
Tablo 4.1: Hastaların genel özellikleri
No
Ya¸s
Cins
TEEH
AKÖ
MVS
AII
CPIS
Sonuç
-
7 gün
22
2
extübe
-
4 gün
29
2
ex
+
9 gün
15
3
extübe
-
3 gün
31
4
extübe
-
3 gün
22
2
extübe
Sag˘ MCA infarktı,
25
61
E
kardiyomyopati, opere kolon
ca
26
80
E
Karacig˘ er –S, Kr Hepatit C,
DM, HT, KKY
27
32
K
28
75
E
AI˙ TK, SAK
KKY, KBY, KOAH??S
olunum sıkıntısı
Posterior fossa tm, postop
29
50
E
30
63
E
MCA infarktı
+
4 gün
24
0
extübe
31
85
E
????
-
3 gün
23
2
extübe
32
80
E
-
2 gün
30
3
ex
+
4 gün
20
4
extübe
-?
2 gün
23
1
ex
+
2 gün
21
0
extübe
+
2 gün
34
4
ex
-
2 gün
29
1
ex
+
14+
17
3
entübe
VIP/ex
˘ı
suur
¸
bulanıklıg
˘ er –s
Kr hepatit C, Karacig
Fulminan gidis¸
33
83
K
34
63
K
Pulmoner Ödem, KKY,Suur
¸
bulanıklıg˘ ı
Nonhodgkin lenfoma, DM,
HT
35
68
K
36
82
E
Postop gazlıgangren
SAK, DM, HT, KKY, KBY,
Opre prostat ca
37
79
E
38
70
E
39*
37
E
SAK
+
9 gün
14/10
3/6
40
85
E
SAK, HT, DM, KKY, KBY
-
2 gün
28
2
MI, Melena, Masijf kanama
Kolon Tm hemikolektomi,
DM, HT, Kalp kapak hast,
Periferik arter hast
Ex
TEEH:Tanı/E¸slik eden hastalık ; AKÖ, Antibiyotik kullanım öyküsü; MVS, mekanik
ventilasyon süresi; AII, APACHE II
˘ inde üç gün takip
I˙ kinci olgu serebrovasküler olay nedeni ile nöroloji klinig
edilen 67 yas¸ ında bayan hasta. DM, KAH, HT gibi yandas¸ hastalıkları da olan
˘ ında antibiyotik
olgu idrar yolu enfeksiyonu nedeni ile, YBÜne alındıg
kullanıyordu. Hastanın baslangıç
¸
APACHE II ve CPIS sırayla 25 ve 2 olarak
hesaplandı. Takibinin 3ncü gününde erken baslangıçlı
¸
VIP tanısı konan
hastanın skorları; APACHE II 23 ve CPIS 4 olarak bulundu. Sıfırncı gün
mini-Bal kültüründe 34x104 cfu/mL A. baumanii üredi. Üçüncü gün alınan
kültüründe 75X105 cfu/mL A. baumanii ve 60x104 cfu /mL Pseudomanas
26
Bulgular
˘ er grafisinde her
aeruginosa üremesi oldu. Baslangıçta
¸
normal olan PA akcig
˘ erde de infiltrasyonlar saptandı. Kan gazı parametrelerinde (pH,
iki akcig
PaCO2 , PaO2 ) deg˘ is¸ iklikler olan hastanın atesi
¸ olmadı. Toplam oniki gün
˘ lı olarak kalan hasta ex oldu.
mekanik ventilasyona bag
Tablo 4.2: Hastaların genel özellikleri
faktörler
Ortalama
Yas¸ (yıl)
65.37
Kadın (%)
47.50
MV uygulama süresi (gün)
6.87
MV öncesinde antibiyotik kullanımı (%)
72.50
MV öncesi ortalama APACHE II skoru
23.32
MV öncesi ortalama CPIS skoru
2.125
Olguların 12‘sinden sadece sıfırıncı gün olmak üzere bir kültür, 14 olgudan 0
ve 3ncü gün olmak üzere iki kültür, 7 olgudan 0, 3 ve 7nci gün olmak üzere
˘ er 7‘sinden de 0, 3, 7, 10 ve 14üncü gün olmak üzere bes¸ kültür
üç kültür, dig
toplam
96
kültür
alındı.
Ondört
olgunun
kültürlerinde
hiç
üreme
saptanmazken geriye kalan 26 olgunun kültürlerinde üreme oldu. Kültürde
üremeler en çok 0 ve 3üncü günde saptandı (Tablo 4.3). Sıfırıncı gün 14
(%37.8), 3üncü gün 12 (%32.4), 7nci gün 7 (%18.9), 10ncu gün 2 (%5.4),
14ncü gün 2(%5.4) kültürde üreme oldu.
Tablo 4.3: Günlere göre üreme oranları
Günler
Üreme Sayısı
% Oran
0
14
35
3
12
35.3
7
7
39
10
2
20
14
2
28.5
27
Bulgular
Acinetobacter spp. kültürlerde en sık izole edilen bakteri (%22.91) idi. I˙ kinci
sıklıkla Pseudomonas spp(%8.3) izole edildi. Stenetrophomonas spp., Gr(+) kok
ve S. aureus %3.1 oranında üredi. E. coli ve Klebsiella pneumonia’da % 2.08
oranında kültürlerde ürerken,% 1.04 oranlarında Enterobacter aerogenes ve
Candida parapsilosis üremesi oldu. Toplam 96 kültür alındı. Bunların 49 unda
(% 51) üreme olmazken, 7 kültürde (%7.29) polimikrobiyal üreme saptandı
(Tablo 4.4).
Tablo 4.4: Bakteri üreme oranları
Üreyen bakteri cinsi
Acinetobacter baumanii
üreme oranı (%)
22.91
Pseudomonas spp.
8.33
S. aureus
3.12
Stenetrophomonas spp.
