DUMLUPINAR ÜNİVERSİTESİ İLERİ TEKNOLOJİLER MERKEZİ Dumlupınar Üniversitesi İleri Teknolojiler Merkezi Dumlupınar Üniversitesi Merkez Kampusu Tavşanlı Yolu 10. km KÜTAHYA Tel:(0274) 265 20 31 Dahili:1801 Fax: (0274) 265 20 31 iltem@dpu.edu.tr TARAMALI ELEKTRON MİKROSKOBU (SEM) ANALİZ TALEP FORMU MÜŞTERİ BİLGİLERİ Ad, Soyad: Ödeme Şekilleri Kurum Bilgileri İmza: Kurum/Kuruluş/Üniversite, Bölüm: Fakülte, Dumlupınar Üniversitesi  Proje bütçesinden  Diğer Üniversiteler  Nakit Öneme  Kamu Kurumu  Özel Kuruluş Bu kısım merkez tarafından doldurulacaktır. Bitiş Tarihi:__/__/20__ Referans No: Telefon/Faks/E-posta: Ücretlendirme: DENEY BİLGİLERİ GÜVENLİK BİLGİLERİ Tarih:__/__/20__ Numunenin çevre, insan sağlığına, veya cihaza zararlı etkisi ☐ Vardır ☐ Yoktur Madde güvenlik bilgilerinde (MSDS) belirtilen miktarları yazınız. ☐ Solunum: _______________ ☐ Deri: _______________ ☐ Göz: _______________ Kullanıcıya, çevreye veya cihaza zarar verme olasılığı olan numuneler açıklamalar bölümünde belirtilmelidir. Gerekli önlemler alındığında zararlı etkileri giderilebilen numuneler deney için kabul edilebilir. Deneyi istenen numune(ler) için gerekli tüm sağlık, toksik ve güvenlik bilgilerini bu formda belirttiğimi beyan ederim. NUMUNE HAZIRLAMA BİLGİLERİ Kaplama yapılması isteniyor mu? EVET ☐ HAYIR ☐ Kaplama malzemesi: Au-Pd ☐ Au ☐ (Au-Pd kaplama önerilmektedir. Eğer Au ya da Pt kaplama isteniyorsa randevu gününden 2 gün önce belirtilmesi gerekmektir.) Açıklama: NUMUNE BİLGİLERİ Pt ☐ ANALİZ BİLGİLERİ Vakum koşulları: Düşük Vakum ☐ Yüksek Vakum ☐ İstenilen Büyütme Miktarı (Magnification): X…………….. Görülmesi beklenen özellikler: EDX Analizi isteniyor mu? EVET ☐ HAYIR ☐ WDX Analizi isteniyor mu? EVET ☐ HAYIR ☐ EBSD Analizi isteniyor mu? EVET ☐ HAYIR ☐ Analiz sonucu görülmesi beklenen elementler: Numune Sayısı ............. (20 adet numuneden fazlası için ayrıca randevu alınmalıdır). Talep Edilen Süre 1 saat ☐ 2 saat ☐ …. saat ☐ (2 numune, 1 saat olarak ücretlendirilecektir.) Numune Tanımı Numune Cinsi İnorganik ☐ Organik ☐ Açıklama: Toz ☐ Film ☐ Yığın (Bulk) ☐ DPÜ Döner Sermaye İşletmesi Müdürlüğü T.C Ziraat Bankası Kütahya Şb. IBAN NO TR42 0001 0001 7935 0644 6650 13 MERKEZ LABORATUVARI TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR. Evrak Kayıt No Deney Ücreti Başvuru Tarihi Deney Sorumlusu; Deney Başlama – Bitiş Tarihi Ad, Soyad ve İmza Biyolojik ☐