“ BİREYSEL FON DAĞILIM ORANLARI DEĞİŞİKLİĞİ TALEP FORMU Sözleşme Numaraları *: _______________________________________________________________________ KATILIMCI BİLGİLERİ Ad-Soyad Kimlik No * *: ______________________________________ : ______________________________________ Bu form ile yapmış olduğum fon dağılım oranları değişikliği işlemi ve bu işlemin sonuçlarından dolayı Katılım Emeklilik ve Hayat A.Ş.’nin herhangi bir sorumluluğu olmayacağını kabul ve beyan ederim. Tarih *: ____ / ____ / _______ İmza *: _________________ Talep Edilen Plan Adı *: ______________________________ Fon Dağılım Değişikliği İçeriği *: Geçmiş Dahil İleriye Dönük (Hem mevcut birikimlerimin hem de yeni katkı payı ödemelerimin dağılımı talep edilen dağılıma uygun hale getirilsin) Sadece Geçmiş (Sadece eski birikimlerimin dağılımı talep edilen dağılıma uygun hale getirilsin, yeni katkı payı ödemelerimin dağılımı mevcut haliyle kalsın) Sadece İleri (Sadece yeni katkı payı ödemelerimin dağılımı talep edilen dağılıma uygun hale getirilsin, mevcut birikimlerimin dağılımı mevcut haliyle kalsın) Emeklilik Yatırım Fonları    Oran % 1. Katılım Emeklilik Alternatif Standart Emeklilik Yatırım Fonu % ____ 2. Katılım Emeklilik Alternatif Esnek Emeklilik Yatırım Fonu % ____ 3. Katılım Emeklilik Alternatif Altın Emeklilik Yatırım Fonu % ____ 4. Katılım Emeklilik Büyüme Amaçlı Alternatif Hisse Senedi Emeklilik Yatırım Fonu % ____ Fon dağılım oranları toplamı %100 olmalıdır. Standart Fon Herhangi bir fon dağılımı tercihinde bulunmayan katılımcıların birikimleri, portföy sınırlamaları Kurulun görüşü alınarak Hazine Müsteşarlığınca belirlenen standart fonlarda yatırıma yönlendirilir. Yukarıdaki tabloda yeni fon dağılımı tercihinin belirlenmemesi durumunda “Katılım Emeklilik Alternatif Standart Emeklilik Yatırım Fonu” nda yatırıma yönlendirilecektir. Bireysel emeklilik hesabındaki birikimin ve ödenen katkı paylarının fonlar arasındaki dağılım oranları veya tutarları, bir yılda azami 6 kez değiştirilebilir. * Bu alanların doldurulması zorunludur. Kimlik No alanına Yabancı uyruklu kişiler için Yabancı Kimlik Numarası, Mavi Kart sahibi kişiler için ise Mavi Kart Numarasının yazılması gereklidir. Talebinizin işleme alınabilmesi için bu formu, aşağıda belirtilen faks numarasına fakslayabilir, “ info@katilimemeklilik.com.tr “ adresine e-posta olarak gönderebilir, şirketimizin Genel Müdürlük adresine posta ile gönderebilir veya talebinizi 0 850 226 0 123 no'lu Çağrı Merkezimizi arayarak iletebilirsiniz. Form: 24/10/2014 – v.2 KATILIM EMEKLİLİK VE HAYAT A.Ş. Saray Mh. Dr. Adnan Büyükdeniz Cd. No:2 Akkom Ofis Park 3. Blok Kat:2 Ümraniye / İstanbul www.katilimemeklilik.com.tr 0850 226 0 123 0216 692 11 22