3.12
Gr(+) cocci
3.12
E. coli
2.08
Klebsiella pneumonia
2.08
Enterobacter aerogenes
1.04
Candida parapsilosis
1.04
Üreme olmayan
61.45
Tüm kültür sonuçları gram incelemesindeki bakteri sayıları ile birlikte
˘ erlendirildig
˘ inde bir korelasyon olmasına rag˘ men sadece 2 olgumuz (% 5)
deg
VIP tanısı aldı. Geriye kalan 24 (%60) olgunun yapılan kültürlerinde üreme
˘ men klinik ve laboratuvar bulguları desteklemedig
˘ inden VIP
olmasına rag
tanısı almadı. Bu olgularda üreyen mikroorganizmalar kolonizasyon olarak
˘ erlendirildi (Tablo 4.3). Kolonizasyon oranı %60 (24/40) olarak saptandı.
deg
28
BÖLÜM 5
TARTISMA
¸
ve SONUÇ
5.1. TARTISMA
¸
˘ ımlı hastalarda alt solunum yollarında
Bu çalıs¸ mada mekanik ventilatöre bag
˘ unlug˘ u ile pnömoni gelisiminin
bakteri kolonizasyon yog
¸
erken tespiti; bu
bakterilerin
kolonizan
bakterilerden
ayırımı,
tür
˘ ılımının
dag
tespiti
˘ lı hastalarda görülen
amaçlanmıs¸ tır. VI˙ P, YBÜ’lerinde mekanik ventilatöre bag
en önemli nozokomiyal enfeksiyon hastalıg˘ ıdır. Çesitli
¸
çalısmalar
¸
göstermistir
¸
ki,
mekanik
ventilasyon
uygulanan
hastaların
%
28-85’inde
VI˙ P
geli¸sebilmektedir (102–106). Çalısmamızda
¸
mekanik ventilasyon uygulanan
˘ er
40 hastanın ikisi (% 5) VI˙ P tanısı almıstır.
¸
Bu oran literatürdeki dig
˘ ında düsük
çalı¸smalarla kıyaslandıg
¸
bulunmustur.
¸
Yapılan çalısmalarda,
¸
˘ lanan hastalarda 1000 ventilatör gününde 2.5-39 VI˙ P gelisme
ventilatöre bag
¸
hızı saptanmıs¸ tır (104, 105, 107, 108). Bizim çalısmamızda
¸
da VI˙ P gelisme
¸
hızı 1000 ventilatör gününde 0.76 olarak saptanmıs¸ olup, daha önceki
çalı¸smalara göre düs¸ üktür. Bu durum YBÜ sine yatan hasta profili ve çalısma
¸
grubumuzun nispeten küçük olması ile açıklanabilir.
Nozokomiyal enfeksiyonlar arasında en sık mortalite nedeni pnömonilerdir.
Yapılan çalıs¸ malar göstermistir
¸
ki VIP’teki mortalite oranı % 24-76 arasında
˘ is¸ mektedir (1, 109). Bizim çalısmamızda
deg
¸
VIP tanısı konan birinci vakada
A. baumanii, ikinci vaka da da A. baumanii ve Pseudomonas aeruginosa
˘ undan mortalite oranı %100
saptanmıs¸ olup her iki vaka da ex oldug
˘ ı bir çalısmada
saptanmıs¸ tır. Fagon ve arkadaslarının
¸
yaptıg
¸
Pseudomonas ve
˘ u VI˙ P’te mortalite % 87, dig
˘ er organizmaların
Acinetobacter ‘in etken oldug
˘ er
etken oldug˘ u VI˙ P’te mortalite %50 bulunmustur
¸
(2). Bu oran dig
˘ er
çalı¸smalara göre oldukça yüksek bulunmustur.
¸
Hastaların altta yatan dig
˘ ı,
hastalıklarının olması, daha önceden antibiyotik kullanım öykülerinin varlıg
uzun süre mekanik ventilatöre bag˘ lı kalmaları ve bu dönemde YBÜ’mizdeki
29
Tartısma
¸
& Sonuç
˘ ı mortaliteyi artıran
dirençli A. baumanii ve P. aeruginosa enfeksiyonu sıklıg
dig˘ er olası nedenlerdir.
Literatürde VIP etkenleri olarak en sık gram negatif bakteriler karsımıza
¸
çıkmaktadır (1, 109–112). Çalısmamızda
¸
biz de kültürlerimizde en sık gram
negatif bakterileri izole ettik. %22,91 oranında A. baumanii, %8.3 oranında da
Pseudomanas spp. tespit ettik. VIP gelisen
¸
birinci vakamız beyincerrahisi
tarafından SAK nedeni ile opere edilmisti.
¸
Çalısmalar
¸
göstermistir
¸
ki beyin
cerrahisi, kafa travmaları ve yüksek hacimli aspirasyon vakalarında A.
baumanii etken olarak ön plandadır (32). I˙ kinci vakamızda da A. baumanii ve
P. aeruginosa üremesi oldu. Yüksek A. baumanii oranının YBÜ’sinin o
dönemki
florasından
mikroorganizmaların
˘ ını
kaynaklandıg
dirençli
bakteriler
düsündük.
¸
˘ unu
oldug
Tespit
saptadık.
ettig˘ imiz
Hastaların
önceden antibiyotik kullanmaları ve altta yatan hastalıklarının olması bu
˘ ı bir çalısmada
durumu açıklayabilir. Timsit ve arkadaslarının
¸
yaptıg
¸
72
saatten daha uzun süre antibiyotik kullanan hastalarda BAL ve PSB
˘ erlendirilmesinin VIP tanısında etkin oldug˘ unu
örnekleri kantitatif olarak deg
göstermis¸ tir (113). Her hastane ve YBÜ’si kendi sürveyans çalısmaları
¸
ile
florasını tespit etmeli, bunların direnç durumlarını saptayarak yüksek
mortaliteli bir enfeksiyonda baslanacak
¸
ampirik antibiyotik tedavilerini
belirlemelidir. Bizim çalıs¸ mamızda alınan kültürlerin %61,4’ünde üreme
olmadı. VIP tanısında kullanılan klinik ve radyolojik parametrelerin tanısal
˘ ünün düsük
duyarlılık ve özgüllüg
¸
olması kültürlerde üreme olmayısını
¸
açıklayabilir. Otopsi kıyaslamalı klinik ve radyolojik verilerle yapılmıs¸
˘ u saptanmıstır
çalı¸smalarda hastaların %29-62’sine yanlıs¸ tanı kondug
¸
(114, 115).
Kantitatif kültür; bronkoskopik yöntemlerden bronkoalveolar lavaj (BAL),
˘ i (PSB) ile elde edilirken;
korumalı BAL (PBAL), korumalı fırça örneg
nonbronkoskopik yöntemlerden korunmus¸ BAL (mini-BAL, PTC), korunmus¸
fırçalama örnekleri ile elde edilir. Daha az invazif olması, daha az deneyimli
personele ihtiyaç duyulması, islem
¸
sırasında daha az oksijenizasyona etki
ediyor olması, ventilasyon-respirasyonun devam ediyor olması, daha az
intrakraniyal basınç artıs¸ ına ve aritmiye neden olması, daha ucuz olması ve
en
önemlisi
de
daha
az
kontaminasyon
30
riski
olması
nedeni
ile
Tartısma
¸
& Sonuç
nonbronkoskopik yöntemler günümüzde daha sık kullanılır hale gelmistir
¸
(9, 98, 102, 116).
