Zahtjev za sklapanje ugovora o opskrbi prirodnim plinom 01_unlock

Prvo plinarsko društvo d.o.o.
U Vukovaru dana :
Kardinala Alojzija Stepinca 27 • 32000 Vukovar • Hrvatska T: +385 32 450 970 • F: +385 32 450 971
Miramarska cesta 24/8 • 10000 Zagreb • Hrvatska • T: +385 1 5533 833 • F: +385 1 5533 944
info@ppd.hr • www.ppd.hr •
Prvo plinarsko društvo vaša prirodna energija
ZAHTJEV ZA SKLAPANJE UGOVORA O OPSKRBI PRIRODNIM PLINOM
Kućanstvo
Poduzetništvo
VLASNIK NEKETNINE
OIB :
IME I PREZIME / NAZIV :
k.br.:
ULICA :
dodatak k.br.:
GRAD / MJESTO / POŠTA :
PODATCI UGOVARATELJA
NAZIV KUPCA :
SJEDIŠTE / ULICA :
dodatak k.br.:
k.br.:
GRAD / MJESTO / POŠTA :
OIB :
MBG / MB :
ŠIFRA DJELATNOSTI :
ŽIRO RAČUN / IBAN :
BANKA :
ODGOVORNA OSOBA :
FUNKCIJA :
KONTAKT TELEFON :
-
FAX.:
-
2;
MOB.:
-
-
e-mail :
ADRESA SLANJA RAČUNA
ULICA :
k.br.:
dodatak k.br.:
k.br.:
dodatak k.br.:
GRAD / MJESTO / POŠTA :
LOKACIJA OBRAČUNSKOG MJERNOG MJESTA
ULICA :
GRAD / MJESTO / POŠTA :
DOKUMENTACIJA KOJA JE POTREBNA UZ ZAHTJEV
PRIVITAK :
Energetska suglasnost
Preslika osobne iskaznice
Uvjerenje o ispravnosti plinske instalacije
*Izvadak iz sudskog registra
9,2607
Ugovor o najmu
*Provjera obveznika u sustavu PDV-a
Punomoć vlasnika objekta
Vlasnički list
*Potvrda o razvrstavanju subjekta (NKD)
Izjava o solidarnom podmirivanju novčanih obveza
m3
kWh
* Ukupna max. godišnja potrošnja
* Bjanko zadužnica (ovjerena kod javnog bilježnika) na iznos
Kn
* Ispunjavaju i dostavlja samo kupci kategorije poduzetništvo
Izričito izjavljujem da sam Prvom plinarskom društvu d.o.o. (u daljnjem tekstu PPD) dobrovoljno stavio na raspolaganje svoje osobne podatke, te dajem privolu da se PPD koristi istim
u svrhu koju kao korisnik usluga PPD-a ostvarujem. To uključuje i prosljeñivanje osobnih podataka trećim osobama - pod trećim osobama podrazumijevaju se javni bilježnici i ostale
institucije u skladu sa zakonskim propisima.
POTPIS
PRVO PLINARSKO DRUŠTVO d.o.o
M. P.
POTPIS