˘ men bronkoskopik
Mini-BAL görerek örnek alınan bir yöntem olmamasına rag
˘ ında oldukça uyumlu
fırçalama yöntemi ile elde edilen sonuçlarla kıyaslandıg
˘ er gelismekte
bir yöntemdir. Ülkemizde ve dig
¸
olan ülkelerde YBÜ’lerindeki
hastalarda
bronkoskopik
yöntemlerin
rutinde
kullanılması
kolay
˘ ı ve maliyetinin daha
olmamaktadır. Bu sayılan avantajları, kullanım kolaylıg
az olması nedeniyle nonbronkoskopik yöntemler daha çok tercih edilmektedir.
Üst solunum yolları florası ile kontaminasyonu en aza indirmesi açısından
önemli avantaja sahip olan mini-BAL kantitatif kültürünün VIP tanısında
˘ ü %60-100 arasındadır (11, 27, 117).
duyarlılık ve özgüllüg
VIP tanısında; Pugin ve arkadaslarının
¸
ortaya koydug˘ u CPIS skorlama
sisteminde parametrelerin klinisyenlerce farklı yorumlanması ve skorun
yanlıs¸ hesaplanması bir dezavantaj olusturmaktadır
¸
(9). Klinik tanıda
˘ is¸ kenlerin düsük
kullanılan deg
¸
spesifite göstermesi mini-BAL kültüründe
üreme olmamasını açıklayan bir neden olarak yorumlanabilir. VIP gelisen
¸
hastalarımızdan
birincisinin
CPIS
ve
APACHE
II
puanları
sırasıyla
˘ inde bu puanlar sırayla 6 ve 10 olarak
ba¸slangıçta; 3 ve 14 iken VIP gelisti
¸ g
hesaplandı. I˙ kinci vakamızın CPIS ve APACHE II puanları baslangıçta;2
¸
ve 25
˘ inde bu puanlar sırayla 4 ve 23 olarak hesaplandı. Tüm
iken VIP gelis¸ tig
vakaların bas¸ langıçtaki ortalama APACHE II ve CPIS skorları 23.3±6, 2.1±1.3
idi. APACHE II skorunun 16 ve üzerinde olması, CPIS’ın da 6 ve üzerinde
˘ erlendirilmektedir (118).
olması artmıs¸ risk faktörü olarak deg
˘ ı üzere VIP tanısı koymak oldukça zor ve
Bizim çalıs¸ mamızdan da anlasıldı
¸
g
˘ ru tanımlanması ve
karmas¸ ıktır. VI˙ P’in erken tanısı, etken olan bakterinin dog
uygun tedavinin erken bas¸ lanması mortalite açısından önemlidir. Christian ve
arkadas¸ larının yaptıg˘ ı çalısmada
¸
mini-BAL’ın direkt gram preparatının
incelenmesi ve kantitatif kültürünün yapılması %80 hastada 2-24 saat içinde
˘ ru tanı ve uygun tedavinin verilmesini sag
˘ lamıstır
dog
¸
(119). Aynı çalısmada
¸
antibiyotik almayacak hastaların yaklasık
¸
üçte ikisi saptanmıs¸ ve gereksiz
antibiyotik kullanımı engellenmistir
¸
Yalnızca kültür sonuçlarına ve gram
incelemesine göre tanı koymak yanlıs¸ sonuçlara neden olabilir. Sadece bu
yöntemle tanı almıs¸ VI˙ P tedavi edilirse gerçekte kolonizasyon olan üremeler
31
Tartısma
¸
& Sonuç
tedavi edilmis¸ olur. Bu da sonuçta hastaların gereksiz yere antibiyotik
kullanmalarına ve dirençli susların
¸
olusmasına
¸
yol açabilir. Klinisyen tanıyı
yalnızca kültür sonuçlarına göre ya da sadece klinik –laboratuvar bulgularına
˘ il; hastanın tüm semptom ve bulgularını laboratuvar verileri ile
göre deg
birlikte deg˘ erlendirerek koymalıdır.
32
Tartısma
¸
& Sonuç
5.2. TEZI˙ N KISITLILIKLARI
˘ ıda sıralanmıstır:
Bu çalıs¸ manın kısıtlılıkları asa
¸ g
¸
˘ı
i. Kriterlere uygun vaka sayısının azlıg
ii. Kültür alım yönteminin baska
¸
bir yöntemle kıyaslanmamıs¸ olması
iii. Materyal alınırken mini-BAL kateteri ile yalnızca tek akcig˘ erden örnek alınabilmesi
iv. YBÜ’sinde
kullanılan
malzeme
açısından
enjektör. . . .)
33
yetersizlik
(dezenfektan,
Tartısma
¸
& Sonuç
5.3. SONUÇ
Kantitatif kültür sonuçları kolonizasyon oranları çok yüksek oldug˘ u için VI˙ P
˘ ildir. Kantitatif kültür sonuçlarına bakarak VI˙ P
tanısı koymakta güvenilir deg
tedavi edilirse gereksiz yere antibiyotik kullanımına ve dirençli susların
¸
olu¸smasına yol açar.
34
Kaynaklar
1. Gedik, H., Yahyaoglu, M. and Fincanci, M. The diagnostic accuracy of
endotracheal aspiration and mini-bronchoalveolar lavage cultures in the
diagnosis of ventilator associated pneumonia. Nobel Med 2010;6(2):68–
74.
2. Fagon, J.Y., Chastre, J., Domart, Y., Trouillet, J.L., Pierre, J., Darne, C.
and Gibert, C. Nosocomial pneumonia in patients receiving continuous
mechanical ventilation: prospective analysis of 52 episodes with use of a
protected specimen brush and quantitative culture techniques. Am Rev
Respir Dis 1989;139(4):877–884.
3. Ferrer, M., Esquinas, A., Arancibia, F., Bauer, T.T., Gonzalez, G., Carrillo,
A. et al. Noninvasive ventilation during persistent weaning failure: a
randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2003;168(1):70–
76.
4. Cook, D. Ventilator associated pneumonia: perspectives on the burden
of illness. Intensive Care Med 2000;26(1):S031–S037.
5. Kollef, M.H. The prevention of ventilator-associated pneumonia. N Engl
J Med 1999;340(8):627–634.
˘ lu, H. and Beycan, I˙ . Ventilatörle
6. Erden, V., Bas¸ aranog˘ lu, G., Delatıog
ilis¸ kili pnömoni tanısında bronkofiberoskopik korunmus¸ fırça ve
nonbronkoskopik korunmus¸ bronkoalveoler lavaj. Yo˘gun Bakım Dergisi
2004;4(2):126–130.
7. Rouby, J.J., De Lassale, E.M., Poete, P., Nicolas, M.H., Bodin, L., Jarlier,
V. et al. Nosocomial bronchopneumonia in the critically iii: histologic and
bacteriologic aspects. Am Rev Respir Dis 1992;146(4):1059–1066.
8. Ost, D.E., Hall, C.S., Joseph, G., Ginocchio, C., Condon, S., Kao, E. et al.
Decision analysis of antibiotic and diagnostic strategies in ventilatorassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2003;168(9):1060–
1067.
9. Woske, H.J., Röding, T., Schulz, I. and Lode, H. Ventilator-associated
pneumonia in a surgical intensive care unit: epidemiology, etiology and
comparison of three bronchoscopic methods for microbiological specimen
sampling. Crit Care 2001;5(3):167.
35
Kaynaklar
10. Baughman, R.P. and Kerr, M.A.
Ventilator-associated pneumonia
patients who do not reduce bacteria from the lungs have a worse
prognosis. J Intensive Care Med 2003;18(5):269–274.
11. Delclaux, C., Roupie, E., Blot, F., Brochard, L., Lemaire, F. and BrunBuisson, C. Lower respiratory tract colonization and infection during
severe acute respiratory distress syndrome: incidence and diagnosis. Am
J Respir Crit Care Med 1997;156(4):1092–1098.
12. Marquette, C.H., Herengt, F., Saulnier, F., Nevierre, R., Mathieu, D.,
Courcol, R. and Ramon, P. Protected specimen brush in the assessment
of ventilator-associated pneumonia. selection of a certain lung segment
for bronchoscopic sampling is unnecessary.
CHEST Journal 1993;
103(1):243–247.
13. Halm, E.A., Atlas, S.J., Borowsky, L.H., Benzer, T.I., Metlay, J.P.,
Chang, Y. and Singer, D.E. Understanding physician adherence with
a pneumonia practice guideline: effects of patient, system, and physician
factors. Arch Intern Med 2000;160(1):98.
14. Kaye, J., Ashline, V., Erickson, D., Zeiler, K., Gavigan, D., Gannon, L.
et al.
Critical care bug team: a multidisciplinary team approach to
reducing ventilator-associated pneumonia. Am J Infect Control 2000;
28(2):197–201.
˘
15. SALTOGLU,
N.
Ventilatör iliskili
¸
pnömoninin önlenmesi ve kontrolü.
Cerrahpasa Sempozyum Serisi 2008;60:89–103.
16. Nseir, S., Ader, F., Lubret, R. and Marquette, C.H. Pathophysiology of
airway colonization in critically ill copd patient. Curr Drug Targets 2011;
12(4):514–520.
17. Reina, R., Estenssoro, E., Sáenz, G., Canales, H.S., Gonzalvo, R.,
Vidal, G. et al.
Safety and efficacy of colistin in acinetobacter and
pseudomonas infections: a prospective cohort study. Intensive Care Med
2005;31(8):1058–1065.
18. Berrouane, Y., Daudenthun, I., Riegel, B., Emery, M.N., Martin,
G., Krivosic, R. and Grandbastien, B.
Early onset pneumonia in
neurosurgical intensive care unit patients. J Hosp Infect 1998;40(4):275–
280.
19. Chastre, J. and Fagon, J.Y. Ventilator-associated pneumonia. Am J
Respir Crit Care Med 2002;165(7):867–903.
36
Kaynaklar
20. Metheny, N.A., Clouse, R.E., Chang, Y.H., Stewart, B.J., Oliver, D.A. and
Kollef, M.H. Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critically
ill tube-fed patients: frequency, outcomes, and risk factors. Crit Care Med
2006;34(4):1007.
21. Beal, A.L. and Cerra, F.B. Multiple organ failure syndrome in the 1990s.
JAMA: the journal of the American Medical Association 1994;271(3):226–
233.
22. Johanson Jr, W.G. and Dever, L.L. Nosocomial pneumonia. Intensive
Care Med 2003;29(1):23–29.
23. Markowicz, P., Wolff, M., Djedaini, K., Cohen, Y., Chastre, J., Delclaux, C.
et al. Multicenter prospective study of ventilator-associated pneumonia
during acute respiratory distress syndrome: incidence, prognosis, and
risk factors. Am J Respir Crit Care Med 2000;161(6):1942–1948.
24. Alp, E. and Voss, A.
Ventilator associated pneumonia and infection
control. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2006;5(1):7.
25. Elward, A.M., Warren, D.K. and Fraser, V.J.
Ventilator-associated
pneumonia in pediatric intensive care unit patients: risk factors and
outcomes. Pediatrics 2002;109(5):758–764.
26. Ewig, S., Torres, A., El-Ebiary, M., Fàbregas, N., Hernandez, C.,
Gonzalez, J. et al.
Bacterial colonization patterns in mechanically
ventilated patients with traumatic and medical head injury: incidence,
risk factors, and association with ventilator-associated pneumonia. Am
J Respir Crit Care Med 1999;159(1):188–198.
27. Torres, A., De La Bellacasa, J.P., Xaubet, A., Gonzalez, J., RodríguezRoisin, R., De Anta, M.T.J. and Vidal, A.A.
Diagnostic value of
quantitative cultures of bronchoalveolar lavage and telescoping plugged
catheters in mechanically ventilated patients with bacterial pneumonia.
Am Rev Respir Dis 1989;140(2):306–310.
28. Rello, J., Torres, A., Ricart, M., Valles, J., Gonzalez, J., Artigas, A. and
Rodriguez-Roisin, R. Ventilator-associated pneumonia by staphylococcus
aureus. comparison of methicillin-resistant and methicillin-sensitive
episodes. Am J Respir Crit Care Med 1994;150(6):1545–1549.
29. Craven, D.E., Steger, K.A. and Barber, T.W.
Preventing nosocomial
pneumonia: state of the art and perspectives for the 1990s. The American
journal of medicine 1991;91(3):S44–S53.
37
Kaynaklar
30. Timsit, J.F., Chevret, S., Valcke, J., Misset, B., Renaud, B., Goldstein, F.
et al. Mortality of nosocomial pneumonia in ventilated patients: influence
of diagnostic tools. Am J Respir Crit Care Med 1996;154(1):116–123.
31. Fagon, J.Y., Chastre, J., Hance, A.J., Montravers, P., Novara, A. and
Gibert, C. Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort study
evaluating attributable mortality and hospital stay. The American journal
of medicine 1993;94(3):281–288.
32. Salata, R., Lederman, M., Shlaes, D., Jacobs, M., Eckstein, E., Tweardy,
D. et al. Diagnosis of nosocomial pneumonia in intubated, intensive
care unit patients. The American review of respiratory disease 1987;
135(2):426.
33. Watanakunakorn, C.
Bacteremic staphylococcus aureus pneumonia.
Scand J Infect Dis 1987;19(6):623–627.
34. Watanakunakorn, C. and Perni, S.C.
Proteus mirabilis bacteremia:
a review of 176 cases during 1980-1992.
Scand J Infect Dis 1994;
26(4):361–367.
35. Bregeon, F., Ciais, V., Carret, V., Gregoire, R., Saux, P., Gainnier, M. et al.
Is ventilator-associated pneumonia an independent risk factor for death?
Anesthesiology 2001;94(4):554–560.
36. Jarvis, W.R. Selected aspects of the socioeconomic impact of nosocomial
infections: morbidity, mortality, cost, and prevention. Infect Control Hosp
Epidemiol 1996;pp. 552–557.
37. Mandell, L.A., Wunderink, R.G., Anzueto, A., Bartlett, J.G., Campbell,
G.D., Dean, N.C. et al. Infectious diseases society of america/american
thoracic society consensus guidelines on the management of communityacquired pneumonia in adults.
Clin Infect Dis 2007;44(Supplement
2):S27–S72.
38. Rello, J., Sa-Borges, M., Correa, H., Leal, S.R. and Baraibar, J. Variations
in etiology of ventilator-associated pneumonia across four treatment
sites: implications for antimicrobial prescribing practices. Am J Respir
Crit Care Med 1999;160(2):608–613.
39. Hayon, J., Figliolini, C., Combes, A., Trouillet, J.L., Kassis, N., Dombret,
M.C. et al. Role of serial routine microbiologic culture results in the initial
management of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care
Med 2002;165(1):41–46.
38
Kaynaklar
40. Doré, P., Robert, R., Grollier, G., Rouffineau, J., Lanquetot, H., Charrière,
J.M. and Fauchère, J.L. Incidence of anaerobes in ventilator-associated
pneumonia with use of a protected specimen brush. Am J Respir Crit
Care Med 1996;153(4):1292–1298.
41. Jain, M., Duggal, S. and Chugh, T.D. Cytomegalovirus infection in nonimmunosuppressed critically ill patients.
The Journal of Infection in
Developing Countries 2011;5(08):571–579.
42. Joseph, N.M., Sistla, S., Dutta, T.K., Badhe, A.S. and Parija, S.C.
Ventilator-associated pneumonia in a tertiary care hospital in india:
incidence and risk factors.
The Journal of Infection in Developing
Countries 2009;3(10):771–777.
43. Uslu, M., Öztürk, D.B., Kusçu,
¸
F., Aslan, V., Gürbüz, Y., Tütüncü,
˘ un bakım ünitesinde yatan hastalarda
E.E. and Sencan,
¸
I˙ .
Yog
ventilatörle ilis¸ kili pnömoni gelismesine
¸
etki eden risk faktörleri. Klimik
Journal/Klimik Dergisi 2010;23(3).
44. Orozco-Levi, M., Torres, A., Ferrer, M., Piera, C., El-Ebiary, M.,
de la Bellacasa, J.P. and Rodriguez-Roisin, R.
Semirecumbent
position protects from pulmonary aspiration but not completely from
gastroesophageal reflux in mechanically ventilated patients. Am J Respir
Crit Care Med 1995;152(4):1387–1390.
45. Rello, J., Diaz, E., Roque, M. and Valles, J. Risk factors for developing
pneumonia within 48 hours of intubation. Am J Respir Crit Care Med
1999;159(6):1742–1746.
46. Baughman,
R.P.
Protected-specimen
brush
diagnosis of ventilator-associated pneumonia.
technique
in
the
CHEST Journal 2000;
117(4_suppl_2):203S–206S.
47. Ayala, A., Perrin, M.M., Ertel, W. and Chaudry, I.H. Differential effects
of hemorrhage on kupffer cells: decreased antigen presentation despite
increased inflammatory cytokine (il-1, il-6 and tnf) release.
Cytokine
1992;4(1):66–75.
48. Kaya, A.
Çelik g.
Hastane kökenli pnömonide tanı Güncel Akci˘ger
Hastalıkları Serisi 2004;8:26–43.
49. Marquette, C., Wallet, F., Neviere, R., Copin, M., Saulnier, F., Drault, J.
et al. Diagnostic value of direct examination of the protected specimen
brush in ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J 1994;7(1):105–
113.
39
Kaynaklar
50. Schurink, C.A., Van Nieuwenhoven, C.A., Jacobs, J.A., RozenbergArska, M., Joore, H.C., Buskens, E. et al. Clinical pulmonary infection
score for ventilator-associated pneumonia: accuracy and inter-observer
variability. Intensive Care Med 2004;30(2):217–224.
51. Sandiumenge, A., Diaz, E., Bodí, M. and Rello, J. Therapy of ventilatorassociated pneumonia. Intensive Care Med 2003;29(6):876–883.
52. Dupont, H., Chalhoub, V., Plantefève, G., de Vaumas, C., Kermarrec,
N., Paugam-Burtz, C. and Mantz, J. Variation of infected cell count in
bronchoalveolar lavage and timing of ventilator-associated pneumonia.
Intensive Care Med 2004;30(8):1557–1563.
53. Fàbregas, N., Ewig, S., Torres, A., El-Ebiary, M., Ramirez, J., de la
Bellacasa, J.P. et al.
Clinical diagnosis of ventilator associated
pneumonia revisited: comparative validation using immediate postmortem lung biopsies. Thorax 1999;54(10):867–873.
54. Torres, A., Gatell, J.M., Aznar, E., El-Ebiary, M., Puig de la Bellacasa,
J., Gonzalez, J. et al. Re-intubation increases the risk of nosocomial
pneumonia in patients needing mechanical ventilation. Am J Respir Crit
Care Med 1995;152(1):137–141.
55. Shiozaki, A., Fujiwara, H., Okamura, H., Murayama, Y., Komatsu, S.,
Kuriu, Y. et al. Risk factors for postoperative respiratory complications
following esophageal cancer resection. Oncology Letters 2012;3(4):907–
912.
56. Lacherade, J.C., Auburtin, M., Cerf, C., Van de Louw, A., Soufir, L.,
Rebufat, Y. et al.
Impact of humidification systems on ventilator-
associated pneumonia: a randomized multicenter trial. Am J Respir Crit
Care Med 2005;172(10):1276–1282.
57. Povoa, P., Coelho, L., Almeida, E., Fernandes, A., Mealha, R., Moreira, P.
and Sabino, H. C-reactive protein as a marker of ventilator-associated
pneumonia resolution: a pilot study. Eur Respir J 2005;25(5):804–812.
58. Prekates, A., Nanas, S., Argyropoulou, A., Margariti, G., Kyprianou,
T., Papagalos, E. et al.
The diagnostic value of gram stain of
bronchoalveolar lavage samples in patients with suspected ventilatorassociated pneumonia. Scand J Infect Dis 1998;30(1):43–47.
59. Flanagan, P., Findlay, G., Magee, J., Ionescu, A., Barnes, R. and
Smithies, M. The diagnosis of ventilator-associated pneumonia using
40
Kaynaklar
non-bronchoscopic, non-directed lung lavages. Intensive Care Med 2000;
26(1):20–30.
60. Herer, B., Fuhrman, C., Demontrond, D., Gazevic, Z., Housset, B. and
Chouaïd, C.
Diagnosis of nosocomial pneumonia in medical ward:
repeatability of the protected specimen brush.
Eur Respir J 2001;
18(1):157–163.
61. San Pedro, G.
Are quantitative cultures useful in the diagnosis of
hospital-acquired pneumonia? CHEST Journal 2001;119(2_suppl):385S–
390S.
62. Camargo, L., De Marco, F., Barbas, C., Hoelz, C., Bueno, M.,
Rodrigues Jr, M. et al. Ventilator associated pneumonia: comparison
between quantitative and qualitative cultures of tracheal aspirates. Crit
Care 2004;8(6):R422.
63. Determann, R.M., Millo, J.L., Gibot, S., Korevaar, J.C., Vroom, M.B.,
van der Poll, T. et al.
Serial changes in soluble triggering receptor
expressed on myeloid cells in the lung during development of ventilatorassociated pneumonia. Intensive Care Med 2005;31(11):1495–1500.
64. Krüger, S., Ewig, S., Marre, R., Papassotiriou, J., Richter, K., von Baum,
H. et al.
Procalcitonin predicts patients at low risk of death from
community-acquired pneumonia across all crb-65 classes. Eur Respir
J 2008;31(2):349–355.
65. Palazzo, S.J., Simpson, T. and Schnapp, L. Biomarkers for ventilatorassociated pneumonia: review of the literature. Heart & Lung: The Journal
of Acute and Critical Care 2011;40(4):293–298.
66. Seligman, R., Meisner, M., Lisboa, T.C., Hertz, F.T., Filippin, T.B., Fachel,
J.M. and Teixeira, P.J. Decreases in procalcitonin and c-reactive protein
are strong predictors of survival in ventilator-associated pneumonia. Crit
Care 2006;10(5):R125.
67. Gibot, S., Cravoisy, A., Levy, B., Bene, M.C., Faure, G. and Bollaert, P.E.
Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells and the diagnosis
of pneumonia. N Engl J Med 2004;350(5):451–458.
68. Mayhall, C.G. Hospital epidemiology and infection control. Lippincott
Williams & Wilkins, 2012.
69. Centers for Disease Control and Prevention, Infectious Disease Society
of America and American Society of Blood and Marrow Transplantation.
41
Kaynaklar
Guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic
stem cell transplant recipients. MMWR Recomm Rep 2000;(RR-10):1–125,
CE1–7. PMID: 11718124.
70. Luna, C.M., Vujacich, P., Niederman, M.S., Vay, C., Gherardi, C., Matera,
J. and Jolly, E.C. Impact of bal data on the therapy and outcome of
ventilator-associated pneumonia. CHEST Journal 1997;111(3):676–685.
71. Luna, C., Aruj, P., Niederman, M., Garzon, J., Violi, D., Prignoni, A. et al.
Appropriateness and delay to initiate therapy in ventilator-associated
pneumonia. Eur Respir J 2006;27(1):158–164.
72. Micek, S.T., Lloyd, A.E., Ritchie, D.J., Reichley, R.M., Fraser, V.J.
and Kollef, M.H.
Pseudomonas aeruginosa bloodstream infection:
importance of appropriate initial antimicrobial treatment.
Antimicrob
Agents Chemother 2005;49(4):1306–1311.
73. Cosgrove, S.E., Kaye, K.S., Eliopoulous, G.M. and Carmeli, Y. Health and
economic outcomes of the emergence of third-generation cephalosporin
resistance in enterobacter species. Arch Intern Med 2002;162(2):185.
74. Micek, S.T., Kollef, K.E., Reichley, R.M., Roubinian, N. and Kollef,
M.H.
Health care-associated pneumonia and community-acquired
pneumonia: a single-center experience.
Antimicrob Agents Chemother
2007;51(10):3568–3573.
75. Vincent, J.L. Clinical sepsis and septic shock—definition, diagnosis and
management principles. Langenbecks Arch Surg 2008;393(6):817–824.
76. Alvarez-Lerma, F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients
with pneumonia acquired in the intensive care unit. Intensive Care Med
1996;22(5):387–394.
77. Gruson, D., Hilbert, G., Vargas, F., Valentino, R., Bebear, C., Allery, A.
et al. Rotation and restricted use of antibiotics in a medical intensive
care unit: impact on the incidence of ventilator-associated pneumonia
caused by antibiotic-resistant gram-negative bacteria. Am J Respir Crit
Care Med 2000;162(3):837–843.
78. Kollef, M.H.
Optimizing antibiotic therapy in the intensive care unit
setting. Crit Care 2001;5(4):189.
79. Fink, M.P., Snydman, D.R., Niederman, M.S., Leeper, K., Johnson, R.H.,
Heard, S.O. et al.
Treatment of severe pneumonia in hospitalized
42
Kaynaklar
patients: results of a multicenter, randomized, double-blind trial
comparing intravenous ciprofloxacin with imipenem-cilastatin. the
severe pneumonia study group.
Antimicrob Agents Chemother 1994;
38(3):547–557.
80. Jaccard, C., Troillet, N., Harbarth, S., Zanetti, G., Aymon, D., Schneider,
R. et al.
Prospective randomized comparison of imipenem-cilastatin
and piperacillin-tazobactam in nosocomial pneumonia or peritonitis.
Antimicrob Agents Chemother 1998;42(11):2966–2972.
81. Fish, D.N.
Levofloxacin: update and perspectives on one of the
original’respiratory quinolones’.
Expert Rev Anti Infect Ther 2003;
1(3):371–387.
82. Van’t Veen, A., Mouton, J.W., Gommers, D., Kluytmans, J., Dekkers,
P. and Lachmann, B.
Influence of pulmonary surfactant on in
vitro bactericidal activities of amoxicillin, ceftazidime, and tobramycin.
Antimicrob Agents Chemother 1995;39(2):329–333.
83. Falagas, M.E., Koletsi, P.K. and Bliziotis, I.A. The diversity of definitions
of multidrug-resistant (mdr) and pandrug-resistant (pdr) acinetobacter
baumannii and pseudomonas aeruginosa.
J Med Microbiol 2006;
55(12):1619–1629.
84. Kuti,
J.L.,
Florea,
Pharmacodynamics
enterobacteriaceae,
aeruginosa.
N.R.,
of
Nightingale,
meropenem
acinetobacter
C.H.
and
baumannii,
and
Nicolau,
imipenem
and
D.P.
against
pseudomonas
Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology
and Drug Therapy 2004;24(1):8–15.
85. Chastre, J., Wolff, M., Fagon, J.Y., Chevret, S., Thomas, F., Wermert, D.
et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilatorassociated pneumonia in adults.
JAMA: the journal of the American
Medical Association 2003;290(19):2588–2598.
86. Wood, G.C., Hanes, S., Boucher, B., Croce, M. and Fabian, T.
Tetracyclines for treating multidrug-resistant acinetobacter baumannii
ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 2003;29(11):2072–
2076.
87. Garnacho-Montero, J., Ortiz-Leyba, C., Fernández-Hinojosa, E., AldabóPallás, T., Cayuela, A., Marquez-Vácaro, J.A. et al.
Acinetobacter
baumannii ventilator-associated pneumonia: epidemiological and clinical
findings. Intensive Care Med 2005;31(5):649–655.
43
Kaynaklar
88. Al-Jasser, A.M.
Extended-spectrum beta-lactamases (esbls): a global
problem. Kuwait Med J 2006;38(3):171–85.
89. Powers,
and
J.H.,
Ross,
vancomycin
for
D.B.,
Lin,
D.
and
methicillin-resistant
Soreth,
J.
Linezolid
staphylococcus
aureus
nosocomial pneumonialinezolid and vancomycin for methicillin-resistant
staphylococcus aureus nosocomial pneumoniathe subtleties of subgroup
analyses. CHEST Journal 2004;126(1):314–316.
90. Rubinstein, E., Cammarata, S.K., Oliphant, T.H. and Wunderink,
R.G.
Linezolid (pnu-100766) versus vancomycin in the treatment of
hospitalized patients with nosocomial pneumonia: a randomized, doubleblind, multicenter study. Clin Infect Dis 2001;32(3):402–412.
91. Wunderink, R.G., Cammarata, S.K., Oliphant, T.H. and Kollef, M.H.
Continuation of a randomized, double-blind, multicenter study of
linezolid versus vancomycin in the treatment of patients with nosocomial
pneumonia. Clin Ther 2003;25(3):980–992.
92. Rahal, J.J., Urban, C., Horn, D., Freeman, K., Segal-Maurer, S.,
Maurer, J. et al. Class restriction of cephalosporin use to control total
cephalosporin resistance in nosocomial klebsiella. JAMA: the journal of
the American Medical Association 1998;280(14):1233–1237.
93. De Santo, L.S., Bancone, C., Santarpino, G., Romano, G., De Feo, M.,
Scardone, M. et al. Microbiologically documented nosocomial infections
after cardiac surgery: an 18-month prospective tertiary care centre
report. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33(4):666–672.
94. Kollef, M.
Non-pharmacologic prevention of ventilator-associated
pneumonia (vap). In Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine
2000, pp. 123–131. Springer, 2000;.
95. Kollef, M.
Avoidance of tracheal intubation as a strategy to prevent
ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 1999;25(6):553–
555.
96. Cook,
D.J.
and
Kollef,
M.H.
Risk
factors
for
icu-acquired
pneumonia. JAMA: the journal of the American Medical Association 1998;
279(20):1605–1606.
97. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. centers for disease
control and prevention. MMWR Recomm Rep 1997;46(RR-1):1–79. PMID:
9036304.
44
Kaynaklar
98. Elatrous, S., Boukef, R., Besbes, L.O., Marghli, S., Nooman, S., Nouira, S.
and Abroug, F. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: agreement
between quantitative cultures of endotracheal aspiration and plugged
telescoping catheter. Intensive Care Med 2004;30(5):853–858.
99. Kath, B., Hemanth, N., Marella, P. and Rao, M. Use of adaptive support
ventilation (asv) in ventilator associated pneumonia (vap)-a case report.
Indian journal of anaesthesia 2009;53(3):344.
100. Krause, R. Laboratory diagnosis of lower respiratory tract infections from
a clinical point of view. Wien Med Wochenschr 2003;153(15-16):329–331.
101. Arango, M.V., Martí, A.T., Ordeñana, J.I., Lerma, F.A., Joaquinet, N.C.,
Casado, M.H. and León, J.T. Diagnostic value of quantitative cultures of
endotracheal aspirate in ventilator-associated pneumonia: a multicenter
study. Arch Bronconeumol 2003;39(9):394–399.
102. Khilnani, G., Arafath, T.L., Hadda, V., Kapil, A., Sood, S. and Sharma,
S.
Comparison of bronchoscopic and non-bronchoscopic techniques
for diagnosis of ventilator associated pneumonia.
Indian journal of
critical care medicine: peer-reviewed, official publication of Indian Society
of Critical Care Medicine 2011;15(1):16.
103. Çelik, I˙ ., I˙ nci, N., Denk, A., Sevim, E., Yasar,
¸
D. and Yasar,
¸
M.A.
Prevalence of hospital acquired infections in anesthesiology intensive
care unit. Fırat Tıp Dergisi 2005;10(3):132–135.
104. Baskan, S. Postoperatif pnömoni: Önlem metodlari ve destek tedavi.
ANKEM Derg 2010;24(3):152–156.
105. Watson, R.
Multidrug resistance responsible for half of deaths from
healthcare associated infections in europe. BMJ 2008;336(7656):1266.
106. Artuk, C., Hanefi Cem, G., Mert, G., Karakas,
¸ A., Bedir, O. and Eyigün,
C.P. Ventilatörle ilis¸ kili pnömoni tanısında kullanılan endotrakeal aspirat
kültürü ile mini-bal kültürünün karsıla
¸ stırılması.
¸
Mikrobiyol Bul 2012;
46(3):421–431.
107. Rosenthal, V.D.
Central line-associated bloodstream infections in
limited-resource countries: a review of the literature. Clin Infect Dis 2009;
49(12):1899–1907.
108. Leblebicioglu, H., Rosenthal, V., Arıkan, Ö., Özgültekin, A., Yalcin, A.,
Koksal, I. et al. Device-associated hospital-acquired infection rates in
45
Kaynaklar
turkish intensive care units. findings of the international nosocomial
infection control consortium (inicc). J Hosp Infect 2007;65(3):251–257.
109. Dikmen, Y., Aygün, G. and Öztürk, R.
˘ un bakım ünitesinde
Yog
˘ erlendirilmesi. Klimik Dergisi 2004;
ventilatörle ilis¸ kili pnömonilerin deg
17(2):117–9.
110. Bacakog˘ lu, F., Uysal, F.E., Baso
¸ g˘ lu, Ö.K., Aydemir, S.
¸ and Arda,
B. Ventilatör ilis¸ kili pnömonide ‘non-bronkoskopik mini-bal’ın tanısal
deg˘ eri. Solunum 2007;9(3):139–46.
111. Arda, B., Yamazhan, T., Ulusoy, S. and Özinel, M.A.
˘ un bakım
Yog
ünitelerinden izole edilen p. aeruginosa ve acinetobacter türlerinin
˘ ındaki dört yıllık deg˘ isim
antibiyotik duyarlılıg
¸
(1995 ve 1999). Hastane
˙Infeksiyon Derg 2001;5(1):49–53.
˘ un bakım
112. Bayraktar, B., Karabulut, N.A., Bulut, E. and Sahin,
¸
N. Yog
ünitesi hastalarından mini-bal kültürü ile izole edilen ventilatörle iliskili
¸
pnömoni etkenleri ve çesitli
¸
antibiyotiklere duyarlılıkları. Türk Mikrobiyol
Cem Derg 2007;37(1):15–8.
113. Timsit, J., Cheval, C., Gachot, B., Bruneel, F., Wolff, M., Carlet, J.
and Regnier, B. Usefulness of a strategy based on bronchoscopy with
direct examination of bronchoalveolar lavage fluid in the initial antibiotic
therapy of suspected ventilator-associated pneumonia. Intensive Care
Med 2001;27(4):640–647.
114. Morehead, R.S. and Pinto, S.J. Ventilator-associated pneumonia. Arch
Intern Med 2000;160(13):1926.
115. Kollef, M.H.
Inadequate antimicrobial treatment: an important
determinant of outcome for hospitalized patients. Clin Infect Dis 2000;
31(Supplement 4):S131–S138.
116. Fangio, P., Rouquette-Vincenti, I., Rousseau, J., Soullié, B. and
Brinquin, L. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a prospective
comparison of the telescoping plugged catheter with the endotracheal
aspirate]. In Annales françaises d’anesthèsie et de rèanimation, vol. 21.
2002; p. 184.
117. Jorda, R., Parras, F., Ibanez, J., Reina, J., Bergada, J. and Raurich, J.
Diagnosis of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients
by the blind protected telescoping catheter. Intensive Care Med 1993;
19(7):377–382.
46
Kaynaklar
118. Hatipoglu, O., Yilmam, I., Eker, A., Tansel, O., Sut, N. et al. Hospitalacquired pneumonia developed in non-intensive care units. Respiration
2009;78(4):416–422.
119. Veinstein, A., Brun-Buisson, C., Derrode, N., Alvarez, A., Pinsard, M.,
Robert, R. and Blot, F.
Validation of an algorithm based on direct
examination of specimens in suspected ventilator-associated pneumonia.
Intensive Care Med 2006;32(5):676–683.
—————————————————————————————-
47
EK A. Etik Kurul Onay Formu
48
T.C.
˘
˘
SAGLIK BAKANLIGI
I˙ STANBUL MEDENI˙ YET ÜNI˙ VERSI˙ TESI˙
˘ I˙ TI˙ M ve ARASTIRMA
GÖZTEPE EG
¸
HASTANESI˙
˘
TEZ DEGERLEND
I˙ RME FORMU
˘
TEZ BASLI
¸ GI:
YAZAR:
DANISMAN:
¸
˘ HASTALARDA MI˙ NI˙ BAL UYGULAMASI
MEKANI˙ K VENTI˙ LATÖRE BAGLI
Dr. Selcen Aksoy Demirci
Dr. Saadet YAZICI
VAR
YOK
SCI-Exp Kapsamında Yayınlanma Potansiyeli
Patent Alma Potansiyeli
KARAR
YORUMLAR
Tarih
I˙ sim Soyad
I˙ mza
Temizle
Gönder
Yazdır
... / ... / 20..

Omuz artroplastisi - Türkiye Aile Hekimliği Dergisi

İnternet Ortamında Çocukların Cinsel İstismarının Önlenmesi

Maliplast - Broşür (pdf)

Kapıldım sana bir mecnun gibi

Document 5043533

PDF Olarak İndir - Perinatal Dergi

Doktor-Hasta ‹liflkilerine Yeni Bir Bak›fl Uyku Uyuyamamak m

Специальное предложение Термальный

Forex Göstergeler

KULLANMA TALIMATI RECTODERM rektal merhem Haricen

23 06 2014